名老中醫王琦 經驗集--治療陽痿的經驗

 名老中醫王琦 經驗集--治療陽痿的經驗

陽痿是男性常見病，發病率較高，王氏對陽痿診治頗多研究，療效顯著。

（一）尋求病因辨病與辨證結合陽痿既可獨立出現，又可因原發性疾病而繼發。其病因可涉及精神心理因素、血管病變、藥物因素、神經系、內分泌系、局部炎症以及吸煙、飲酒等多方面，故全面分析成因，系統地結合辨證和辨病，進行針對性治療是提高療效的首要一環。臨床所見，若情緒悲傷、憂鬱、恐懼、緊張、初次性生活失敗等精神因素所致，則多為精神心理性陽痿，主要表現為肝氣鬱結不舒，治當重在調肝、暢達氣機。血管性陽痿，多緣於動脈、靜脈血管病變引起，常有瘀血證徵象，宗王清任“氣血通治，何患不除”之旨，運用活血化瘀之法，或於通絡興陽藥中加入活血之品。甲狀腺機能減退等所致內分泌性陽痿，往往病情發展緩慢，可見畏寒、身疲倦怠、少汗等症狀，其證多屬命門火衰，治則重在溫腎壯陽。至於前列腺及泌尿系感染後局灶炎症所致的陽痿，常以陰囊潮濕、甚則腫痛、肢體困倦、心煩口苦、小便短赤、苔黃膩等為主症，當屬肝膽濕熱，治在清利濕熱為要。臨床中由藥物引起的陽痿亦不少見，如西藥鎮靜劑的安定、利眠寧等，抗高血壓的胍乙啶、利血平等，抗潰瘍藥甲氰咪呱等。若不加分析，但見陽痿則予參附、鹿茸、陽起石等燥烈之劑，久則火愈盛而水益涸，危害甚多。臨床亦有些特殊病例有辨證不及者，王氏曾治一陽痿病人，久治不愈，後經造影檢查，診斷為“陰莖動靜脈瘺”，建議手術治療，可見不是所有陽痿都是依靠藥物獲愈的。總之，尋求病因，結合證候，細審病情，始可心中有數，切中肯綮。

（二）注重體質因人制宜人之形體有肥瘦、氣血有多寡、性格有剛柔、臟腑有強弱、陰陽有厚薄，雖是性功能減退，亦有著體質的差異。正如《類證治裁》云：“或先天稟弱，或後天食少，亦有濕熱下注，宗筋弛縱，而致陽痿者……傷色欲者須辨水衰，水衰者真陰虧乏……火衰精氣虛冷……”。王氏臨證治痿與改善體質同時進行，藥物治療與飲食調養互用，如此常可收到滿意效果。如面生痤瘡、陰囊潮濕、舌苔黃膩的濕熱體質，臨床發病較多，治療常以萆、地龍之屬，滲濕清熱，同時輔以冬瓜粥飲食調養；體型肥胖、口中粘膩、目胞微浮、肢體沉重懶動、舌淡體胖大的痰濕體質者，當以茯苓、蒼術、荷葉、蒲黃為主藥的輕健膠囊（自製）化痰消脂，配以食薏米粥、茯苓餅健脾祛痰；如面頰紅絲赤縷、膚色暗滯或見斑點、舌質紫絡隱現的瘀血質者，又當以四物湯通血流，加牛膝、水蛭活血通絡，並宜常食桃仁泥；陰虛體質的陽痿患者，多有煩熱、面目潮紅、目睛乾澀、口燥舌紅少苔，乃由陰不涵陽所致，陽無陰充，陰莖亦可痿而不舉，治之可用天門冬、麥門冬、生地、女貞子、枸杞子等滋陰潤燥，平時，可選食銀耳羹、蟲草燉水鴨、龜肉等，收養陰之功。寧夏王某患陽痿20餘年，疊治不效，每日面部烘熱、煩躁，王氏囑日服羚羊散2支（每支05克），2周後不料亢熱諸症得除，且陽痿竟得痊癒。

不同年齡體質特性的陽痿，調治亦有區別。王氏指出：年輕的陽痿患者體質多偏濕熱、陰虛，治當側重祛濕熱或養陰潤燥。年高之人性欲減退，陰莖勃起無力，多源於腎氣或腎精虧虛，當滋補肝腎，可用菟絲子、五味子、枸杞子、蛇床子、肉蓯蓉、巴戟天；食療常服何首烏粉、蓯蓉泡茶、蝦米海味等。

（三）治重調肝以疏泄為主陽痿論治既往多偏重於腎，臨床雖有濕熱、情志所傷之因，但有人因守前人“命門火衰”之說，竟施人參、馬鞭、海狗腎溫陽之品，致使不少患者內火上炎、口乾舌燥、鼻衄齦腫，陽痿依然。

王氏在臨床中，從調肝、疏肝、瀉肝、養肝入手，使不少患者雄風重振，故提出“陽痿從肝論治”的觀點。

陽痿從肝論治，緣由前陰與肝筋關係密切。足厥陰肝經循陰股入毛中過陰器，抵少腹，足厥陰經上結于陰器，若經脈為病，陰器不用。其次陰莖勃起依賴肝血。《養生方》謂陰莖勃起的怒、大、堅、熱表現是肝血充盈的結果。《素女經》亦謂“玉莖不怒……怒而不大……大而不堅……堅而不熱”乃是肝血不充。肝病又可使性欲淡漠、陰莖勃起無力。王氏臨證從調肝活血或清肝經濕熱等著手，基本形成了一系列促進性功能恢復的用藥規律。

1 肝氣鬱結案：

王某，25歲。身體素壯，已婚3年，初次性生活失敗而受女方冷落，肝失疏泄，陰莖不起，性欲隨之低下，女方提出離婚，極度悲觀。舌質淡紅，脈細弦。證屬肝郁不解，宗筋弛緩。治宜疏肝解鬱，四逆散加味：柴胡15克、枳實10克、赤芍20克、蜈蚣2條、露蜂房10克、九香蟲6克、遠志10克、白蒺藜20克。服藥7劑，性欲明顯增強，陰莖勃起2～3分鐘，再進7劑，同房可持續3～5分鐘，出現婚後未曾有過的性生活滿足。隨訪半年，性生活協調。

2 肝經濕熱案：

楊某，35歲。婚後一年陽事日衰，舉而無力，平時嗜酒，陰囊潮濕，曾服溫腎壯陽藥後，口舌生瘡、口苦、面生痤瘡，脈弦滑，舌苔黃膩。此屬濕熱內盛，流注肝經，宗筋弛縱。治宜泄肝經濕熱，苦味堅陰，用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草6克、梔子6克、黃芩10克、柴胡10克、生地15克、車前子10克、澤瀉10克、甘草3克、地龍10克，另用羚羊散每日一支（每支05克）。服藥7劑，痤瘡、口苦漸消，改用龍膽瀉肝丸合湯劑，柴胡10克、白芍10克、枳殼10克、炙蜈蚣2條、地龍10克、甘草6克。4劑後性機能明顯好轉，陰莖勃起達10分鐘，囑再進4劑，以鞏固療效。

3 肝血瘀阻案：

王某，30歲。自訴兩年前腰外傷，嗣後陰莖勃起漸漸無力，並見脫髮，舌暗淡、苔薄黃，脈沉弦。乃屬瘀阻脈絡，治予活血行氣祛瘀：柴胡15克、枳實10克、白芍10克、赤芍15克、露蜂房10克、炙蜈蚣2條、川牛膝15克、水蛭6克。服5劑後，晨起及夜間陰莖勃起而不堅，原方加肉蓯蓉15克、丁香3克、紫梢花3克、續進10劑，勃起堅硬，房事持續時間7～8分鐘。一月後來院告之，性交可持續半小時。前後服藥15劑，性功能複常。

陰莖痿而不起，起而不大，大則不堅，堅而不久，疏肝、調肝、養肝為治療要義，可以四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散為主方；或加蜂房、蜈蚣、九香蟲通絡走竄興陽之道；或加遠志、菖蒲堅壯陽道；或加肉蓯蓉、覆盆子、巴戟天以助持久；或加韭子、烏賊骨、雞內金以治早洩。

（四）不惟藥石兼顧諮詢指導心理障礙是陽痿發病的最常見的因素。王氏論治陽痿時既不純依賴藥石，又非常重視針對性心理諮詢和性行為指導的配合。對精神障礙或性知識缺乏而引起的陽痿患者，注重瞭解性欲要求的高低、性交的方式、體位元、房事的頻度、勃起的程度、持續時間、射精與否、滿足感如何和住房環境等。首先據不同情況進行疏導，排除干擾，創造適宜性生活環境，情緒悠悠舒緩，即“必先和氣，陰莖乃起”。其次不同患者應採用具體的性交體位變換，以尋求適合自身的性交體位。第三要重視性技巧的改善，提倡性事前夫妻的愛撫，《玉房指要》說“凡禦女之道，務欲先徐徐嬉戲”，性欲感動而興奮，從而使陽痿患者重新獲得性生活的滿足和快樂。有關內容在《醫心方》、《廣嗣紀要》等書中均有詳細記述，一直作為治療陽痿的有效方法，這裡不再贅述。

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陽痿案

（一）肝氣不舒案

張某，男，35歲，幹部。婚後1年餘，自覺性功能有所減退，陰莖舉而不堅，甚則痿軟，難以交媾2月。患者身體素壯，無慢性疾患，1年前結婚，長其妻12歲，曾因要求房事遭拒，遂鬱鬱不舒，漸失同房興致，自覺勃起差，2月來雖有多次同房，但覺無強烈欲望，陽具雖能勃起，但痿軟早，不能完成房事過程，伴見胸悶不舒，太息頻作，舌質紅、苔薄，脈弦。證屬：肝氣悶鬱，氣機不暢，陽事不興。治以疏肝理氣。四逆散加減：柴胡12克、白芍10克、枳殼12克、當歸10克、白蒺藜24克、路路通6克、蜈蚣1條、砂仁3克、黃柏6克。另配合心理疏導，服藥4劑後同房時陽具勃起無恙，7劑後同房陽具舉而堅，盡興而愈。

［評析］王氏認為陽痿多與情志有關，因此臨證治療時，應詳問病史，瞭解病情特徵。應以心理和藥物配合治療，醫生須對病人關心、同情、鼓勵，使病人消除思想上的障礙，樹立信心，正確對待疾病。本例乃因病人情志不遂，氣機不暢，抑鬱傷肝，以致肝氣鬱結，治應疏肝解鬱，不宜香燥太過傷氣，而應理氣不傷陰液，重在調理肝氣治痿，可“疏其氣血，令其條達，而至和平”。

疏肝理氣用四逆散、逍遙散加減。方中柴胡升陽而疏肝，順其條達之勢，發其鬱遏之氣；當歸、白芍養血柔肝；路路通、白蒺藜、蜈蚣入肝，善行走竄通絡，解除攣縮；砂仁理氣醒脾，以健脾胃，有治痿獨取陽明之意。諸藥合用共奏疏肝解郁，條達氣機之功。氣機暢達，氣血充盈，血脈通暢使宗筋得以濡養，則陰莖舉而堅。

（二）肝腎不足案

劉某，男，24歲，工人。婚齡1年，婚前有頻繁手淫史，婚後覺性功能差，舉而不堅，性交只能持續1分鐘。半年來陰莖完全不能自主勃起，夜間及清晨偶有勃起。診見：腰膝酸軟，頭昏耳鳴，失眠多夢，偶有遺精，舌紅少苔，脈虛弱無力。證屬腎精虧虛，水不涵木。方用六味地黃丸合一貫煎：大熟地12克、淮山藥10克、山萸肉10克、雲苓10克、枸杞子12克、川楝子6克、仙靈脾15克、露蜂房10克，藥服7劑，已能勃起，但性交時仍很快射精，上方加刺猥皮10克、金櫻子10克、芡實10克，再進14劑，陽痿基本痊癒。

［評析］該例多因房勞過度，耗傷腎精，精不生血或思慮過度，肝血暗耗，血不化精，肝腎虧虛。治宜肝腎雙補，使精血互生，宗筋得以滋養，則陽痿自愈。

（三）毒致痿案

王某，男，28歲，建築工人，1997年6月3日初診。陰莖不能勃起2年。在北京數家醫院服用中藥數百劑無效。患者24歲結婚，1994年因精神病，服用多慮平、氟氮嗪、泰爾登、佳靜安定等多種抗精神病藥，陰莖漸不能勃起，1995年離婚。家族有精神病史。現精神症狀基本控制（仍服用抗精神病藥），陰莖不能勃起，寐差，大便秘結，小便可。舌質淡紅，苔黃，脈弦滑。

體查：外生殖器正常。中醫診斷：陽痿（肝鬱血瘀，熱毒內蘊）。西醫診斷：藥物性陽痿。治法：疏肝活血，解毒安神。處方：柴胡疏肝散加味：柴胡15克、香附10克、枳殼10克、赤芍10克、川芎10克、生甘草6克、茯苓10克、遠志10克、白蒺藜30克、磁石20克、羚羊角粉（沖服）03克。

二診（1997年6月10日）：服上方7劑，患者有性意識則陰莖能勃起，但勃起不堅，寐不佳，大便仍乾，4～5天1次，舌質淡紅，苔黃，脈弦滑。續以前方，加石菖蒲10克、肉蓯蓉30克、決明子15克。

三診（1997年6月17日）：服上方7劑，患者陰莖勃起正常，大便2～3天1次，寐不佳。舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。擬用前方加減：柴胡10克、枳殼10克、赤芍10克、炙甘草6克、香附10克、川芎10克、遠志10克、茯苓10克、白蒺藜30克、石菖蒲10克、酸棗仁15克、丹皮6克、桃仁10克。

四診（1997年6月26日）：服上方7劑，患者陰莖勃起正常，大便2天1次，仍訴寐不佳。

舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。擬交泰丸加味：川連6克、肉桂3克、延胡索10克、法半夏10克、蟬衣30克、琥珀粉（沖服）3克。

［評析］本案以陽痿為主症，病史2年。陽痿有功能性和器質性之分，醫多從驚恐傷腎、命門火衰、氣血虧虛、肝鬱氣滯分證。王氏認為，藥毒所致者論述較少，主要是藥石所致。現代醫學認為，抗高血壓類、抗精神病類、抗雄激素類藥物，可影響性欲。本案即為抗精神病類藥物所致。抗精神病類藥物可抑制雄激素對大腦的性興奮刺激作用。中醫辨證為肝鬱血瘀，熱毒內蘊。用柴胡疏肝散疏肝活血，加白蒺藜、茯苓、遠志、磁石安神定志，羚羊角粉涼血解毒。二診，患者陰莖有性意識則陰莖勃起，大便乾結，寐不佳。王氏認為久病耗傷精血，故大便乾結。加肉蓯蓉、決明子，補腎陰、清肝熱，通便，石菖蒲醒神開竅，振奮性神經。三診，患者陰莖勃起正常，大便有改善，寐不佳。王氏在前方基礎上，去肉蓯蓉、決明子，加桃仁、丹皮以通瘀，以改善陰莖供血環境。四診，患者陰莖勃起正常，仍夜寐欠佳，乃加延胡索、法半夏、蟬衣、琥珀粉四味，安神鎮靜而獲效機。