鄒孟城三十年臨證經驗集:桂附八味丸方證散議
(一)
桂附八味丸，首見於仲景《金匱要略》，但古今方名略有不同。本方於《金匱》書中凡兩見：先見於「血性虛勞病脈證並治第六」篇，名曰「八味腎氣丸」。又見於「婦人雜病脈證並治第二十二」篇，刪除「八味」二字，僅名「腎氣丸」。因此方首出《金匱》，後世稱之為“金匱腎氣丸”，此名至今尚在沿用。現時之「金匱腎氣丸」與仲景原方不盡一致，已略有變動，故有改稱「桂附八味丸」者。
《金匱要略》之腎氣丸藥用：「乾地黃八兩，山茱萸、薯蕷各四兩，澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩，桂枝、附子(炮)各一兩。」其所治證為「虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者」及「轉胞」而「不得溺」者，用腎氣丸於補益腎氣之基礎上，「但利小便則愈。」可見桂枝於此方中不僅有協助附子以溫腎臟之效，更重要者在於增強膀胱氣化，以利小便。但後世之腎氣丸，多用以治療腎陽虛衰之證，常不兼挾水液代謝障礙，故不用桂枝而用肉桂，以增溫腎納氣、引火歸元之力，更有利於腎衰陽虛內寒或虛陽浮動之證。原方中乾地黃改用熟地，則滋腎之功尤勝。古時之乾地黃即今時之生地黃，古之生地黃則為今之鮮生地。故仲景之百合地黃湯方可用生地黃搗汁，職是故也。仲景何以於腎氣丸中不用熟地，餘未加考證，似漢時尚未發明加工熟地之法。
熟地滋補真陰、攝納腎氣之功遠勝生地。如清代許松如於《診餘脞談》中曰：「徐洄溪、陳修園輩，以熟地柔膩滯胃，宜人丸劑而不宜入煎劑，引古以為證，此拘牽之說也。餘見腎虛宜填納而胃氣不弱者，服之利益甚大。趙可懸以為禁，沒其功用乎?」許氏所說為臨證有得之言，皆從經驗中來。熟地滋膩礙胃之弊，除「佐以流動之品」而外，尚有重用一法。蓋熟地少用則滋膩，多用反不礙胃。所謂多用，即每劑或每次單服用至30g 即可。此餘臨證屢經試驗，乃歷歷不爽者也。世傳有用熟地拌砂仁之法，法非不善，而虛損症常多脾腎雙虧、胃氣傷殘者，雖些少砂仁亦難接受，不如上法為妥。但熟地服用不當以致胃氣膩滯、經絡壅塞者，又非砂仁、沉香不能開。
有腎陰虧極、虛陽上浮者，捨熟地難能滋填攝納以歸窟宅。餘曾治一虛損症，真陰虛衰而致倦怠乏力，吸吸少氣，上重下輕，頭腦昏沉不清，腰酸肢軟，遺精頻頻，納差神呆，餘於其對症方中加熟地30g，首次服藥後即覺有氣自頭中下降入腹，立見頭腦清醒、精神倍增，腹笥充實，兩足有力。以後續服前方，胸腹經絡之間，常有氣機走動之感，不用熟地則不見氣感，此乃熟地招納虛陽下歸之效。由此可知，真陰虛衰者，要非熟地無以為用。無怪景岳好用熟地，致有「張熟地」之美名，不為無因。
熟地之選材加工炮製方法，對於藥效至關重要。王汝霖曰：「惟此丸(桂附八味丸)中之熟地，必須用九煮九蒸九曬製極透者，否則無效。有心活人者，須自製為妥。」此說聊備一格，姑且存勿論。
(二)
桂附八味丸之方義解釋，多屬隨文敷衍，未抉精要。如《醫方集解》釋曰：「熟地滋陰補腎，生血生精；山茱溫肝逐風，澀精秘氣；牡丹瀉君相之伏火，涼血退蒸；山藥清虛熱於肺脾，補脾固腎；茯苓滲脾中濕熱，而通腎交心；澤瀉瀉膀胱水邪，而聰耳明目。加入六味丸中，為補火之劑。、附子，辛潤之物，能於水中補火，所以益火之原。功能而言，固屬不謬，然則難免有淺近之嫌。而尤在涇於《醫學讀書記》中論六味地黃丸則曰：「六味地黃丸多用熟地、萸肉、山藥、味厚體重者，補陰益精。而以茯苓、澤瀉之甘淡助之下降。以熟地滋填攝納猶難招浮陽歸於窟宅，故佐苓澤以引導下降，直趨命門。尚有散見之浮陽，則以丹皮清之。由是陰陽重歸和合，水火繼續交媾，而復其生理之常矣。據此，方中茯苓、澤瀉，非僅為通利小便而設，仲景制方有出神入化之妙，而錢仲陽將八味丸去桂附而變為六味地黃丸，立滋補真陰之祖方，乃深得個中意趣者。故用方之時，更須斟酌盡善，不宜隨便刪除澤瀉，易以他物。
澤瀉除用以利水之外，李時珍謂還具固精之功，可治遺洩。而腎精為腎中陰陽二氣之物質基礎，無論腎陰虛症或腎陽虛症，必然波及腎精，因而固護精氣實為治療腎氣虧損必不可少之環節，而於全方中雖地、萸、山藥皆兼此能，而無突出之效，惟有澤瀉獨擅其功，是以仲景用澤瀉不特治水而已，自有更為重要之作用在。澤瀉固精止遺其功獨特，單味煎服即可取效，一般每次用10g 即可。餘曾治一少年，遺精頻作，諸藥罔效，以致神思恍惚，記憶減退，讀書成績節節下降，其母深以為慮，央餘設法治療。餘囑每日以澤瀉30g 煎服，連服七天，從此不再遺洩。一週內服用澤瀉200餘克，未見任何不適。 《本草綱目)渭此物宜於濕熱遺精，其實用於虛證亦效，第虛證宜辨證選加熟地、山藥、枸杞、沙苑之類，則效驗更彰。
澤瀉具止、通兩種功能，除固精止遺之外，還善治前列腺肥大之排尿不暢以至癃閉。是以說明六味地黃丸，桂附八味丸用澤瀉，並非僅為利水一端而已。倘仲景腎氣丸中用澤瀉只為通利小便，則後世之用六味、八味多為單純腎虛而設，理宜效景岳之左右歸，去澤瀉而不用之，何以直至今時，六味、八味方中，仍用苓澤哉!錢仲陽將腎氣丸方去桂附而成補陰之祖方，而卻留利水、傷陰之澤瀉，抑何不思之甚也!可見此方(六味丸同)中用澤瀉，其意至深，既能降上升之浮陽，又可攝下流之陰精，更能於生殖系統散結、消炎、決癃排尿，不可以其「能瀉澤中之水」而淺之乎視之也。然腎虛兼見津液損傷者，則不用苓澤為宜。
(三)
腎為先天之本，中含真陰真陽，就形質而言，陰陽即水火也。趙獻可曰：「君子觀象於坎，而知腎中具水火之道焉。夫一陽居於二陰為坎，此人生與天地相似也。」昔賢每以卦象易理以釋岐黃之學，以坎卦象於腎，卦之上下各為陰爻而中間則為陽爻，以明腎中陰陽水火，含蓄交融之義。而坎中一點真陽，亦稱命門之火，為人身生命之根，景岳於「大寶論」中振筆捷書：「天之大寶惟此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽。然朱丹溪倡導「陽常有餘，陰常不足」之論，奠定滋陰學說之理論基礎。其實，腎中陰陽二氣皆不可偏廢。 《素問》「陰陽應像大論」曰：「陰在內，陽之守也：陽在外，陰之使也。」真陰為真陽之物質基礎，無陰則陽為獨陽；而真陽又為真陰之發揮運用，無陽則陰為孤陰，「孤陰不生，獨陽不長，」孤陰獨陽必致陰陽離決。故陰陽二氣對人身，皆至關重要，不可執此以廢彼。腎中真陰真陽並不等量齊觀，雖有參差，但在健康人體，兩者不斷處於交融協調之動態平衡中。陽火剛勁，秉乾健之運；陰水滋柔，具坤順之德。因而，在正常人體，以水多火少為順。近賢彭子益於其遺著《古方推論》中曰：「腎中水火二氣，水氣多於火氣為順。緣人身中氣，為身體整個運動之樞機，腎氣為中氣運動之始基。氣之交融平衡關係點破真蒂。故「此方附子極少，山藥地黃丹皮茱萸獨多，即是此理。然人身陰陽二氣，陽火易盛，水寒易散，而真陰極難滋填。故有「水多生寒之病，用附子以溫水寒，一劑便奏全功。若水少補水，一年半年尚難補起也」之說。中醫五行學說中，有生剋制化規律，將五臟六腑之關係，統一於一個有機整體之中，腎臟亦不例外。按五行理論，肺為
腎母，肝為腎子，心為所勝，脾為所不勝。其中對於腎臟生理關係最大者，無過肺肝兩臟，虛則補其母，實則瀉其子，則補肺可以益腎之虛，瀉肝可以洩腎之實。然肝腎為母子之髒，肝木既可子盜母氣以虛腎，亦可反饋奉養以益之。故治腎虛之證，須兼顧肺肝，始為周全。彭子益先生對此研究甚深：「腎氣丸補金潤木滋腎水，又用附子溫腎陽。凡陰液不足，腎陽又虛之病，總以此方為大法」。
不僅腎氣丸具有金水相生、肝腎同源關係，即六味地黃丸理亦一致，錢仲陽將腎氣丸方去桂附，名六味地黃丸，專治腎水不足，極有功效。彭子益曰：「而不知全是補金潤木之功。補金以培生水之源，潤木以杜耗水之路。腎水有生而無耗，故腎水足也。再於水中補火，水中有火則生氣，此腎氣二字之起源也。其生剋制化關係，故一旦發生疾病，必須考慮並利用五臟之相互關係以為治，始更切合實際。本文引彭氏之論較繁，並非故意引襲，彭氏「人身中氣為人體整個運動之樞機」及「腎氣為中氣之根」二語，精闢揭示人體先天後天之關係及其在生命活動中之重要作用，同時深刻揭示虛勞病證之治療首重脾腎之理論根據，對於先賢「補脾不如補腎」、「補腎不如補脾」之爭，細繹此文必有心得。進一步考慮五臟之間之平衡協調，則理無餘蘊而治無不中矣。
明代綺石先生亦早已認識並倡導運用五臟關係以治病。其治虛勞一症，從陰虛陽虛兩者入手，但不直接補益腎臟。而是陰虛之證養其肺陰，陽虛之證益其脾氣。腎陰不足，養肺陰以滋化源，此虛則補母之法。而補脾以治真陽之虛，有火土相生之妙。理雖如此，而病已涉及先天，不治其腎終非其治。綺石於《理虛元鑑》中將陽虛成勞歸納為三種類型：「日奪精，日奪氣，日奪火。」而最後以「急救中氣為先，將『陽虛三奪統於脾臟'。至於桂附之雄烈，不宜於久虛之體，自可改用柔潤之品，正不必執定桂附也。
真陰損傷之人，用六味丸滋陰，亦宜參酌肺肝。蓋六味地黃丸為陰凝之物，易礙胃氣，而肝木具疏洩之能，可以疏達土氣。故彭氏倡導：“六味地黃丸補水，不如歸芍地黃丸補水功大而活動”，因“歸芍活動木氣，不用活動木氣之藥，必凝胃矣。”同樣“肺為陰根，肺陰足則全身津液自足。稱為八仙長壽丸者。現代成藥則以北沙參易洋參，則較易推廣使用。
(四)
王汝霖曰：「腎為人生之最重者也，腎中藏一水一火，左腎屬水，水生木，木行春令，為萬物發生之源。右腎屬火，火生土，土為萬物之母。病叢生。
然則腎虛而宜用桂附八味丸之指徵若何?王氏之經驗為：「凡脈見浮濡、浮虛、浮大、浮散，或微細短弱，或數大無根，左虛於右，或尺脈無根者，每用桂附八味丸治之，無不效驗如神。 。為小便不禁、為戴陽、為久痢久瘧。
彭子益則曰：「人年四十以後，善保腎家，左脈充足，皆能有八十以上之壽。因水足乃能有藏火之處。水虧不能藏火，中氣失根，則陽氣飛越，中氣消散，無藥可回也。
(五)
臨證所見，有腎陽虛而不宜用桂附剛藥者，尤其附子，走而不守，通行十二經，辛烈異常。故《理虛元鑑》論「陽虛三奪」謂「回衰甚之火者，有相激之危。」關於此點，彭子益經驗豐富，議論極精：「附子純陽，其性上升。等情形如何處治，同：「除純寒之證不能不用附子外，其內傷腎陽不足，腎並不寒之證，莫如用甜蓯蓉、巴戟天．柔潤和平益腎之品，以代附子，最為妥當。大，凡先天不足，與腎家陽虛之人，皆可奉為再造之寶。陰之品。
如患者陽虛而難受桂附八味丸者，彭氏尚有單服甜蓯蓉法：“剪碎吞服一錢，水火雙補，可代腎氣丸。”
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