伍炳彩運用溫膽湯經驗

 伍炳彩運用溫膽湯經驗

余曉清¹ 伍建光² 侯美英¹

1. 江西中醫學院碩士研究生 2. 江西省中醫院

(2021年05月11日) （杏林論壇第551期）

關鍵詞：伍炳彩；溫膽湯；中醫藥療法

伍炳彩教授是我院名老中醫（編者註：現為國醫大師），臨床以見病知源、辨證準確著稱。他善用成方治療內科疑難疾病。其中溫膽湯就是他臨床常用的方劑之一。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，由半夏、竹茹、陳皮、枳實、茯苓、生薑、大棗、甘草組成。具有理氣化痰、清膽和胃之功。方中半夏燥濕化痰、降逆和胃，竹茹清熱化痰、止嘔除煩，枳實、陳皮行氣消痰，茯苓健脾滲濕，生薑、大棗、甘草益脾和胃、調和諸藥。全方共奏理氣化痰、和胃清膽之功。伍老根據異病同治的原則，運用溫膽湯加減治療多種疾病，效果顯著，現略舉一、二介紹如下：

1.心悸

馬某，男，78歲。心慌胸悶1年餘，近日因情志不舒而加重。

症見：形體肥胖，神疲乏力，心悸不寧，胸悶氣短，偶有心前區隱痛，不思飲食，口粘口苦，睡眠欠佳，小便微黃，大便不通，舌質暗紅、苔厚膩，脈弦滑、時有結代。

心電圖示：頻發性室性早搏，異常T波。

中醫診斷：（1）心悸；（2）胸痺。

辨證為痰瘀互結、心神被擾。治宜清熱化痰、活血安神。予溫膽湯加減：

法半夏10g，茯苓15g，陳皮10g，甘草6g，竹茹10g，枳實10g，丹參10g，琥珀3g（沖服），三七粉3g（沖服），夜交藤15g。7劑。

二診：心悸明顯減輕，胸悶略減，口粘感消失，納增，睡眠改善，仍感大便不暢，小便正常，舌苔漸退，脈弦、偶有結代。上方加鬱金10g、枇杷葉10g、杏仁10g、火麻仁15g。7劑。

三診：患者訴胸悶顯著減輕，心悸偶作，飲食、睡眠皆正常，大便通暢，小便正常，仍覺氣短乏力，舌質稍暗、苔白，脈沉。上方去琥珀，加生曬參10g，繼服7劑。

四診：患者訴心悸消失，胸悶緩解，後復查心電圖大致正常。

按：《血證論》曰：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安。”可見痰邪內擾，是心悸發病的重要原因。本例心悸，有典型的痰熱內擾表現，如胸悶、口粘、納呆，苔膩等；除痰邪外，還兼有瘀血，心前區隱痛、舌質暗都是瘀血的表現。

故治療應從化痰活血入手，選用溫膽湯加味。方中法夏、茯苓、陳皮、竹茹燥濕化痰，枳實行氣消痰，丹參、琥珀、三七活血化瘀，夜交藤養心安神。全方共奏化痰活血、養心安神之功。

二診時因胸悶改善不顯，故加用鬱金、枇杷葉理氣寬胸，這是伍老常用的藥對，治療胸悶效果頗佳。再加杏仁、火麻仁潤湯通便，治療便秘。

三診時出現氣虛症狀明顯，故去活血化瘀的琥珀，加用生曬參益氣以扶正祛邪。

2.癭病

陳某，女，52歲。自述兩年前發現頸脖增粗，並伴有心慌、汗出、失眠等症，在某醫院診斷為甲狀腺功能亢進。經用西藥治療，症狀改善不顯，後求伍老診治。

症見：頸粗癭腫，眼突，面紅，心悸，汗出，心煩易怒，失眠，納可，二便正常，舌質紅、苔黃膩，脈弦數。

查FT3、FT4均高於正常。

中醫診斷：“癭病”。辨證為氣鬱痰結。選用四逆散合溫膽湯加減，處方：

柴胡10g，白芍15g，法半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，甘草6g，枳實10g，竹茹10g，浙貝母10g，殭蠶10g，生牡蠣15g（先煎），夏枯草10g，黃連6g，夜交藤15g。7劑。

二診：藥後諸症明顯改善，癭腫見消，納可，二便平，仍覺汗出較多，舌苔漸退，脈稍數。上方加浮小麥30g，繼服14劑。

三診：癭腫明顯消退，症狀大有改善，納可，二便正常，舌質紅、苔薄，脈稍數。後去黃連，加酸棗仁10g，繼服。以前方加減治療兩月餘，臨床症狀消失，複查FT3、FT4、TSH基本正常。

按：癭病多由於情志抑鬱，肝失疏泄，肝旺侮脾，脾失健運，水濕不化，日久形成痰濁內蘊，濕痰隨經流注，匯集於結喉而成。治療應以解鬱化痰、軟堅散結為法。故選用四逆散合溫膽湯加減治療。

方中黃連、半夏、茯苓、竹茹清熱化痰，柴胡、枳實理氣解鬱，殭蠶、浙貝、生牡蠣、夏枯草軟堅散結、化痰消癭。其中殭蠶配浙貝是伍老常用的軟堅散結之藥對，夜交藤養心安神，甘草和中。全方共奏理氣化痰、軟堅散結之功。後因出汗症狀明顯，故加用浮小麥、酸棗仁養心斂汗。

3.失眠

李某，女，45歲。反复失眠兩年餘，每晚僅能睡1～2小時，中西藥治療均未獲效。

症見：精神疲憊，頭暈頭痛，心煩易怒，不思飲食，口苦口粘，時有咽痛，小便黃，大便正常，舌質紅、苔黃膩，脈滑數、寸脈浮。

中醫診斷為失眠。辨證為痰熱擾心。方選銀翹馬勃散、溫膽湯合酸棗仁湯加減。

處方：銀花10g，連翹10g，射干10g，牛蒡子10g，馬勃10g（布包），半夏10g，茯苓15g，陳皮10g，枳實10g，竹茹10g，甘草6g，酸棗仁15g，川芎6g，知母10g，夜交藤15g。7劑。

二診：能入睡4小時以上，諸症明顯減輕，稱藥極靈驗，咽痛消失，仍覺飲食不振，二便正常，舌質紅、苔薄黃，脈稍弦。守上方加炒谷、麥芽各10g，繼服7劑。

三診：訴可睡6小時以上，諸症緩解，後用歸脾湯以善後。

按：失眠虛證多以陰血不足、心神失養為主；實證多以痰、火、食積內擾心神為要。本例失眠，查其病歷，前醫多從滋陰養血、安神定志為主。何以效果不顯？細辨其症，發現本例失眠並非虛證，而是痰熱擾心的實證。胸悶、納呆、口粘、苔黃膩、脈滑等，都是痰邪內擾的表現；又見面紅、口苦、咽痛等症，說明熱邪很盛，並從寸脈浮可以確定邪在上焦。故用銀翹馬勃散清上焦邪熱，溫膽湯清熱化痰，酸棗仁湯養血清熱、除煩安神。全方合用能起到清熱化痰、養心安神的功效。二診時，因食慾不振改善不顯，故加用炒谷、麥芽健胃助消化。三診時，病情得到控制，從舌脈可以看出邪氣已退，故改用歸脾湯補益心脾、養血安神、扶正固本。

4.胃痞

張某，女，54歲。自述患有慢性胃炎十餘年，間斷服用中成藥和西藥，時好時壞，近日因病情加重而來就診。

症見：脘腹滿悶，痞塞不舒，噯氣嘔惡，不思飲食，口苦口粘，大便不爽，小便正常，舌質淡紅、苔黃膩，脈滑數。

中醫診斷為“胃痞”。辨證為痰熱中阻、升降失調。治宜清熱化痰、理氣和中，方選四逆散、小陷胸湯合溫膽湯加減。處方：

柴胡10g，枳實10g，白芍10g，甘草6g，黃連6g，半夏10g，全瓜蔞15g，陳皮10g，茯苓10g，竹茹10g，紫蘇6g，香附10g，炒麥芽15g。7劑。

藥後症狀明顯改善，嘔惡已除，噯氣偶作，納增，近日出現兩次反酸現象，餘症皆平。舌苔已退，脈弦。守上方加烏賊骨10g、浙貝母10g，7劑。

三診：藥後症狀消失，稍覺乏力，舌質淡紅、苔薄，脈沉。後以香砂六君子丸健脾行氣以善後。

按：胃痞是由於外邪內陷、飲食不化、情志失調、脾胃虛弱等導致的中焦氣機不利、失降失常而成的胸腹間痞滿悶脹的一種自覺症狀。本例胃痞，是由痰熱中阻、升降失常所致。故採用四逆散調理氣機，小陷胸湯合溫膽湯清熱化痰。方中柴胡、枳實、紫蘇、香附行氣消痞；黃連、瓜蔞、竹茹清熱化痰；半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰；白芍、甘草、炒麥芽柔肝潤脾、消食和胃。後因患者出現反酸現象，故加用烏賊骨、浙貝母以製酸。伍老在治療胃痞時，喜用香附配紫蘇行氣消痞，烏賊骨配浙貝母制酸，這是他臨床常用的藥對，療效頗驗。

原載：《江西中醫藥》2006年4月第4期。

編輯 王智慧  校核 周晟芳  總編審 包克新