劉渡舟：苓桂朮甘湯的臨床運用

2017-05-24 由 大家中醫 發表于健康

「治療水氣病，主要應採用溫陽化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為主的一類方劑，而苓桂朮甘湯則是苓桂劑的代表方。」

文/劉渡舟

一、水氣上沖案

陳某，女，52歲。患頭暈，心悸，胸中滿悶，每到夜晚則氣上沖胸，諸證隨上沖之勢而加劇。伴有面部虛浮，目下色青，下肢輕度浮腫，小便短少不利，口雖干但不欲飲水，強飲則胃中痞悶。問其大便反而秘結不通，五六日一次，堅如羊屎。舌質淡胖，苔白滑，脈沉滑無力。

此證為心脾陽氣兩虛，脾陽不運，則水氣內停，心陽不振，則水氣上乘。水氣上沖，陰來搏陽，所以頭暈，心悸，胸悶；水氣不化，津液不能布行，則小便不利而大便反秘；水氣外溢皮膚則為浮腫。

治療當以溫通心陽，氣化津液，降沖伐水為主。

茯苓30克，桂枝10克，白朮10克，炙甘草6克。

服藥兩劑後，氣上沖胸及頭暈、心悸等證得以控制。上方加肉桂3克，澤瀉10克，助陽消陰，利水行津，又服兩劑，口渴止，小便利而大便下。

最後採用脾腎雙溫之法，又合用真武湯使陽回陰消，精神振奮。

二、奔豚證案

陸某，男，42歲。因患冠心病心肌梗死而住院，經兩個多月治療，病情沒有緩解。

現症：心胸疼痛，心悸氣短，每當心痛發作之時，自覺氣上沖咽喉，便覺氣息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白，脈弦而結。

此奔豚發作，屬於心陽虛衰，坐鎮無權，水氣上沖，閉塞胸陽。

治當通陽下氣，利水寧心。

茯苓18克，桂枝10克，白朮6克，炙甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克。三劑。

藥後沖氣平息，心神得安，但脈仍有結象，並伴有明顯的畏寒肢冷。

此下焦腎陽未復，水寒之勢尚未平伏。

上方加附子10克，生薑10克，白芍10克，又服三劑，下肢轉溫。但心悸，胸痛偶發。

轉用：茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六劑後，諸症皆平。心電圖檢查大致正常。

三、鼻不聞香臭案

吳某，女，50歲。患鼻塞難以呼吸，不聞香臭氣味，每晚都要用「鼻眼淨」滴鼻才能安然臥寐，否則，鼻道堵塞，氣道不通而被憋醒。

患病已7年，屢治無功。伴見頭暈，胸悶，心悸，指端麻木等症，舌質淡嫩，六脈沉弱無力。

證屬心肺陽氣虛弱，陰氣用事，久而生飲。

茯苓15克，桂枝10克，白朮6克，炙甘草6克，半夏10克，厚朴10克，薤白10克。

此方連續服用十多劑，飲消氣通，而後鼻能聞知香臭。

【解說】李東垣曾指出：中氣虛弱，清氣不升，可以導致清竅不利的病變，所以他採用溫補脾胃而升清陽的方法來治療清竅不利證。

但是，本案則運用苓桂朮甘湯溫陽化飲之法來治療清竅不利病變。這是因為心肺陽氣虛弱，寒飲內生，也往往可以產生鼻塞，呼吸不利等證，這種情況在臨床上並不少見，應該引起注意。

四、眩暈案

吳某，女，38歲。

患頭暈目眩，嚴重時坐立不穩，經多方診治仍無療效。病人面色㿠白，舌質淡苔水滑，飲食與二便基本正常。

辨為水飲內停，上冒清陽，治以溫化痰飲為法。

茯苓30克，桂枝12克，白朮10克，澤瀉15克，牛膝10克，炙甘草6克。三劑。

服藥後療效顯著，眩暈明顯減輕，因方藥對證，囑其繼續服用，又六劑後，證情基本穩定，予澤瀉湯加味善後。

【解說】張仲景用苓桂朮甘湯治療兩方面的病證。

一方面是《傷寒論》所說的「心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊」。

另一方面是《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中所說的「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩」。

這兩方面病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停於內為患，所以，又稱之為「水氣病」。這裡所講的「水氣」概念，應該是既指有形的水飲，又包括無形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣，如影之隨形，不可分隔，所以往往合一而發病。

水氣病的發病機理，主要與心、脾、腎三臟的陽氣虛衰有關。

心屬君火，上居胸中，能行陽令而制陰於下，如果心陽不足，坐鎮無權，不能降服下焦陰氣，則使寒水邪氣上泛。

脾為中土，有運化水濕之功，如果脾陽虛弱，不能運水制水，亦容易導致水氣內生。

另外，腎主水而司氣化，與膀胱相表里，膀胱為州都之官，內藏津液，全賴腎陽的氣化作用而能出其津液，如果腎陽不足，氣化無權，不能主水於下，則津液停聚而為水邪。

水氣病的最大臨床特點就是「水氣上沖」。由於心陽虛衰，不能坐鎮於上，在下的水寒邪氣乘虛上凌則發為水氣上沖。

水氣上沖雖然與心、脾、腎三臟陽氣之虛有關，但其中尤其以上焦的心陽虛不能降伏下焦陰寒為前提。

水氣上沖的典型臨床表現是：氣從臍下，或心下部位上沖胸咽，像如豚之奔突，所以古人稱之為「奔豚氣」。然而氣從臍下往上奔突的，則多與心腎陽虛有關；氣從心下部位往上沖逆的，則多與心脾陽虛有關。

水氣上沖，既是水氣病的病證特點，又是水氣病的病理反映過程。大凡水氣上沖所經過的部位，如臍下，心下，胸中，咽喉，以至於頭面，五官清竅等地，則出現脹滿、悸動、憋悶，或噎塞，或咳喘，或眩暈等症狀。

除此之外，辨識水氣病，還可以從色、舌、脈諸方面觀察。望色：臨床多見面色黧黑，或出現水斑(即額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現黑斑)，舌體胖大，舌質淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切診：脈象多見沉弦或沉緊。

治療水氣病，主要應採用溫陽化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為主的一類方劑，而苓桂朮甘湯則是苓桂劑的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治療作用：

一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神以定悸；三是行肺治節之令而通利三焦；四是補益脾土以防水氣上沖。

桂枝的治療作用有三方面：

一是補心陽以制水；二是通陽以消陰；三是下氣以降沖。茯苓、桂枝相須相使，缺一不可，如果有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液；如果有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰邪。白朮協茯苓補脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心陽以降沖。

本方在臨床上常用於以下幾方面病證，療效較佳。

①冠心病，心肌梗死，常見胸悶疼痛，心悸頭暈，短氣乏力，或浮腫，小便不利，並有相當一部分患者伴有明顯的氣上沖證；

②老年性慢性支氣管炎，肺源性心臟病，見有胸悶憋氣，咳嗽或喘，痰多稀白，面目浮腫等證，如果是急性發作，喘逆倚息不得臥者，可先服小青龍湯，待症狀緩解後，再服本方調理鞏固；

③不是上述病證，但是有明顯水氣病見證時，亦用本方治療。

又附：水氣上沖案

李某，女，59歲。有冠心病史，前來門診求取中成藥。症見：心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，肌肉跳動，畏寒肢冷，大便反干，數日一次，舌黯紅而脈沉弱。

觀其先前所服之藥，皆以薤白、栝蔞、丹參、檀香等活血理氣為主。

勸其再服湯藥，予苓桂朮甘湯原方三劑。

複診時面有喜色，謂此次服藥對證，療效顯著，如是原方繼續服用而大見功效。

【解說】活血化瘀方法，是目前臨床治療心臟病的常用方法之一。而「心為陽中之太陽」，心陽不足的心臟病則用苓桂朮甘湯，乃是「溫藥和之」的方法，兩法並存不可偏廢。

由於本方臨床運用十分廣泛，所以加減方法也比較多。比如：

兼心神浮越而驚悸恐怖者，加龍骨、牡蠣以潛斂之。

兼痰濕內盛者，合二陳湯以化痰。

兼水冒清陽而眩暈重者，加澤瀉利水。

兼虛陽上浮而面熱，心煩者，加白薇以清虛熱。

兼心血不續而脈結代的合生脈飲；或腎不納氣而少氣喘息的，加五味子、紫石英。

兼血壓偏高加牛膝；兼口舌乾燥欲飲水，而舌反紅絳者，加太子參、沙參和丹參。

若陽虛水泛嚴重者，見有畏寒肢冷，下肢浮腫，大便溏泄等證，則必與真武湯合用等等。

除此之外，還有幾種最常用的加減法，分別附列於下。

附一：苓桂杏苡湯證

苓桂朮甘湯去白朮、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡湯。

主治水氣兼挾痰濕，水濕相因為患，症見咳嗽多痰，胸滿，不欲飲食，周身酸楚，頭重如裹，小便不利等。

曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以來，常覺胸滿，咳嗽吐白痰，周身酸懶，不欲行動，不思肥甘之物而欲素食。舌質淡苔白膩，脈弦緩無力。

即用苓桂杏苡湯治療，六劑後諸證均明顯好轉，轉用異功散善後。

附二：苓桂芥甘湯證

苓桂朮甘湯去白朮，加白芥子疏肝利氣，名曰苓桂芥甘湯，主治水氣兼挾肝氣上逆。

曾治曹某，女，43歲。胸脅發滿，入夜為甚，頭暈目眩，心悸氣短，噯氣頻作，心煩易怒，來月經時，小腹作脹，面色黧黑，舌苔水滑，脈沉弦。

用苓桂芥甘湯加香附，六劑後胸脅不滿，噯氣不作，其餘各症也明顯減輕。

轉用小劑桂枝茯苓丸作湯劑，又加香附、鬱金等藥調治而獲痊癒。

附三：苓桂茜紅湯證

苓桂朮甘湯去白朮、甘草，加茜草、紅花，名曰苓桂茜紅湯。

主治水氣兼挾瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某，素有冠心病史，近來頭暈，胸悶疼痛，控及後背，舌邊有瘀斑，苔水滑，脈弦。

乃用苓桂茜紅湯，諸症平息而安。

文摘自《經方臨證指南》

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