真武湯治心衰水腫名醫醫案

真武湯加減治療慢性心臟衰竭

【臨床表現】呼吸困難，心悸氣短，喘促，口唇青紫，小便短少，下肢水腫，倦怠、乏力，胃脘脹滿，不思飲食，舌質淡暗，舌苔白，脈沉細無力。（四肢沉重或浮腫、小便不利、苔白不渴、脈沉為辯證要點。）

【方劑】製附子15g（先煎1h），茯苓20g，白術20g ，芍藥10g，生薑6片。

【加減】若浮腫甚加豬苓15g，葶藶子10g；咳甚加五味子10g；舌質青紫加丹參20g、紅花10g；氣虛加黃芪30g；陽虛重者加桂枝10g；嘔者加白荳蔻10g。

【用法】水煎服，1日1劑，分早晚2次服。14天為1療程，共4～6個療程。治療期間規律治療原有潛在疾病，避風寒，暢情。

【方解】方中附子大辛大熱,溫壯腎陽化氣行水為主,水製在脾,故又配伍獲苓、白術健脾滲濕利水為輔,配以白芍疏肝養陰利水,且又能緩和附子之辛燥,配以生薑協附子溫陽化氣.諸藥相伍，溫陽益氣，活血利水。真武湯加減可降低心臟衰竭者血液粘度，防治滲出，糾正髒器瘀血，降低心臟負荷，降低肺動脈壓，從而緩解病情，促進其康復。

水腫－呂大用醫案

趙某某，女，40歲，於1984年4月3日初診。初病時，因頭面四肢腫，惡寒發熱，服西藥治療週餘，未見療效而用中藥治療三週仍未見效，病日加重而來就診。察顏面蒼白，舌質淡胖，苔薄白而滑潤，面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，胸悶氣短，腰冷痛酸重，四肢不溫，畏寒神疲，溺清白而少，口渴不欲飲，脈沉細無力。此乃真陽衰極、土不製水所致。藥用：

附子25克，白術25克，茯苓25克，白芍20克，乾薑20克，肉桂7.5克。水煎300毫升，100毫升日3次服。

上藥連服3劑，浮腫消退大半，查其舌體漸小，四肢微溫，溺量增多，脈雖沉較前有力。此乃虛焰漸退，正氣漸復之佳象。按上方去附子、肉桂，加乾薑15克，連服6劑而癒。〔中醫函授通訊1987，（3）：42]《傷寒論醫學驗案精選》

論：全身浮腫，腰以下為甚，此當利小便。真武湯，瀉水之方，治症之治，附子溫臟寒，茯苓利小便以瀉水，白芍行血疏木，以調其疏洩。

舌淡者，此為無熱，而滑潤者，此是氣逆不降，當液上填之象，故口渴而反不欲飲。腰冷痛酸重者，腎氣虛寒氣重，濕寒麻痺之像也。胸悶氣短者，是水盛於下，氣阻於上，氣逆不降之象。四肢不溫，此是土虛之象，則知不能製水。脈沉細無力者，《金匱》水氣十：脈得諸沉，當責有水，身體腫重。

7浮腫－髕雲科醫案

郝某，女，11歲。晨起頭面浮腫，未予介意，繼續上學讀書，逾五日，腫勢益盛，其父陪同就診。望其頭面腫盛，膚色不紅，二目炯炯，精神尚佳，舌淡紅，苔薄白。詢知小便不利，四末逆冷，身不熱，反惡寒。脈象沉緩。化驗小便：蛋白（++），紅血球（+）。小兒稚陽之體，形氣未充，臟腑嬌嫩，極易遭受邪氣侵襲。病前遷居新房，房潮冷，寒濕之氣乘虛而入，損傷脾腎，土不製水則水勢氾濫，腎陽被淹而聚水為患。治當溫腎陽，啟胃關，崇土製水。真武湯可水中取火，鼓動腎陽以消陰翳，倘火旺土健，則水自可歸川。擬：

附子6g 白朮15g 茯苓10g 白芍6g生薑6片二劑並囑咐忌鹽、肉蛋等高蛋白質食品。

二診：水腫減輕，仍四末發冷，身惡寒。舌淡紅，苔薄白，脈沉緩弱。尿蛋白（+）。藥已中病，法不可更。附子6g 白芍6g 白朮15g 茯苓10g 生薑6片黨參10g三劑

三診：尿蛋白（-），水腫完全消退，身體一如往昔，患兒急欲上學，囑咐原方再服三劑。《臨證實踐錄》

論：新房潮冷，濕寒之地，傷其經陽，則耗及少陰，陽氣失藏，則脾腎濕寒。小兒臟腑嬌嫩，六氣一偏，病即外現。

8浮腫－岳美中醫案

康某，男。患四肢浮腫，易冷，下肢尤甚，小便少，小腹作脹，脈沉微，投下真武湯。茯苓12克，白術12克，炒白芍9克，砲附子9克，生薑9克。四劑後小便見多，再續予數劑，浮腫見消，唯夜間下利。改用實脾飲止瀉，兼防浮腫再現。（岳美中老師治驗）

按：岳老說：仲景《傷寒論》真武湯又名玄武湯。《經方應用》

9浮腫－唐聲菴醫案

魏某，男，59歲，城關水果店營業員，於1963年7月診治。患者初病時，因頭面及下肢午後浮腫，服西藥治療月餘，未見療效，改用中藥治療兩個月左右，仍未見效，病日增重，而來就診，現症：全身除胸部及手心未腫之外，均浮腫，按之凹陷不起，小便稀少，飲食不進，口雖渴但不飲，神倦體寒，著衣被而不暖，面色灰黯無華。舌苔黑而滑潤，舌質紅色嬌艷，脈浮大無根。此乃真陽衰極，土不製水所致。擬方：砲附子60克（先煎50分鐘，下同），白術24克，白芍24克，茯苓24克，黨參60克，玉桂6克，炙甘草24克，生薑30克。水煎3次，頭煎1次頓服，二、三煎不論次數，頻頻飲服，1日盡1劑。

上藥連進3劑，浮腫已消退十之六七，查其苔已不黑，脈不浮而反沉，此乃虛焰漸衰，正氣漸復之佳象。上方附子、黨參、玉桂、生薑量減半，續服4劑而愈。（唐聲菴，真武湯臨床運用點滴經驗，中醫雜誌，1965，7：39）

按：益火生土、溫陽化水實為治陰水要法。本案全身浮腫，神疲惡寒，小便不利，舌苔黑滑，乃陽衰寒水失制之象；舌質嬌艷，脈浮大無根，乃陰盛陽浮之徵。故用重劑真武湯加玉桂益火溫陽，化氣行水，服3劑浮腫大減，虛焰漸收，減量續服而愈。《經方臨證集要》

論：苔黑而浮腫者，水寒而氾濫。苔黑為水寒火敗，舌紅為亡陽之火，升浮而離根。火性上炎，但不能隨其性，火隨性而上炎者，胃逆不降，亡陽失歸也。真武湯，扶陽而瀉水，扶正而祛邪，雙管其下。真武湯，瀉水而益火，調合水火，專治少陰之樞機病。

10浮腫——李聰甫醫案

吳某，男，34歲。病發，振寒蜷縮，頭重胸痞，呼吸短促，目合神衰，面色暗黃，遍身浮腫，溲短便溏，形態呆木。診視脈象遲微，舌淡苔滑，斷為寒濕陰水所傷。寒之與濕，同是陰邪，寒濕相搏，其表益虛，陰乘陽位，水邪泛溢，故全身皆腫；胸中之陽不宣，衛外之陽致困，故面黎肢冷。法當溫陽導水，驅散陰霾。處方：生薏苡仁13g，雲茯苓13g，漂白術9g，熟附子9g，法半夏9g，廣橘皮7g，川桂枝6g，西砂仁6g，炒澤瀉9g，淡生薑9g

二診：前方服至10劑以上，脈緩苔薄，腫勢消半，語能出聲，目能轉動，膝能屈伸。仍憎寒蜷縮臥，陰盛陽微之機已露。原方加炙甘草3g，連續與服，水腫全退，飲食增進，逐漸康復。

原按：《金匱要略》論「正水」喘咳上氣，論「石水」則腹滿不喘，同屬寒濕陰水為病，喘與不喘，判然有別。正水為脾陽失運，氣不外行而內迫於肺，則喘咳上氣；氣不下行而水聚於腎，則小便不利。因為，脾氣原賴腎中元陽氣化以行。陰水自盛，元陽被湮，當實脾制水以救元陽。因此，用一派溫運脾機的藥，配附子直破陰寒。腎陽復則脾機運，脾機運則腎陽益壯，自然腫消氣納。石水亦因腎臟陰邪自盛，然邪結於下焦，腎病尚未及肺，而無喘咳水氣上逆症狀。急當真武湯扶脾制水溫陽，不使腎邪凌肺，微陽立敗，肺司“治節”，腫自消除。摘自：李聰甫，李聰甫醫案，長沙：湖南科學技術出版社出版，1979：95-96《經方治驗泌尿系統疾病》

論：振寒者，少陰之陽敗，蜷縮者，少陰之病象。目合者，是少陰欲寐之象。神衰者，君火之衰。頭重胸痞，呼吸短促者，此為水阻氣厥之象，小便不利，則水無下洩之路，所以浮腫，此為水象，脈遲微者，此為陰寒之象。真武湯，扶陽而洩水。小便通利，則水去腫消，附子扶陽，則陽回而脈復。

浮腫－郭子光醫案

黃某某，男，62歲，和尚。1994年1月9日初診。病史：患者先天性心臟病，心房中隔缺損，未作手術治療，繼後又出現完全性右束支傳導阻滯頻發室性早搏，因心臟功能不全發生浮腫，多次住院治療。現證：全身浮腫，下肢腫甚而厥冷，按之如泥，心悸、氣短殊甚，不能行走，甚至無力完成洗臉、穿鞋等勞作，胸悶脹作痛，咳嗽痰少，頭暈，自汗出，不欲食，腹中痞滿，小便少。察其面色蒼暗，精神萎靡，唇甲青紫，語音低而斷續，舌質紫暗、苔薄白膩，脈呈屋漏之象。

辨證：陽衰陰盛，寒凝血瘀，氣虛欲脫，病險。治以溫陽益氣為主，兼利水活血，方用真武湯、生脈散加味：製附子片20g，茯苓20g，白術20g，白芍藥15g，生薑20g，紅參15g，五味子12g，麥門冬20g ，黃耆60g，桂枝15g，丹門參20g，服4劑，囑咐低鹽飲食。

1月14日復診。浮腫盡消，只足踝部尚有輕度浮腫，能下床在室內行走，小便量增加，諸證緩解，舌質紫、苔薄白潤，脈緩細沉而結代、參伍不調、未見屋漏之象。是氣陽回复，陰寒消退之徵，上方減黃耆為40g，茯苓、白術為15g，繼續與服。治療觀察2月餘，過程中浮腫兩次反复，加重黃耆60~80g，茯苓、白術各20g，則尿量增多，浮腫又消退。惟脈象結代而參伍不調，始終如一，顯示病根未除。

按：蝦遊脈與屋漏脈，皆因心臟衰竭時心排血量嚴重不足，幾乎未能激起週邊血管搏動所致。從中醫宏觀辨證觀察，雖然兩者都是氣陽極極，瘀血濁水阻滯所致，但蝦遊脈多有陰盛格陽，虛陽外越的表現，而屋漏脈則是陰寒凝結比較突出。在治療上，兩者都以大力溫陽益氣為主，不過前者註意「通陽」以除格拒，後者註意「散寒」以解凝結，略有不同而已。郭老治療心律不整，憑脈辨治，據脈選方，療效卓著。（郭子光.心律不整的憑脈辨別.成都中醫藥大學報，1996，19（1）：8-13）《國醫大師經方臨證實錄》

論：脈呈屋漏之象，應該是滑澀之脈。終未根除，此是腎寒不復，加大扶陽藥物，又加腎四味，再加腎氣丸，石類藥，就是重劑扶陽，或能根除。

13浮腫－朱良春醫案

陳男。轉動則氣急，兩足浮腫，陰囊亦腫大，兩脈沉細。腎虛水氣氾濫，非大劑溫運不為功，予真武湯加味。砲附子9克，生蒼術9克，旋覆花9克（包），細辛2.4克，澄茄9克，葫蘆瓤30克，乾蟾皮9克，車前子30克.帶皮莧18克，白芍9克，淡薑皮2.4克。

按：腎陽虛無法化氣行水，則水氣溢於肌膚，而為水腫。真武湯以附子溫振腎陽，苓、術健脾利濕；生薑溫胃利水；複以白芍製薑、附之燥熱。實務證明，本方對肺源性心臟病、慢性腎炎、心臟衰竭的水腫，確有良效。今以蒼術易白術，燥濕之力益勝；加細辛、蓽澄茄、乾蟾皮之溫化，車前子、葫蘆瓤之利尿，作用更強。（朱良春.章次公醫術經驗集.長沙：湖南科學技術出版社，2000：298）《名醫經方驗案》

論：水氣十三：心水者，其身重而少氣，不得臥，煩躁躁，其人陰腫。（師解）：心水者，水滅火也。火種下絕，肝腎寒凝，故陰器腫大也。水病浮腫，而陰囊腫大者，可以參考本條提綱與註解。不知為何，本案有陰腫，卻無身重少氣，煩躁不得臥證。

全身浮腫－李今庸醫案

陳某，女，7歲。1970年11月10日初診。主訴：發病1個月餘，近日加劇。診查：全身浮腫，腹滿、按之軟；大便時溏，小便短少色黃；手足冷，不渴，偶欲飲熱，食慾差。舌苔白潤，脈沉小遲。昨晚微咳，流清涕。辨屬脾腎陽虛，水濕內停之證，治宜溫陽化氣，利水去濕。用真武湯加減：附片6克，茯苓8克，白朮8克，生薑6克，甘草6克（炙）。

服藥2劑後，病好轉；服藥四劑，病即痊癒。（《中國現代名中醫醫案精華》）《仲景病案學》

論：水氣十五：肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。（師解）肺水者，水乘金也。肺主氣，衛氣不行，故其身腫，氣生水，肺氣不降，則氣不化水，故小便難。肺為太陰，化氣於濕土，下與大腸相表裡，大腸燥金，亦從濕化，收斂失政，故時時鴨溏。

15全身水腫－李培旭醫案

任某，男，27歲。患腎病症候群五年，曾用荷爾蒙衝擊治療兩次，均在荷爾蒙減量後反覆。來診時全身水腫，下肢水腫皮膚光亮，按之凹陷不起，手足不溫，形寒怕冷，顏面水腫，面色㿠白無華，小便短少，舌質淡胖苔白水滑，脈沉細無力。尿液常規：蛋白“++++”，管型“+'，白血球少許；血液生化檢查：總蛋白43g/L，白蛋白15g/L，球蛋白28g/L，總膽固醇7.0mmol/L，甘油三脂1.8mmol/L，診斷「腎病症候群1型，證系陽虛水腫。處方：熟附片12克，生白芍15克，生白術20克，茯苓30克，澤瀉15克，車前子30克（另包、包煎），黃耆30克，薑皮10克。服藥3劑後，小便開始增加，水腫見消。上方加減服用18劑，水腫痊癒。《當代醫家論經方》

16全身水腫－樑自溫醫案

李某某，女，46歲，農夫。素患肺源性心臟病.近日因全身水腫，呼吸困難而住院。自覺身體困重，心悸胸悶，咳痰清稀，小便清少，胃納差。

檢查：呼吸30次/分，脈搏100次/分。全身浮腫，以下肢為甚。四肢不溫，口唇發紺，胸部呈桶狀、叩診過度迴響。舌苔白滑，脈象細數。

診斷：肺心病，心臟功能不全。辨證：屬心腎陽虛水腫，痰飲咳嗽。投以真武湯加黨參、黃耆、五味子，薑改乾薑。治療一周，浮腫消退，咳嗽減輕，其餘症狀亦明顯改善。[樑自溫：溫陽利水湯新解，新醫學，1976，（6）：293]《傷寒論方醫案選編》

論：生薑有消化水氣的功能，不要換成乾薑為好。瀉水之後，可以再換成乾薑。

17、女,48歲, 1997車5月24日初診。

心悸、喘息、下肢水腫5天。病人本因急性乙型肝炎到傳染科住院,住院中患者逐漸出現下肢水腫、心悸、喘息、不能平臥,舌淡胖,苔水滑,脈沉無力。B超發現中等量右側胸腔積水,肝臟增大,門靜脈、脾、胰、腎憮異常。血漿白蛋白正常。ECG心肌缺血。考慮急性肝炎合併冠心病心衰竭心源性胸腔積水。肝炎治療方案不變,另中藥矯正心衰竭。

真武湯合葶苧藶大棗瀉肺湯加味處方:

製附片20g（先煎40分鐘），白芍30g，白術15g，茯苓30g ，澤瀉30g ，葶藶子30g，陳皮15g，大棗10g ,生薑20g。

水煎服。2付款後,水腫減輕,可平臥。續服3付後喘悸、水腫均消失,心衰竭緩解。

按:《素問上古天真論》「女子..五七,陽明脈衰,面始焦,發始墮;六七,三陽脈衰於上，面皆焦,發始白」;《素問陰陽別論篇》 「心者,君主之官..主明則下安..主不明則十二官危。」心主君火,腎主命火,君火命火互根互用。心臟衰竭的本源是陽氣不足、君命火衰。陽不化陰必定水腫,氣不行血必定血瘀;心衰無力推動血行、血瘀則水停,故而水腫明顯;水飲凌心射肺則氣喘心悸(肺循環瘀血)。因此,心衰治療大法:溫陽利水、行氣化瘀。真武湯之薑附溫補命火以壯君火,又能溫通經脈、化氣行水，白術陳皮茯苓澤瀉補益中州利水消腫，葶藶子大棗利水瀉肺強心;白芍利水且兼養陰和營之力, 防止溫燥傷陰。全方由真武葶苽兩方加陳皮組合而成,頗合病機,故收良效。現今治療心衰水腫的中醫論文太多,法出多門,百家相爭,諸如養陰治心衰枳實葛根強心之類,實在覺得亂花漸欲迷人眼”,偏離大法遠矣。