JT叔叔：四逆散深度解析
【桂11-39／宋318】
少陰病，四逆；其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。
【四逆散方】（宋本）
甘草炙枳實破，水漬炙乾柴胡芍藥
右四味各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、乾薑各五分，並主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；洩利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內湯中，煮取一升半，分溫再服。
【四逆散方】（桂本）
甘草二兩，炙附子大者一枚乾薑一兩半人參二兩
右四味，搗篩，白飲和服方寸匙。
咳者，去人參，加五味子、乾薑各五分，並主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；洩利下重者，先以水五升，煮薤白三兩，取三升，去滓，以散三方寸匙納湯中，煮取一升半，分溫再服。
四逆散真是討厭哪！它讓宋本看起來很像是錯簡，而桂林本，「彷彿、依稀」是把它改得好一滴滴了……結果嘞，桂林本的四逆散，讓人看了之後很想大叫：「果然桂林本是假造的！」
因為它這一處的斧鑿痕跡太嚴重了。你如果要說「桂林本是真本，宋本是比較劣化的版本」的話，那照理講，不應該讓我們看得到「桂林本是拿宋本當底稿改過來」的修改痕跡，可是偏偏這個四逆散哦，真是兩本書的罩門。叫我照宋本來用這個四逆散，我也覺得不太贊成；可是你要我用桂林本，讀來心裡也是十分之痛苦。
宋本的四逆散我們之前〈少陽〉講過吧，柴胡、芍藥、枳實、甘草，疏肝調氣的四逆散。宋本四逆散的原文，它的劑量寫什麼呀？炙甘草、枳實、柴胡、芍藥，這四味藥「各十分」，這個「分」字，我們念四聲的「份」。
宋本的四逆散這幾味藥說的「幾分幾分」，後面的加減法，如果咳嗽的話，它加干姜「五份」，心悸的話加個桂枝「五份」，所有的比例都很合理，因為是調粉劑，每次吃一調羹的，主要是比例對就好，那這個時候看起來是沒有問題的。以劑量來講，宋本都是用「分」這個字的時候是OK的。讀作四聲的「份」就行了。
可是相對來講，到了桂林本就變成：用藥的部分是甘草二兩、大附子一枚、乾薑一兩半、人參二兩……那這樣子的話，就不是以比例在講這個劑量了。於是，這麼一來，後面的「分」你就得念成一聲的「紛」了？
對不起，這就麻煩了，漢代的時候沒有「分」這個單位啊！「分」這個單位是晉代以後才有的。漢朝的時候，一兩是二十四銖，直接廿四進位的嘛。「六銖為一分，四分為一兩」，這個是後來才有的。所以一旦這樣子的一張方劑藥單寫下來，讓你看到桂林本有用到「分」這個單位，那你還能相信這桂林本是「張仲景家從漢代直傳下來的十二稿真跡」嗎？當然就沒可能了。
所以，我們只能說，桂林本因為它的條文好用，臨床上覺得不錯，就用。那至於是誰寫的？就不可考了，沒辦法講了。
而且這個桂林本，改得也是真難看，怎麼講呢？比如說它說主證是四逆，也就是四肢冰冷，所以用四逆湯的四味藥來回陽，後面都是「或者有人怎麼樣」的兼證啦；「或咳」有個加減法，「或悸」有個加減法，或小便不利有個加減法……然後，「或腹中痛」這裡，桂林本缺掉了。
為什麼？因為宋本寫說「腹中痛再加附子一枚」，那桂林本的四逆散，已經改成有附子的了，所以附子一枚沒地方加了，乾脆整條拆了。改造這本書的人，也實在是很懶散哦，肚子痛改成加個芍藥什麼的我也舒服一點，就這樣拆掉了？
然後呢，原來宋本的四逆散，它咳嗽的時候，是加五味子、乾薑。我們說仲景肺中有水氣的咳嗽藥鐵三角是什麼？是細辛、乾薑、五味子。那，什麼情況下才是「不加細辛」的？是少陽病。因為少陽病，胸腔的狀況是偏熱的，沒有寒氣給它打，所以不需要加細辛，柴胡劑的咳嗽不加細辛，宋本四逆散不加細辛是對的。
那可是你桂林本現在既然已經改回甘草、附子、乾薑、人參的四逆散了，擺明了是要治寒證了，那你咳嗽當然要加細辛才對啊！結果細辛他又忘了加回來了。
就好像是擺明了是用宋本的四逆散去硬拗硬掰過來的，看得出來桂林本的這一條，是拿宋本的當做底稿，一點一點亂改出來的。所以，讓人對桂林本真是信心大損啊！這樣的感覺還蠻傷的。
宋本四逆散的臨床運用
不過話又說回來，你說我遇到少陰病的時候，會很贊成用「柴胡、芍藥、枳實、甘草」的四逆散嗎？我覺得宋本的四逆散還是放在〈少陽篇〉比較對啦。甚至如果〈少陽篇〉有一條說「少陽病，手腳冰冷云云」，這樣子我看了也很高興。
但是你不能夠隨隨便便在〈少陰篇〉講這個東西，如果照宋本的條文，就是：「少陰病，只要是手腳冰冷的，就吃這個四逆散。」這聽起來很不像話！這條本身就很不像話。
如果是甘草、附子、乾薑、人參的四逆散的話，那的確是「少陰病，手腳冰冷」就可以當保養品來吃，這是沒有問題的，因為少陰病整個的框架是非常清楚的。可是在少陰病的框架裡面，你只是手腳冰冷，就用柴胡、芍藥、枳實、甘草的四逆散，我覺得那未免也太扯了。所以宋本的四逆散同樣是非常地難看，讓人不能信賴。
當然，歷代醫家，是很能為宋本的四逆散講話的──我覺得一旦學經方了，總是會對張仲景這個人有很多的偏心啦。不管這本書有問題沒問題，我們也會設法盡量給它找台階下。
那我們宋本四逆散，所謂「後世理氣藥的祖方」，什麼時候會治到「四逆」這個證呢？當然我們一般基本用四逆散的時候，其實是桂林本〈少陽篇〉的柴胡芍藥枳實甘草湯證「少陽病，氣上逆，今脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之」，消化機能不調，者是膽管有病的，那個才是真正用它的標準時機。
可是歷代醫家就說，也有人得的是「可以用宋本四逆散的」手腳冰冷。也是啦，比如說氣到昏倒、氣到手腳冰冷，這種時候的手腳冰冷就算是「肝膽之氣鬱結」造成的，所以用宋本四逆散是對的，這樣也沒有錯啦。
或者是有些人能夠更有說服力地幫張仲景講話，比如說劉渡舟教授，我覺得他講話雖然是偏袒張仲景的，但也是非常有道理的。
他說：肝氣鬱結的手腳冰冷，你如果吃了宋本四逆散，肝氣通暢了，病人本人在手腳暖回來的時候，常常會感覺到關元、小腹有熱氣在跳動出來，小腹關元，到底是跟少陰區塊是比較靠近，他說：所以你看到囉，少陽區塊的氣如果鬱結不通，是可以壓到少陰去變成少陰病的；因此通了少陽，少陰就通了。
所以在〈少陰篇〉裡面看肝氣鬱結這件事情，聽來仍是頗有道理的。更何況，宋本四逆散是治療肝氣鬱結造成陽痿、性冷感常用的方子，所以你看啊：「少陽不通就壓到少陰啦，這個人腎的功能都不能發揮啦」之類，聽起來也是十分之合理。
不過，我們就兩個版本都接受好了。我是覺得，主證能抓到，臨床好用就好了，不用特別去計較版本學的問題了。
關於宋本四逆散，如果要多講一點的話，像這個所謂的「氣機不調」哦，在臨床上又有很多變化，比如說如果這個人是「手汗」的話，宋本四逆散裡頭，可以加一些桂枝，再加一些牡蠣殼，這樣子的六味藥，治手汗的效果也是很不錯的；半帖方調節自律神經，半帖方補心陽止汗。
桂林本的加減法
不過呢，如果我們現在如果看回桂林本的四逆散的話，我想，它就好像是一種，主證沒有限定得很嚴格的，成藥藥粉。
它的主證是什麼？「少陰病手腳冰冷」，這樣就用了。當你手腳開始冰冷的時候，這四味藥就可以磨成粉待命了。那如果這個人如果有咳嗽的話呢，那就不要用人參了，因為人參會束住肺，然後用五味子跟乾薑，來鎮咳、把痰給弄乾；如果是心悸的話，那就加一些桂枝來補充心陽，當然這個「五分」也是一個很曖昧的單位，因為四分是一兩嘛，五分就是一點二五兩，這個單位感覺很怪。
然後呢，加了五味子、乾薑的，它寫說「並主下利」，乾薑更多了是可以治下利，但五味子就……？劑量也怪，本來一兩半的干姜，再加一點二五兩？經方的比例沒這麼瘋的。
小便不利的話，就加茯苓，幫助氣化，這個我們也曉得了。
而它後面還有一個加減法，是「洩利下重」：如果這個人拉肚子，而覺得好像拉完了之後，屁股那裡還塞塞的、「沒有拉乾淨」那種感覺的時候，要加一味什麼藥呢？那味藥叫薤白。
薤白啊，它倒不是要打進這個粉裡面的，因為薤白是一種蔬菜，是生鮮草藥，所以要先拿三兩薤白煮水，再拿薤白煮的水呢，來吞四逆散。
我想這樣一種做法，邏輯上還是合理的。因為「散」劑，磨成粉來吞，用意就是它的藥效會發揮得比較快，但是相對來講，散劑的用途會比較偏上焦一點，入了口藥性就行開了，它沒有那麼會「往下走」。
可是，你既然要治腸子裡面不干淨的東西，那麼專對這個區位要用的藥呢，還是要煮濃一點，好讓它入下焦，這樣的一種邏輯，可能隱隱約約還是存在的。
薤白
那我們現在來大概看一下薤白這味藥：
●薤中品（蔥實條附）：治金創創敗．輕身不飢耐老。
薤白這味藥，用在這個地方的理由還蠻單純的：
本來「標準的」熱利下重、或者說熱利後重，拉肚子如果是熱性的、關係到腸道發炎的，而覺得拉不干淨，直腸發炎造成肛門腫腫的，乃至於他拉完大便還覺得「有什麼塞在那裡」，腸道發炎的拉肚子，大多歸到「厥陰病」那一邊去哦。
──當然，太陽病也有幾個「水氣被打斷」的熱利，這另外算，太陽病的這個熱利，腸道是不一定有發炎的，所以不太會有下重的感覺。──
腸道發炎的「痢」，整個是厥陰病的框架，不歸少陰病管。所以，這個地方他的拉肚子，還是屬於少陰、太陰這些區塊生病的那種水瀉而已，不必講到熱或者發炎。
──當這個人拉肚子拉拉拉，照理說我用了暖藥，你的陽氣回來啦，陽氣回來了你怎麼還繼續拉呢？還覺得有拉不干淨，「下重」感，就是「還想把什麼東西擠出去」，那這個時候我們就可以看到：
第一它不是腸子發炎，第二補陽的藥也有了，腸胃機能照理該恢復了，那剩下來的問題是什麼呢？
剩下來的問題，可能是他之前因為這個病是偏寒的，所以腸胃的蠕動、消化都很慢，可能腸子裡面真的有什麼東西放太久、壞掉了。也不是腸子發炎，就是東西放壞了，變成類似太陰宿食類的東西：
太陰病要好的時候，要拉肚子把臟東西排掉嘛。太陰病有這句「腐穢當去」。
同樣地，少陰病也可能會有類似的狀況，肚子裡面有這些不太算到寒熱、但是不太乾淨的東西的時候，薤白這味藥是「辛滑通陽」的藥，那它就可以把這些類似「濁痰」的這種肚子裡面不干淨的陰邪，順著腸胃道把它滑出去，所以是最後一點點清掃的工作，用一點薤白湯來幫忙。
那麼「薤(ㄒㄧㄝˋ)白」這個植物，是那種一般我們醃在玻璃罐子裡面，有點像是小顆大蒜，但是質感有點半透明，像洋蔥，不像蔥不像蒜的東西，我們一般叫做「蕎（蕌）頭」。
你要用薤白這味藥，尤其是治療「胸痺」的時候，像瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯，那種時候還是生的薤好用。藥行是有啦，不過都是曬乾的，曬乾的藥效就差一點，如果能夠買得到還沒有醃製成泡菜的蕎頭的話，我想藥效會比較值得肯定。
若不放在張仲景的方劑結構之中，這個藥，可以拿來當做一種很普通治雜病的藥，因為它可以把腸子裡頭不干淨東西趕快滑出去。古時候有一些方劑，治的是不屬於感冒「六經傳病」的另一種下利便膿血，腸子裡面有不干淨的東西，那是可以用薤白掃乾淨的。
又或者，我們標準的細菌性痢疾，都是比較偏熱性，所以有些清熱消炎的藥是會用的；可是在某些情況下，比如那個患者年紀已經很大了，老人家而體質虛寒，卻有這種慢性腸炎的細菌性痢疾，這時候，是要用薤白的。
你就買新鮮的蕎頭，差不多一兩，再放個二兩的白米煮稀飯，讓他吃這蕎頭稀飯──你知道稀飯吃下去其實很利尿、很吸水的哦──薤白吃下去順便掃腸子。這也是老人家疾病的另一種治療方法。
既然虛寒老人的細菌性痢疾這麼治，那少陰病，也同樣可能出現這一種類型的體質狀況。
它的性質是比較溫的，而且能夠把臟東西滑下來，那如果你要說什麼本草童話故事的話，像我們中國古時候文人哪，會用「薤露」──就是薤葉上面的露水──來形容人生的短暫，因為聽說這個植物的葉子是有一點蠟質，比較光滑不沾水的，所以在上面凝結露水的話，一下子就滴下來了，所以文人看到「薤葉子上面留不住露水」啊，就想「一個人留在地球的時間是如此地短暫」，來感慨這樣的事情。
雖然這是文人的感慨，不過我們用藥的時候，還真的會用薤來把一些東西「滑掉」，代表性的就是〈胸痺〉裡頭的方啊。
之前講到小陷胸湯的時候，黃連、半夏、瓜蔞實，那是因為結胸病的大小陷胸湯證是偏熱的嘛，所以要用涼的藥。可是相對來講，我們講到胸痺，心髒病、或是氣喘病的胸口絞痛、悶塞的感覺，這是偏寒的痰飲悶在胸口，要用「溫開」的「滑」藥。
──當然你可以說瓜蔞實本身就是專門把胸腔的痰抓下來的，那加薤白做什麼呢？一方面它算是通陽的藥，比較暖；一方而好像加一點潤滑油一樣，有了薤加進來，痰就更留不住。
薤，從品種來講，就好像介於蔥跟蒜之間，蔥跟蒜通陽的效果，它多少會有一點的。那你說它能夠開肺嗎？我覺得剛剛講治拉肚子，薤白是有作用在大腸的，在大腸有這樣的作用，那代表它對肺也會有類似的作用──肺跟大腸是一體兩面，如果能夠通大腸的氣、痰飲這種滯澀不通的東西的話，開肺就可以。
所以你拿瓜蔞薤白這種湯，借過去治什麼鼻子流黃濃鼻涕，也會有用哦，把鼻涕給你滑出來、擠出來。喉嚨痛要擠膿，是用桔梗、用醋；擠鼻涕的話──當然仲景的排膿湯（桔梗、甘草、生薑、大棗）治黃濃鼻涕也算好用──但是，要用薤白，也是可以的。
從肺的角度往上擠。用薤白治氣喘的方子也有，那麼當然你如果要講「排膿」的效果的話，薤在臨床上比較是肺跟大腸這一組，那如果是小腸有什麼膿需要排，肚子裡刺痛得厲害的話，那還是用回桔梗。
如果是以雜病的胸痺、跟傷寒病的結胸來對勘的話，當然傷寒的結胸病不用薤，也可以說是寒熱向度的問題，這是沒有錯的。但是以作用的位置來說，還是有一些分別：
胸痺，心臟被痰飲壓住變成心髒病，這種問題是「胸腔」裡面的病，胸部肋骨裡面的病；可是呢，結胸，它漫延在腹膜、或是消化軸外圍，好像是比較偏另外一層？大陷胸湯治腹膜炎、小陷胸湯治胃炎，都不是上腔心肺的事。
當然我們也不太確定張仲景方劑的「那一層」是什麼層，但是在心肺的時候，薤白這個藥就好用，可是在這個層之外的另一層的時候，薤白就不太好用了。
結胸的時候，這些結胸的方子還是有另外意義的。只是，以我們今天的解剖學，還不太能夠去認識張仲景在看待人體那一層一層的差異是什麼東西。根本上就已經是不同的一種生命觀點了。
如果要說回《神農本草經》裡頭的薤的話，又是吃久了可以「輕身不飢耐老」，這就姑且不論了。
它的重點主證是治「金瘡瘡敗」，這個人如果被什麼金屬物割傷了，爛掉的傷口可以用薤來處理。在臨床上是不是可以呢？的確是可以。蕎頭，新鮮的，把它搗爛敷各種瘡，那都是可以拔毒排膿的，如果有什麼鐵針入肉的話，說是薤還能夠把鐵針滑出來、吸出來。
當然這類傷口能夠用的藥物還有很多啦，也不是非用薤不可。但是呢，各種有化膿的瘡，至少我們知道一下，薤搗爛了加一點海鹽，這樣敷起來，是效果不錯的藥物。
那至於用薤最主打的方子，就是〈胸痺篇〉的那些方子了，那以後細講〈胸痺篇〉的時候，我們再來認識就好了。
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