王三虎：治療肝癌的經驗
摘要：王三虎教授治療肝癌經驗豐富。強調中西醫結合，防治並重。抓住肝癌肝鬱脾虛，濕熱蘊毒，樞機不利的主要病機，將肝癌分為早期、中期、晚期分而治之。在經方小柴胡湯的基礎上創制了“軟肝利膽湯”、“保肝利水湯”等行之有效的方劑，取得較好的臨床療效。
關鍵詞：肝癌經驗王三虎
廣西中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、柳州市中醫腫瘤研究所所長、柳州市中醫院腫瘤科主任醫師、醫學博士王三虎教授，學養深厚，經驗豐富，多所創新，在長期的腫瘤實踐中，既強調辨病論治，專病專方，又善於權衡中西醫之長，衷中參西，擅長以小柴胡湯治療肝癌及其術後諸多問題。我有幸隨師臨證，耳濡目染，感受頗多，現就其近年治療肝癌的經驗介紹如下。
1．中西並用防治並重
王師認為，對於癌症而言，綜合治療是必由之路，防治並重是當務之急。現代醫學對肝癌的治療，諸如手術、介入、放療、熱療等，主要著眼於腫瘤組織本身，側重於解決已經形成的腫塊，雖能解決一定問題，但由於對人體的整體情況重視不足，即使局部的腫瘤消失了，但產生腫瘤的環境並沒有改變。而中醫學則強調人體的整體機能，主要解決為什麼產生肝癌的問題，釜底抽薪，消除產生肝癌的內環境。因此，只有中西醫結合，才能充分發揮互補作用，達到最佳效果。
王師認為手術、介入等方法是肝癌治療宏觀戰略的一部分，這也是整體觀念在腫瘤臨床的體現。恢復健康就是預防腫瘤術後復發的關鍵。而如何恢復健康，中醫的思路廣，方法多，優勢明顯。另外，癌前病變的治療也非常重要，我國肝癌患者中HBV陽性率高達90%，大約70%是在肝硬化的基礎上發展而來。如果不解決肝炎、肝硬化問題，復發就在所難免。只有積極干預，堅持用藥，恢復臟腑氣血的正常功能，使陰陽調和，才能達到長治久安的目的。
2．辨病正名，謹守病機
王師認為，“肝著”、“肝積”、“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”、“癖黃”等與肝癌相關的傳統病症名稱，均不能體現肝癌的本質。病名是疾病的病因、病機、病位、病程、預後等特殊性的體現，所以，正名非常重要。在當今的條件下，能用中醫傳統病名如瘧疾、腸癰、肺痿等指導診療的話，則直接用之。反之，則可藉用現代醫學病名。中醫歷代就有兼收並蓄、直接引進當代科學技術成果的優良傳統，我們現在也不必強分中西。何況肝癌已經是《GB/T16751. 1—1997中醫臨床診療術語——疾病部分》標準病名。只有在肝癌的病名下，我們的研究才能深入，才能探究其基本病機、演變規律和有效方藥等等。
王師認為，《內經》強調“謹守病機，各司其屬”非常重要，基本病機常常是貫穿疾病始終的主要矛盾，抓住主要病機，就是抓住了根本。肝癌多因感受濕熱毒邪，加之情緒不暢、飲食不節，脾胃受傷，以致濕熱內生，肝鬱化火，樞機不利，脾失運化，痰濁內生，升降失常，日久成毒挾瘀，瘀毒互結，積聚結塊，而成肝癌。臨床表現為右脅脹痛，或可及腫塊，伴有納呆，乏力，口苦，噁心，腹脹，腹瀉，甚或黃疸，面色晦暗，鼻衄，腹大如鼓，吐血，黑便，下肢浮腫等。因此，肝鬱脾虛，濕熱蘊毒，樞機不利是本病的基本病機。
3．把握病程，詳於辨證
王師從中醫角度將肝癌分為：早期、中期、晚期的不同病程階段。早期患者多在體檢中發現，多有慢性肝炎病史，此期患者多可採用手術及介入治療。中醫面對的多是手術及介入以後的患者。即使有初診患者也積極建議手術或介入的同時用中藥。臨床以口乾苦，納差，胸脅不適，大便乾，舌紅苔薄，脈弦為主症。病機為肝鬱脾虛，樞機不利，邪毒積聚，正虛未甚，以小柴胡湯加味。來柳州市中醫院近4年來，王師治療本期患者1年以上者有十幾個，最長者近4年。
中期患者多為手術或介入後復發，或失去手術治療機會者，病程日久，邪氣囂張，正氣虧虛已甚，表現為脅下痞塊堅硬，形體消瘦，面色青黃或灰暗，或面色萎黃無華，精神不振，氣力低微，納差，食則腹脹，腹痛腹瀉等。此時系毒結肝膽，正虛邪實，法當疏肝利膽，抗癌解毒，扶正祛邪。以王師自擬的軟肝利膽湯加味：柴胡、黃芩、半夏、人參、垂盆草、鱉甲、丹參、夏枯草、生牡蠣、山慈姑、土貝母、元胡、薑黃、甘草、薏苡仁、茯苓、珍珠草、蘇葉、田基黃、桃仁、穿山甲、鱉甲。
晚期多伴有肺、骨等轉移灶，或肝功能持續異常、惡液質出現；腹水難消，白蛋白低下，又加反复抽取腹水或利水日久以致陰液虧耗，燥濕相混；或清熱過度，脾陽受傷進而累及腎陽，以致陰陽俱損，正氣大衰，症見大肉已脫，神情淡默，聲低懶言，形體消瘦，臌脹水腫，口乾不欲飲，形寒怯冷；而特殊之處在於患者往往表現為既有肝經熱毒的口苦，舌紅，眩暈，又有胃寒的喜熱飲，遇生冷則胃脘脹滿，畏寒，舌苔白等寒熱並存的表現，而且難分難解，持續存在。表現為肝膽濕熱與脾胃虛寒並存的寒熱膠結之象；或濕熱蘊毒，熱入血分，症見消化道出血，發熱，肝掌，蜘蛛痣。其治療當以留人治病，扶正為主，祛邪為輔，以期提高生存質量，延長壽命。對於陰陽兩虛，水停氣滯，王師多選用自擬的保肝利水湯加味：半邊蓮、豬苓、柴胡、黃芩、半夏、生薑、大棗、鱉甲、穿山甲、生牡蠣、澤瀉、茯苓、白朮、厚朴、大腹皮、紅參、黃芪、阿膠、附片、補骨脂、淫羊藿、乾薑、麻黃等。肝膽濕熱，脾陽不足以致寒熱膠結者多選用柴胡桂枝乾薑湯加減。濕熱蘊毒，熱入血分者多選用小柴胡湯合犀角地黃湯加減。
4．重視經典，創制新方
王師非常重視《傷寒論》、《金匱要略》、《神農本草經》等經典在腫瘤疾病當中的應用，根據《金匱要略》提出了“肺癌可從肺痿論治” 1等新觀點。而用小柴胡湯治療肝癌，就是以《傷寒論》中的小柴胡湯加減法中“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣”，《金匱要略黃疸病脈證並治》“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”等為理論依據。小柴胡湯僅用柴胡、黃芩、半夏、生薑、人參、大棗、甘草這常用的7味藥，就有寒熱並用，補瀉兼施，和解表裡，疏利樞機，恢復升降，通調三焦，疏肝保肝，利膽和胃等功能。適應證非常廣泛，尤其與肝鬱脾虛，濕熱蘊毒，樞機不利的病機相當合拍。
當然，“古方今病不相能”，小柴胡湯也不是專為肝癌而設。所以，王師依據多年的臨床實踐，在此基礎上創制肝癌主方——軟肝利膽湯：柴胡12 g，人參12g，黃芩12g，垂盆草30g，半夏12g，夏枯草20g，生牡蠣30g，山慈姑12g，土貝母15g，鱉甲20g，丹參20g，元胡12g，薑黃12g，甘草6g。方中以柴胡、人參疏肝健脾為君藥，黃芩、垂盆草清利肝膽濕熱為臣藥，半夏、夏枯草、生牡蠣、山慈姑、土貝母、鱉甲化痰解毒散結，丹參、元胡、薑黃理氣止痛為佐藥，甘草補中益氣，調和諸藥為使藥。全方共奏疏肝健脾，清利濕熱，化痰解毒，軟堅散結之功。
對於肝癌晚期最常見的腹水難消之證，王師依據多年的臨床實踐，認為肝癌腹水的主要病機是肝鬱脾虛，氣滯水停，故在小柴胡湯基礎上創制專方——保肝利水湯：柴胡12g，人參10g，黃芩12g，生薑6g，茯苓30g，白朮15g，黃芪40g，半邊蓮30g，豬苓30g，澤瀉20g，厚朴12g，大腹皮20g，半夏15g ，鱉甲30g，穿山甲6g，生牡蠣30g，大棗6枚。方中以柴胡、人參疏肝健脾為君藥，黃芩、生薑辛開苦降助柴胡疏理肝氣，茯苓、白朮、黃芪助人參益氣利水共為臣藥，半邊蓮、豬苓、澤瀉、厚朴、大腹皮行氣利水，半夏、鱉甲、穿山甲、生牡蠣化痰散結為佐藥，大棗和中護胃為使藥。全方共奏疏肝健脾，行氣利水，軟堅散結之功。
“軟肝利膽湯”、“保肝利水湯”作為院內製劑，在柳州市中醫院應用3年來，治療患者500餘人次，藥性平穩，除治愈個案外，一般能夠有效控制病情，防止複發轉移，提高生命質量，延長壽命。建立了涉及國內24個省市區，長期用藥的患者群。也充分體現了王師在治療腫瘤時強調的“和緩建功”的思想2。王師認為腫瘤的治療中如以除惡務盡之心一味地使用攻伐峻烈之品，往往加速病情進展，適得其反。故應立足於患者的整體情況，以人為本，以消除腫瘤為輔，達到帶瘤生存的目的。
5．病案舉例
案1
鄭先生，52歲。廣西柳州市民工。因黃疸10天，於2004年8月16日在柳州市某醫院擬行肝癌切除術，術中發現腫瘤太大，無法切除，乃行肝門部膽管取癌栓術、左右肝管引流術。
術後診斷：1.原發性肝癌；2.膽管癌；3.膽管結石；4.慢性乙肝。於9月10日出院，服用肝泰樂等藥物。
2004年11月18日初診：形體消瘦，帶膽汁引流管，聲低氣怯，兩目微黃，食慾尚可，口酸，小便時黃，大便稀，舌紅，苔薄黃，脈弦。
辨證：濕熱成毒，壅結肝膽，邪勝正衰。
法當清利肝膽濕熱，解毒抗癌，軟堅散結，扶正驅邪。自擬軟肝利膽湯加減。
藥用：柴胡12g，黃芩12 g，半夏12g，紅參12 g，田基黃30 g，垂盆草30 g，鱉甲20 g，丹參20 g，夏枯草20 g，生牡蠣30 g ，山慈姑12 g，土貝母12 g，元胡12 g，薑黃12 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎分2次服。
2005年11月23日復診，藥後平穩。患者自述因醫院告知來日無多，恐在柳州喪葬花費太巨，要求帶藥方回湖南老家。乃囑原方帶回，堅持服用，未必那麼悲觀。
2005年6月17日第3診，精神氣色判若兩人，自述回家堅持服藥後，病情日見好轉，無明顯不適，幾如常人。2005年5月18～20日在柳州原初診的醫院複查B超、CT，肝膽脾胰未見異常。乃取出膽汁引流管。舌紅苔薄，脈弦。恐死灰復燃，仍用原方7劑，鞏固療效。
2005年7月9日第4診，無明顯不適，為謀生而自行恢復原先工作。舌紅苔薄，脈弦。乃小其劑，防止複發，小柴胡湯加味，藥用：柴胡12g，黃芩12 g，半夏12g，紅參10 g，田基黃30 g，鱉甲20 g，莪朮12 g，薑黃12 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎分2次服。
其後續斷來診，以上方為主，每次7劑左右，偶以葉下珠、厚朴、大腹皮、白朮、茯苓、薏米酌情加一二味。
2006年10月24日第30診。健康如常，仍用上方。表示要盡經濟可能堅持來診以防復發。
2007年11月29日第51診，至今距初診已3年多，無明顯不適，打工掙錢，每月2次，定時來診，保持健康，預防復發。
按語：中藥治癒肝癌、膽管癌肯定是極個別的例子。但偶然中有必然，只是希望這種偶然更多一些，幫助我們找出規律性的東西來，從而提高腫瘤治療效果。
案2
韋先生，57歲。廣西柳州市人。體檢時發現原發性肝癌，2005年7月4日行肝癌切除術，術後病理診斷：肝細胞性肝癌。隨後介入化療1次。
2005年7月28日初診：形體偏弱，面色萎黃，渾身無力，不欲飲食，大便偏稀，睡眠不好，舌質黃，苔稍黃中厚，有齒痕，脈弱。
肝功化驗：總膽紅素36umol/L，直接膽紅素17.1 umol/L，谷丙轉氨酶621U/L，穀草轉氨酶340U/L，白蛋白34.1g/L，球蛋白33.6g/L，A/ G1.0。
辨證為肝鬱脾虛，積毒未盡。
以疏肝健脾，軟堅散結為法，自擬軟肝利膽湯加減：柴胡12g，黃芩12 g，半夏12g，紅參10g，生薑6 g，甘草6 g，茯苓20 g，白朮12 g，蒼朮10 g，豬苓15 g，麥芽12 g，內金12 g，穿山甲6 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服。3日後復診，症減，身痛，上方加防風6g，黃芪30g，葉下珠20g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。
2005年9月10日第10診，患者自覺精神好轉許多，因骨髓抑制嚴重不願意再進行化療，全憑中醫治療。根據便稀，耳鳴，食慾不振，舌淡，苔白水滑，脈弱。
辨證屬肝膽濕熱與脾腎陽虛並見，兼有血虛。
當疏肝利膽，寒熱並用，攻補兼施。仍以自擬軟肝利膽湯加減：柴胡12g，黃芩12 g，半夏12g，紅參10g，生薑6 g，甘草6 g，茯苓20 g，白朮12 g，蒼朮10 g，豬苓15 g，麥芽12 g，內金12 g，穿山甲6 g，乾薑10g，桂枝10g，補骨脂10g。每日1劑，配合成藥益血生膠囊口服。
2005年10月10日第15診，仍腹瀉，舌有齒痕，脈弱。肝功化驗明顯好轉：總膽紅素9.6umol/L，直接膽紅素3.5 umol/L，谷丙轉氨酶95.8U/L，穀草轉氨酶115.5U/L，白蛋白38.8g/L，球蛋白37.6g /L，A/G1.0。上方加烏梅12g，五味子15g。每日1劑。
2005年10月27日第19診，大便已基本正常，食慾可，耳鳴減輕，略顯乏力，面黃，又出現皮膚紅疹瘙癢，腰以上明顯，夜半尤甚，影響睡眠，舌淡胖，有齒痕，苔薄，脈弦。
辨證：脾虛濕盛風生，在不離辨病之主題的基礎上，重視健脾安神，小柴胡湯加味：柴胡10g，黃芩10 g，半夏12g，黨參10g，炙甘草6 g，茯苓30 g，白朮12 g，蒼朮10 g，黃芪20 g，生龍骨15g，生牡蠣15g，酸棗仁20 g。每日1劑。後增加地膚子20g，白蘚皮20g。
2005年11月18日第24診，瘙癢消失，便稀，耳鳴，舌淡，苔白，脈弱。辨證屬肝膽濕熱仍在，腎陽虛大顯。處方：柴胡10g，黃芩12 g，半夏12g，紅參15g，炙甘草6 g，茯苓20 g，白朮12 g，豬苓15 g，黃芪40 g，杜仲12 g，補骨脂12 g，菟絲子1210g，淫羊藿15g，骨碎補15g，枸杞子12g，當歸12g。每日1劑。
2006年1月9日第36診，自述40多天病情穩定，近日精神略差，頭痛，食慾減退，舌淡，苔薄，脈數。考慮患者中醫治療已5個多月，病情有反复，建議住院複查。結果：谷丙轉氨酶60.2U/L，穀草轉氨酶74.5U/L，血紅蛋白87g/L，甲胎蛋白24.5ng/ml。B超提示：1、肝瀰漫性病變；2、肝內稍低迴聲——肝癌術後？佔位？胸片提示：右第5肋骨腋段骨轉移可能性大。患者及家屬堅決拒絕進一步檢查，要求出院保守治療。繼用上方減量，因便稀，耳鳴好轉而停用溫補腎陽藥，並配合複方斑蝥膠囊口服。
2006年7月16日第76診，堅持用藥，病情基本平穩，食慾略增，眠差，腹脹。舌紅，苔薄黃，脈弦。複查總膽紅素21.7umol/L，直接膽紅素9.8 umol/L，谷丙轉氨酶110U/L，穀草轉氨酶95U/L，甲胎蛋白6.2ng/ml。B超提示：肝右後葉可探及一大小約23X18mm的稍低迴聲區。辨證屬肝膽熱毒未盡，仍當清利肝膽濕熱，調氣機，健脾氣。自擬軟肝利膽湯加減：柴胡10g，黃芩10 g，半夏12g，紅參12g，生薑6g，甘草10 g，茯苓30 g，白朮12 g，薏米30 g，黃芪30 g，夏枯草30g，垂盆草30g，穿破石20g，鱉甲30g，厚朴10g，枳實12g。每日1劑。
2006年9月12日第91診，漸趨康復，精神、氣色、行動、食慾、睡眠、二便幾如常人，舌淡，有齒痕，脈弱。濕熱毒邪已退，肝氣虛當補，取《內經》辛酸補肝，甘以健脾之意。藥用：桂枝12g，細辛5g，烏梅10g，白芍12g，甘草6g，黃芪40g，紅參12g，蒼朮12 g，白朮20g，茯苓20g，薏米30g。每日1劑。
2006年10月28日第104診，精神、氣色、行動、食慾、睡眠、二便幾如常人，舌淡，有齒痕，脈弱。繼用上方鞏固療效。
2008年1月13日第206診。無明顯不適，正常工作。9個多月來，多次復查，B超未再提示以前探及肝右後葉稍低迴聲區，肝功、甲胎蛋白均在正常範圍。
按語：本例病情變化較多，除以自擬軟肝利膽湯加減、小柴胡湯加味疏肝利膽作為辨病主方外，依病情適時變化，健脾溫腎補肝，軟堅散結，寒熱並用，攻補兼施，主次分明，進退有度，又賴患者主意堅定，不見異思遷，持之以恆，獲得了較好療效。
參考文獻
1．王三虎．肺癌可從肺痿論治．中國醫藥報，2005，2，21，7
2．范先基，王星，王歡等．中醫抗癌進行時．西安：第四軍醫大學出版社，2006
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