小柴胡湯合四逆散治療頭痛、脅痛

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李某，男，78歲。 2012年11月9日初診。

主訴：頭痛、頸項強痛伴隨脅痛半月餘。

病史：半月前，病人感冒，頭懵痛，頸項強痛，身痛，關節痛，脅痛，說全身哪裡都是痛的，輸液治療5天，身痛、關節痛基本消失，但仍頭項強痛不適，特別是右側脅部脹痛較重。到醫院診為高血壓、膽囊炎，繼續口服不少藥物治療，效果不明顯，求服中藥治療。

既往有高血壓病史15年。慢性膽囊炎病史6年。

刻診：頭懵痛，時輕時重，頸項強痛不適，右脅部脹痛，膈氣較多，口苦咽乾，心煩，無乾嘔，無發熱惡寒，時出虛汗，大便稍幹，小便黃，舌頭淡暗，苔黃滑膩，脈寸浮弦、關尺沉弦有力。血壓150/90mmHg。

六經脈證解析：頭懵痛，頸項強痛，虛汗，脅部脹痛，膈氣，口苦咽乾，心煩，脈弦，為少陽中風證。

心煩，大便乾，小便黃，關尺沉而有力，為陽明病。

舌淡，苔滑膩，為飲。

六經辨證：少陽陽明合病，兼夾微飲。

病機：樞機不利，氣機鬱滯，飲阻氣逆。

治療：小柴胡湯合四逆散：柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，旱半夏30g，炙甘草15g，白芍30g，枳殼30g，生薑30g（切片），大棗8枚（掰開）。 3劑，每日1劑，水煎分3次服用。

二診：患者說，服1劑藥後頭項強痛和脅痛就減輕了，3劑藥後諸症明顯改善。昨夜又痛，但痛不如前重，仍膈氣較多。舌淡苔黃膩，脈弦大有力。

上方加陳皮40g，繼服5劑痊癒

六經方證病機辨析思路

本案患者一系列脈證：頭懵痛，頸項強痛，虛汗，脅部脹痛，膈氣，口苦咽乾，心煩，脈弦，可辨為少陽中風證。

少陽中風證，既包括了太陽中風證的證候，又有少陽中風證的證候。所以遇見這些脈證，類似太陽中風證，但不能辨別為太陽中風證而用桂枝湯治療，這是我們需要注意的一個辨證要點。

因為，《傷寒論》第99條說：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”

《傷寒論》第265條說：“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者屬少陽。”

《傷寒論》第231條說：「陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。

胡希恕先生說：「傷寒四五日，多傳少陽，身熱惡風，表還未罷，頸項強為太陽、少陽證俱在；脅下滿為柴胡證；手足溫而渴，為裡有熱，但熱勢不甚。論》）

從這些論述可知，少陽病是位於太陽病和陽明病之間的半表半里證，也就是二者的中間證。所以，少陽病的證候中常表現有太陽病和陽明病的一些證候特徵，不能汗，不能下，只能用小柴胡湯治療。

這也是臨床上不少出現頭痛、發燒、身熱惡風或惡寒、頸項強、口渴、汗出等上述症狀的感冒病人用小柴胡湯能夠獲得顯著療效的原因。

《傷寒論》第318條說：「少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。」四逆散方證病機為樞機不利，氣機鬱滯。

這個醫案有陽明病的輕證，偏於陽明氣滯，為少陽陽明合病，小柴胡湯治療陽明氣機不暢的力度尚不夠，所以合四逆散治療，和解少陽樞機，通暢陽明氣機，所以療效明顯。

二診加陳皮，暗合橘枳薑湯，既可加強四逆散治療氣機鬱滯的功效，而且可祛除飲阻氣逆。 《金匱要略·胸麻痺心痛短氣病脈證並治》中說：「胸麻痺，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳薑湯亦主之。」橘枳薑湯方藥組成為枳殼、陳皮、生薑，可溫中去飲，通氣降逆。

本文摘自《經方發揮》