姚梅齡：烏梅丸的臨床運用
烏梅丸出自《傷寒論》，為厥陰病之主方。我們在臨床中運用該方治療過幾種疾病，收到了較好效果。今擇數例報導如下，供同道參考。
病案舉例
例1，潘某，女，29歲，已婚，幹部。患者因劍突下劇痛半天而於1972年3月8日入院，入院診斷：（1）膽道蛔蟲；（2）早期妊娠（2個半月）。用西藥和膽道驅蛔湯治療3天無效，故轉來我處診治。
症見：疼痛甚劇、按腹輾轉、面色青白、大汗出、四肢厥冷；自訴心下痛而徹背、時作時止、喜溫喜按，心中略感煩熱，渴喜熱飲，不飢不食，嘔吐，曾嘔2條蛔蟲，每日大便2次、質溏色淡，小便淡黃，停經已2個餘月，脈沉細弦，舌質淡、苔薄白、舌上有橢圓形紅點。
診斷：蛔厥，厥陰寒熱錯雜。
治療：投以烏梅丸方，藥用烏梅18克、炮附片9克、乾薑7.5克、蜀椒4.5克、桂枝9克、北細辛3克、胡黃連6克、黃柏3克、黨參6克、當歸4.5克。患者服藥1劑，疼痛大減。繼服1劑，症狀緩解而出院。
按：《傷寒淪》中雖有“蛔厥者，烏梅丸主之”的明文，然烏梅丸中有附、桂、薑等礙胎之品，是否能用於患蛔厥的孕婦？我們認為，若屬於厥陰寒熱錯雜證，用之則無妨。從本例來看，其症現口渴，心中煩熱，為上熱之症；不欲食，心下痛而喜溫喜按，吐蛔，大便溏薄，屬下寒之象。據此，其症狀基本符合《傷寒論》厥陰病提綱，病機為厥陰寒熱錯雜。烏梅丸兼有苦寒和辛熱兩大類藥物，入厥陰而具祛寒和清熱之功，與證頗為合拍，故本例服後收到良效，且無礙胎之弊。誠如經云：“有故無殞，亦無殞也。”
例2，何某，男，3歲。1972年4月14曰初診。患孩於7個月前起病，發熱，每日便膿血10餘次，某院根據化驗結果診斷為急性細菌性痢疾，經用氯黴素後症狀基本消失。1個月後又復發，數月來雖多次使用西藥，仍反復發作，病勢漸至沉重。患兒消瘦痿頓，面白唇淡，四肢厥冷，喜倦臥，心煩不安，時時哭，口渴，不欲食，有時噁心乾嘔，腹軟喜撫摸，近來每日大便5～6次，每次量少，努責難出，有時純為白色膿液，便時啼哭而面青，小便清利；脈沉細而弱、左略弦，指紋沉淡不顯，舌質淡，苔薄白。體溫37.9℃（肛），血常規：血色素8.5克，紅細胞310萬/立方毫米，細胞3,700/立方毫米。
診斷：久痢，厥陰兼太陰、寒熱虛實挾雜。
治療：小紅參6克（另煎）、當歸6克、烏梅9克、炮附片4.5克、乾薑6克、桂枝3克、北細辛1.5克、蜀椒2.4克、黃連7.5克、黃柏3克。服藥3劑後，大便轉為每日2～3行，其色淡黃，挾少量膿液，餘症均減；繼服兩劑，諸症大減。後以香砂六君子丸合左金丸、參苓白朮散善後，其病告愈。
按：本例症現肢厥倦臥，下痢色白，小便清利，為肝經虛寒之象，心煩口渴，為內有積熱；大便努責難出而面青，脈左弦，為肝失疏泄，克害脾土；同時，患兒久病不愈，消瘦痿頓，面白唇淡，不欲食，指紋沉淡，脈細弱，是脾氣虛弱、肝血不足之證。由此可見，本病為厥陰兼太陰、寒熱虛實挾雜、以虛為主之久痢，故我們用寒熱並投、攻補兼施的烏梅時，以紅參為君。
例3，張某,34歲，幹部。1966年4月15日初診。患者素有“胃痛史”，近來疼痛頻繁，曾作膽囊造影，發現膽囊內有數個綠豆大透光結石；4天前突然覺劍突下劇痛，向背部放射，急診住入某院；前日出現畏寒發熱，右肋緣下可觸及鴨蛋大包塊，確診為膽結石並發膽囊炎，因患者拒絕手術而保守治療，用藥後病雖稍減，但疼痛仍較劇烈，故自動出院前來我處。
症見心下陣痛而拒按，痛引脅背，痛甚則身惡寒而肢厥，痛減則四肢微轉溫，不欲食，稍食則噁心嘔吐，心下灼熱，口渴欲熱飲，大便5日未行，小便黃、尚利，面微黃而隱現紅色，目不黃；脈沉弦、略數，舌質淡紅、苔略浮黃。
遂邀姚荷生老中醫會診，診斷為厥陰陰陽錯雜證，投以烏梅18克、炮附片6克、乾薑6克、蜀椒4.5克、桂枝4.5克、北細辛3克、黃連7.5克、黃柏6克、黨參4.5克、當歸4.5克。患者服藥3劑後，肢厥已除，心下疼痛大減，知飢欲食，大便每日1行，脈沉已起；但全身微熱而發癢疹，面紅，頭昏頭痛，口苦而渴，故改投連梅湯合金鈴子散加減，共服5劑；繼用丹梔逍遙散6劑，其病即愈。13年來從未復發。
按：本例有以下幾個症狀符合《傷寒論》厥陰病提綱：渴，心中疼熱，不欲食，食即吐；再結合其面色隱紅、便秘、舌苔浮黃、脈略數等熱症，以及身惡寒、肢厥、脅痛、脈沉弦等寒症，其病機確屬厥陰陰陽寒熱錯雜，故投以烏梅丸。患者服藥後，脈沉見起，肢厥轉溫，此為陽勝陰卻，病情向愈之佳象。
例4，田某，女，29歲，職工，1975年4月27日初診。患者結婚7年尚未受孕，男女雙方曾經檢查，均未發現異常。自訴經前5～6天小腹冷痛，得溫稍減，伴四肢厥冷，但心下灼熱，心煩易怒，口乾苦，消渴，喜溫飲，嘈雜易飢，食後呃逆，氣上沖胸，旋即嘔吐，尿黃，大便尚可。月經愆期3〜5天，量少色暗，挾少量豬肝色血塊，4天淨，白帶少。脈細澀，略弦數，舌質淡紅，苔白略厚。
診斷：不孕，厥陰寒熱錯雜、兼有瘀血。
治療：烏梅24克、黃連6克、黃柏6克、炮附片7.5克、乾薑6克、蜀椒4.5克、桂枝6克、北細辛2.4克、黨參9克、當歸12克、桃仁9克。囑經前服7劑。患者於5月15日開始服藥，6天后經至，經前腹痛大減，嘔吐肢厥已除，月經量稍增多，色略轉紅，但口苦心煩加重，消渴飲冷，面生癤腫，舌紅苔黃，脈細數而澀。轉用連梅湯加殭蠶、銀花、丹皮、紅花、澤蘭、服5劑後，症減；7月9日繼服5劑，諸症消失。患者於1975年9月份至我院婦產科檢查，確診為早孕，並於日後順產一男孩。
按：經產之疾，多和肝臟氣血失調有關。本例所現諸症，為一派厥陰寒熱錯雜之象；同時，其脈細澀、經前腹痛、經下暗紅血塊，則為邪滯肝血，故此病屬厥陰寒熱錯雜而兼瘀血凝滯之證，可用烏梅丸加桃仁進行治療。患者服藥後，腹痛大減，肢厥嘔吐等寒症已除，屬陽勝陰退、病趨好轉，但口苦心煩加重，脈更數，面生癤腫，當為熱藥過重造成的陽复太過之流弊，這是用烏梅丸時應注意之點。
例5，余某，男，44歲，工人。1973年5月17日患者於喝糖水時突然昏倒，肢厥抽搐，急診入我院搶救，當時檢查血壓為210/136毫米汞柱，經註射降壓藥和脫水劑，4小時後神誌轉清、血壓降至正常。自此以後的4個月中，患者雖堅持服西藥和鎮肝潛陽的中藥，但仍發作8次昏厥，發作時血壓常驟然升至196〜220/136～154毫米汞柱，不發作時血壓完全正常。
我們遂請姚荷生老中醫會診。患者發作昏厥時症現：手足厥逆，戰寒抽搐，神誌昏迷，面紅多汗；自訴食油膩則頭昏耳鳴，惱怒和過勞則發暈厥，常覺右脅下及心下隱痛，心悸，消渴喜冷飲，有時口苦流涎，善飢能食；大便日三、四行，墜急不暢，質溏臭穢，色青黃，溺頻色黃；脈弦滑，舌質淡紅、舌苔厚滑微黃，有裂紋。
診斷：痙厥，厥陰風動、寒熱錯雜。
治療：烏梅60克、黃連30克、黃柏9克、炮附片7.5克、乾薑7.5克、北細辛4.5克、蜀椒4.5克、桂枝7.5克、黨參7.5克、當歸4.5克。按照《傷寒論》中烏梅丸的製法，製成梧桐子大的蜜丸，囑每服10粒，日3服；若頭暈明顯時，可每服30粒，連服3～5天。患者按法服上丸約1斤半後，諸症消失，未再發作昏厥，血壓一直維持在130～158/86～96毫米汞柱之間，7年來從未間斷過重體力勞動。
按：患者症現脈弦，頭昏耳鳴，暈厥抽搐，為肝風上擾；大便墜急而色青，系肝風下迫；肢厥而戰寒，乃因於寒；口苦，消渴飲冷，善飢能食，面紅多汗，苔黃脈滑，顯然又屬有熱；右脅及心下隱痛，知病在肝；發作暈厥時神誌昏迷，為邪擾厥陰心包。綜上所述，本病當為厥陰風動、寒熱錯雜、熱多寒少之證，故姚老中醫用烏梅丸斂肝熄風、泄熱祛寒，並針對其病機重點，重用了酸收熄風之烏梅和苦寒清熱之黃連。
例6，李某，女，42歲，幹部。1971年11月5曰初診，患者於1965年4月26日發生下痢便膿血，日行10次左右。化驗大便發現阿米巴滋養體，用西藥治療20天症狀消失，4個月後開始覺臍左上方疼痛，伴間歇性腹瀉，漸致營養不良和貧血；近兩年左腹部可觸及一包塊、有壓痛，經某院作多種檢查，診為“阿米巴瘤”，但長期服藥無效，特來我處治療。
視其面色痿黃、形瘦，自訴左腹持續性隱痛而拒按，痛甚則少腹墜脹而下利溏薄，糞色或青或黃、無膿血，瀉後痛減，小便清利；常感頭暈目眩，時欲昏僕，巔頂抽痛，口乾略欲熱飲，心下嘈雜，不欲食，晨起噁心乾嘔，心悸而煩，寐少，倦怠無力，形寒肢冷；月經愆期，經前小腹隱痛，血少色暗，偶有血塊，白帶少；脈沉細弦澀，乍數乍疏；舌質淡、苔薄白。
診斷：泄瀉，厥陰風動、寒熱虛實挾雜、兼有瘀血。
治療：烏梅30克、炮附片9克、乾薑9克、蜀椒4.5克、桂枝9克、北細辛3克、黃連9克、黃柏6克、黨參12克、當歸尾15克、片薑黃9克、虻蟲4.5克。共服8劑，諸症大減，其病若失；後以疏肝理脾、活血化瘀、養血熄風之劑調治近1個月，除脈略細以及偶覺心悸眩暈以外，其它症狀全部消失，至今未見復發。
按：本例因肝風上擾，則症現眩暈、欲昏僕、巔頂抽痛、脈弦；肝風下迫，則少腹墜脹而痛洩、大便色青；肝寒偏重，則不欲食、下利溏薄、小便清利、形寒肢冷、脈沉舌淡；肝經有熱，則口乾心煩；同時患者又現面色萎黃，心悸少寐，月經量少，脈細，則為血虛；倦怠無力，乃係氣虛；持續性腹痛而拒按，腹中有癥塊，經血暗黑挾血塊，脈澀，又為肝血瘀結。故本例是厥陰寒熱虛實錯雜、兼有肝風和瘀血、而以虛寒為主的複雜病證。我們在用烏梅丸時，重投溫補之品，再加破血之劑，收到了斂肝熄風、泄熱祛寒、調補氣血、活血化瘀之效。
幾點體會
實踐說明，烏梅丸的治療範圍並不局限於蛔厥和久痢，而可用於治療多種疾病。那麼，如何理解和運用烏梅丸呢？我們的體會是：
一、必鬚根據中醫基礎理論來理解烏梅丸
中醫認為，厥陰為兩陰交盡、一陽初生之經，故其發病常因陰陽互相消長而形成陰陽錯雜之勢；厥陰肝臟屬木，能生火而生於水，兼具本性截然相反的母子關係，一旦平衡失調，母子同受其擾，則可導致上熱下寒挾雜之機；“厥陰之上，風氣主之”，風善行而數變，可同時挾寒熱而動；木能剋土，肝病可致脾虛，能造成虛實錯雜的病理機制。
所以，厥陰病以“厥陰風動、陰陽寒熱虛實錯雜”之病機為特徵。後世不少醫家認為此種病機的關鍵在於陰陽寒熱錯雜，故一般將其命名為“厥陰陰陽錯雜證”或“厥陰寒熱錯雜證”，並認為此證為厥陰主證之一，這種提法是符合中醫基礎理論的。
烏梅丸這一方劑，正是針對厥陰陰陽錯雜證設製的，方中以烏梅酸收熄風為主；在補虛方面，以人參補氣，當歸補血；在驅邪方面，用附、桂、姜、辛、椒溫以祛寒，用黃連、黃柏清以去熱，是治療厥陰陰陽錯雜證的方劑，故為厥陰主方之一。
二、關於厥陰陰陽錯雜證的診斷
多數《傷寒論》注家主張把厥陰病提綱中的症狀（消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止）和厥熱往來作為厥陰陰陽錯雜證的主要症狀。我們基本同意這種觀點，因為這些症狀反映了厥陰陰陽寒熱虛實錯雜的特徵，也大致符合臨床實際。
不過，我們根據臨床實例中觀察到的情況，結合《傷寒論》有關厥陰病的論述，主張把“肢厥，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，噁心嘔吐，腹痛”作為厥陰陰陽錯雜證主要的鑑別診斷依據。我們認為，凡臨床表現具備上述諸症中的大部份症狀、而又同時兼具寒熱兩類症象者，則可診斷為厥陰陰陽錯雜證。這是我們初步擬定的厥陰陰陽錯雜證的診斷標準，特提出來和大家商榷。
三、根據不同情況靈活運用烏梅丸
厥陰陰陽錯雜證的病因病機頗為複雜，在不同的患者身上，病因病機的偏重各不相同，這就決定烏梅丸中各種藥物分量的配比及其加減運用必須靈活掌握。
若寒重熱輕，則宜在烏梅丸中重用附、桂、姜、辛、椒，輕用黃連和黃柏（如例6）；若熱重寒輕，則宜重用黃連、黃柏，而減輕辛熱藥物的用量（如例5）；若肝風肆虐，則須重用烏梅（如例5、例6）；若虛多實少，則宜重用人參和當歸（如例2）；若病涉血分，則可於方中加入理血之劑（如例4、例6）。同時，其加減還可參考後世的連梅湯和理中安蛔湯等方。只有這樣，才能更正確、更廣泛地運用烏梅丸。
本文摘自《江西醫藥》1980年02期
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