精細解讀：湯方辨證及其臨床思維！ 

2017-02-09 10:48

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小編導讀

湯方辨證是《傷寒論》在六經框架下辨證論治的具體應用，是以方劑的適應病證、病機、治法、禁忌證等相關內容為框架，對疾病的臨床表現、體徵及其他相關資料進行辨析的辨證方法。湯方辨證的學習與研究在《傷寒論》研究中更是具有重要意義。但要如何理解湯方辨證呢？且看正文吧！

1.湯方辨證的內涵

“湯方辨證”，又稱之為“方證辨證”，是一種臨床常用的，但在以往的理論研究中卻未引起重視的臨床思辨方法。之所以稱之為“湯方辨證”，是因為仲景在《傷寒雜病論》中首先提出“湯證”的概念，如“桂枝湯證”“柴胡湯證”“承氣湯證”等，“這樣便建立了'證因方名''方因證立'的內在聯繫，從而成為仲景辨證論治的一個顯著特點”始開湯方辨證之先河。“湯證”亦稱為“方證”，事實上二者在概念內涵上是一致的。

各種不同的辨證方法是從不同角度、以不同的框架來辨識疾病，其不同的名稱即反映了各自框架的基本結構。

“湯方辨證是以方劑的適應病證、病機、治法、禁忌症等相關內容為框架，對疾病的臨床表現、體徵及其他相關資料進行辨析的辨證方法。辨證結果不僅包含了患者病證與方證在症狀舌脈上的統一，而且還包含著病證的病因、病位和病機等方面的內容。”

以上述內涵界定湯方辨證，至少包含以下三種臨床思辨形式：專病專方、專證專方、在同類方劑中尋求方證對應。

2.湯方辨證與方症對應

有人認為湯方辨證就是方症對應，更有人將湯方辨證與日本漢方醫學的方證對應對等起來，其實這是不恰當的。

縱觀古今中藥的臨床應用，有以理法為根據的，有以臨床經驗為根據的。以理法為根據組方應用者，為理法方藥具備的成熟方劑，在臨床多依辨證結果而使用；以經驗為根據的方劑在臨床則採取簡單的方症對應的形式。

概念必須有嚴格的內涵和外延。“症”是指症狀，是人體對致病因素侵害所做出的主觀反應，其中包括了生理異常和心理異常兩種，即患者自身覺察到的各種異常感覺和醫生四診所獲得的各種外部表現；“證”則是機體在疾病發展過程中某一階段的病理概括，包括了這個階段的病因、病機、病位及邪正盛衰的狀況，反映出這一階段疾病的本質。證比症狀能更全面、更深刻、更正確地揭示疾病的本質。

而方症對應則不然，它是以經驗為根據的、簡單的方藥與症狀相對應，是一些不具有相應理法的方症對應經驗，儘管也會有較好的臨床療效，但屬於一種對症施藥的初級思維過程，如大量流傳的單方、驗方即如此。其組方無一定法度規程，用方也簡單地只是在症狀上的符合，完全不需顧及方藥適應證與病證在病因、病性和病機上相關聯。這些經驗方在古往今來醫籍記載的方劑中佔有一定比例，亦是前人與疾病做鬥爭的經驗，但由於尚未上升到理法的高度去總結、去再認識，所以不能把它在臨床上的應用等同為湯方辨證。即便其使用的也是理法方藥俱備的經方，但實際上並不屬於湯方辨證，而只不過是“方症對應”的初級辨識方法。

由上述可以看出，漢方醫學的方證對應與湯方辨證形似而質不同，根本不能相提並論。

3.湯方辨證與其他辨證方法的關係

辨證施治的形成和發展歷經數千年，在這漫長的過程中，形成了多種形式的辨證方法。

這些辨證方法在應用過程中長期並存、互相補充、互相滲透與轉化，使辨證論治日臻成熟，並不斷發展深化。

辨證論治一般可以理解為相互關聯的兩部分，然細究之，實係同一過程的兩個層次。

就醫療的最終目的來講，辨證是手段，施治才是真正的目的。辨證是對病證的病因、病位、病性、病機的分析和歸納，而論治則是辨識方藥集合與症狀集合相應關係的又一次思辨過程，仍是通過對症狀的分析，辨明究屬那一湯方的適用範圍，以探討證與方藥的統一，從而因證施治。因此，可以認為論治實際上亦是辨證過程的繼續，是對病情辨識的深入。從湯證相合的意義來講，論治過程即屬湯方辨證的一種形式。

辨證的目的是為了尋求相應的有效治療方法，包括尋找有效的湯方。從這個意義上來講，現今所用的各種辨證方法都包含著湯方辨證。如六經辨證，只辨出患者屬何病還不能說是辨證的結束，只有辨出其屬於某一具體的方證之後，才能說明其病因、病機，也才對臨床有真正的指導意義。

當然，在各種辨證方法的論治過程中，不是以湯證直接地去辨析病證，而是用各種辨證框架對病證辨識之後再進行的第二次辨析，是在辨證結果指導下進行的方證辨析。不過，這時可以用湯證辨析，也可以在辨證立法的指導下，自己組方遣藥，具有一定的靈活性。

以上所述是湯方辨證與其他辨證方法關係的一個方面。另一方面，湯方辨證不但是獨立存在的一種辨證方法，而且是各種辨證方法的發展和深化。湯方辨證實際運用中是湯證與病證的對應，是湯證與病證之間的辨識，在一定條件下可以不經過其他辨證的層次分析，徑直辨識患者病證屬何方證。從這種意義講，湯方辨證是辨證與施治的統一。

湯方辨證在使用過程中的“直覺”“頓悟”和“專病（證）專方（藥）”形式，是人們治療疾病經驗成熟的標誌，也是人們在疾病辨識中認識過程的一種飛躍。因此，這種情況又可以說湯方辨證屬於各種辨證方法的再昇華，屬於辨證論治諸法中較高級的思維形式。

從前述可以看出：湯方辨證既是可以獨立運用於臨床的一種辨證方法，又是融合於各種辨證方法中的一種思辨過程。一般的證對機體反應狀態的較細微差別無法表示，故用方證作為一種補償。臨床中應根據具體情況，將兩類辨證方法結合使用。

4.湯方辨證的臨床思維

湯方辨證有別於其他辨證方法，除其特殊的辨證框架外，其臨床思維方法亦獨具特色，不僅和其他辨證方法一樣具有層次分析的思維形式，而且還具直覺思維和專病（證）專方（藥）等特殊的臨床思維方法，這也正是湯方辨證的研究價值所在。

（1）直覺思維：

湯方辨證用於臨床，往往會表現為一時的“頓悟”。如臨床中當我們遇到某些病證，經過四診診查後，立刻想到的是某方證而直接選用其方，或以其方加減使用。在這種情況下，無須經過嚴格的邏輯證明或分層次辨析，去辨別屬寒、屬熱、屬虛、屬實，以及臟腑定位等，而是憑直覺認定其屬何湯證。

湯方辨證的“頓悟”形式是有經驗醫生在臨床上常用的辨證方法之一，不過這只限於臨床常見的普通病證，對於一個複雜疾病的診治，則不能只限於此，而是要經過反復周密的思考。臨床中不可能、也不應該企圖始終選用一種辨證思維方法，而是各種辨證思維形式相互滲透、相互轉化，在滲透和轉化之中也常常會迸發出湯方辨證直覺思維的火花。

（2）專病（證）專方（藥）：

隨著人們對疾病認識的深化和治療經驗的成熟，對病證的治療逐漸由一病多方向專病（證）專方（藥）發展。這在古代醫籍記載中有之，在每一個醫生的一生治療經驗中亦有之。如張仲景《金匱要略》中治瘧、治痢、治黃、治虫的諸方劑，歷經千載，反複驗證，其效不減，是屬於歷代醫家所公認的成熟之臨床治療經驗。

直捷了當的專病專方、專證專方、方證辨析的直覺思維才是其最常用的思維模式，這也是其學術理論和臨床經驗成熟的具體表現。湯方辨證正是這種思維方式的具體體現。

專病（證）專方（藥）既有固定的方藥，又有相應固定的證候，而且每一證候又都揭示了相應在病因、病位、病性和病機，所以臨床就可以用這些方證去辨識病證。從這個意義來講，專病（證）專方（藥）亦屬於湯方辨證範疇，與直覺思維形式一樣，也屬於各種辨證方法的再昇華，屬辨證論治諸法中較高級的思維形式。

專方專藥雖係對專病專證而施，但如能考慮病人整體情況，因人、因時、因地制宜，加減化裁，兩相結合，一定會療效好而副作用小，是一種較為理想的思維方法。

（3）將病情在同類方證中尋求對應：

這種辨證方法和其他辨證方法一樣，是一種分層次、逐步深入的辨析方法。臨床上的思維程序是首先將所見病證在某一類方證中找出對應，然後在同類方證中進行辨析，以尋求恰當的對應，並根據病情進行化裁調整，使其成為最佳對應狀態。

湯方辨證的層次分析思維方式，還見於一般辨證施治方法的論治過程，亦即湯方選用的辨識過程。用各種辨證框架對病證進行初步處理後，在第一次辨證結果的指導下，進行第二次辨證——方證的辨析——尋求方證與病證的對應。

湯方辨證於臨床具有多種思維形式，不論是醫林泰斗，抑或初涉醫門，都在選用著湯方辨證的形式。經驗豐富者所選用的往往是“直覺”或“專病（證）專方（藥）”，屬於辨證思維的高級形式；而初涉醫門者，則選用屬於一般形式的思辨方法。但是，任何人都不會，也不應當只選用任何一種辨證方法，而應當根據具體病證、具體情況選用適當的辨證方法。各種辨證方法在應用的過程中相互補充，相互滲透，相互轉化，以求辨證結果準確無誤。