四逆散的臨床應用

•  分類：經方醫案
•  標籤：四逆散

前面已經引述了《傷寒論》關於四逆散方證的條文，茲從略。這裡主要談四逆散證的腹診特點。據筆者臨床體會，臍左壓痛是四逆散證的必備主症，並且常兼臍右下少腹部壓痛。此右少腹壓痛點相當於足陽明胃經的右外陵穴（在右天樞穴下1寸，任脈陰交穴向右旁開2寸取穴）。四逆散是治療肝氣病的最主要方劑，適用範圍遠較王氏疏肝理氣方為廣泛。

臨床凡見病人臍左並伴臍右下少腹部壓痛，舌質正常，但舌中有裂紋，苔薄白，脈沉弦偏細者，用此方必然有效。

病案舉例：

（1）李某，男，19歲，河北省冶金學校學生。2001年3月18日初診。

患者於元旦後下肢即出大量紫癜，呈點狀及小片狀，按之稍感疼痛，不癢、不熱，曾服防風通聖散及西藥無效。診其腹症、舌、脈均如上述。

予四逆散加金鈴子散（川楝子、延胡索各10克）7劑，每日1劑，水煎服。

患者於5月27日又來治其頭暈，訴上方服後紫癜即除，未再复發。

（2）申某，男，22歲，本校中醫系學生。2007年9月6日初診。

患者入睡難，常躺下歷2～3小時亦不入睡，但睡後即不再早醒，已1月餘。白天當頭部巔頂及太陽穴處發脹，訴有“血下不去”的感覺，並且頭昏蒙，訴“看書似有不過腦子”的感覺。尤其下午及晚上頭脹甚。並伴手足冷，大便乾。平時兩腿煩擾不寧，喜捶打，已兩年餘。診其具前述腹症及舌、脈特點。

予四逆散合二陳湯，7劑，每日1劑，水煎服。

二診：9月13日。

頭昏蒙及血不下行之感已除，兩腿煩擾及入睡難已減十之六七。藥後訴口渴欲飲，夜間覺煩熱。

上方加丹皮、山梔、知母。7劑，每日1劑，水煎服。

9月20日再診，訴諸症均除。

（3）苗某，女，19歲。本校中西醫結合系學生。2000年2月27日初診。

患者由7歲始即發尿頻、尿不淨，現每到一節課後的課間必須排尿，但去廁又常排不出而“等尿”，尿後又有不淨感，頗為苦惱。平時少腹常有憋脹感。查其腹診、舌診、脈診，均如上述之典型症狀。

予四逆散原方，7劑，每日1劑，水煎服。

二診：3月5日。

訴已能在第2節課後排尿，但仍有不淨感。

原方7劑。

三診：3月12日。

能憋住尿了，現在可以3節課後再排尿，尿不淨及等尿之感均除。

原方再服7劑而愈。

（4）李某，女，26歲，石家莊市工人。2004年12月21日初診。

患者兩頰滿佈痤瘡已5年餘。平時心煩急躁多夢，兩腿煩擾不寧，夜臥兩足灼熱，常伸出被外始舒。咽部黏滯不爽，常欲咯吐卻無物可出。便乾已5～6年，兩日一次，但便不淨。查其具上述典型腹診、舌診、脈診特點，並舌尖紅，苔灰膩。

予四逆散加川楝子、延胡索、當歸、浙貝母、苦參各10克，生大黃6克（後下）。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：12月28日。

痤瘡已大減，未再新出。腿煩基本消失，夜臥腳已不再伸出被外。大便仍偏乾。口渴欲飲。咽部仍覺黏滯。

上方加牛蒡子、射干、知母各10克。14劑。

3個月後來診，訴服後痤瘡已愈，除大便有時仍幹外，餘症均除。繼予清熱通便法收功。

（5）1989年暑假一開始，筆者即帶學生去承德開展社會實踐活動，為當地農民診治疾病。到此地第二天上午，在某小學臨靠操場的教室內診病。病人都坐在長凳上等候就診。突然有一50歲的男子“啊”地大叫一聲，其呼喊聲震驚了醫生和待診病人，大家都奇怪地瞅著他，卻未見有何異常。可是，他卻立刻走出室外，騎上自己的自行車，飛快地在操場上轉圈騎行。約半小時後，他又坐在凳子上，但不過10分鐘，又大叫一聲。

筆者見此情景，趕緊問他哪裡不舒服，其他病人也趕快讓他看病。他說他就是承德人，距此地10公里，4年前因與兒子生大氣，留下了這個毛病，必須隔10分鐘到20分鐘要大叫一聲才覺舒，否則即胸悶難忍。去承德醫學院附屬醫院治病，已花去4000元，仍無效，今天聽聞石家莊來醫生了，就過來看病了。

筆者立刻想到了這是典型的肝氣病，肝氣橫逆，衝激於胸則胸悶難忍，必大喊一聲才能使鬱悶之氣得以排出。故《素問·陰陽應像大論》曰：“肝……在聲為呼，……在志為怒”；《難經·四十九難》曰：“恚怒氣逆，上而不下則傷肝”。更使筆者聯想到抗金名將岳飛《滿江紅》詞中有一句“怒髮衝冠，憑欄處，瀟瀟雨歇，抬望眼，仰天長嘯，壯懷激烈”，活生生地勾勒出將軍之官憤懣不平、直抒胸臆的激昂剛烈狀態。此病患者也是如此。再查其腹診、脈診、舌診，均具典型四逆散主症，於是開出四逆散原方。當時每付藥僅3角錢，囑其服兩劑後到招待所再來複診。

兩天后的早晨，他來到了招待所，非常高興地說，吃了1劑藥後胸即不悶了，也不呼叫了，太感謝了。只是不知道是不是還復發。筆者囑其再服7劑，並留下他的家庭地址，由隨隊來的本校當地學生在開學前去他家再隨訪一次。開學後，該學生說，已去過他家，知其疾病一直未復發。

本文摘自《劉保和<西溪書屋夜話錄>講用與發揮》，中國中醫藥出版社出版。著/劉保和，整理/曹麗靜。