王雪華講金匮要略-第40講 第九篇：胸痹病證治（3）

 

王雪華講金匮要略-第40講 第九篇：胸痹病證治（3）

黑板
胸痹心痛短氣病脈證治第九
第7條 論胸痹急證治法 （芳香）溫通止痛法
緩急： （1）時緩時急
（2）急證，見四肢抽搐，口眼引縱
（3）治法：緩解其疼痛症的治法
從方測證：<機>寒濕胸痹 乘踞陽位， 胸陽痹阻，不通則痛
痛：劇烈，急重
<方義>炮附子──辛熱之品，祛寒止痛↑
去性取用 薏苡仁──取┬緩解筋脈拘攣以止痛
└ 除濕作用
哭來笑去散：荰茇、良薑、元胡、檀香、細辛、冰片
第8條
<機>寒飲┬心中痞：寒飲內停，胃氣不降（利）
氣逆│諸逆：指氣逆搶心，乾嘔，氣塞
└心懸痛：牽引疼痛
<方義>桂枝：溫陽散飲，平沖降逆
生薑：和胃降逆，化飲止嘔
枳實：行氣泄滿
條9條
心痛徹背，背痛徹心 心胸部位┬相互牽引
肩背部位┘劇烈疼痛
兼：四肢厥冷，脈沉緊
<機>陰寒痼結

同學們好，我現在開始上課，上一次課我把，《胸痹心痛短氣病》篇，前面的六條原文講完了，我想特別是第5條和第6條，是一證兩方，體現“同病異治”的原則，作為本科學生，在學習完這兩條原文以後，必須得明確，什麼叫“同病異治”的原則，怎樣體現的？ 如果舉例來說，一個是“枳實薤白桂枝主之，人參湯亦主之”，另一個是“茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之”，所以下面我們來看一下，枳

實薤白桂枝湯證，和人參湯證的異同點。

枳實薤白桂枝湯證與人參湯證的異同點
病
機
同
氣結在胸
異
陰寒之邪偏盛，停痰蓄飲為患
中焦陽氣虛（衰）弱，無形氣痞

症
狀
同
胸背痛，短氣，喘息咳唾+心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心
異
腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊
四肢不溫，倦怠少氣，舌淡，脈弱而遲
治法
宣痹通陽，洩滿降逆，
補中助陽，扶正固本
藥物
瓜蒌，薤白，桂枝，枳實，厚朴
黨參，干薑，白術，甘草

枳實薤白桂枝湯證與人參湯證的異同點比較，在病機上都是相同於“氣結在胸”。 不同點，枳實薤白桂枝湯證屬於陰寒之邪偏盛，停痰蓄飲為患，我講屬於氣滯的實證或者重證，標實為主。 人參湯證屬於中焦陽氣虛弱，重則中焦陽氣衰弱，為無形氣痞為患，因此它偏於本虛。

臨床癥狀，相同點都是具備胸痹的典型證候，胸背痛，短氣，喘息咳唾，包括寸口脈沉而遲，關上小緊數，現在要加上的就是氣結在胸，造成的“心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心”，有氣滯、氣逆的表現，不同點就是它們所兼有的症，恰恰是臨床診斷的一個關鍵處，必須兼有氣滯實證，比方說腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊等， 屬於枳實薤白桂枝湯證的，辨證要點，作為人參湯證就是兼有四肢不溫，倦怠少氣，舌淡，脈弱而遲等等。

關於在治法上，枳實薤白桂枝湯它體現的是宣痹通陽，洩滿降逆。 人參湯，因為它是理中丸，這個方子為了突出人參的，大補元氣的作用，因此是補中助陽，扶正固本的功效，請大家注意補中助陽的道理，治在中焦，實際要解決大氣運轉，胸中宗氣的問題。

關於藥物組成，枳實薤白桂枝湯為什麼要去掉白酒？ 因為有氣逆的問題，藥性不需要白酒的行散了，為了平沖降逆選用桂枝，為了洩滿降逆用了枳實、厚樸，參、姜、術、草仍然是治在中焦，解決扶正固本的一個作用。

下面我們再來比較一下，茯苓杏仁甘草湯證與橘枳薑湯證的異、同點：
茯苓杏仁甘草湯證與橘枳薑湯證的異同點
病
機
同
飲阻氣滯
異
痰飲內阻， 上乘於肺
水飲停蓄，胃氣不降
症
狀
同
胸痹輕證，以胸中氣塞，短氣為主症
異
咳逆吐涎沫，小便不利，短氣明顯
心下痞滿，嘔吐氣逆， 氣塞症明顯
治法
宣肺利氣化飲
溫胃理氣散結
藥物
茯苓，杏仁，甘草
橘皮，枳實，生薑

仍然從這麼幾個方面來進行比較，在病機的相同點上都屬於飲阻氣滯，所不同的，就是我們昨天所講的病位差異，比方茯苓杏仁甘草湯證，它是痰飲內阻，上乘於肺，而橘枳薑湯證病位在胃，水飲停蓄，胃氣不降。

癥狀上的異、同點，相同點都是屬於胸痹的輕證，以“胸中氣塞，短氣”為主症，不同的地方，作為茯苓杏仁甘草湯證，因為它是以水飲偏重，咳逆，吐涎沫，小便不利，短氣症明顯。 橘枳薑湯證，心下痞滿，嘔吐氣逆，氣塞症明顯。

所以茯苓杏仁甘草湯證，與橘枳薑湯證的比較異、同點，我再說一下，病機上相同點同為飲阻氣滯，不同點，就是茯苓杏仁甘草湯證是痰飲內阻，上乘於肺，等於把病位確定在肺上，橘 枳薑湯證是水飲停蓄，胃氣不降，病位在胃，癥狀的相同點都屬於胸痹的輕證，以胸中氣塞，短氣為主症，不同點，茯苓杏仁甘草湯證見咳逆，吐涎沫，小便不利症，以短氣明顯，橘枳薑湯證是心下痞滿，嘔吐氣逆，以氣塞明顯，所以它突出的條文裡，“胸中氣塞，短氣”，偏重於在肺的，短氣明顯，在胃的，氣塞明顯。

治法上，茯苓杏仁甘草湯體現的是宣肺，利氣化飲，而橘枳薑湯是溫胃，理氣散結，藥物的組成和方名相同，茯苓杏仁甘草湯突出淡滲利水，化飲，來達到降逆的作用，而橘枳薑湯是理氣和胃止嘔，它就是止嘔來洩滿散結。

通過這兩個表格的分析、比較，使我們再一次明確，“同病異治”的原則是什麼，我曾經給大家概括，同一個疾病，由於發病的時間、地域，包括季節的不同，個體差異，再有是疾病發展的不同階段，那麼多的不同，關鍵是同一個疾病，病機不同，證候不同，因此治法不同，這就是同一個胸痹，在病機上的差異，證候上就有區別了， 所以治法也不同。

接下來講第7條：
“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。” （一類）
這是對於胸痹急證的治療辦法，請大家看「胸痹緩急者」，第7條說「胸痹緩急者，薏苡附子散主之」，「緩急」的含義是什麼？ 有三個意見，第一，認為本病屬於發作性的疾患，時緩時急。 第二，認為是胸痹的急證，也有一類認為，就是發作的時候出現四肢抽搐，口眼引縱，這個急證就是很嚴重的了，我們看有一些非常危重的病人，特別是出現心房纖顫，心臟本病的嚴重情況出現，這是標誌急證發作。 第三，提出治法的問題，對胸痹急證要進行救急，緩解其疼痛，提出薏苡附子散主之，是來緩解胸痹發作的急證，這是對於緩急的三種不同意見，第一指出時緩、時急，是一種 發作性的疾患，第二認為在急證嚴重出現的情況下，可以見四肢抽搐，口眼引縱症，第三認為是提出救急的治法，比方說薏苡附子散，我認為，這三條意見都應該包含在其中的，假設說沒有出現到，口眼引縱的嚴重程度，心前區的急痛需要薏苡附子散來救急，這是沒有矛盾的。

在病機上怎麼理解？ 就得從方測證了。 從方測證，一為炮附子為主葯，它是辛熱之品，大辛、大熱之品，在開始講《緒言》的時候，我曾經舉例，就是關於附子、烏頭的應用，仲景他是怎麼個用法，即回陽救逆一定要用生的附子，而且要配干姜，發揮其大辛、大熱，回陽救逆的作用，如果是止痛的話，作用好，就是選用炮附子，現在我們說，辛熱之品的炮附子為其主藥，在這裡面起什麼作用？ 就是祛寒止痛力，而且這個作用力是很大的，首選炮附子，而且用量上，請大家看是10枚的炮附子，所以祛寒止痛力很大，那麼薏苡仁15兩，它性味上偏寒涼，但是它性味偏寒涼，和寒邪上乘於陽位，這在治法上有矛盾，對不對？ 在配伍上要「去性取用」，取它什麼作用呢？ 第一緩解筋脈拘挛以達到止痛作用，就是和炮附子是一種協同作用，是相輔、相成的作用。 第二取它什麼作用呢？ 就是它本身，我們在麻杏苡甘湯的學習過程中，講它有很好的除濕作用。 所以這種配伍仍然是「去性取用」，依靠炮附子的大辛、大熱之性，來牽制薏苡仁的寒涼之性，取它的什麼作用呢？ 兩個方面，作為胸痹的急證發作的時候，第一緩解經脈拘攣，假設說見四肢抽搐，口眼引縱，炮附子一定要大量而且為其主藥，再就是取它的除濕作用，從這樣的分析我們可見，有陰寒 之邪，特別是濕邪，所以這是一個從方測證，知道它的病因病機，體現的是寒濕，是寒濕之邪阻遏胸陽，因此疼痛為劇，為急，因寒濕為重，當然整個來說都是陰寒之邪，在它急證發作時， 就是屬於寒濕乘踞陽位，這個疼痛的程度，是劇烈的，是急重的。 這就是在我們前面所講過的，“陽微陰弦”總的病因、病機，叫做“上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽”，而這一條裡面，所體現的是寒濕之邪乘踞陽位，胸陽痹阻，不通則痛，疼痛的程度劇烈、急重，所以用薏苡附子散，薏苡附子散就具有一定的急救作用。

再加上我們在開始請大家看[雜療方]裡面，它有菖蒲末的一種搐鼻法，還有著於舌下的桂屑，這都可以放在本篇急救法里，屬於張仲景的一些治療思想集中體現，看看第7條，講的是程度，我最後再給大家看一下這個。 書上，首先來看一下，就是在[釋義]的最後那一段，方中重用炮附子溫里祛寒、通陽止痛，薏苡仁除溫宣痹，更能緩解筋脈拘攣，二藥共合為散，以應急，就是說在劑型上，前面全是湯劑，唯獨這個是散劑，散者散也，一攜帶方便，二取其速效，所以這個在劑型上很有啟發意義，再一個就是這兩個藥合起來，叫做“溫通止痛”法。

到此為止我現在已經講了三種治法了，是張仲景原著裡面給我們體現的，第一叫做“宣痹通陽”法，栝蒌薤白三方，栝蒌薤白三方 怎麼樣比較，想一想，我等一會在[按語]裡面給大家集中體現，「宣痹通陽」法，栝蒌薤白三方，昨天我講的過程中，已經給大家作分析了，第二個就是人參湯所體現的，叫「扶正固本」法， 這尤其是講一證兩方的時候，我說標實可以用枳實薤白桂枝湯，宣痹通陽，洩滿降逆，當一緩解以後，扶正固本，用人參湯，也可以標本兼顧，兩方合用，這是溫、通兩法並用，因此作為本來就胸滿，而且脅下逆搶心，為什麼用人參湯呢？ 這在治法上是一個反治法，「塞因塞用」，因為它是屬於本虛，“因虛而氣滯”，所以「塞因塞用」法，這個給體現的是“溫通止痛”法，那就是依靠炮附子的辛、熱之性，祛寒止痛，溫陽止痛，再加上薏苡仁，它有緩解筋脈拘攣、止痛作用，又有除濕作用，所以對寒濕偏重的胸痹急證，非常有效。

那麼近代發展，我在這裡說一下，比方說「冠心蘇合丸」，包括一些芳香類的葯，象「速效救心丸」里全有芳香劑，芳香開竅藥，因為我剛才已經講了，在張仲景原著裡，有菖蒲屑、桂屑的應用，實際上有芳香之意，因此還是張仲景的創意在這裡面，我想說的一個就是，大家考慮到怎麼樣來救急，能夠止痛效果最快，其中有一個， 就是從民間治療牙痛的方子來的，叫做“哭來笑去散”，老百姓都說，“牙疼不是病，疼起來要命”，那真是疼，結果那個方子，它就是一派溫通的藥物，在本方的基礎上，就化裁成治療胸痹急痛的方，因此現在對“溫通止痛”法，已經發展到芳香、溫通、止痛法。 關於哭來笑去散方劑的啟發意義，我介紹給大家，所以說通過複習張仲景的方子，學治法，能在藥物配伍上得到的啟發，那個成方裡面主要有檀香，降香，本方給後世的啟發，就是象檀香、蘇合香、降香適當的應用，現在有的就是用冰片來代替，這樣的芳香開竅藥，也是有芳香溫通作用，增強溫通止痛之力，第7條就講這裡，補充一下，哭來笑去散的原方， 是蔀蓯（溫里藥裡的蓽茇）30兩，良薑（高良姜，溫里藥），元胡（止痛藥）、檀香各15兩，30兩的蓽蓯，加上良薑、元胡、檀香 各15兩，細辛5兩，冰片30克，研成散劑以後把它裝入0.3克的膠囊里，從一個膠囊開始服用，根據止痛效果，因證來決定服用量，是1粒還是2粒，一天三次，四周為一療程，本方是治牙疼的，現在我說用來治療，胸痹病、心痛病， 四周以後，心電圖有75%有不同程度的改善，所以這樣的一個方，本為治牙疼，取其芳香溫涌止痛法，用於胸痹病、心痛病的治療，我覺得這個方子仍然體現的，是薏苡附子散的溫通止痛作用，而且帶有芳香開竅之意，因此效果很好，這是第7條。

下面就是有關心痛病的兩張方子，第8條，條文講：
“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。” （二類）

這幾張方子，全是方名和方藥組成完全吻合的，所以比較好記，“桂枝生薑枳實湯主之”，這個“心中痞”，是心下有一種痞悶感，不通、不舒這種感覺，[詞解]講了“諸逆”，什麼 叫「諸逆」，指停留於心下的水飲或者寒邪，向上沖逆，所以，這一篇里所圍繞的都是胸痹、心痛，咱們講枳實薤白桂枝湯證，也是一種衝逆之氣從脅下， 向胸膺部、心下沖逆，這個也是，但是它是以心痛、心窩部的疼痛，為主症的一類疾病，表現為“心中痞，諸逆”，“心懸痛”是什麼意思？ [詞解]指心窩部分向上牽引疼痛，因此，我們昨天講的“心痛”的概念，就是從原文得來，部位一定是在心下、胃脘，以疼痛為主症的一類疾病，對於“心中痞，諸逆心懸痛”，其中有沖逆之氣，使這種疼痛有牽引性，桂枝生薑 枳實湯，其中桂枝和枳實，和枳實薤白桂枝湯是相同的，變化了的是生薑，這能夠想到，為什麼“心中痞”會出現胃脘部的，滿悶，窒塞感呢？ 寒飲內停，胃氣不降，是這麼一個情況，“心中痞”的病機，“心中痞”既然是胃脘部的，滿悶、窒塞感，故寒飲內停，則胃氣不降，或者說胃氣不利。

“諸逆”，[詞解]已經介紹了，水飲、寒邪向上沖逆引起的多種癥狀，就叫“諸逆”了，這是氣逆搶心，乾嘔的情況。 “氣塞”，病機應該是說，由於氣逆而導致有氣塞的情況，因氣逆而氣塞，“心懸痛”，它這是胃脘部向上牽引疼痛，這是寒飲氣逆證在病機上的體現。

方義上，桂枝的作用是溫陽散飲，平沖降逆。 生薑的作用，和胃降逆，化飲止嘔。 枳實就是行氣洩滿的作用。 所以關於溫陽散飲，平沖降逆，以及行氣洩滿的作用，這和我們昨天講的枳實薤白桂枝湯，有相同的地方。 生薑在這裡和胃降逆，化飲止嘔，這個方子要比起枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實藂白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用白桂枝湯證嚴重，枳實薤白桂枝湯證一定是胸膺部，而且是病位擴展，病勢加重，是一個重證，桂枝生薑枳實湯是比較平和，而且是治療心痛的一張方子，另外從藥物的組成看， 桂枝生薑枳實湯和枳實薤白桂枝湯，還有什麼差異？ 這個桂枝生薑枳實湯桂枝是3兩，枳實是5枚，生薑3兩，桂枝和生薑是1：1，都是3兩的，枳實是5枚，枳實薤白桂枝湯，有栝蒌、薤白、厚樸，此外就是桂枝才1兩，枳實是4枚，因此那個枳實薤白桂枝湯著重是，治療胸痹氣滯重證的，是氣結在胸的，病位比它高，儘管也有“脅下逆搶心”，向上沖逆的情況，但是它這個是治胸痹為主的，因此用栝蒌、薤白， 包括厚樸的洩滿都在里，枳實的量是少於這個治心痛的，桂枝生薑枳實湯的，這在用量上也能看出來，這張方子若和橘枳薑湯比較，又差在哪呢？ 相同點是枳實、生薑的同用，但是橘枳薑湯配的是橘皮即陳皮，是專來理氣散結的，以“胸中氣塞”為主症，桂枝生薑枳實湯的配桂枝，為的是通陽降逆，這是治療心痛兼有氣逆的證，所以不能看藥物相雷同的地方，但是也能看出它所選用的藥物，為什麼是生薑、桂枝，包括橘皮、枳實這些葯，還是偏於溫性，或者說辛溫，行散，辛散溫通的作用力上。

好了，第9條。 第9條叫做：
“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。” （二類）

這個方證比我們前面講，栝蒌薤白半夏湯證，可是形容得嚴重，那個就是“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蒌薤白 半夏湯主之”，已經講了是過多的痰飲所致，痰飲偏盛，才用的栝蒌薤白半夏湯，現在這個“心痛徹背，背痛徹心”，程度上看來是很嚴重的，而且疼痛得相當劇烈。 講的是心、胸的部位，和肩、背部互相牽引，劇烈疼痛，相互牽引疼痛的劇烈程度，它也是表現為遷延、發作有時、交替，就是這個證的嚴重程度，不是說偶爾發作一次，它有經久不愈的特點，也有發作反覆的問題，所以這個疼痛的特點比較劇烈，劇烈在相互牽引，疼痛劇烈，而且是發作有時，經久不愈。 前面的條文比方說典型證候，第3條栝蒌薤白白酒湯所講到的是，“胸背痛”，第4條，栝蒌薤白半夏湯講的是“心痛徹背”，現在又講“心痛徹背，背痛徹心”，而且是著重於以心痛為主的，這也是胸胃同病的一種標誌，胸胃同病，不只是枳實薤白桂枝湯是胸胃同病，那是一個氣滯重證，現在是一個經久不愈，反覆發作的一個情況，實際上還應當兼有四肢厥冷，其脈沉緊。 這就是從方測證得知的，因為烏頭的使用，一定是在炮附子的止痛力，不能控制癥狀的情況下，出現肢冷汗出，就是類似於疼痛性休克的程度，迴圈出現衰竭，那麼必須用烏頭了，就是沉寒痼冷所致也，因此叫做陰寒痼結之意，一定是病程已經遷延日久，久久得之，經久不愈，但是要發作的時候，它也不是持續多長時間的，一會兒我們結合近代醫學來講， 心絞痛的特點就知道了，反覆發作，但是經久不愈，這時候，一定要伴有肢冷汗出，其脈沉緊的情況，才可以選用烏頭，下一次課來講方義，休息一下。

 

王雪華講金匮要略-第39講 第九篇：胸痹病證治（2）

黑板
胸痹心痛短氣病脈證治第九
一、概述
二、原文分析
第3條 主症、主脈、主方
栝蒌薤白三方──┬白酒湯
宣痹通陽法 │半夏湯
滌痰下（利）氣 └枳實薤白桂枝湯
寸口脈沉而遲：上焦陽虛
關上小緊數：陰寒內盛
數：動態──邪氣盛
主方：
薤白：辛溫
白酒：
第4條
不得臥 ┬症─→較重
心痛徹背┘<機>
第5條 <機>氣結在胸
羈留
聯珠筆法（頂針）
病位擴展┬胸膺部←─┐
病勢加重│心下（胃）│
氣逆 └脅下───┘
搶qiang1
實證（重證）兼有症
<方義>-白酒
+桂枝
+枳實、厚樸
本虛證（緩） 補中助陽，振奮陽氣
條6條
胸中氣寒┬飲阻氣滯┬肺──飲邪↑
短氣 ┘ └胃──氣滯↑

我們接著來講主脈，叫做“寸口脈沉而遲，關上小緊數”，寸口、關上並舉的時候，這就指的是寸脈、關脈，寸脈當然是指的上焦，“關脈”指的是中焦，但是，我們從剛才講的病機，把它不拘於在中焦，而是陰寒內盛的意思。 關於“沉遲”，還是“小緊數”，應當首先說，它是胸痹病的臨床可見之脈，但是到具體解釋的時候，請大家注意，它仍然與我講的，“陽微陰弦”的含義是一致的，比方沉脈主里，遲脈主寒，提示了脈象仍然是意味著，胸陽的不足、不振，上焦的陽虛，現在我把“關上”不拘於在中焦，而是陰寒內盛之意，“小”，稍稍的意思，“緊”，仍然是說明陰寒，包括痰邪、飲邪、 寒邪內盛的意思。 令人費解的就是數脈，你說寸脈，是個慢吞吞的脈，到關上，它還很慢，你怎麼也不能理解，我們教研室通過觀察大量的病人以後，總結了第一，同一病人，他可能平時不發作的時候，或者說病后緩解的時候，就是脈緩，那個脈可能就算是，比較緩和一點、平和一些，當發病的時候，又心率加快，因為他供血不好，缺氧，心率加快了，這是一類。 就是同一病人，在發病期和緩解期，本身脈有緩和，或者有加快。 還有一類病人，從得病，或者他沒得這病之前，脈就比較遲緩，他就是這類人群。 他自己說，“我好時候，脈率就1分鐘60來下，最好也就是64、68次/分”，但是咱可得提示，運動員，你象我這體格，我每分鐘脈率就68次/分，從來就是這樣，但我不是運動員，我是愛好運動，所以，心肌搏血的力量比較強的人，你不能說人家病態，“你將來得患冠心病”，你可別那麼說，拿心電圖作依據，拿臨床癥狀來說，本來他的脈就遲。 還有一類病人，他沒得冠心病的時候，心率就比正常人快點兒，生理上的正常值，72次/分到78次/分之間，一般就說以72次/分為准。 但是，有的病人，他平常就80多次/分，他也說，“我沒什麼癥狀，沒什麼感覺”，所以我認為，同一病人，發病期與緩解期出現的脈，可能是沉，或者是稍數，也有一類病人，他本來就是遲脈，再一類病人，他本來脈就有點偏快，等到一發病的時候，我真看過，有的病人一發病，120次/分以上的，甚至於出現房室傳導阻滯，就是說“結代脈”，那病情的確挺重，所以，首先承認，他寫的脈，是臨床可見之脈，那麼對於“數脈”，有的注家說是衍文，是多出來的字，我現在怎麼理解呢？ 它不是代表「至數」，而是一種動態，脈象的動態，表示邪氣盛之意，不是「脈當取太過、不及」嗎？ 你得看前因，張仲景告訴你了，診病時得注意他脈象的改變，這個脈象，他說超過於正常，為什麼呀？ 邪氣盛之意，所以，他就拿「數脈」來表示，「小緊」是陰寒內盛，內盛到什麼程度？ 他用「數脈」來表示太過，是陰寒內盛之意，因此，我說主脈，既是可見之脈，更要體現「陽微陰弦」的機理，符合「陽微陰弦」的病因、病機，因此，當陰乘陽位的時候，必然出現“喘息咳唾，胸背病，短氣”，特別是「胸背痛，短氣」。，是辨證要點。

主方，栝蒌薤白白酒湯，為什麼是其主方？ 方義，首先來說栝蒌，全栝蒌，不知道大家認不認識，有點金黃色，瓜皮上就象菱形塊、六邊形塊。 我們講《中藥學》的時候，得說栝蒌皮什麼作用，栝蒌仁什麼作用，全栝蒌什麼作用？ 現在我要講的是全栝蒌，整個一大個栝蒌，把它搗碎，栝蒌的作用全具備，因為栝蒌是在清化熱痰藥裡的，第一個葯，證明它的藥性是什麼？ 是偏寒還是偏熱？ 清化熱痰，肯定偏寒、涼，學中藥怎麼學呢？ 首先學分類，就是把它藥性分清，它是清化熱痰第一個葯，它性味偏寒、涼，才能清化熱痰，栝蒌之後，就是川貝母，也是同類，所以，全栝蒌的作用，第一，開胸散結。 再一個，它有沒有潤腸通便的作用，栝蒌仁有此作用，所以在這裡，栝蒌為其主藥，什麼功效？ 而且，它是寒、涼之性，大家覺得這合不合理？ 已經反覆強調「陰寒內盛」了，結果主葯還選了，一個寒、涼性的、清化熱痰的栝蒌，這又是與我昨天講，麥門冬配半夏的道理一樣，叫做“去性取用”，用栝蒌的開胸、散結、滌痰的作用。

歷代醫家有的也說，“心病常食薤”，包括《紅樓夢》小說里都說，“心病常食薤”，吃小根蒜，薤白，是辛、溫之性，指小根蒜，現在人們說洋蔥，有這個作用、那個作用，他沒有張 仲景說得早，這與薤白屬同類，薤白辛溫通陽，散結止痛，所以，薤白靠辛、溫之性，牽制栝蒌的寒、涼之性，是“去性取用”的道理。

覺得薤白這一點的量還不夠，加上「白酒七升」，白酒，病人不會喝酒怎麼辦？ 給不給白酒？ 開方的時候一忙起來，還真是忘了告訴你加酒了，那你就得從方劑的配伍上下功夫。 當然，按著原方我來講，第一，可以用黃酒，即墨黃酒，加水同煎，所以有的人為了健康，紅葡萄酒，睡前一小杯，對心、腦血管有説明，人家仲景就是隨酒同煎，即墨黃酒，有的老年人，一輩子就是黃酒加薑、棗煎煮著喝，不喝多，這都是很有道理的。 他倒不是當藥酒來喝，他認為這是保健品，這都是我們的傳統文化，從食療的角度，很有道理，若對酒實在不行，米醋也行，取它“行其葯勢”。 當然，配合（小根蒜）薤白的話，也是增強它的辛、溫之性，陰寒之邪偏盛不行，所以“寒者熱之”，因為有陰寒之邪，所以要用溫熱藥來治，現在我們已經看到了，溫熱藥，他首先選擇薤 白和白酒，在主方裡面是用這個，功效即宣痹通陽，栝蒌薤白白酒湯體現的是滌痰，書上強調下氣，有的《講義》上說應該是“利氣”，都可以。 總的來說，在氣機上，要給予調整，因為它有“短氣，喘息咳唾”，要利其氣機，“下氣”，也是為了使肺氣能夠宣降下來，不讓他喘息咳唾，短氣。 滌痰，我已經強調了，是栝蒌的開胸、散結、滌痰之義。 宣痹通陽，是綜合起來的，栝蒌、薤白、白酒的功效，因此，這個方，主藥是栝蒌，輔藥是薤白，白酒行其藥勢，可以說是佐使藥。

主方講完了，下面，我們來說一下栝蒌薤白白酒湯，它作為臨床常用的主方，治療胸痹、心痛。 第一，符合我們分析的，「陰微陰弦」的病因、病機，看看組方，是不是完全切中這樣的病因、病機。 第二，針對它的典型證候，主症加兼症，所以，它一定是作為主方、基礎方，大家要把它牢牢記住。
下面我們來看第4條，第4條說：

“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蒌薤白半夏湯主之。” （一類）

“胸痹”，還是我剛才重複的那樣，只要“胸痹”二字冠以條首，一定包含著我們所說的病位、病機等，一系列的情況，現在突出的兩個症，一個是“不得臥”，一個是“心痛徹背”，請大家注意，原來說的是“喘息咳唾，短氣”，還能躺下，現在已經發展到“不得臥”，證明肺的宣降功能情況不妙，“喘息咳唾，短氣”，已經發展到” 不得臥“了，症重了，這是一。 第二，剛才說的是「胸背痛」，現在為“心痛”，而且牽引性的、放射性的疼痛到背部了，從“胸背痛”發展到“心痛徹背”，整個癥狀發展到較重的程度。 為什麼發展了？ 為什麼較重了？ 這個病機是什麼？ 張仲景也沒告訴我們，只能從方測證，這個方，是栝蒌薤白白酒湯，去掉白酒加半夏，還是原方加半夏呢？ 對，原方加半夏，70年代《中醫雜誌》上，不知道哪位作者，寫的“去白酒加半夏”，還叫“栝蒌薤白白酒湯”，不知道他怎麼理解的，可能他方裡不開白酒，他總是開栝蒌、薤白、半夏，就當作方的組成是，栝蒌、薤白、半夏。 請注意，張仲景的原文告訴你了，他這一條，一定是在主症、主脈的基礎上，進一步發展的，藥物都沒變，就是症情加重了，因此原方不動，加個半夏，加半夏的道理是什麼？ 半夏有什麼功效？ 它也是個化痰葯，不是清化熱痰了，是個溫化寒痰藥，它可是符合溫性，不僅是能夠溫化寒痰，還能夠降逆、消痞、散結，所以，半夏增加進來，正好就針對較重的病情，因為病機上是過多的，“痰飲為之援也”，這是一個注家尤怡說的，過多的“痰飲為之援也”。 什麼叫「援」？ 源源不斷，要說邊境線要打仗了，前線兵力不夠了，我們後方趕緊派兵，還是送彈藥，那叫“援助”，它這“援助”的是痰飲過多了，寒邪、飲邪加重了，因此，要在原方的基礎上加半夏。 栝蒌薤白半夏湯，就是在宣痹通陽基礎上，起了什麼作用呢？ 逐飲降逆，宣痹通陽是栝蒌薤白白酒湯的原意，加上半夏逐飲降逆的作用，這是第4條，講完了。

下面講第5條，第5條有點複雜，最後我一起來給大家說，[按語]、[臨床應用]。 第5條：
「胸痺心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之; 人參湯亦主之。 “（一類）
一證兩方，提出了枳實薤白桂枝湯，又提出了人參湯，首先需要[校勘]，《千金》：”心中痞，氣結在心“，沒有”留“字，再請大家看《醫統正脈本》，就是我推薦的徐鎔本，作”栝實“，”痞“下有”氣“字，同時，後面有《玉函》，作”心下痞氣，氣結在胸“。 怎麼，帶「留」字當什麼講？ “留”，意味著胸中的寒飲羈留，羈絆的“羈”，寒飲羈留，阻滯氣機，這個“留”字在這，我也能講，趙開美的本就多一個“留”字，與[校勘]相對應以後，我為了説明本科生的記憶，提出在寫作方法裡面，有一種叫做“聯珠筆法”，也可以叫做“頂針”，就是一句話的尾字，是下一句話的開頭的字，因為他現在首先告訴你，《千金》裡面，孫思邈，第一句叫做“胸痹， 心中痞氣“，這個”留“字不在這，你看能不能按著頂針的說法，”胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之“，這樣，就把這個條文，首先理解成，也是具備胸痹的病因、病機，病位肯定是在胸膺部，現在，他說”心中痞氣“，”心中“，即”心下“，你說這病勢範圍從胸膺部，是不是往下擴展了？ “氣結”，是氣滯的意思，“氣結在胸”，我不說“留氣結在胸”，是為了讓大家理解“氣結在胸”，就是氣滯在胸，有虛、實兩種不同病情。 作為標實，偏重實證的，氣滯重證，氣滯的實證，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯所主的虛證，因虛而氣滯，意思是不一樣的，因為它本身就是“本虛標實”，同樣出現氣滯的臨床表現，那麼氣滯的實證，它應當兼有一派實證的表現，我們一會兒再說，難以理解的，同樣是這樣的臨床表現，它怎麼是虛證了呢？ 就是因虛、本虛而出現的氣滯，因為它影響到氣機的通利，特別是有長期咳唾，短氣，當然他得有全身本虛的一系列癥狀，一會兒我們再說，為什麼一證兩方，因為是兩種虛、實不同的病情，有的是偏重於標實，有一類是偏重於本虛，也可以理解成什麼呢？ 當他急性發作的時候，以標實為主的情況下，用枳實薤白桂枝湯主之，當他既有本虛，又有標實，你也可以兩方合起來用，當他緩解期間，就用人參湯主之。

現在，我首先說這個條文，病位已經擴展，現在說“心中痞氣”，應該包括心下、胃脘，然後涉及“脘下逆搶心”，不僅是氣滯，而且出現了氣逆，那個字不能念搶（qiang3），搶（qiang，第一音），念成“搶”，就是氣逆、沖逆的意思。 病位的擴展，也證明瞭病熱加重。 我為什麼把栝蒌薤白半夏湯，說成是較重證？ 因為相比之下，枳實薤白桂枝湯證更重一些了，進一步的加重了，這是從病位的擴展，來體會病熱加重的情況。 下面，我們來說一下，為什麼氣滯，又出現了氣逆？ 原因就象我剛才講的，「留氣結在胸」，就是「氣結在胸」這四個字，作為氣滯的重證，或者說氣滯的實證，對於胸中的寒飲羈留，特別是痹阻的狀態、阻滯氣機的情況加重了，你說向外不行，向下不行，它不得向上沖逆了，這是可以理解的，為什麼氣滯的結果，氣機上、下不是很通暢，它就得逆而向上，這就出現了氣滯、氣逆的情況，枳實薤白桂枝湯證，它應該伴有的癥狀，必須補充上來，作為氣滯的實證，或者說重證，就是枳實薤白桂枝湯證，它的兼有症，我們《講義》給提供了，請大家看[釋義]第4行，它說，當脅下 之氣又逆而上沖的時候，實際上就已經形成，胸胃、心胃合併證候了，這就是胸痹、心痛合併發作，也叫做「胸胃合併證候」，治療的時候，應視其兼症的不同，分別虛實異治，偏於實證的，在上述病情表現較急， 而且得具有，腹脹、大便不暢、舌苔厚膩，脈象弦緊，為陰寒邪氣較著者，應急速治其標實，法宣通陽開結，洩滿降逆。 這個兼有症，大家把它劃下來，這個非常符合臨床實際。 我認為，除了他說這些癥狀以外，這是強調宣痹通陽法的適應症，臨床若真看到這麼重的病情，舌質可能是變紫了，變暗了，治療上化痰還不夠，應該兼有活血化瘀。 現在，我要講枳實薤白桂枝湯，我已講到了，枳實薤白桂枝湯的主治證里，有氣滯重證，氣結在胸，同時也有氣逆的問題，因為氣逆，咱得把什麼葯去掉？ 你看栝蒌、薤白在裡，少什麼？ 沒有白酒了，因為已經有氣逆上沖了，還拿白酒行什麼葯勢啊？ 這可真是原方去掉白酒，去白酒是因為有沖逆之氣，不能用白酒行藥勢了，為了平沖降逆，張仲景最擅於用桂枝。 現在我講了這麼多的原因以後，大家看它的「心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心」，你說還有什麼問題得解決？ “胸滿”，“脅下逆搶心”，方中有桂枝了，“心中痞氣，氣結在胸，胸滿”，“滿”、“悶”、“脹”都存在，心中痞氣，什麼叫“痞氣”？ 脹悶，滯塞，都得靠枳實、厚樸，兩個行氣除脹滿的葯。 因此，栝蒌、薤白，可千萬別忘了，就是原方栝蒌薤白白酒湯，去白酒，栝蒌、薤白在裡仍然發揮著，宣痹通陽的作用，不動，“宣痹通陽”法，栝蒌、薤白在裡仍然發揮著，宣痹通陽的作用，不動，“宣痹通陽”法，栝蒌、薤白在裡仍然發揮著，宣痹通陽的作用，不動，“宣痹通陽”法，栝蒌、薤白，可千萬別忘了，就是原方栝薤白白酒湯，去白酒，栝蒌、薤白，可千萬別忘了，就是原方栝蒌薤白在裡仍然發揮著，宣痹通陽的作用，不動，“宣痹通陽”法，੪蒌薤白三方了，宣痹通陽的作用，不動，“宣痹通陽”法，栝蒌薤白三方了，儘管去掉了白酒，栝蒌、薤白的宣痹通陽作用依然存在，而且是主導的方面。 我們這麼一加減以後，靠桂枝平沖降逆，靠枳實、厚樸洩滿降逆，因此，這個方最後解決的是，宣痹通陽，洩滿降逆。

要說人參湯，人參湯從方測證，你能看出它是個本虛證，本虛證，是胸痹病本虛標實，以本虛為主要表現的，所以，它相對來說，是病勢相對緩，即在緩解期的時候，用人參湯，癥狀完全相同，但在哪裡不一樣？ 在兼有症上，在病機上有什麼不同呢？ 它「氣結在胸」的氣滯原因是，因虛而氣滯，無力推動，陽氣發揮不了行血、行津液的作用，我們都講了，心主血脈，靠心氣推動，它得把精微物質都帶到全身去，它帶不動，所以，這個氣滯是因虛而致，兼有症，請大家看書，第9行，這是講完了枳實薤白桂枝湯，是祛邪以扶正，所以，先得說，“去邪之實，即以安正”之法，是說枳實薤白桂枝湯，急則治標， 氣滯實證解除了，痰濁已祛除，所以滌痰、洩滿、降逆功用全有。 下面看人參湯證，偏於虛的，上述病情表現較緩，緩解期的時候，更見有一派虛象，四肢不溫、倦怠少氣、語聲低微，大便滿、舌質淡、脈弱而遲等，關於舌質發紫的虛、實之別，虛證是淡暗的舌，淡淡的紫，一看舌體可能胖大，舌質紫也有，因為心主血脈，它運血不夠通利，我們說血遇寒則凝，遇熱也凝，現在說陽虛血凝，陽虛也有血滯的問題，所以，這裡為舌質淡紫， 或淡暗，這一定是一派虛象，陽虛的表現，脈都是弱、或者沉遲無力，這講的是中焦陽氣衰減，所以“緩則治其本”，首先來看人參湯的組成，恰恰是理中丸，“理中丸主理中鄉”，昨天講甘草干薑湯，是取理中湯的一半，溫肺復氣，從中焦而治，張仲景也不糊塗，在《傷寒論》裡，他為了強調中焦要溫補，就叫理中湯、理中丸了，到這兒來，要強調人參大補元氣的道理。 這個元氣，特別是就其胸膺部，為清曠之區，若是宗氣不運，要使宗氣運轉，還得是從脾而治。 因此，他也是採取，「塞因塞用」法，儘管有胸滿、氣結在胸，這是「塞因塞用」法，用人參湯，從中焦補中助陽，振奮陽氣，圍繞著陽氣來治療，這從中、西醫角度，都是很有意義的，補中助陽，振奮陽氣，從中焦而治，解決的是宗氣得運，本虛才能夠得到解決，因此，就不能是宣痹通陽法了，叫做「扶正固本」法。

對胸痹、心痛的治法，不是後世發展的，是張仲景給奠基的，這4個方裡，你看他教給你辨證裡有什麼啊？ 第一，得先辨虛、實，「陽微陰弦」，告訴你是一個本虛標實的病機特點，先辨虛、實，之後，第二，辨的是輕、重，一個比一個重，在主方基礎上，換來換去的，一定是辨證施治的基礎上，隨證治之，“隨證治之”的思想體現出來了，這是辨的輕、重，第三，要辨緩、急，現在這兩張方子，已經有標實和緩急。 標實，急則治其標; 緩則治其本，立「扶正固本」法這一治則。

下面，還有幾個條文來說胸痹的輕證，叫做“茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之”，然後再一個，就是辨緩、急表現的，“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”，即更重證的、寒濕胸痹急發，用薏苡附子散急救之。 所以，這裡他（仲景），辨虛實、辨輕重、辨緩急，還有辨病位，辨病位在哪一條體現的？ 枳實薤白桂枝湯，通過辨病位來看病勢、判斷預後。 枳實薤白桂枝湯，體現的病位，由胸膺部擴展到兩脅，我們再看“心痛”的兩條原文，那不也是辨病位嗎？ 就是不在胸膺部了，專在心下了，所以，辨病位也確定疾病及方藥的不一樣。 我這裡請大家注意人參湯證，將來辨緩、急，和薏苡附子散證是什麼關係？ 這是一個問題，第二，到現在講的，「宣痹通陽」法里，你看哪個方裡用甘草了？ 沒有吧，枳實薤白桂枝湯裡也沒用，病情重了，也不用，「宣痹通陽」法裡面，沒有用甘草，人參湯里，參、姜、術、草，用甘草了，用的是炙甘草嗎？ 我們強調的炙甘草湯，對各種原因的心律不齊，必須以炙甘草為主葯，可是參、姜、術、草裡的“草”，沒有強調用炙甘草，而且是在中焦，解決宗氣、大氣的運行，“大氣一轉，其氣乃散”，見《金匮·水氣病》篇，人參湯就是這個道理，講陰陽之氣，它得相對平衡，而且陽氣是主導的方面，所以“大氣一轉，其氣乃散”，要散其陰寒之邪，不要去補， 特別是為了推動陰寒之邪的解散，你若硬補，還不利於陰寒之邪消散，這是一個。 再清注意，用甘草的方，在《胸痹病》篇里，還有哪些方用了？ 就是一會兒我要講的胸痹輕證，茯苓杏仁甘草湯，這就證明瞭，在胸膺部，還沒到心下部位的時候，他不輕易用甘草，現在我們這茯苓杏仁甘草湯，用甘草，還是為了解決宗氣的陽氣運轉，解決陰寒之邪的化除，所以，他（仲景）用藥絕對有特點。 現在，比方說陰寒內盛的問題，是陰邪、寒邪、痰飲、水邪這一類的，陰寒之邪，一定得靠陽氣推動，要靠辛溫、溫熱的藥物來解決。 首先用的是薤白、白酒，辛溫，出現氣逆，則用桂枝，過多的痰飲，飲邪太盛了，加用半夏，到薏苡附子散救急的時候，卻用了炮附子，再配薏苡仁，薏苡仁又是個涼藥，為什麼？ 我現在就是啟發你，在辨證施治這個方藥上，怎麼來理解它。 再重，象心痛，我說了，到心下、胃脘的這種疼痛劇烈，叫做“心痛徹背，背痛徹心”，炮附子也不用了，變成用烏頭赤石脂丸，把烏頭請上來了，這是一種遞進的情況，不是一下子教給你，這方好使，那方好使，不是講《方劑學》，講的是在原文的分析過程，字裡行間中，孕育著他對雜病的理法方藥，脈因證治的辨證施治理論體系，這的確是一種體系，有他的理論特色， 所以，它（《金匮》）是他的學術成就。

我講到這，就是請大家看，儘管是7個條文，一條挨一條說，各有所指，而且，他的方藥是非常嚴謹的，葯簡而效宏。 現在，我們說「宣痹通陽」法，到底是從解決陽氣問題，還是解決痰邪問題、陰寒內盛問題，為什麼叫做「宣痹通陽」法？ 我都說了，用了這麼多的辛溫、辛熱之品，解決什麼呢？ 我都留到，與近代醫學的結合內容，一起說，我現在就做一個鋪墊，看看“宣痹通陽”法的作用，到底是什麼，他為什麼要這麼考慮，來看一看第6條，胸痹輕證，

“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。” （二類）

我們《講義》說，是論述胸痹輕證的治法，這也等於讓你回顧第2條原文，“短氣不足以息者，實也”，那是一個標實的證，和我剛才講的標實，枳實薤白桂枝湯比起來不足掛齒，一個短氣，而且還要和那麼多樣的疾病，進行鑒別診斷，所以，這兒講了一個和短氣差不多的，一種表現，叫做“胸中氣塞”，不知道大家注意了沒有， 好多人（患者），倒不屬於肝氣鬱滯的“善太息”，而是覺得呼吸怎麼了，就象是“夠不著底兒了，非得長出一口氣，才能接上”，這在心臟病學董承琅主編的，精裝《實用心臟病學》，這麼厚的書，已經再版幾次了，那本書的《前言》，我覺得是對我們中醫，包括對整個西醫的一個教導，非常重要的是什麼？ 他那是1972年出版的，到現在已經好多次的再版，但前言沒有改變，就是說我們今天的醫學，一些檢測、物理診斷的手段，先進到已經很多的方面了，但是，應當從問診做起，一定要在搜集病人最基礎的材料上，下功夫，因為它可以説明你，把疾病診斷縮小到最小範圍，而不是“大海撈針”，給病人帶來負擔，或使你醫生象，“盲人摸象”一樣，這說的非常真切，我覺得，他恰恰是在肯定我們中醫，「四診合參」這種樸素的，臨床診斷方法，所以，我們也應該把傳統的東西學到手，繼承下去，還得發展它，發展的手段，就是國家中醫藥管理局說的，“名醫之路”，你得在疾病的診斷標準，和療效判定標準上叫准，這是集體的力量，不只是哪一個人要做到的，個案說明不了問題，就是靠團隊的精神，哪怕是聯合作戰的辦法， 我講黑龍江有黑龍江的各個課題組，中醫的、西醫的，中西醫結合的，多了，那北京地區專門研究冠心病的，大家都在研究臨床是個什麼情況，實驗研究是個什麼情況，當取得共識的時候，這就是可以肯定的東西了，所以，不怕慢，就怕不幹，就怕站，現在，我們就是，既然讓我們複習經典課，咱就看張仲景到底從理論上和方藥上，給你一些什麼啟迪，現在看“胸中氣塞” 是一個什麼情況，就是長出一口氣，覺得舒服，呼吸就均勻了。 胸中氣塞、或者滿悶窒塞症狀就輕了，所以，《醫宗金鑒》總結得好，“胸痹之輕者，即今之胸滿”，重者，即今之胸痛“，如果要說，從”氣滯則血瘀“理解，胸滿為重就是氣滯，陰寒之 邪，痰邪、飲邪、寒邪，阻滯的結果，所以，”宣痹通陽“法是解決，陰寒內盛的痰邪、寒邪、飲邪，一定是化痰法，栝蒌為主葯的道理，它是一個化痰法，解決主要病因是”以其陰弦故也“，這種「胸中氣塞」為什麼是輕證？ 它就是「胸中氣塞、短氣」，一證兩方，都是「胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之」，一證兩方，就是「胸中氣塞、短氣」，那怎麼辦呢？ 從方測證，現在說了，病機就是飲阻氣滯，胸中氣塞，講了半天的“陽微陰弦”，我看這四個字也能概括，只不過它輕淺，還是沒離開陰寒之邪，阻滯氣機的問題，栝蒌薤白三方所要解決的宣痹通陽，也是要解決，陰寒之邪阻滯氣機的問題，所以它都是來針對標實的，唯獨人參湯，是在治本，扶正固本，靠振奮陽氣解決，茯苓杏仁甘草湯，治在肺，因為，它是飲邪偏重， 就是說病位不同，所以，茯苓杏仁甘草湯，你看看，杏仁至少是入肺經的，它能夠通調水道，下輸膀胱，還能夠治療咳嗽短氣，因為使肺氣能夠宣發，還能肅降，杏仁它既是辛溫宣散 的葯，也是一種降肺氣的葯，所以它能定喘，再加上三兩茯苓，所以茯苓杏仁甘草湯的主藥是茯苓，補利兼優，針對水飲偏重，杏仁是利肺氣，使它肅降，甘草針對輕證，因為影響到胸膺部以下了，他才用甘草。

再一個方，橘枳薑湯，一看這個葯的用量也就明白了，誰的量重啊？ 陳皮，橘皮，即陳皮，是不是調胃之葯？ 一斤的量為主葯，因此，它是解決氣滯，枳實也是行氣藥，生薑在這裡，還是考慮其陰寒之邪，水飲之邪屬寒，用偏溫性的葯，我看從方測證，就說明這兩個問題，所以，這兩個方子的功效，飲邪兼見氣滯，必須是兩者兼而有之，何者為重，孰輕孰重，你得分清楚，都是飲阻氣滯，如果說飲邪偏重，兼有氣滯的，用茯苓杏仁甘草湯，宣肺當然是行其氣機了，是解決氣滯， 取宣肺化飲的作用，氣滯偏盛，水飲停蓄，橘枳薑湯行氣化飲，和胃降逆，這是病位、病機的不同，各有偏重，因此是一證兩方。

兼有症，書上也做了一下解釋，比方說茯苓杏仁甘草湯，飲邪偏盛，上乘於肺，胸中氣塞，短氣，多兼見咳逆、吐涎沫、小便不利等症，所以，這是從方、從葯來測證了，相對飲邪說的，偏於氣滯，水飲停蓄，胃氣不降，胸中氣塞，短氣，就兼有心下痞滿、嘔吐，氣逆等症，所以，這個證治，各有偏重了，請看[按语]，本條證候雖有偏於飲邪， 偏於氣滯之別，但是，由於飲阻與氣滯二者在病機上，存在有互為因果的關係，所以，臨床上很難截然劃分，因此，在運用這兩首方劑的時候，可分可合，同時，也可根據病情，與栝蒌薤白半夏湯配合運用。
話
我請大家注意，的確是胸中氣塞，如果臨床上不加注意，就是一掃而過，你自己也不注意，病人自己也不願意表述，他自己不當回事，其中，我看了一個小夥子，三十幾歲，是因為我給他姐姐看好病，他姐姐介紹說，“你去找王老師，問問昨的了？ “好多心血管專家給他定的，”你的心臟，查心電圖和心功能沒有問題，你這是功能性的，是傳導上有問題“，他就是一上樓梯，腿就乏力，年經輕輕，三十幾歲小夥兒，怎麼上樓梯竟成了負擔？ 一上樓梯就開始覺得，腿肚子發痠，邁不上步，氣喘吁吁，氣短，他也說，“我要是歇著，得坐半天，坐下來以後呢，好像老人似的，勻勻氣，才能好一些，有的時候不自主的長出氣，別人說：'你有什麼愁事？ '“他說，”我真不是思想上或精神上，有什麼負擔，有什麼壓力，就是不自主的長出氣“，我說，這就叫”胸中氣塞“，你若見多了，就自然能判斷出來，你看，他心電圖和臨床表現，拿不出陽性體徵來，但是癥狀上，就是胸中氣寒、短氣症，你要從四診來看他的外證，也不典型，摸脈也就是沉緩脈，也不是說無力或者沉遲，沒有這樣，就是這樣平淡的兩個方合起來， 茯苓杏仁甘草湯加橘枳薑湯，加栝蒌、薤白和半夏，因為他舌體稍微偏大一些，舌苔表現為白，所以，你若不用這個方，就覺得很平淡，這藥加起來能值幾個錢？ 所以很多醫生說，「張仲景那方能餓死人」，一位韓國人就跟我這麼說的，因為熟悉了，他說：“你講張仲景的方，張仲景能餓死人！ “，為什麼呢？ 太平淡了，太不值錢的葯了，但是，我們現在不能以贏利為主導，你不能掉錢眼兒裡，還得是治好病才算數，現在體會“藥簡效宏”，慢慢從臨床摸索。

 

王雪華講金匮要略-第38講 第八篇：小結 | 第九篇：胸痹病證治（1）

小結
奔豚氣病脈證治第八
┌概 念：指病人自覺氣從少腹上沖胸、咽，猶如小豬奔突
│ 狀，以“發作欲死，復還止”，為特徵的發作性疾病。
奔│ ┌精神刺激──“皆從驚發得之”“皆從驚恐得之” （01）
│ │情志不遂──肝鬱化熱，形成衝脈上逆 （02）
│病因病機│誤汗┬素體陽虛，加燒針被寒 （03）
豚│ │ └素有水飲在下焦 （04）
│ └─→損傷陽氣，引起沖氣（與肝、腎、 心及衝脈有關）
│辨證施治┌肝氣奔豚──奔豚湯──養血平肝，和胃平沖（02）
氣│ └腎氣奔豚
│ ├已作奔豚──桂枝加桂湯──調和陰陽，降逆平衝（03）
└ └欲作奔豚──茯苓桂枝甘草大棗湯──通陽降逆，培土製水（04）
《奔豚氣病》篇，是繼《瘧病》篇之後，第二次見到的獨立成篇的篇章，特色鮮明，現在我們把這一篇作一下小結，奔豚氣的概念，指病人自覺氣從少腹上沖胸、咽，猶如小豬奔突狀，以“發作欲死，復還（huan）止”，為特徵的發作性疾病。 病因、病機，精神刺激，“皆從驚發得之”“皆從驚恐得之”，給大家分析了，驚則氣亂、傷心，恐則氣下、傷腎。 情志不遂，肝鬱化熱，形成衝脈上逆，另外，憂思氣結傷肝，所以是肝氣奔豚。 誤汗，把3條、4條綜合進來，有素體陽虛，加燒針、被寒，有水飲在下焦，導致損傷陽氣，引動衝氣，所以與肝、腎、心及衝脈有關，這是整個病因、病機的概括。 在辨證施治裡面，就是圍繞著肝氣奔豚的“奔豚湯”，我請大家記住方歌，“奔豚湯用李根白皮，歸芎芍齊調肝血，生薑半夏能降逆，芩葛清熱草緩急”，養血平肝，和胃平衝。 腎氣奔豚，已作奔豚的用桂枝加桂湯，調和陰陽，降逆平沖。 欲作奔豚者用苓桂甘棗湯，通陽降逆，培土製水。
胸痹心痛短氣病脈證治第九
黑板
胸痹心痛短氣病脈證治第九
一、概述
1.合篇意義 （1）病位相近──胸膈間
（2）主症相似──疼痛
（3）病因病機相同──“陽微陰弦“
（4）治則基本一致
2.概念
胸痹：指以胸膺部滿悶窒塞，甚則疼痛為主症的一類疾病。
心痛：指以心窩部（心下），以疼痛為主症的一類疾病。
3.鑒別
（1）真心痛
（2）厥心痛
二、原文分析
第1條
陽微┬寸脈─陽得陰脈─→上焦
│浮取
└微──陰脈：

陰弦┬尺脈──中、下焦（里）
│沉取
└弦─陰得陰脈─→陰寒邪（痰飲、寒、水邪）內盛
責其極虛也
以其陰弦故也
陰乘陽位
痹阻胸陽
第

平人 無寒熱
短氣不足以息
本虛標實
第3條 主症、主脈、主方
栝蒌薤白三方┬白酒湯
宣痹通陽法 │半夏湯
└枳實薤白桂枝湯
喘息

胸背痛←┐
短氣──┘兼症
好了，下面我們來講，第九篇《胸痹心痛短氣病》篇。 合篇意義，我也想從四個方面來給大家解釋，第一，從病位上來說，胸痹病、心痛病，短氣，僅僅是胸痹病的伴發癥狀，是它的兼症。 因此本篇就講的是，胸痹病和心痛病，這兩種病在病位上相近，病位都在胸膈間。 在第一篇總論的時候，咱們曾經講過，「心膈間病」在聞聲音的時候，有什麼特點呢？ 語聲低微，回去再看看，它前後都是有聯繫的，二者在病位上相鄰近，屬於胸膈間的病，第二是主症相似，不管是胸痹病，還是心痛病，都是以疼痛為主症，主症相似。 第三，在本篇所論述的，胸痹病和心痛病，病因、病機相同，如果用原文來說，就是「陽微陰弦」。。 “陽微陰弦”有什麼含義？ 結合原文給大家分析，再一個，就是在基本治則上，因為病情均屬於本虛標實的特點，就應急則治其標，緩則治其本，或者標本兼顧，在治則上是一樣的，這是有關合篇意義。

下面，我們來講一下概念，“胸痹”的名稱，始見於《靈樞·本髒篇》，它講到“善病胸痹”這個字眼，就是“胸痹”二字是這麼出現的，《靈樞·五邪篇》提到了，“邪在心，則病心痛”，所以“胸痹”、“心痛”，都始見於《內經》，而且是《靈樞》的，一個是《本髒篇》，一個是《五邪篇》。 關於胸痹的概念，我們說它是以胸膺部滿悶窒塞，甚則疼痛為主症的一類疾病，請大家看“胸膺部”的“膺”字，千萬別把底下寫成“鳥”字，“鳥”字底的“鷹”，可就是帶膀的了，這個是月肉底的，講的是病位在胸膺部，我剛才已經講胸膈間了，胸膺部，前胸、後背，這樣的為心肺所居之處，它表現為什麼樣的癥狀呢？ 滿悶窒塞，甚則疼痛為主症的一類疾病。 在癥狀描述上很重要，咱們先講中醫的，然後再說和現代醫學怎麼溝通，相當於哪些病，中醫對胸痹的概念，我已經說過了，在命名上，它屬於病位與病機的結合，“痹者，閉也”，痹阻不通，不通則痛，這是在概念上。 心痛，心痛的部位，在原文裡面提到了“心下”，就是我們通常所知道的，心窩部，劍突下，比方老百姓說“心口痛”，有的就是指胃痛，但是，有的病情上，就是心、胃同病，胸痹和心痛同時發作，是一種胸胃同病的情況。 張仲景在原文裡面，他已經認識到這個嚴重程度了，所以，咱們有好多西醫的急診裡面，它把一些胃病，如果不從心臟病學的方面，給他做必要檢查，做一些排除的話，但仲景已經看到了，胸痹病有時候是和心痛併發的，呈現為胸胃同病，或者叫心胃同病，那麼，心痛病指心窩部，也是以疼痛為主症，心下胃脘，或者是劍突下這個部位，以疼痛為主症的一類疾病。 短氣，我已經說過了，一定是胸痹發病過程中的伴發症，或者說是兼症。

這裡需要從我們中醫的角度，作一下鑒別，第一，就是“真心痛”，這是病在心，就像《靈樞·五邪篇》還講了，“邪在心，則病心痛”，這是指“真心痛”，而且《內經》裡面，形容真心痛發作的時候，是什麼樣啊？ 發青，那紫紺、乏氧的程度，一直青到足趾、手指尖，而且發作的緊急狀態，“旦發夕死，夕發旦死”，這個形容實際是相當於，心梗（心肌梗塞症）。 輕者，病在“真心”，心臟本位上就和冠心病的心絞痛相類。 再一個，就是「厥心痛」，「厥心痛」實際上，是由他臟病變所引發的心胃同病，包括糖尿病的併發症，有好多冠心病的病人，他自己也不知道，經常的胃痛，我覺得在臨床所見的胃痛病人，你首先圍繞著消化系統問診，或者查證，第二，考慮膽系的疾患，有時候表現為一種肝、膽的證候，或者是胰腺的消化系統病變，肝膽、兩脅的問題，特別是膽道、膽囊的病變， 它可能長時間表現為胃痛，而且有膽囊炎的病人，有放射性疼痛，也可以在後背出現疼痛，但是位置是有左、右之別的，膽囊的牽引性疼痛、放射性疼痛，是在右側背部，冠心病的疼痛徹背，偏於左，但是不一定，咱們一會兒講的時候再說，這種徹痛，“心痛徹背”，或者說“胸痛徹背”是有區別的。 所以，臨床應該和，膽道、膽囊的疾病區別，胃痛還有一類，就是冠心病的病人，表現為心胃同病，也有的說，你治的胸痹，結果你沒曾問過他有沒有膽囊疾患，又由於用了一些涼的、偏寒的葯，反而誘發膽囊疾病的發作，也許有的因為治療膽道的炎症，用了苦寒的藥物，胸痹病怕寒，因寒而誘發冠心病發作，所以，作為中醫來說，一定得具備，像張仲景在本篇里所強調的， 用藥的選擇，治法上一定要和辨證施治結合起來，這是“厥心痛”，尤其對於胃脘痛和相關疾病的鑒別，要引起注意。
咱們現在《中醫內科學》里，把胸痹病放在疼痛證里，那實際上是有偏見的，胸痹，咱們在學習過程中，也不能夠和西醫學對號，說胸痹就是冠心病，有一些肋間的神經痛，包括一些胸膜炎，不管是乾性的，還是滲出性的，是以胸痛為主，或者是牽引性疼痛。 但是，我要提醒大家，就是疼痛劇烈，藥物不顯效的時候，應該考慮有的可能是，腫瘤的早期癥狀，壓迫性疼痛，或者是放射性疼痛，這個不要拘泥於原文，一定要注意鑒別診斷。

話
比如本來是一個肺癌的病人，他是在哈醫大工作的一位幹部，實際上到什麼時候才診斷出肺癌呢？ 就是他一個勁地打嗝，出現這個癥狀，咱們首先應該考慮什麼？ 就是消化系統疾病，他是肝、膽、脾、胰全查了，胃、胃腸也查了，沒有問題，後來有一位醫生，他就非常明智，說：“你是不是去做一做胸透？ “，結果是中心性肺癌，由於壓迫膈神經，就引起膈肌痙攣，他發現中心性肺癌，已經不能進行手術了，因為他有條件，立即做化療，化療21次的時候，早期突然 出現神志不清，他的愛人是護士長，她也明白，很可能是轉移到腦了，就請她們的醫生來看，立即給他降顱內壓，促醒，醒過來以後，再做腦CT一看，是腦的轉移，而且是廣泛性的轉移，大家都認為應該停止化療，馬上做放療，放療是大劑量的放療，放療16次的時候，再做複查，整個的轉移灶全沒有了。 但是，現在的監測手段也很高明，採集血樣以後，檢測CEA，即癌胚抗原，來證明他血中的癌細胞含量，他是從11ng/ml（降至8.9ng/ml，低於5ng/ml為正常），你看，轉移灶沒有被檢查出來的情況下，血裡癌細胞仍然含量很高，病人配合服用中藥，生命維持了14個月，哈醫大的人也覺得，到這種轉移廣泛的情況，一聲也沒咳嗽，根本沒有乾咳， 也沒有痰中帶血。

所以，我們昨天剛剛講過的，第7篇肺系疾病，一定要學會相關疾病的鑒別診斷，或者是排除法，你不能說，我認准這個，就是這個，有好多就是肋間神經痛，疼痛特別劇烈，而且是老年患者，應該引起注意的，他很可能是肺癌，或者是胸膜的癌症，有壓迫的癥狀，而並不是照著書本的理論上的程式，我們作為教學，一定講什麼樣的疾病， 什麼樣的臨床特徵，它應該和什麼疾病進行鑒別，我講的這個病人，我昨天正好講完第7篇，今天來講第9篇，這個病人給予的啟發，就是說我們學中醫的，按照我們的思路，按照我們的辨證思維的方式和方法，要學會按照理法方藥的規律，怎麼去診斷，如果是一而再，再而三，仍不見效的情況，就是療效不準確的時候，一定要藉助相應的，檢測手段、方法，來促進你的思考，來積累你的臨床經驗。
講條文，第九篇，實際上，一共是幾個條文，它講了，胸痹是7個條文，從第8條開始講心痛，第9條就兩條原文講心痛，然後，就是[附方]裡面，治九種心痛的“九痛丸”，這個方劑組成也很特殊，現在關於狼牙、巴豆，都已不常用，特別是狼牙是何藥？ 現在爭議很大，但是，從它對於，炮附子、人參、干薑、吳茱萸，這些葯的選用上，給你的啟發是切中病因、病機的，對於陰寒內盛，對於寒邪為患，或者由寒邪誘發，選用溫里藥，辛熱之品，是很有啟示的。

第1條所論的，就是胸痹、心痛的病因、病機，請大家看原文：
“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。 今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。 “（一類）

所以這個條文的經典句子，就是”陰微陰弦“，圍繞著”陰微陰弦“，他說了好多的相關內容。
首先來說，「夫脈當取太過不及」，是用脈象來推論病機的，也就是說，不管是太過，還是不及，都是非正常的脈，作為正常的脈，一定得有胃氣，有神，有根。 那麼，太過就是盛於正常，不及就是不足於正常，這在[詞解]也是這麼解釋的，超過正常的為太過，不足於正常就為不及，那麼，太過就主邪氣盛，不足即主正氣虛，關於脈法的問題，我曾經在前面給大家講過了，“陰陽辨脈法”，一個是從脈位上來說，關前，寸脈為陽，關後，尺脈為陰，還有一個取脈的辦法，也可以說診脈法，即浮取為陽，沉取為陰，再一個， 脈象類別上分為陰、陽。 現在我說「陰微陰弦」，病因、病機通過「陽微陰弦」來分析，就是那三種方式，即陽位上，寸脈，浮取見的是，微脈，這微脈是不足於正常，還是超過於正常，是不及，微脈，作為不足於正常的脈，為其正氣虛，正氣不足，寸脈提示的病位是上焦，浮取，因為是在陽位上，叫作「陽得陰脈」，為上焦陽虛，在陽位上，就是浮取為陽，寸口為陽，取的是什麼脈呢？ 微脈即陰脈，叫作「陽得陰脈」，為陽氣的不足，所以，病在脈位上，提示的是上焦的陽氣不足，上焦陽虛。 那麼，「陰弦」，弦脈，我上次已經交待了，弦脈屬於陰脈，尺脈沉取，是指包括中、下焦，在裡之意。 尺脈沉取見弦脈，為陰得陰脈，陰得陰脈在脈位上說，為陰之太過，陰之太過說明邪氣超過正常，所以是邪氣盛。 什麼邪氣呢？ 陰寒之邪，是表示在里，中、下焦都在里。 陰邪偏盛，包括哪些呢？ 寒飲之邪，寒邪、水邪，所以，也可以概括為陰寒內盛。 也別說中焦、下焦，反正在里的陰寒之邪偏盛，盛於正常，太過了，就是“陰弦”的含義，就是說上焦陽虛，陰寒內盛，這就是病因，“陰微陰弦”，首先從病因上概括為8個字，叫作上焦陽虛，陰寒內盛。
下面，我們再來看“即胸痹而痛”，這也是說明，是一個急性、發作的情況，“即”，立即，就會出現胸痹、心痛，我剛才已經說了，陰寒之邪，不管是飲邪、寒邪、水邪，都是陰邪，特別是寒邪主收引，主凝滯，主疼痛。 當它痹陰胸陽，胸陽本來就不足。 現在我們看下面這一句，“所以然者”，正因為是這種情況，所以就“責其極虛也”。 責，你負什麼責任？ 就是“責任”的意思，在這裡就是歸屬於，追究誰的責任，怪罪誰的問題，這是“責”之義。 現在說「責其極虛」，不是虛之極，主要責任在誰了呢？ 上焦陽虛，看見沒有？ 我們說了兩個方面的問題，即有上焦陽虛，還有陰寒內盛，兩者比較起來，主要責任是誰？ 追究到上焦陽虛為主，這是主導的方面，也符合張仲景的發病學思想，一定是正氣為主導，陽虛則正氣亦虛，所以，他說“責其極虛”，我說不是虛之極，而是上焦陽虛，胸陽不振，胸陽的不足，是主要責任。

下面再說一句話，「今陽虛知在上焦」，等於上、下文重複說明，上焦陽虛是主要的問題，然後說，「所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也」，你只有上焦陽虛、不足，胸陽不振，還不足以發生胸痹、心痛，為什麼呢？ 還得有陰寒內盛，「以其陰弦故也」，也就是強調兩個方面缺一不可，以誰為主導呢？ 上焦陽虛是最主要的，這話等於，張仲景自己作了解釋，翻過來掉過去，強調“陽微陰弦”。 “以其陰弦故也”，又從另一個角度，強調陰寒內盛的問題，只有陰寒之邪，乘其上焦陽虛所致，因為胸為“氣海”，作為胸膺部，它是一個清曠之區，不容任何的邪氣存留。 咱們說虛處留邪，因此，給陰寒之邪創造了一個，乘虛而上的機會，故叫作“陰乘陽位”，陰寒之邪乘其上焦陽虛，結果乘襲陽位，到胸膺部了，乘虛侵犯到胸膺部，因此，痹阻胸陽。 痹阻者，不通也，不通則痛，因此發生了胸痹、心痛。

病因、病機是什麼？ 四四一十六個字，上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽。 所以，就發生了胸膺部以滿悶窒塞，甚至疼痛為主症的一類疾病，怎麼滿悶，怎麼窒塞，先是一種胸滿，胸悶，或者是一種痞塞的感覺，重的話疼痛劇烈，或者是心痛徹背。 發作的時候，嚴重的也可以有一種瀕死的感覺，緊箍感、壓榨感，這都是胸痹病的顯著特徵，這就是陰乘陽位，痹阻胸陽，造成痹阻的狀態，不通則痛。
第1條，胸痹、心痛的病因、病機，「陽微陰弦」的含義，我是不是講清楚了？ 這是個二類條文，大家一定要熟悉，不管是「陽微陰弦」用詞解來解釋，還是回答問題，胸痹、心痛的病因、病機是什麼，我教給大家四四一十六個字，叫作“上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽”。 “痹阻胸陽”就意味著不通則痛，所以是滿悶窒塞，甚則疼痛為主症的一類疾病。 《醫宗金鑒》注解，請大家看，為什麼有胸滿？ 為什麼有胸痛？ 在第1條[選注]的第2個，就是《醫宗金鑒》注，它寫的比較符合我講的這個意思，“脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也，陽微，寸口脈微也，陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也，陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈，為陰太過，下焦陰實也，凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹、心痛，胸痹之病輕者，即今之胸滿，重者，即今之胸痛也”。 我覺得《醫宗金鑒》這個選注，就等於給我們作了一個歸納整理，說得很好，所以，四四一十六個字，請大家記住。

接著第1條，第2條繼續來說胸痹的病因、病機。 是什麼樣的一個病情，第2條：
「平人無寒熱，短氣不足以息者，實也」。（二類）

為什麼說接著上一條，來闡述胸痹、心痛的病因病機呢？ 為什麼首先說是「平人」呢？ 前面我們講虛勞，「男子平人」，「脈病形不病」，現在講的這個「平人」，不管男、女、老、少，臨床上，如果他已經出現了胸痹的病變情況，但是他自己還沒有發覺，也沒有因為感冒，惡寒、發熱，也沒有其它顯著性的發病因素，突然出現短氣，不足以息者，以「平人無寒熱」，認為沒有什麼外感的因素，或者是其它的、典型的誘發因素，實際上，咱們現在看， 冠心病的誘發因素是很明顯的，但是在當時，他認為首先排除，不是因為感冒得了咳、唾、喘的病，突然出現「短氣不足以息」，用「短氣」這樣的輕微癥狀，說明什麼？ 指呼吸促迫，那麼，「不足以息」，是和正常呼吸不一樣了，就顯得緊促，或者是困難，或者是長出一口氣好受，是「胸中氣塞」的表現。 因此，「短氣」是胸痹病的，一個伴發症，或者說比較早期輕淺的症，剛才說胸痹的輕證是胸滿，可能出現「胸中氣塞」，或者是窒塞滿悶，那就是比較典型的癥狀了，“短氣不足以息”，呼吸困難的表現，而沒有什麼寒熱伴發，也沒有其它明顯誘因。 他說的“實也”，請大家考慮，我第1條分析了，上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，因此，這個病機特點，從胸痹病本身來說，是一個本虛標實證，而這裡強調的是以標實為主，以標實為重點，以標實為特徵，是短氣不足以息，是最輕、最早出現的一種癥狀，胸痹的一種突發情況，不是說非得痛得甚至於，呈心梗的狀態，不是。 而是突然地，不是因為感冒，不是因為咳嗽，呼吸上發生困難了，所謂“實也”，不是純實證，是標實，是胸痹病本身的一種突發情況。 現在看，好多的中青年，他本來好好的，很健康的樣子，自己都覺得沒有病，突然覺得，怎麼上不來氣了，腿怎麼發酸、發軟了，一作心電圖，提示心肌缺血了，標實也。

那麼，到現在為止，我們學了幾個有關呼吸困難，甚至於不得臥的證候，葶苈大棗瀉肺湯證昨天講過了，那是肺痈，表證已解以後，肺熱壅盛的結果，邪實氣閉，形證俱實的情況下，才能用苈大棗瀉肺湯證昨天講過了，那是肺痈，表證已解以後，肺熱壅盛的結果，邪實氣閉，形證俱實的情況下，才能用苈大棗瀉肺湯證昨天講過了，那是肺痈，表證已解以後，肺熱壅盛的結果，邪實氣閉，形證俱實的情況下，才能用苈大棗瀉肺湯證昨天講過了，那是肺痈，表證已解以後，肺熱壅盛的結果，邪實氣閉，形證俱實的情況下，才能用10日，是一種因痰濁造成的咳嗽上氣，時時吐濁，坐不得眠，比方說，我們將要講到的， 栝蒌薤白半夏湯，請大家看是第幾條？ 第4條，「胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蒌薤白半夏湯主之。 “所以，如果發展到較重證的時候，就會從”短氣不足以息“，從”胸背痛“，”短氣，喘息咳唾“的主症，發展到”不得臥“，那就得是本虛標實，而且以標實為主的較重證，就用栝蒌薤白半夏湯。
我們還要講的，是葶苈大棗瀉肺湯可以治療支飲，仍需具備那四個條件，或指徵的，才可用葶苈大棗瀉肺湯。 有的注家對這一條，他認為是痰濕中阻，影響到氣機的升降，他會出現呼吸的短促，我認為那是純實證，純實而沒有一點虛證，因為如果是宿食在中脘，泛泛欲吐，咱因勢利導用吐法，如果說不行，咱就消導。 第五版《金匮講義》之前，這一條原文的解釋，認為和胸痹、心痛沒關係，也有的認為是胃腸宿食，痰濕中阻，現在我們認為，張仲景很高明，首先從篇名上講了，短氣是胸痹病的一個伴發症、兼症，其它的主症不典型的時候，突然出現短氣不足以息，是標實，而且是一種早期診斷，應該注意從胸痹角度進行防治的問題，很有先見。 這個仍然是治未病的思想體現，我覺得尤其是現在，一個是世界範圍內，其發病率、病死率比較嚴重的，就是心腦血管疾病，而且隨著飲食結構，生活方式，特別是老齡人口的增多，這個病已經呈上升趨勢，中醫、西醫，特別是中、西醫結合的診斷治療，在咱們國家可以說是個優勢。 所以，咱們中醫應該擔負起這個責任，從理論上到實踐上，好好地研究它，提高臨床的診斷水準和方藥的療效。

第3條：
“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蒌薤白白酒湯主之。” （一類）
《方劑學》里講栝蒌薤白白酒湯了，我們這一篇里實際上可以簡稱為，“栝蒌薤白三方”，由栝蒌、薤白組成的方劑，栝蒌薤白組成的方劑，栝蒌薤白組成的方劑，栝蒌、栝蒌薤白白酒湯是主方，病情變化了，進一步變成栝蒌薤白半夏湯證了，還有一個，一證兩方，枳實薤白桂枝湯，為了便於本科學生的記憶和理解，我認為“栝蒌薤白三方”，體現的是“宣痹通陽”法。 栝蒌薤白三方都有誰啊？ 至少要琅琅上口，“栝蒌薤白三方”，有栝蒌薤白白酒湯，栝蒌薤白半夏湯，枳實薤白桂枝湯，代表“宣痹通陽”法。

第3條，它要講的就是，論胸痹症的證候和主治方劑，也可以說，這是講了胸痹病的，主症、主脈、主方，《講義》說論典型證候，就是包含它的主症、主脈，條文說，“胸痹之病”，這就是說，得了胸痹病的病人，“胸痹之病”冠於條首，首先應該想到我在第1條所講過的，它應該具備“陽微陰弦”的，病因、病機，應當是上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，所導致的胸痹病。 那麼，在臨床表現上是什麼樣呢？ “喘息咳唾，胸背痛”，首先把它的主症、主脈拿出來，叫作典型證候，在典型證候裡，我認為應該區別對待，在胸痹病裡面，真正的主症應該是“胸背痛”，已經說了，短氣是胸痹病的兼有症，伴發症，它是兼症，既然短氣是兼症了，喘息咳唾一定是在短氣之上，它又發展了或者明顯的癥狀，這兩者之間，我認為都涉及到，肺失清肅，肺失宣發、宣降，影響到氣機了，所以，它輕則短氣，重則喘、咳嗽、吐痰，因此這三個症，要說是主症的話，我認為應該以胸背痛為其主症，而且特別是，關鍵處篇名都給你突出出來了，一定是胸背痛兼有短氣，才是辨證的關鍵，這是應該具體分析的，而且符合臨床實際，不是把它相提並論，“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，背條文明咱們是這麼背，到臨床上，你問問那病人，四、五十歲，包括退休， 或剛退休的病人，他剛一發病時，或者說他已經心電圖顯示了，心股缺血，S-T段改變，你問他，他頂多會說，“我胸很悶，我氣不夠使的”，問他後背痛不痛，那不明顯，但後背會覺得酸沉、酸沉的，就像是什麼東西壓著似的，這個癥狀是最多見的，而且是最明顯的，西醫讓他吃這個葯、吃那個葯，第一，他可能吃了，療效不太顯著，第二，他可能覺得，我病沒那麼重， 你怎麼讓我吃這個葯呢？ 他都不合作，這時候找咱們中醫，你就明白了，叫作什麼呢？ “胸背痛，短氣”，是胸痹病的辨證關鍵，如果說到喘息咳唾，那可真是冠心病發展到一定程度了，就是老年人的冠心病，他都幾次住院了，自己都知道，：“我吃這個藥不好使，吃那個葯還行吧”，是這種程度，他可能晚上躺不下，或者說早晨起來，或者是晚上咳嗽，特別是什麼樣的病人就有這症呢？ 我覺得糖尿病併發冠心病的病人，因為他病的時間遷延得久了，一般他都懶得吃藥了，有時候你問他，他真有喘息咳唾症。

我再說一下病機，咱們中醫是怎麼認識的，我剛才已經說了，短氣和喘息咳唾是由於陰寒之邪，它在胸中形成痹阻狀態了，能不影響肺的宣發與肅降嗎？ 所以氣機不利了，他就要出現這樣的癥狀，這是一。 第二，我覺得張仲景之所以要強調，和肺的氣機，特別是和痰的關係，就是在它這些經方裡面，你們看看，化痰葯，辛散溫通的葯，目的是把這痹阻狀態打開，然後再通陽，上焦陽虛，胸陽不振，不行，所以，它在治法上，是一種急則治標的辦法。 針對寒邪、飲邪，針對陰寒內盛，痹阻胸陽，所出的一個法則宣痹通陽法。 栝蒌薤白白酒湯為其代表的主方。

那麼，中醫如何認識胸背痛？ “胸背痛”，胸痛就夠意思了，為什麼還要牽扯到後背，胸背痛怎麼理解？ 特別是剛才我請大家看，栝蒌薤白半夏湯證，叫作“心痛徹背”，關於“徹”字，我現在一起講，我一會兒就不重複了。 “徹”，牽引之意，指放射性的疼痛，西醫的理論上認為，心絞痛發作的時候，它要向左上肢內側放射性疼痛，這個部位，他們是從，神經叢（臂叢神經）上來解釋的，往這個部位，往後背放射出牽扯痛，但是，現在冠心病的這種放射性疼痛，有的放射成邪痛的，總去看牙科，拔了這顆牙還痛，結果後來才發現是，冠心病放射性疼痛造成的，你老拔牙， 它能解決冠心病的治療嗎？ 也有的，就出現在小小的胸骨柄后，這樣的病人，特別容易猝死，是心梗的一種標誌。 所以，這個反射性疼痛的部位，也很重要，涉及到它缺血、缺氧的程度，反映心血管到底是者到什麼程度了，是完全堵住了？ 還是部分的，或是不通暢，學生因為有的時候，西醫的知識沒記住，我說我教給你怎麼記，咱家水壺總燒水，你看那上面掛的是什麼？ 水鹼嘛，一層一層，慢慢地壺嘴是不是就細了，水管子也是那樣，這血管更是，你心臟的冠狀動脈是主要供血的地方，你說它逐漸地硬化，推動彈性，裡面粥樣硬化，不知道各位看沒看過，動物實驗，你看大白兔的冠狀動脈，若是粥樣硬化是什麼樣的呢？ 為了造成這個模型，咱們就使勁地給它喂雞蛋黃、豬油，再是把它那個飼料加量喂，大白兔在一定時間里，馬上就出現，冠狀動脈粥樣硬化的，病變情況，你再把它手術剖開看主動脈，主動脈的內膜，就形成斑塊，就是怎麼樣了呢？ 就是變厚了，管腔內徑就變窄了。 所以，有的猝死的病人，那就是比較大的部位堵了，不通了。 所以，咱們一想，拿中醫的名詞也能解釋得很好，痹阻不通，不通則痛，若說它胸背痛的原因，我覺得，一個是手少陰心經的循行部位，它到不到這個側面來？ 這是一。 再一個，我剛才說了，胸為氣海，為陽氣所居之處，背部是五臟六腑俞穴，那天咱們複習膀胱經了，五臟、六腑的俞穴全行於背部，那是在人體的陽面，所以，它是陽氣的出入之 所，當痹阻的狀態下，就會造成像張仲景所講的，“上、下之氣不相順接，前後不能貫通”，因此，它就要出現以“胸背痛”為主症，相兼症為“短氣”，再重了，則肺氣的宣降失職，喘、咳、唾。

 

王雪華講金匮要略-第37講 第八篇：奔豚氣病證治

同學們好，我們現在開始上課，上一次譚，我們把第七篇，《肺痿肺痈咳嗽上氣病》篇，講完了，關於“咳嗽上氣”的部分，我們作一下簡要的回顧，我開始講了它病情比較複雜，上、下、表、里，寒、熱、虛、實皆有，但是，通過條文的分析，首先說麥門冬湯證，我們是按照它治療虛熱肺痿，給大家介紹的，實際上，在“咳嗽上氣”里，也可以說麥門冬湯治療虛嗽， 也就是說，在虛證裡面，麥門冬湯除了主治虛嗽以外，還主治虛喘，虛喘證就是在3、4條，虛、實兩種不同病情當中，講到腎不納氣的虛喘，沒有處方，根據我們看《金匮要略》，張仲景的原意，適合於金匱腎氣丸作基礎方，加用人參、胡桃、白果，還有一些定喘的葯，象五味子、補骨脂等。 昨天所講的那些內容，大體上是屬於實證範疇，有痰和飲的不同，痰，就是第7條皂莢丸證，我已經說過了，在當時他沒有，從肺系吐出的，有形之痰的概念，而是“吐濁”，象皂莢丸證，講的是“時 時吐濁，但坐不得眠”，所以我們講是，痰濁壅盛所致，用皂莢丸來清滌痰濁，這是“痰”的概念，所以說的肺脹，是一種素有飲邪，復感外邪所致，有的外感風寒之邪， 有的外感風熱之邪，因此，有飲邪挾熱的，熱輕、熱重之別，又有飲重、飲輕之別。 所以，這一部分，請大家注意，為什麼一定由小青龍湯作底方，就是因為，它屬於表裡雙解的方劑，我們首先介紹了，肺脹的一種以“咳而上氣，喉中水雞聲”，為特點的寒飲鬱肺證，“射干麻黃湯主之”，加減法，就是，在小青龍湯基礎上，針對表證較輕，去掉了桂枝，以免化濕不利，去掉了芍藥、甘草，用大棗來和中，關鍵的是，除“喉中痰鳴”是用射幹，同時配合紫菀、冬花來上嗽化痰，這射干麻黃湯一定得考慮，而且是有“喉中痰鳴”，這樣的特徵。

再一個我們講了，厚朴麻黃湯這個方子，也是小青龍湯化裁而來，他僅僅在原文裡面，提到了“脈浮”的問題，“咳而上氣，肺脹”，這當中內容我請大家自學，就是在《千金》、《脈經》作了一下補充，但關鍵請你注意的是，厚朴配麻黃定喘的作用非常好，而且汲取了小青龍湯的四味葯，即兩個葯對，迎合了肺的生理功能。 如果是飲重而熱輕，咳喘並重者，就用小青龍加石膏湯，其中石膏2兩，特別請注意的，就是麻黃配石膏，麻黃重於石膏，是什麼作用？ 而越婢加半夏湯，是石膏重於麻黃，將來在十四篇的《水氣病》篇，還能夠學到越婢湯，越婢加術湯，也就是說，麻黃配石膏，石膏量重的話，一定是熱邪、飲邪的互結，要通過發越水氣，兼清里熱，所以，在這個方子裡面，他仍然是體現加減法的問題，請同學們課後複習。

再一個，我們講到“澤漆湯”，這個方子，對肺癌的治療有臨床意義，時間關係，我們就複習到這裡。
奔豚氣病脈證治第八
黑板
奔豚氣病脈證治第八
一、概述
首見於《靈樞·邪氣臟腑病形篇》
《外台》賁豚
《病源》賁豚
賁：“快跑，急馳”
《說文》” 豚，小豕也“
1.概念：指病人，自覺氣從少腹上沖胸、咽，咽，猶如小豬奔突之狀，
”發作欲死，復還止“，為特徵的發作性疾病。
還：“返回”
Xuan1“立即，便”
2.鑒別
1.沖氣，腎，厥逆
2.沖疝──疝痛為主《素問·骨空論》“從少腹上沖心而痛”不得前後
3.腎積奔豚──《難經·五十六

二、原文分析
第1條 論奔豚氣病的病因、癥狀
病因：──“皆從驚發得之”，“皆從驚恐得之”
1.精神刺激┬“驚則氣亂”，“驚則傷心”
└“恐則氣下”，“恐則傷腎”
黃樹曾《今

衝脈：上循脊裡，其浮於外者，循腹上行，會於咽喉
第2條 論奔肝氣豚氣病的病因、癥狀
氣上沖胸──主症
腹痛─肝氣鬱結→化熱
└橫逆→犯胃
2.情志不遂──憂思氣結，傷肝
往來寒熱
3.誤汗┬素體陽虛，加燒針被寒┬損傷陽氣
└素有水飲在下焦 ┘引動沖氣

今天所講的課，就是以第八篇《奔豚氣病》1個學時，用2個學時進入第九篇，講《胸痹心痛短氣病》，這兩個病，也是目前臨床能夠見到的，而且仲景的理法方藥，作為指導，很有實用價值。
首先來看第八篇，《奔豚氣病脈證治》，作為中醫大學生，可能從，學習《中醫基礎理論》的時候，就已經涉及到了，什麼叫奔豚氣病，但是只講癥狀特點，關於它是怎樣的病因、病機，為什麼會出現這這樣的臨床特徵，有何治法，在《傷寒論》裡面，有兩個條文涉及了奔豚氣病，就是桂枝加桂湯證，苓桂甘棗湯證，他（仲景）把《傷寒論》 的兩個條文，集中在這個篇章里了，使這個內容，顯得比較完整一些，就是說，在理法方藥、脈因證治上，有它的獨立性了，因此，我們對這篇的概述作一下介紹。

首先從命名上來看，奔豚氣病首見於，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》後來象《外台》等，在這個字的問題上，它不完全是照咱們說的，這個“奔豚氣”寫，如《外台》寫成這樣的“賁”，音義是一樣的，再就是《病源》，《諸病源候論》，它又寫成“賁豚”，那麼這個“賁”字，實際上和奔突的意思是一樣的，就是形容快跑，急馳，而我們這個“奔“，是奔穴之義。 《說文解字》對這個“豚”，說：“豚，小豕也”，這個字“豕”念成[shi]，“小豕也”，農家的俗證，叫“雞犬豕，牛馬羊”，那“豕”就是豬的意思，如果加上月肉旁，就是小豬的意思。 所以，形容這個病發作的時候，就象有小豬在奔突，可不是肚子里，真有個小豬在跑，有時候學生答捲子就寫的，“腹部有小豬在奔突”，實際上，它是形容突發性的，一種發作性的疾病，癥狀特徵，猶如小豬在奔突一樣，是一種形象比喻，所以是癥狀命名。 奔穴的意思，也是提示了，一種沖氣上逆之勢，所以是一個癥狀命名。

有關概念，它實際上，是完全依靠自覺癥狀來說的，奔豚氣的概念，指病人，自覺氣從少腹上沖胸、咽，從原文上看，有的說從少腹上沖心胸，有的直接說以至咽喉，所以這是兩個部位，心胸、咽喉，猶如小豬奔突之狀。 這是剛才已經講過了，「發作欲死，復還止」，以此為特徵的發作性疾病。 在第1條的第一段，是講病因問題，第二段，實際上就是把“奔豚氣”的，命名、癥狀特徵拿出來，現在，我要再給大家說一下，這個“還”字，到講解條文的時候就不說了，發作的時候，病人極端的痛苦，不堪忍受，有一種“欲死”的程度，我覺得還不能象胸痹病那麼嚴重，不是一種瀕死的感覺，就是極端痛苦，難以忍受，不堪忍受這種狀態，因為是一個發作性的疾患， 當這種沖氣，迅速地從少腹上沖至心胸，有的到咽喉，但是很快地，或者經過治療以後，沖氣又返回到下面，包括臍下，或者少腹部位，這叫「復還[huan]止」，也是返回之意，如果把這個字念成[xuan1]的音，第二音，當什麼講呢？ 是個時間副詞，立即怎麼樣，便怎麼樣之義，實際上還是形容，當這種沖氣返回以後，立即，（作為時間副詞），立即就平靜下來，沖氣停止了，一如常人，我想不考究，是念“復還[huan]止”，還是“復還[xuan1]止”，都是講這種發作性疾患，當發作起來，病人極端痛苦，但是，當沖氣恢復、平靜下來的時候，一如常人，這是兩種不同念法， 意思我覺得沒有質的區別。

下面，來作一下疾病的病證鑒別，一個，就是和沖氣的鑒別，沖氣應該是責之於腎，腎之沖氣，在發作的時候，不一定起包塊，也不疼痛，與沖氣有相近的地方，但是屬於腎之沖氣。 第二，就是沖疝，就是我們《講義》上提出來的，一個要和沖疝鑒別，一個要和腎積奔豚鑒別，沖疝的問題，它是以疝痛為主，沖氣和沖疝來區別，他認為這個沖氣，是腎氣的厥逆，講腎氣厥逆為主，叫做腎之沖氣，沖疝的話，《素問·骨空論》，對沖疝是怎麼說的呢？ 說：「此生病，從少腹上沖心而痛」，發病的部位一樣，從少腹，儘管部位相同，但是它沖疝有疼痛，還有就是二便的問題，“不得前後”，是指的二便不能，大、小便不那麼通利，名為沖疝，這是《素問·骨空論》的記載，請大家注意，儘管發病部位一樣，但是它（沖疝）兼有疼痛，同時不得二便。 腎積奔豚，是《難經·五十六難》提出來的，發作起來，和我們要講的奔豚氣，在表像上一樣，但是，是腎積，由積塊所致，因此，發作起來，積塊依然存在，就是“復還止”，積塊亦依然存在，所以三者，包括和奔豚氣之間，有明顯的區別。 我們《講義》前言也提到，就是要和這些相關疾病進行鑒別，病因、病機這方面，我想結合原文分析來給大家概括。

請大家看第1條原文：
“師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發得之。” （二類）

“師曰：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之。” （一類）

所以，這個條文，實際上在前面講，“皆從驚發得之”，後面又提到“皆從驚恐得之”，提示了奔豚病的病因，我覺得這個篇名，說得比較準確，是氣之為病，因為原文裡面，比方提到奔豚，包括《傷寒論》裡的條文，也是稱之為“奔豚”，現在我們講自覺癥狀，是一種氣從少腹上沖胸、咽，因此篇名非常準確，[提要]裡面說論述” 奔豚病“，不如說”奔豚氣病“，所說的系列癥狀，也就是它的證候特徵，剛才我們已經說過了，有它自己的特徵，現在我們按照《講義》說的，是論述了，奔豚病的病因、癥狀，具體來說，講奔豚氣病，為什麼又並列出來，”吐膿“、”驚怖“、”火邪“，”此四部病，皆從驚發得之“，由此說是因驚而致病。 “皆從驚發得之”，“皆從驚恐得之”，上、下兩句話，有點不一樣，但是總體來說，這是精神刺激的結果，按照中醫的理論，“驚則氣亂”，“驚則傷心”，現在我們說“驚恐得之”，又多出了一個“恐”字，“恐則氣下”，“恐則傷腎”，這是本條文所提示的，“皆從驚發得之”，“皆從驚恐得之”，精神刺激這方面，我們說這裡。

現在，我想要回答的問題是什麼呢？ 奔豚氣病肯定是這個原因了，那麼「吐膿」和「驚」和「恐」有什麼關係呢？ 比較令人費解，我想把目前的認識情況，向大家說一下，時間的關係，我只能簡單地提示，有三種，第一種認識，這個吐膿的問題，有疑點，比方說《醫宗金鑒》為代表的，認為是不是這個條文有缺文，講不通，這是一種認識。 第二種認識，有幾個注家代表，比方徐忠可的《論注》，他認為應該隨文闡發，就是張仲景怎麼講，我盡量把它，按照我自己的意思理解了，解釋成什麼呢？ 就是儘管這個病，好幾種和驚相關，就證明不管是病在心，還是病在腎，是有區別的，他說這四種病，都“從驚發得之”，但是，有在心、在腎之別，病位不同，再有，就是，第一個給《金匮》作注的，注家是明代的，後來清代的周揚俊，在他的基礎上作《補注》，之後變成了《二注》，《二注》周揚俊怎麼說，他說，既然都是由驚得之，那麼它就應該是病位在肝木， 不管是吐膿，還是火邪，還是奔豚氣、驚悸，他認為都應該從肝木來考慮，這種認識好像太牽強。 現在我想介紹的，就是我在《緒言》曾經說過，「借賓定主」的筆法，一個是《黃疸》篇裡面，把虛黃、萎黃和黃疸病，放在一篇裡面，那是「借賓定主」，為了強調黃疸病的，現在把這種病聯合起來，實際上就是，其他三個病都為「賓」，而主，要突出奔豚氣病，這叫「借賓定主」，所以，黃樹曾他寫的《釋義》，他是貴陽的人，貴陽中醫學院的老先生， 我覺得他有好多的論點，寫得非常全，而且和咱們近代的臨床實踐，結合得好，可惜這位老人，在文革期間因車禍去世了，他留下的這本《釋義》，寫得非常通俗易懂，而且，臨床積累非常的豐厚，所以請大家去看，他對這個問題，認為是一種“借賓定主”的說法，而且他認為，無論是肝氣奔豚，還是腎氣奔豚，都不離乎心，因此，我們的《講義》也認為，奔豚氣病與心、肝、腎，包括沖脈關係密切，他這種認識，是可以幫助我們來理解，奔豚氣病的病因、病機的，而且在文法上，他認為是符合，張仲景的寫作特點的，這算作一個觀點，提供給大家認識，總的來說，從臨床實踐意義上看，吐膿是由於驚恐得的，於理難通，所以，我抱著第三種觀點，能講通多少，講多少，講不通的地方，咱放在這兒。

現在我認為，至少，因為驚恐，結果造成的驚悸病，在十六篇我們要介紹的，這個是存在的，驚恐所致奔豚氣病，是肯定的了，關於火邪的問題，《傷寒論》有兩條，已經說過了，一定得是因為火邪而致驚，不是因驚而致火邪，下面講“奔豚病，從少腹起”，也就是說，“奔豚氣病，氣從少腹”，把這個“氣”字省略了，因為篇名已經明確， 是奔豚氣病，所以「奔豚氣病，氣從少腹」，或者說從少腹起，上沖咽喉，為什麼說能夠上沖心胸呢？ 主要是第2條原文裡面提到了，「奔豚氣上沖胸」，所以，輕了的話，就可以到心胸，嚴重的話，就直接到達咽喉，為什麼？ 剛才講過了，一個是和衝脈相關，衝脈的起始點，它的循行部位。

現在咱們作一個複習，我在本科教學的時候為了省事，我就說因為衝脈起於胞中，或者和穴位相關的話，就是氣街，當肝氣奔豚、腎氣奔豚，發作的時候，它就隨著衝脈上逆了。 現在，我們來說一下和衝脈的關係，《十四經發揮》講了，“沖脈者，起於胞中，上循脊裡”，後背那個地方，但是“其浮於外者”，它循著腹上行，“衝脈者，起於胞中，上循脊裡，其浮於外者，循腹上行，會於咽喉”，《靈樞·奇經八脈考》，寫的是“循口”。 但是《十四經發揮》還有一句，就是我剛才說的，“起於氣街”的問題，那就是“衝脈者，起於氣街，挾臍上行”，挾臍正好是腹之兩側，少腹，至“胸中而散”到心胸，所以，此為病，令人逆氣裡急，就是象奔豚氣發作以後，氣急胸滿，而且困頓欲死，難以忍受，痛苦萬分，所以這裡，我把奔豚氣病和沖脈的關係，按照它的循行路線講了，它所抵達的部位， 恰恰是我們剛才說到的，氣從少腹上沖胸、咽，而且“發作欲死，復還止”。 肝氣奔豚也好，腎氣奔豚也好，或者說肝氣奔豚叫熱性奔豚，腎氣奔豚叫寒性奔豚，它都是隨著上沖之氣沖逆，然後再返回於下，所以它發作的時候很痛苦，但是恢復的時候，一如常人，這就是本條原文把它整個的癥狀，或者說臨床特點、特徵拿出來了，再一次重複“皆從驚恐得之”，這個病因，第一條實際上提示的是，精神刺激所致。
第2條，論肝氣奔豚，這是補充的一個新條文，對肝氣奔豚，它是怎麼樣的一個發病原因呢？ 用什麼方來治療？ 請大家看一下條文：

“豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。” （一類）

首先重複了氣上沖胸的主症，說氣上沖胸，不等於不往咽喉沖逆，拿氣上沖胸來證明，奔豚氣病的一個主症，一個主癥點出來了，現在我要回答的，就是腹痛的問題，剛才說了，肝氣奔豚，屬於熱性奔豚，肝氣鬱結，肝氣鬱結之後，鬱而化火，或者鬱而化熱，因為“氣有餘便是火”，所以，五志化火，都是由肝氣鬱結造成的，化熱以後， 它就要隨著沖氣而上逆，所以，它就出現氣上沖胸，甚至到達咽喉，這是一個原因。 第二個我想說的，就是肝氣鬱結不僅化熱，還可能橫逆，橫逆最容易犯胃，因此，這個腹痛是肝氣犯胃所致，沖氣上逆，它就氣上沖胸了，當肝氣橫逆犯胃的時候，出現肝胃不和，腹痛，所以，第二個病因，從這一條里我們可以作補充了，是情志不遂，在情志不遂的問題上，肝氣鬱結實際上就是，憂思氣結，肝郁的話，肝鬱氣滯，傷肝。 因此，心、肝、腎，以及衝脈，奔豚氣病就和這些關係非常密切。

下面，我再說的癥狀，就是“往來寒熱”，往來寒熱是少陽證，因為我們已經說了，情志不遂，肝氣鬱結，氣結傷肝，肝和膽互為表裡，所以從少陽來說，歸屬關係，是從理論上這麼講，但是臨床上，我們說奔豚氣發病的時候，往來寒熱的情況很少見，有的時候發現什麼呢？ 比方說，這病人，可能由於情志不遂時間比較久了，突發奔豚氣以後，就象咱們講的鬱而化火，他可能有發熱的表現，但是，不是往來寒熱，不是少陽病，就是說從理論上能講得通，肝、膽居於少陽，應該是這樣，我認為，張仲景說“往來寒熱”，他也是提示這是肝氣奔豚，涉及病位，是這樣的意思，並不是臨床所見之症，提供大家參考。

下面來講「奔豚湯主之」的意思，為什麼叫做「奔豚湯」，顯然是張仲景，為肝氣奔豚提出來的主方，奔豚湯，而且從他的奔豚湯擬定之後，象《外台》，能排列出來，一系列奔豚湯類的，以李根白皮為主葯的方劑，來主治奔豚氣病，當然，李根白皮書為主葯的問題，藥物《別錄》上也有記載，說「李根白皮書大寒，主消渴」，當然了，寒能除熱嘛，「主消渴，止心煩逆，奔豚氣」，李根白皮書有什麼功效呢？ 因為其性大寒，寒涼之性就有很好的清熱作用，因此，儘管往來寒熱，這個症沒有所見，但是，至少有發熱，還有肝鬱氣結，化熱、化火的情況，它（李根白皮書）的寒性，能夠清火、清熱，這個為主葯，證和藥相對應，特別是《別錄》裡面，直接說它主奔豚氣病，而且能夠除心煩逆，就是說，不僅是氣從少腹上沖心胸，病人氣急心煩，而且十分痛苦，作為李根白皮， 恰恰對此癥狀都能夠主治。 什麼叫李根白皮書？ 李子樹的樹根，把外面黑的那層栓皮剝掉，露出來的白皮書，就是其主藥，但是咱們現在，藥局裡很少提供這個葯，誰能為了你的藥材，得破壞李子樹呀？ 那得少產多少果呀？ 沒人提供，它畢竟藥源有限，根據我所說的藥性，和它的主治作用，既然是肝氣奔豚，臨床上我是這麼辦的，要取其寒性，就用桑白皮，若是為了疏肝解郁，用川楝子，取其寒涼之性，所以李根白皮書開不出來，你也得想招兒，因為必須得切中病機，才能符合這個病的需要，才能取得臨床療效。 這個桑白皮書也好，川楝子也好，20克就行，北方就是用20克，是4錢，這裡才用12克，就用這樣的量，來頂替李根白皮書的主藥作用。

為了好記，我乾脆把我記的方歌教給大家，就是「奔豚湯用李根白皮書」主藥就是李根白皮書了，那麼歸、芎、芍，四物湯里為什麼不用地黃呢？ 他怕滋膩，就用“歸芎芍齊調肝血”，作為婦科病裡面，好多就是以歸芎芍配伍，女子以肝為主，所以“歸芎芍齊調肝血”，“生薑半夏能降逆”，因為它不僅有沖逆之氣，而且還有腹痛，因肝胃不和所致，所以“生薑半夏能降逆”。 芩、葛就是黃芩和葛根，“芩葛清熱草緩急”。 奔豚湯用李根白皮書，這就是李根白皮為主葯，如果沒有，可以用桑白皮、川楝子來代，即“歸芎芍齊調肝血”，從肝而治，肝體陰而用陽，那麼“生薑半夏能降逆”，這個“降逆”，也是為了達到平 衝的作用，解決肝胃不和的這種腹痛，甚至嘔惡，“芩葛清熱草緩急”，用甘草來緩急，當然，如果是，甘草和芍藥（白芍）配合，更是取張仲景芍藥甘草湯的，緩急止痛作用。 生薑、半夏和甘草配合，也是為了降逆和胃，把這個方按照我編的方歌來說，分別來解釋，李根白皮清熱降氣，而且是主治奔豚氣的專藥，黃芩、葛根，清解肝、膽鬱熱，如果配上川楝子，那不就更對，肝膽的疏解有利了嗎？

現在我請大家考慮，既然是肝病，是肝氣鬱結所致的奔豚，為什麼不用小柴胡湯呢？ 小柴胡湯不和解少陽嗎？ 不正好對往來寒熱，有治療作用嗎？ 為什麼張仲景還特意，列了「奔豚湯」？ 而不提小柴胡湯呢？ 小柴胡湯的主藥，一定得是柴胡配黃芩，和解少陽，裡面當然也有半夏，還有生薑等，為什麼要用奔豚湯，而不用小柴胡湯？ 我上次為了講葛根升陽，鼓舞胃陽的作用，曾經說過，柴胡具有升陽作用，升陽作用對沖氣上逆來說，那不是火上澆油嗎？ 沖氣不是更加往上沖逆了嗎？ 所以，他絕對不用柴胡，用黃芩、半夏、生薑，照小柴胡湯說用甘草，我就不用柴胡，但是，他也考慮了，結果用了葛根，葛根的作用我已經說了，就是鼓舞胃陽的作用，而且有非常好的生津作用，所以，在這個方藥的配伍上，對肝氣奔豚來說，的確很有它的含義，大家慢慢地來體會吧。

所以，肝氣奔豚的這個奔豚湯，它的功效是什麼，我們《講義》上說，是養血平肝，我剛才說了，：“歸芎芍齊調肝血”，養血平肝、和胃降逆，就說這八個字。 我覺得不管是肝氣奔豚，還是腎氣奔豚，我們後來進的桂枝加桂湯，或者苓桂甘棗湯，實際都是以平沖降逆為治本之法，所以，養血平肝，和胃降逆，最終得是平沖，所以，我認為，這個方子的功效，應該加上“平沖”二字，不能只說桂枝加桂湯，是平沖降逆的方，奔豚湯為肝氣奔豚所設，而且其方義裡面，體現了從肝解郁清熱這方面，是很有獨到之處的，這個地方我覺得， 這個配伍，能體現仲景經方，配伍的原則性和靈活性。 時間關係，我就把《講義》上說的，八個字的功效，請大家加上兩個字“平沖”，這是第2條，就說到這兒了，病因方面，我給增加了一個情志不遂。

第三，因為3、4條原文，是與《傷寒論》重複的條文，我請大家複習一下條文，
第3條：“發汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。 “（二類）

第4條：”發汗后，臍下悸者，欲作贲豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 “（二類）

這兩個條文，從字面上，我們一下能發現，第3條”發汗後，燒針令其汗“，汗的本身傷其心陽，而且，這是屬於”必發奔豚“，桂枝加桂湯主之，我們前面講了好多桂枝的配伍，桂枝本身就具備，通心陽和平衝降逆的作用，所以，桂枝加桂湯的問題，首先提到，在桂枝湯的基礎上，原來桂枝3兩，現在變成5兩了， 就是把桂枝的用量加大，取它什麼作用呢？ 因其心陽被傷，通其心陽，而且平沖降逆，這就體現了主要治法，一定要圍繞著平沖降逆。

第4條是「欲作奔豚」，和「必發奔豚」有沒有一點區別呀？ 有區別，必發奔豚是心陽被傷以後，“復發其汗”，結果針處被寒了，有外邪的問題，所以以桂枝湯打基礎，加重了桂枝的用量，是一種必然性，一定要發作奔豚的，而欲作奔豚，用苓桂甘棗湯治療，苓桂劑群我上次已經提到，桂枝配茯苓的作用，是化氣利水，得通陽，所以，仍然用桂枝，還是取它陽化氣，包括平沖降逆的作用。 苓桂劑群，除了我們學過的五苓散，到《痰飲》篇要學苓桂術甘湯，天下化飲第一方，現在首先見到苓桂甘棗湯，沒有白術，有大棗，其病因關鍵是素體有陽虛，下焦有寒水內停，這也是誤汗。 因此，第三條的原因，誤治裡面，特別是誤汗，汗為心之液，陽氣被傷，病因，一個是素體的陽虛，一汗再汗，針處又被寒，這是一種，說“加燒針被寒”，第4條，它所反映的就是素有水飲在下焦，這是根據3、4條的原文，我們給總結的，誤汗以後所導致的病機，是損傷陽氣，引動沖氣。 因此，不管是必發奔豚，還是欲作奔豚，是肯定的，這是有關四條原文，總結奔豚氣的病因和病機，關於這兩個方，桂枝加桂湯是什麼功效，苓桂甘棗湯是什麼功效，按照我們《講義》所說的那樣，桂枝加桂湯，桂枝湯調和陰陽，然後又加上桂枝的用量，我剛才已經說了，平沖降逆，或者說降逆平沖。 第4條，苓桂甘棗湯，通陽降逆，培土製水，因為它下焦水寒，陽虛，所以得用苓桂甘棗湯，仍然是苓桂劑群，得對下焦的水飲有治療作用，奔豚氣病就這麼四條，實際新講的，就是前兩條，后兩條我們是，作為《傷寒論》的複習，另外，也使獨立成篇的，奔豚氣病篇內容完整，對病因病機也好，對辨證施治的內容也好，確實有一個完整的說明、論述，而且有指導作用。

如果和現代醫學溝通的話，我覺得，特別是看到，一些神經官能症的病人，植物神經功能紊亂的病人，癥狀與本病相似，你看有時候急診來的一家人，呼呼啦啦都跟著來了，檢查了半天，還沒等著檢查完呢，他什麼事也沒有了，西醫馬上診斷為癔病，歇斯底裡發作，咱們怎麼看，奔豚氣病。
我曾經看過一位老太太，大概是六十多歲，退休在家生閒氣，跟兒子、媳婦就是沤氣，她是個山東老太太，我記得她說得非常形象，她說：“唉呀！ 我要一難受呀，這個肚臍子跟前這一塊兒，就鼓包，往上沖，一直到嗓子眼兒，就好像心臟要跳出來了，簡直沒咒念了“，她說心跳加快不說，就在這嗓子眼兒（咽喉）堵著，所以我覺得，有的奔豚氣病，好像和梅核氣病同時發作，西醫說梅核氣是癔病球，我剛才說那個病人，給折騰得夠嗆，最後她那兒沒事了吧，但當她痛苦的時候，她的確說好像活不了了，象那位老太太說，“心臟就像要從嗓子眼裡蹦出來了，那簡直就不行了”，所以，與現代醫學的溝通、研究。

我覺得，我們學校的，《中醫基礎理論》的學科帶頭人，帶領著“肝鬱氣滯”，課題組的研究認為，和西醫的理論，如果是溝通的話，包括奔豚氣、梅核氣在內的疾病，都屬於肝鬱氣滯的癥狀，而且大部分是屬於這種，病人就是容易生悶氣，有事想不開，性格比較內向的人，是這樣的，就是人格特徵上傾向於這一種，是肝鬱氣滯型， 在這個基礎上發病，臨床觀察、證候分析的結果認為，第一是，下丘腦，第二，植物神經功能調節失常，第三，交感神經功能偏亢，還有第四，就是腹腔叢神經機能紊亂，或者病損，還有第五，就是皮層內抑制過程減退，間腦釋放所致。 所以，我看婦科病人里，比方咱們《婦科三篇》裡面，《婦科雜病》篇，也提到髒躁，還有梅核氣，我想就是這類人群，特別是盆腔疾患，往往伴發著交感神經的這個病情，所以她就有時候欲哭，有時候面部烘熱，有時候多汗、焦慮，都屬於這類疾病。

因此，有關神志方面的疾病，我們現在，除了學習過的「百合病」以外，學了「虛勞虛煩不得眠」的，酸棗仁湯證，今天又學了「奔豚氣病」，都是一類，但是，從中醫辨病和辨證相結合的話，百合地黃湯，百合知母湯，必須是心陰虛為主，而酸棗仁湯是以肝陰虛為主，現在我們講的肝鬱化火，隨著沖氣上逆而出現的奔豚湯證，因此這些方子， 我再向大家介紹，就是奔豚湯可以配合旋覆代赭湯，來説明重鎮降逆，當然，如果說脾胃不虛，益氣藥，比方說人參、甘草、粳米、大棗，可以減掉，加強疏肝解鬱的葯，臨床效果很好，因為這樣的病人，你需要在短時間內，把他這種鬱結的情況迅速緩解，要不然他就在幾日里，總是趨向發病。 發病，它有什麼特點，我可以歸納有這麼幾點，第一，呈發作性，但是和精神刺激有關，沒有什麼固定時間，或者規律可循，他自己也不知道，怎麼就發作起來了，第二，典型癥狀，一定是一種自覺癥狀，你別看他說的象編的似的，他是一種自覺癥狀，客觀找依據找不著，第三，就是當他衝氣返回的話，一如常人，第四，我覺得，發作的時候，病勢急重， 發作欲死那種難以忍受的痛苦情狀，我們作為醫生應該給予同情，除了藥物治療以外，一定給予思想開導，心理的調治，才能更快的取效，而且防止他疾病的發展或頻發。
好了，這堂課說到這裡。