顏德馨經驗薈萃--老年性癡呆的中醫治療
老年性癡呆是一種進行性精神衰退的疾病，臨床表現以癡呆症狀最為突出，病理改變以大腦的萎縮和變性為主，臨床包括老年性癡呆，早老性癡呆和腦血管性癡呆等。隨著人類平均壽命延長，老年人數與日俱增，本病發病率逐漸增長。
（一）病因病機
在古代的中醫文獻中無老年性癡呆這一病名，但根據本病的常見臨床表現，屬於醫學中的“癲狂”和“癡呆”的範疇。“癲狂”病名首見於《內經》，《靈樞?癲狂》篇說：“癲疾始生，先不樂，頭重痛，視舉，目赤，甚作極，已而煩心”，“狂始發，少臥不飢，自高賢也，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”，與本病所出現某些症狀相似。明代張景岳則將“癲狂”與“癡呆”合為一篇，並首先提出了“癡呆”病名，指出“癡呆症凡平素無痰而或以鬱結，或以不遂，或心思慮，或以疑惑，或心以驚恐漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至”，“此其逆氣在心，或肝膽二經”。清代陳士鐸《辨證錄》則立有“呆病門”，不僅對呆病症狀描繪甚詳，並分析其成因是“大約其始也，起於肝氣之鬱”。至王清任在《醫林改錯》中論述了老年癡呆的機理，認為“靈機記性在腦”，“高年無記性者，腦髓漸空所致。”
近代老年醫學的迅速發展，對本病的基礎研究和臨床報導日益增多，但由於受到古代傳統觀念的結束，大多數都傾向於腎虛中尋找答案。認為人的精神思維，記憶及聰明智慧等與腦密切相關，根據《靈樞?海論》說：“腦為髓之海”。“髓海有餘，則輕勁多力，自過其度，髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。以及《醫學心悟》“腎主智，腎虛則智不足”的論述。很多學者都十分強調髓海不足是引起本病的主要因素。
近年來，我們在探討氣血與衰老關係的同時，從理論上，臨床上和實驗中證實了“老年性癡呆”與“瘀血”直接相關。因為老年人隨著增齡，長期受到七情的干擾，或以思慮不遂，或以悲喜交加，或以惱怒驚恐，皆能損傷心脾肝腦，導致臟腑功能失調和陰陽失於平衡，進而產生氣血乖違，氣血瘀滯，蒙蔽清竅，神誌異常而發為癡呆。因此，“純者靈，雜者鈍”的觀點，是我們對老年性癡呆病機的理論研究及防治的主導思想。
我們在臨床及實驗中也證實，老年性癡呆以腦血管性癡呆為多見，因大腦持續缺血與代謝損傷而出現感知，記憶，抽象概括能力和創造思維能力等嚴重障礙，它主要與腦循環障礙，全腦缺血有關，並且全腦血流量的降低程度與癡呆的嚴重程度成正比，這給瘀血學說以有力的支持。
（二）辨證論治
老年性癡呆症，現代醫學雖有老年性癡呆，早老性癡呆，腦血管癡呆之分，但就中醫辨證分析，則表現為虛實兩個方面。虛主要是腎虛和氣血虧虛，實主要是瘀血，痰火。因此治療中必鬚根據虛實的孰輕孰重而分別施治。而且應認識到本病呈慢性過程，不可能一蹴而就，而應該根據不同症狀耐心調治。
1.補腎填精法
這是一種傳統的治療方法。《內經》說：“腦為髓之海”。腎主骨，生髓，上通於腦，臨床上腎虛患者常有腦功能減退。有人實驗證實，補腎中藥是通過調節“腦──垂體軸”而發揮治療作用，臨床上對腦發育不全的患兒，採用補腎法可促使大腦發育，說明補腎可以健腦。因此運用補腎填精法可使老年人腦功能減退得到改善。治療本病常用方劑如龜齡集、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等，藥用熟地、萸肉、懷山藥、龜板、鱉甲、何首烏、枸杞子、當歸、仙茅、補骨脂等。經驗方桑女三甲湯以及養陰益腎湯對腦血管性癡呆早期有效，可以選用。
2.活血通竅法
《醫林改錯》說：“夫人身之血氣也，精神之所依附者，並行而不悖，循環而無端，以成生生不息之運用爾”，“故血亂而神即失常出” 。由於氣血乖違，凝滯腦氣，瘀滯清竅，故見躁擾不安，惱怒多言，或呆滯少語，妄思離奇，面色晦黯，胸脘苦悶，頭暈心悸，舌質紫黯或有瘀斑，脈沉澀等，即王清任所謂“乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不按，如同作夢一樣。”習用癲狂夢醒湯合通竅活血湯加減。
3.益氣養血法
氣血是神誌活動的物質基礎，故有“神為血氣之性”之說，氣血充盈，才能神誌清晰，精神充沛。《靈樞》說：“血脈和利、精神乃居”。指出了血氣與神誌密切相關，老年人由於氣血兩虛，腦失所養而出現健忘、智力減退、甚則癡呆。即沈金鰲所謂“心血不足，神不守舍”，臨床表現為終日沈默，不飲不食，說前忘後。生活不能自理，面色蒼白，氣短乏力，小溲自遣，舌淡脈細。可用益氣聰明湯加減。
4.清熱滌痰法
清代名醫陳士鐸說：“呆病其始也，起於肝氣之鬱……而痰不能消，於是痰積於胸中，盤踞於心外，使神不清而成呆病矣。”老年人情懷不遂，生濕化痰，痰濁鬱而化熱上擾清竅，常見心情煩躁、言語嚕嗦或多疑善慮，頭痛失眠，甚則哭笑無常，忿不欲生，喉中痰鳴，舌質暗紅，舌苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦澀，治當清熱瀉火，滌痰開竅，方用黃連溫膽湯加減。
老年性癡呆病程長，在治療中單純的虛證和實證較為少見，往往表現為虛實挾雜。因“頭者，精明之府”《素問?脈要精微論》。《靈樞?大惑論》及《海論》、《口問》將視覺、聽覺以及精神狀態的病理變化與腦密切聯繫起來，然而，元神之健全必須依賴“髓充滿”（腦為髓海）“空竅清”（腦為清竅之府）和“腦絡通”（頭為諸陽之會）作為生理活動的基礎，一旦邪客於腦（主要是瘀、痰）難免竅蒙、絡阻，加之老年腦髓漸空，勢必導致虛實挾雜，元神失其健全。出現精神、意識、思維方面的病理變化，這就是“雜者鈍”之關鍵所在。所以在治療中必須邪正兼顧，益氣化瘀，補腎健腦並用。
另外，由於腦血管性癡呆中60—80%會患高血壓、冠心病、糖尿病、腦動脈硬化、高血脂症，因此積極治療原發病，並適當參加運動和練氣功，對本病的防治具有一定的意義。
（三）診治方法
《醫參》謂：“腦髓純者靈，雜者鈍”。腦位於顱內，由精髓匯聚而成，其性純正無邪，人體十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅，唯有氣血不滋養，精髓純正充實，才能發揮“元神之府”的功能。人至老年，“形氣雖衰，心亦自壯”，形衰則氣虛，心壯則氣鬱；氣虛、氣鬱均可引起血流不通暢而導致血瘀。若瘀血隨經脈流入於腦，與業髓錯雜，致使清竅受蒙，靈機呆鈍，則出現表情癡呆、神識不清、癲狂時作諸症。同時，由於瘀血內阻，使腦氣與臟氣不接，氣血無法上註於頭，腦失所養，日久則精髓逐漸枯萎，故而病情進行性加劇。臨床所及，老年性癡呆患者俱有顏面、四肢老年斑、鞏膜瘀絲累累、肌膚甲錯、舌紫或兼紫斑等典型瘀血指徵，近代實驗室研究亦發現老年性癡呆大腦呈瀰漫性腦萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，神經細胞內脂褐質增多，神經原維纏結和顆粒空泡變性，均證實本病與瘀血相關。
根據“雜者鈍”的病機，治療老年性癡呆當忌蠻補，張景岳謂：“瘀血有所留及，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，還當治本”，瘀血是導致老年性癡呆的主要病因，瘀血不去，盲目進補，必然反招氣血壅滯，加重其害，治當疏通脈道，祛除瘀血，俾氣血暢通，腦得其養，故對證屬腎虛精虧或氣血不足者，每在辨證論治基礎上，加入川芎、紅花、赤芍、桃仁等，以暢通脈道澀滯，祛逐瘀血隱患，並能消除補藥粘膩，為補劑發揮效能掃清障礙；而對瘀血症明顯者，則輒取桃紅四物湯、通竅活血湯、癲狂夢醒湯等化裁。臨床習加水蛭以搜剔宿瘀，《本草經百種條》謂：“凡人身瘀血方阻，當有生氣易治，阻之久，則無生氣而難治。蓋血既離經，與正氣全不相屬，搜之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，藉其力以攻積久之滯，自有利而無害也”，臨床驗證，確有效果，臨床組方，習以菖蒲、蒲黃為配，菖蒲芳香開竅，蒲黃破血通絡，二味同投，則有活血醒腦之功，通天草輕清上逸，能引藥入腦，各型均以之為使，可收事半功倍之效。
（一）病因病機
在古代的中醫文獻中無老年性癡呆這一病名，但根據本病的常見臨床表現，屬於醫學中的“癲狂”和“癡呆”的範疇。“癲狂”病名首見於《內經》，《靈樞?癲狂》篇說：“癲疾始生，先不樂，頭重痛，視舉，目赤，甚作極，已而煩心”，“狂始發，少臥不飢，自高賢也，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”，與本病所出現某些症狀相似。明代張景岳則將“癲狂”與“癡呆”合為一篇，並首先提出了“癡呆”病名，指出“癡呆症凡平素無痰而或以鬱結，或以不遂，或心思慮，或以疑惑，或心以驚恐漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至”，“此其逆氣在心，或肝膽二經”。清代陳士鐸《辨證錄》則立有“呆病門”，不僅對呆病症狀描繪甚詳，並分析其成因是“大約其始也，起於肝氣之鬱”。至王清任在《醫林改錯》中論述了老年癡呆的機理，認為“靈機記性在腦”，“高年無記性者，腦髓漸空所致。”
近代老年醫學的迅速發展，對本病的基礎研究和臨床報導日益增多，但由於受到古代傳統觀念的結束，大多數都傾向於腎虛中尋找答案。認為人的精神思維，記憶及聰明智慧等與腦密切相關，根據《靈樞?海論》說：“腦為髓之海”。“髓海有餘，則輕勁多力，自過其度，髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。以及《醫學心悟》“腎主智，腎虛則智不足”的論述。很多學者都十分強調髓海不足是引起本病的主要因素。
近年來，我們在探討氣血與衰老關係的同時，從理論上，臨床上和實驗中證實了“老年性癡呆”與“瘀血”直接相關。因為老年人隨著增齡，長期受到七情的干擾，或以思慮不遂，或以悲喜交加，或以惱怒驚恐，皆能損傷心脾肝腦，導致臟腑功能失調和陰陽失於平衡，進而產生氣血乖違，氣血瘀滯，蒙蔽清竅，神誌異常而發為癡呆。因此，“純者靈，雜者鈍”的觀點，是我們對老年性癡呆病機的理論研究及防治的主導思想。
我們在臨床及實驗中也證實，老年性癡呆以腦血管性癡呆為多見，因大腦持續缺血與代謝損傷而出現感知，記憶，抽象概括能力和創造思維能力等嚴重障礙，它主要與腦循環障礙，全腦缺血有關，並且全腦血流量的降低程度與癡呆的嚴重程度成正比，這給瘀血學說以有力的支持。
（二）辨證論治
老年性癡呆症，現代醫學雖有老年性癡呆，早老性癡呆，腦血管癡呆之分，但就中醫辨證分析，則表現為虛實兩個方面。虛主要是腎虛和氣血虧虛，實主要是瘀血，痰火。因此治療中必鬚根據虛實的孰輕孰重而分別施治。而且應認識到本病呈慢性過程，不可能一蹴而就，而應該根據不同症狀耐心調治。
1.補腎填精法
這是一種傳統的治療方法。《內經》說：“腦為髓之海”。腎主骨，生髓，上通於腦，臨床上腎虛患者常有腦功能減退。有人實驗證實，補腎中藥是通過調節“腦──垂體軸”而發揮治療作用，臨床上對腦發育不全的患兒，採用補腎法可促使大腦發育，說明補腎可以健腦。因此運用補腎填精法可使老年人腦功能減退得到改善。治療本病常用方劑如龜齡集、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等，藥用熟地、萸肉、懷山藥、龜板、鱉甲、何首烏、枸杞子、當歸、仙茅、補骨脂等。經驗方桑女三甲湯以及養陰益腎湯對腦血管性癡呆早期有效，可以選用。
2.活血通竅法
《醫林改錯》說：“夫人身之血氣也，精神之所依附者，並行而不悖，循環而無端，以成生生不息之運用爾”，“故血亂而神即失常出” 。由於氣血乖違，凝滯腦氣，瘀滯清竅，故見躁擾不安，惱怒多言，或呆滯少語，妄思離奇，面色晦黯，胸脘苦悶，頭暈心悸，舌質紫黯或有瘀斑，脈沉澀等，即王清任所謂“乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不按，如同作夢一樣。”習用癲狂夢醒湯合通竅活血湯加減。
3.益氣養血法
氣血是神誌活動的物質基礎，故有“神為血氣之性”之說，氣血充盈，才能神誌清晰，精神充沛。《靈樞》說：“血脈和利、精神乃居”。指出了血氣與神誌密切相關，老年人由於氣血兩虛，腦失所養而出現健忘、智力減退、甚則癡呆。即沈金鰲所謂“心血不足，神不守舍”，臨床表現為終日沈默，不飲不食，說前忘後。生活不能自理，面色蒼白，氣短乏力，小溲自遣，舌淡脈細。可用益氣聰明湯加減。
4.清熱滌痰法
清代名醫陳士鐸說：“呆病其始也，起於肝氣之鬱……而痰不能消，於是痰積於胸中，盤踞於心外，使神不清而成呆病矣。”老年人情懷不遂，生濕化痰，痰濁鬱而化熱上擾清竅，常見心情煩躁、言語嚕嗦或多疑善慮，頭痛失眠，甚則哭笑無常，忿不欲生，喉中痰鳴，舌質暗紅，舌苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦澀，治當清熱瀉火，滌痰開竅，方用黃連溫膽湯加減。
老年性癡呆病程長，在治療中單純的虛證和實證較為少見，往往表現為虛實挾雜。因“頭者，精明之府”《素問?脈要精微論》。《靈樞?大惑論》及《海論》、《口問》將視覺、聽覺以及精神狀態的病理變化與腦密切聯繫起來，然而，元神之健全必須依賴“髓充滿”（腦為髓海）“空竅清”（腦為清竅之府）和“腦絡通”（頭為諸陽之會）作為生理活動的基礎，一旦邪客於腦（主要是瘀、痰）難免竅蒙、絡阻，加之老年腦髓漸空，勢必導致虛實挾雜，元神失其健全。出現精神、意識、思維方面的病理變化，這就是“雜者鈍”之關鍵所在。所以在治療中必須邪正兼顧，益氣化瘀，補腎健腦並用。
另外，由於腦血管性癡呆中60—80%會患高血壓、冠心病、糖尿病、腦動脈硬化、高血脂症，因此積極治療原發病，並適當參加運動和練氣功，對本病的防治具有一定的意義。
（三）診治方法
《醫參》謂：“腦髓純者靈，雜者鈍”。腦位於顱內，由精髓匯聚而成，其性純正無邪，人體十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅，唯有氣血不滋養，精髓純正充實，才能發揮“元神之府”的功能。人至老年，“形氣雖衰，心亦自壯”，形衰則氣虛，心壯則氣鬱；氣虛、氣鬱均可引起血流不通暢而導致血瘀。若瘀血隨經脈流入於腦，與業髓錯雜，致使清竅受蒙，靈機呆鈍，則出現表情癡呆、神識不清、癲狂時作諸症。同時，由於瘀血內阻，使腦氣與臟氣不接，氣血無法上註於頭，腦失所養，日久則精髓逐漸枯萎，故而病情進行性加劇。臨床所及，老年性癡呆患者俱有顏面、四肢老年斑、鞏膜瘀絲累累、肌膚甲錯、舌紫或兼紫斑等典型瘀血指徵，近代實驗室研究亦發現老年性癡呆大腦呈瀰漫性腦萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，神經細胞內脂褐質增多，神經原維纏結和顆粒空泡變性，均證實本病與瘀血相關。
根據“雜者鈍”的病機，治療老年性癡呆當忌蠻補，張景岳謂：“瘀血有所留及，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，還當治本”，瘀血是導致老年性癡呆的主要病因，瘀血不去，盲目進補，必然反招氣血壅滯，加重其害，治當疏通脈道，祛除瘀血，俾氣血暢通，腦得其養，故對證屬腎虛精虧或氣血不足者，每在辨證論治基礎上，加入川芎、紅花、赤芍、桃仁等，以暢通脈道澀滯，祛逐瘀血隱患，並能消除補藥粘膩，為補劑發揮效能掃清障礙；而對瘀血症明顯者，則輒取桃紅四物湯、通竅活血湯、癲狂夢醒湯等化裁。臨床習加水蛭以搜剔宿瘀，《本草經百種條》謂：“凡人身瘀血方阻，當有生氣易治，阻之久，則無生氣而難治。蓋血既離經，與正氣全不相屬，搜之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，藉其力以攻積久之滯，自有利而無害也”，臨床驗證，確有效果，臨床組方，習以菖蒲、蒲黃為配，菖蒲芳香開竅，蒲黃破血通絡，二味同投，則有活血醒腦之功，通天草輕清上逸，能引藥入腦，各型均以之為使，可收事半功倍之效。
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