楊淑蓮教授治療再生障礙性貧血經驗輯要
來源：中國中醫急症
楊淑蓮系河北醫科大學附屬教學醫院——廊坊市中醫醫院主任中醫師、教授，天津中醫藥大學碩士生導師．河北省首屆名中醫，“十二五”國家 楊師致力於中醫血液病的教學、科研及臨床診療工作，現任中國中醫血液專業委員會副主任委員、中國中西醫結合血液專業委員會常務委員．第4批河北省老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。筆者師從楊淑蓮教授，深感其對再生障礙性 1急性再障 邪毒內蘊，交阻髓道，耗損腎精，傷及腎氣，髓不生血，精不化氣，無以化生血液，進一步加重血虛；邪毒燔灼，灼傷營陰，深陷血分，傷精耗髓．下及肝腎，可出現反復高熱、出血、貧血表現，類似溫病熱人營血之重症，概括為“急勞髓枯溫熱”。髓枯精虧為本，溫、熱、毒邪為標。
1．2急性再障組方規律根據急性再障病因病機，結合臨床經驗，楊師等於國內首倡清熱涼血解毒治則，以清熱解毒為主，涼血止血為輔。擬定涼血解毒湯治療本病，可有效減低死亡，縮短病程，減輕感染、出血等並發症。針對急勞髓枯的病本選用《衛生寶鑑》補腎瀉火的三才封髓丹；針對標證的上焦外感溫熱多半出現齒鼻衄血投《濟生方》蒼耳子散；溫熱之邪內陷營血，取《千金要方》犀角地黃湯，諸方合用，合理化裁，組成清熱解毒、涼血止血的涼血解毒湯，其基本藥物組成為羚羊角粉(沖服)1 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，生、熟地黃各15 g，天門冬10g，茜草10g，黃芩6g，貫眾15 g，蒼耳子10g，辛夷10 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，三七粉(沖服)3 g，黃柏10g，甘草6 g。同時臨床上靈活運用，隨證加減：外感表證，邪在衛表加金銀花(後下)10 g，連翹10 g等；邪在氣分加生石膏30 g，知母10 g等；熱入營血給予紫雪散、安宮牛黃丸；實熱出血可選自擬大黃止血方(組成：大黃6g，代赭石15 g，甘草6g)，仙鶴草30g，白茅根15 g，側柏葉10 g等，上消化道出血所致嘔血、黑便者予自擬的四味止血散(組成蒲黃炭、白及粉、阿膠珠、漢三七，各等份以藕粉調服，每次10 g，每日3次)。1．3臨證備要 急性再障多見熱盛動血．治療以清熱涼血為要，但注意用藥以涼但切勿過於苦寒。因苦能燥而傷陰，寒能清更易冰伏其邪。用藥注意涼中兼散，多用水牛角、羚羊角等。
1．3．2證變法亦變急性再障治療過程中，隨證調整腎之陰陽是治療成功的關鍵。急性再障並非千篇一律皆是“急勞髓枯溫熱型”，部分急性再障生病之初，就診較早，素有陽虛體質，雖病變程度尚輕，僅有血像、骨髓象的典型表現，但開始就呈現一派“急勞髓枯虛寒”之象．治療上亦應施溫補腎陽、填精益髓的參芪仙補湯。部分急性再障清熱涼血解毒治療後熱退血止亦可出現典型慢性再障之初、中、後、末期之表現，亦應按涼、平、溫、熱之規律用藥治療。2慢性再障 血氣之形，成始於精，而“腎藏精，生髓”，故“精血同源”。楊師認為脾胃為後天之本．腎精有藏必賴於後天水穀精微的不斷充養。後天脾之化源虧乏，血不得賴氣化生則血虧，先天腎水陰虧則精不足，骨髓枯竭、精不化血、脾腎不得相協，腎陰虧則陰不斂陽，相火妄動，熱從內生，熱入陰血，迫血妄行而血從外溢或瘀血留滯，病久陰損及陽或陽損及陰，引起腎陰腎陽俱損，出現氣血虧虛，陰陽失調。故認為慢性再障病程長，病久不復，以 2．2治療原則 楊師將慢性再障辨為腎陰虛型、腎陽虛型、腎陰陽俱虛型施治，分為初、中、後、末4期，遵循涼、平、溫、熱獨特用藥規律。2．2．1 初期——以涼為主楊師認為慢性再障之初，伴隨造血功能減退和全血細胞減少而出現代償性功能亢進的不同程度的陰虛表現，腎不藏精，精不化血，陰虛血少而呈現五心煩熱、夜出盜汗、虛煩不眠、口於舌燥、齒齦滲血、舌質淡幹少津、脈弦細數。治療上應以滋陰補腎、填精益髓為主，佐以涼血止血。這一階段證候不穩定，用藥以涼為主，忌用大劑溫補，反致虛不受補。
2．2．2 中期——以平為期 經滋補腎陰施治後，陰虛火旺證候漸除，患者病情相對穩定，陰虛證已不明顯．或不典，型的陰虛症狀與陽虛症狀交替出現或同時存在。治療上應該把滋補腎陰與溫補腎陽方藥同時兼顧。本階段用藥以滋陰濟陽之平補藥物為主，過涼則傷陽。過溫則傷陰，體會這一階段為時不長，患者較快就會轉為病情穩定，脈證相符的腎陽虛證型。2．2．3後期——以溫為貴後期之腎陽虛證及或素以陽虛為主，病變之初就屬腎陽虛者，治療上就應予以溫補腎陽，填精益髓，促進陽生陰長化生精血，用藥以溫補腎陽為主，但仍應注意陰陽互根互用，於陰中求陽、陽中求陰，陽生陰長為要。故用藥多溫而不燥．補而不峻。2．2．4末期——以熱為要末期陰陽漸趨平衡，但尚未達“陰平陽秘”，陰、陽虛損症狀多不明顯，舌、脈象接近正常，往往難於辨證，造血恢復多出現一個停滯平台期，粒紅兩系多已正常或接近正常，血小板雖上升但多難於完全恢復。本期用藥應重用辛熱藥物，選擇附子、肉桂等峻補腎陽為要。2．3辨證組方規律楊師等總結多年臨床經驗，並結合相關實驗研究，以本院自擬參芪仙補系列方劑(I、Ⅱ、Ⅲ號方)序貫治療慢性再障，取得良好療效13_。方中以人參、黃芪、仙鶴草、補骨脂為基本構架，為不可輕易之藥。
2．3．1 腎陰虛組方規律本型多見於本病初期。楊師認為“陽虛易治，陰虛難調”，腎陰虛型組方應兼顧陰虛、精虧及內火(熱)之耗散，故以滋腎陰、斂腎精、清虛火而堅腎陰為要，楊師臨床中常以3組對藥相須為用。(1)女貞子、墨旱蓮：兩藥合用名二至丸，均入肝、腎經．相須為用，互相促進，有交通季節，順應陰陽之妙用。功能補肝腎，強筋骨，清虛熱，涼血止血，療失眠。本方用之以滋補腎陰，壯水之主。(2)知母、黃柏：知母苦、甘，寒，歸肺、胃、腎經；瀉火之中長於清潤。黃柏苦，寒．歸腎、膀胱、大腸經；功能清熱燥濕，瀉火解毒，除骨蒸，清虛熱。《景岳全書•本草正》載“古書言知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義。蓋謂黃柏能製膀胱，命門陰中之火，知母能消肺金，制腎水化源之火，是即所謂滋陰也，古潔古、東垣皆以為滋陰降火之要藥”。兩者相須為用，重在滋陰降火，清腎經虛熱，以防腎陰耗散。(3)龍骨、牡蠣：龍骨甘澀，平；人心、肝、腎、大腸經；功能鎮靜安神，斂汗固精，止血澀腸，生肌斂瘡。牡蠣咸，微寒：歸肝、膽、腎經；有平肝潛陽，益陰之功。龍骨得地陰而長．牡蠣得水液而生，皆有養陰之功。兩者相須為用功能滋陰潛陽，鎮靜安神，益陰固精，止血止帶。本方二藥相須為用重在收斂固澀，以斂腎陰，固腎精。靈活運用．隨症加減：腎陰虛較重者加枸杞、山茱萸肉滋補肝腎之陰：津傷口乾苔燥或舌紅無苔者加沙參、麥冬、天冬以滋養陰液；陰虛內熱見手足心熱、潮熱、盜汗者加青蒿、地骨皮以清虛熱；骨蒸癆熱者加鱉甲、龜板以入陰搜邪：高熱、出血血色鮮紅者加紫草、茜草、羚羊粉、生地黃以清熱涼血止血；出血夾瘀者活血止血加三七粉。2．3．2腎陰陽兩虛組方規律本型多見於本病中期。腎陰陽兩虛重在陰陽雙補，注重陰中求陽，正所謂“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭，”緩慢酌加黃精、菟絲子、淫羊藿、何首烏等平補之品，不用或少用附子、肉桂、乾薑等燥熱藥物，並酌減寒涼滋膩之藥。
2．3．3 腎陽虛組方規律 本型多見於本病後期及終末期，少數患者可獨立出現於早期。患者後期、末期逐漸由平補過渡到溫補或峻補，酌加附子、肉桂、乾薑、鹿角膠、鹿茸等，但應注重陰中求陽，避免溫燥傷陰，耗傷氣陰之弊。“久病必瘀”，在補腎填精基礎上聯合活血化瘀治療．重點選擇三七、丹參、雞血藤、當歸等藥物改善骨髓造血微循環，聯合昇陽發表作用的葛根促進造血細胞由骨髓像外週血釋放，以溫補、活血、昇陽為治則可進一步提高療效。3臨證備要 達到調整陰陽、補益衝任之目的，各期均應按其滋陰、濟陽之偏性酌情選用。3．2 注重顧護脾胃 慢性再障患者先天之腎精虧耗．後天之氣血虧虛，脾胃化源不足，本易伴食少，納差等症，且滋補藥物多寒涼滋膩，更易妨礙脾胃運化。故臨床應時刻注重顧護脾胃，酌加健脾胃、促運化、醒脾化濕之藥。納差者加焦三仙、雞內金等；苔膩便溏者溫脾 4結 語
1．2急性再障組方規律根據急性再障病因病機，結合臨床經驗，楊師等於國內首倡清熱涼血解毒治則，以清熱解毒為主，涼血止血為輔。擬定涼血解毒湯治療本病，可有效減低死亡，縮短病程，減輕感染、出血等並發症。針對急勞髓枯的病本選用《衛生寶鑑》補腎瀉火的三才封髓丹；針對標證的上焦外感溫熱多半出現齒鼻衄血投《濟生方》蒼耳子散；溫熱之邪內陷營血，取《千金要方》犀角地黃湯，諸方合用，合理化裁，組成清熱解毒、涼血止血的涼血解毒湯，其基本藥物組成為羚羊角粉(沖服)1 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，生、熟地黃各15 g，天門冬10g，茜草10g，黃芩6g，貫眾15 g，蒼耳子10g，辛夷10 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，三七粉(沖服)3 g，黃柏10g，甘草6 g。同時臨床上靈活運用，隨證加減：外感表證，邪在衛表加金銀花(後下)10 g，連翹10 g等；邪在氣分加生石膏30 g，知母10 g等；熱入營血給予紫雪散、安宮牛黃丸；實熱出血可選自擬大黃止血方(組成：大黃6g，代赭石15 g，甘草6g)，仙鶴草30g，白茅根15 g，側柏葉10 g等，上消化道出血所致嘔血、黑便者予自擬的四味止血散(組成蒲黃炭、白及粉、阿膠珠、漢三七，各等份以藕粉調服，每次10 g，每日3次)。1．3臨證備要 急性再障多見熱盛動血．治療以清熱涼血為要，但注意用藥以涼但切勿過於苦寒。因苦能燥而傷陰，寒能清更易冰伏其邪。用藥注意涼中兼散，多用水牛角、羚羊角等。
1．3．2證變法亦變急性再障治療過程中，隨證調整腎之陰陽是治療成功的關鍵。急性再障並非千篇一律皆是“急勞髓枯溫熱型”，部分急性再障生病之初，就診較早，素有陽虛體質，雖病變程度尚輕，僅有血像、骨髓象的典型表現，但開始就呈現一派“急勞髓枯虛寒”之象．治療上亦應施溫補腎陽、填精益髓的參芪仙補湯。部分急性再障清熱涼血解毒治療後熱退血止亦可出現典型慢性再障之初、中、後、末期之表現，亦應按涼、平、溫、熱之規律用藥治療。2慢性再障 血氣之形，成始於精，而“腎藏精，生髓”，故“精血同源”。楊師認為脾胃為後天之本．腎精有藏必賴於後天水穀精微的不斷充養。後天脾之化源虧乏，血不得賴氣化生則血虧，先天腎水陰虧則精不足，骨髓枯竭、精不化血、脾腎不得相協，腎陰虧則陰不斂陽，相火妄動，熱從內生，熱入陰血，迫血妄行而血從外溢或瘀血留滯，病久陰損及陽或陽損及陰，引起腎陰腎陽俱損，出現氣血虧虛，陰陽失調。故認為慢性再障病程長，病久不復，以 2．2治療原則 楊師將慢性再障辨為腎陰虛型、腎陽虛型、腎陰陽俱虛型施治，分為初、中、後、末4期，遵循涼、平、溫、熱獨特用藥規律。2．2．1 初期——以涼為主楊師認為慢性再障之初，伴隨造血功能減退和全血細胞減少而出現代償性功能亢進的不同程度的陰虛表現，腎不藏精，精不化血，陰虛血少而呈現五心煩熱、夜出盜汗、虛煩不眠、口於舌燥、齒齦滲血、舌質淡幹少津、脈弦細數。治療上應以滋陰補腎、填精益髓為主，佐以涼血止血。這一階段證候不穩定，用藥以涼為主，忌用大劑溫補，反致虛不受補。
2．2．2 中期——以平為期 經滋補腎陰施治後，陰虛火旺證候漸除，患者病情相對穩定，陰虛證已不明顯．或不典，型的陰虛症狀與陽虛症狀交替出現或同時存在。治療上應該把滋補腎陰與溫補腎陽方藥同時兼顧。本階段用藥以滋陰濟陽之平補藥物為主，過涼則傷陽。過溫則傷陰，體會這一階段為時不長，患者較快就會轉為病情穩定，脈證相符的腎陽虛證型。2．2．3後期——以溫為貴後期之腎陽虛證及或素以陽虛為主，病變之初就屬腎陽虛者，治療上就應予以溫補腎陽，填精益髓，促進陽生陰長化生精血，用藥以溫補腎陽為主，但仍應注意陰陽互根互用，於陰中求陽、陽中求陰，陽生陰長為要。故用藥多溫而不燥．補而不峻。2．2．4末期——以熱為要末期陰陽漸趨平衡，但尚未達“陰平陽秘”，陰、陽虛損症狀多不明顯，舌、脈象接近正常，往往難於辨證，造血恢復多出現一個停滯平台期，粒紅兩系多已正常或接近正常，血小板雖上升但多難於完全恢復。本期用藥應重用辛熱藥物，選擇附子、肉桂等峻補腎陽為要。2．3辨證組方規律楊師等總結多年臨床經驗，並結合相關實驗研究，以本院自擬參芪仙補系列方劑(I、Ⅱ、Ⅲ號方)序貫治療慢性再障，取得良好療效13_。方中以人參、黃芪、仙鶴草、補骨脂為基本構架，為不可輕易之藥。
2．3．1 腎陰虛組方規律本型多見於本病初期。楊師認為“陽虛易治，陰虛難調”，腎陰虛型組方應兼顧陰虛、精虧及內火(熱)之耗散，故以滋腎陰、斂腎精、清虛火而堅腎陰為要，楊師臨床中常以3組對藥相須為用。(1)女貞子、墨旱蓮：兩藥合用名二至丸，均入肝、腎經．相須為用，互相促進，有交通季節，順應陰陽之妙用。功能補肝腎，強筋骨，清虛熱，涼血止血，療失眠。本方用之以滋補腎陰，壯水之主。(2)知母、黃柏：知母苦、甘，寒，歸肺、胃、腎經；瀉火之中長於清潤。黃柏苦，寒．歸腎、膀胱、大腸經；功能清熱燥濕，瀉火解毒，除骨蒸，清虛熱。《景岳全書•本草正》載“古書言知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義。蓋謂黃柏能製膀胱，命門陰中之火，知母能消肺金，制腎水化源之火，是即所謂滋陰也，古潔古、東垣皆以為滋陰降火之要藥”。兩者相須為用，重在滋陰降火，清腎經虛熱，以防腎陰耗散。(3)龍骨、牡蠣：龍骨甘澀，平；人心、肝、腎、大腸經；功能鎮靜安神，斂汗固精，止血澀腸，生肌斂瘡。牡蠣咸，微寒：歸肝、膽、腎經；有平肝潛陽，益陰之功。龍骨得地陰而長．牡蠣得水液而生，皆有養陰之功。兩者相須為用功能滋陰潛陽，鎮靜安神，益陰固精，止血止帶。本方二藥相須為用重在收斂固澀，以斂腎陰，固腎精。靈活運用．隨症加減：腎陰虛較重者加枸杞、山茱萸肉滋補肝腎之陰：津傷口乾苔燥或舌紅無苔者加沙參、麥冬、天冬以滋養陰液；陰虛內熱見手足心熱、潮熱、盜汗者加青蒿、地骨皮以清虛熱；骨蒸癆熱者加鱉甲、龜板以入陰搜邪：高熱、出血血色鮮紅者加紫草、茜草、羚羊粉、生地黃以清熱涼血止血；出血夾瘀者活血止血加三七粉。2．3．2腎陰陽兩虛組方規律本型多見於本病中期。腎陰陽兩虛重在陰陽雙補，注重陰中求陽，正所謂“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭，”緩慢酌加黃精、菟絲子、淫羊藿、何首烏等平補之品，不用或少用附子、肉桂、乾薑等燥熱藥物，並酌減寒涼滋膩之藥。
2．3．3 腎陽虛組方規律 本型多見於本病後期及終末期，少數患者可獨立出現於早期。患者後期、末期逐漸由平補過渡到溫補或峻補，酌加附子、肉桂、乾薑、鹿角膠、鹿茸等，但應注重陰中求陽，避免溫燥傷陰，耗傷氣陰之弊。“久病必瘀”，在補腎填精基礎上聯合活血化瘀治療．重點選擇三七、丹參、雞血藤、當歸等藥物改善骨髓造血微循環，聯合昇陽發表作用的葛根促進造血細胞由骨髓像外週血釋放，以溫補、活血、昇陽為治則可進一步提高療效。3臨證備要 達到調整陰陽、補益衝任之目的，各期均應按其滋陰、濟陽之偏性酌情選用。3．2 注重顧護脾胃 慢性再障患者先天之腎精虧耗．後天之氣血虧虛，脾胃化源不足，本易伴食少，納差等症，且滋補藥物多寒涼滋膩，更易妨礙脾胃運化。故臨床應時刻注重顧護脾胃，酌加健脾胃、促運化、醒脾化濕之藥。納差者加焦三仙、雞內金等；苔膩便溏者溫脾 4結 語
作者： 王茂生李君王會朋邸海俠楊淑蓮2013-9-10
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