烏梅丸加味治療泄瀉7個月
診斷現場
楊某，男，37歲，初診日期：2005年9月7日。
泄瀉7個多月。
2005年春節後開始食慾減退，進食後反酸、嘔，未及重視，拖延數日不見好轉，方前往醫院就診，經服木香檳榔丸加味好轉。
但自此開始稀便，且服藥始終不止，排出物或為稀爛便，或為水樣物，或夾帶黏液。初時日一二次，漸發展至五六次，便後肛熱、脹墜不適，納谷日減，形體日消。
大便鏡檢：有脂肪球，白細胞。胃鏡：淺表性胃炎，幽門螺桿菌(+)。腸鏡：無異常發現。
因當地中西醫治療泄瀉均不止，遂至某醫科大學附院求治。診為腸功能紊亂，腸鳴活躍，服藥10日好轉，但停藥即發。
又轉診於某中醫藥大學附院，經用理中湯、資生丸、大安丸合方加減治療，亦服藥時有效，而停藥即發。後又求治於數位中醫，均無明顯效果。患者焦慮不堪而厭於就診。
患病以來體重已減輕15kg餘，腹瀉日重，故尚有繼續消瘦之勢，家人為之十分憂鬱。無奈時，其姐想到昔年曾患重證，輾轉求醫不效，後於我處治愈，遂陪同其弟轉診於餘。
刻診：大便稀爛，時呈水樣，日4～6次，便後肛熱脹墜不適。困倦乏力。消痩，慢性病容，神疲懶言。脈遲細，舌質紅，舌苔黃。
辨證論治
學生甲：
細究本病之起，當因於食傷，春節期間，起居無常，飲食無節，暴食狂飲，脾胃受戕。
初起未及治療，繼而治不如法，胃病傷脾，脾失健運，轉為泄瀉。
學生乙：
《素問·痺論》雲：“飲食自倍，腸胃乃傷”，說明暴食是導致胃腸疾病的重要原因，治食傷之法，也因此而不離消導。一般認為只需分上中下脘論治即可。其在上者宜吐之，在中者宜消之，在下者宜奪之。
而人們卻普遍忽視了一個問題，即其虛實的誤辨誤治，是病之由食傷轉化為慢性泄瀉等證的重要原因。
景岳在食傷論治時，首先指出“凡治飲食暫傷者，亦當辨虛實，若停滯中焦或脹或痛者，此實證也”，同時指出“飲食傷脾而吐瀉已甚者，但察其無中滿、無腹痛而唯嘔惡不能止，此其食物必已盡去，而以中氣受傷大虛而然”。
可見，同為食傷導致的脹痛吐瀉，對其治法卻有著迥然不同的要求。
本病泄瀉之起，緊承於食慾減退、反酸、嘔逆治療之後，與前醫著眼食積，忽視脾虛這一重要的內在發病原因，而猛投消導藥有關，因而，食積雖祛而脾胃更傷。
老師：
古有“無濕不成瀉”之說，而濕之所成，因於脾之失於健運。
如果說本例患者食傷其胃於前，胃病及脾於後，脾虛而成泄瀉於再後的演變規律成立的話，那麼，其瀉之既成，治不如法，再拖延成了慢性泄瀉，則是其病程演進的必然結果。
這時病情已非寒熱虛實之某種單純情況可統，病位已非脾胃肝腸某個單一臟腑受傷。其治療，消之益傷其氣，補之必戀其邪。
《醫宗必讀》雖有淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀等九類治法，而竟無一法適宜。然其糞檢無痢疾之候，泄瀉之診斷無疑。
而便後肛熱則為有熱之徵，久洩又係脾胃虛寒，虛寒而夾熱，當屬寒熱錯雜證；其陣瀉清水，為上虛木乘之候，木者，厥陰肝經也，而《傷寒論》厥陰病之主方烏梅丸正是寒熱並用，且方後明確寫到“又主久利”，故其當屬極為對證之方。
診為泄瀉。予烏梅丸加味。
烏梅12g，北細辛10g，肉桂6g，人參10g，炮附子30g，乾薑10g，黃連10g，黃柏12g，當歸10g，生麥芽12g，生山藥30g，淫羊藿12g。2劑。水煎，每日1劑。
9月9日二診。服完2劑，大便接近成形，排便次數減至日2次，療效之速，令我始料不及，擊鼓再進。
續上方加炒白朮10g。3劑。
9月12日三診。大便成形，但便後肛門尚有熱脹感。本“調氣則後重自除”之旨，加用調氣藥。
上方再加升麻10g，枳殼20g，廣木香10g。3劑。
9月18日四診。大便正常，肛熱脹感消失。改用初診方9劑以求根除。
10月28日專程前來告知，已停藥20餘日，納食正常，大便每日1次，滋潤成形，便後無不適感。精神轉好，體重漸增。
2個月後，復來電告知，無任何不適，體重已恢復至病前的73千克。
歸納總結
病名：泄瀉
症狀：稀便或水樣便，日五六次，進行性消瘦
辨證：土虛木旺、寒熱錯雜
治法：土木兩調、寒熱並用
選方：烏梅丸
思辨解惑
學生甲：
本例患者之辨治，看似無奇，而已輟轉投醫越半年之久，結果卻如本文題目“前醫怎麼就沒想到這個常用方呢？”看來辨析此證，還真有些需要研究的地方。
老師：
此類疾病的治療，我特別注重兩個方面，即初期與後期。
初起食傷飽悶痞塞時，當首辨脾胃氣虛否。
關於此點，東垣曾明確指出；“脾胃之氣壯，則多食而不傷，過時而不飢。”因此，只有脾氣不虛而倍食暴傷之食滯停積者，方可直投消磨化滯。
而很多患者其實是脾胃氣虛於前，致稍多進食即病。此時之治，肆用消削之品，戕害脾胃之氣，脾土虛而再傷，肝木來乘。脾土虛而再傷，無以生金，金不足則無力製木，木失金制則其氣愈旺而虐土害脾，此不少泄瀉所生之由也。
後期之治，醫者常重固澀，而不知固澀最易留邪。
李中梓在其治瀉九法之固澀法下特別標明：“注洩日久，幽門道滑，雖投溫補，未克奏功，須行澀劑，則變化不愆，揆度合節，所謂'滑者澀之'是也。”
這裡，他為固澀法提出了四大應用指徵：類型為“注洩”；時間為“日久”；性質為“道滑”；曾經“投溫補”無效。
因而，舉凡不具此指徵者不可妄用，是不言而喻的。
而臨床治療時，醫者每隻注重其泄瀉日久之病程，忽視其邪氣未盡之病情而加使用，結果輕則罔投無效，重則助邪害正。
該患輾轉久治無效，但竟無一醫者採用本方，導致這種情況的原因固然很多，如拘囿於腸功能紊亂之診斷，刻板於“瀉必因濕”的認識，停留於見症治症的層面，混淆了泄瀉與痢疾之區別等，而著眼溫補，專事固澀，恐怕為其主要原因。
學生乙：
這樣看來，久瀉之成還有某種“醫源性”成分，此振聾發聵之言也。而烏梅丸性近固澀，治在安蛔，用其治療此證，不怕也成為醫源性“肇事者”嗎？
老師：
首先要明確，烏梅丸不是固澀劑，傳統均將其歸為溫臟安蛔劑。它是厥陰病主方。
厥陰內寄相火，陰中有陽，病後每多寒熱錯雜；厥陰風木，又常影響中土，因而多土虛木剋證。
本例的諸多臨床表現，不正清楚地表明了其寒熱錯雜，土虛木剋的病機嗎？烏梅丸寒熱並用，土木兩調，正可針對這種病機。
該方主治為蛔厥，其酸苦甘辛合用，雖是針對蛔之習性的考慮，但泄瀉日久，寒熱錯雜，邪戀正虛之病機與之不謀而合，因而仲景特在方後加了一句“又主久利”。
學生丙：
記得老師曾治一例20餘年之久瀉，諸藥罔效，而僅用昇陽益胃湯即愈。
該方也用柴胡、羌活、獨活、防風等風藥，黃連等苦寒藥，人參、白朮、黃芪等益氣藥，組合大法與烏梅丸相同之處甚多，又都能治久利，那麼，烏梅丸和昇陽益胃湯在臨床各自的使用原則和辨證眼目是什麼呢？
老師：
這個問題提得好，因為它是一個具有普遍鑑別意義的典型。
第一，烏梅丸的病機為寒熱錯雜、土虛木剋，而非昇陽益胃湯的谷氣下流、陰火上僭；
第二，烏梅丸的組方原則為寒熱並用、酸苦甘辛同施，而非昇陽益胃湯之補益瀉火與昇陽燥濕藥同用；
第三，烏梅丸之臨床功效為溫臟安蛔，而非昇陽益胃湯之升清降濁；
第四，烏梅丸之治雖時有後重肛熱，但無他處發熱見症，而昇陽益胃湯泄瀉之同時每見面熱、心煩、身熱等症；
第五，烏梅丸無燥濕滲濕之能，而昇陽益胃湯有風以燥濕、淡以滲濕之功。
可見，很多粗看相似的方證，其實有著本質之區別，模糊或混淆了其區別，臨床輕則無效，重則誤人。所謂“毫釐之差，千里之謬”，就是古代醫家於慘痛的教訓中悟出的深刻道理，於古論今說中錘煉出的刻骨銘言。
本文選摘自《劉方柏重疾奇頑證治實》，劉方柏著
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