張文雷, 王耀光. 王耀光運用黃芪系列方治療腎髒病臨床經驗[J]. 天津中醫藥, 2021, 38(4): 442-446
黃芪原名黃耆，味甘，性溫，無毒，入脾肺兩經，乃補氣之司令，健脾之統帥，補血之精華，從古至今，在藥用上都有深入研究探討的價值[ 1 ]。歷代醫家對其使用頗多，臨床應用中盡顯黃芪之功效。漢代張仲景之《傷寒雜病論》中用黃芪者共8處：黃芪建中湯之黃芪補中氣之虛；黃芪桂枝五物湯之黃芪有扶正蠲痺之功；其餘6處如防己茯苓湯、防己黃芪湯等其中黃芪功能各有偏重。李東垣創立的“益胃昇陽”法，對黃芪尤為重視，他認為“脾胃一虛，肺氣先絕，必用黃芪溫分肉，益皮毛，實腠理，不令汗出，以益元氣而補三焦”。故其立法處方中多重用黃芪，以黃芪為君。清代名醫王清任提出“氣虛血瘀”理論，創立補氣活血、逐瘀活血兩個治療原則，補氣藥中，尤以黃芪為主藥，在其所著《醫林改錯》中共載33方，其中用黃芪者11方，平均每方用量近90 g，最大為250 g，最小為25 g [ 2 ]，其善用黃芪的程度可見一斑。張錫純在《醫學衷中參西錄》中對黃芪作了精闢的論述，其提出的“大氣下陷”學說是其善用黃芪的重要理論基礎，認為皆可應用黃芪以益氣升陷[ 3 ]。
王耀光教授從醫30餘載，對中醫藥治療腎臟疾病及疑難雜症擁有豐富的臨床經驗和獨到見解，特別是對黃芪系列方的用法用量臨證思路獨特，臨床療效好，值得推廣應用。筆者有幸跟師學習，現將王耀光教授臨床應用黃芪系列方治療腎髒病的獨特臨床經驗整理總結如下。
在運用黃芪系列方時王教授尤重辨證論治時黃芪的適應症、劑量及配伍。朱丹溪曰：“黃芪補元氣，肥白而多汗者為宜；若面黑形實而瘦者服之，令人胸滿，宜以三拗湯瀉之。”王教授認為可酌情使用黃芪的人群有以下特徵之一：面色不華；肌肉無力，呈浮腫貌；平素畏風，怕冷汗出，易感冒；大便溏或先乾後溏；舌質淡胖，苔白潤。黃芪雖善於補益，但臨床亦應辨證應用，若濫用補藥則反生弊端，對於陰虛有熱、熱實積滯、積滯痞滿者應當慎用。王教授認為黃芪的用量與其療效亦密切相關。取其行氣助水、托毒、斂瘡生肌功效時用量較小，一般為15~20 g；若用於益氣健脾補腎，非大量不足以療疾，可從低劑量起步，逐漸增加用量，臨床可用30~120 g，甚至更多。王教授亦認為黃芪與不同的藥物配伍，可以產生不同的功效：黃芪同人參配伍則益氣，同當歸配伍則補血，同白朮、防風配伍則運脾濕，同防己防風則祛風濕，同升麻、柴胡配伍則昇陽舉陷，同桂枝、附子配伍則治衛虛亡陽汗不止。
1 玉屏風散“玉屏風散”出自《世醫得效方》，由黃芪、白朮、防風組成。《成方便讀》雲：“大凡表虛不能衛外者，皆當先建立中氣……而復以黃芪固表益衛，得防風之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風亦不慮其散表，此散中寓補，補內兼疏，顧名思義之妙。”因而，玉屏風散的優勢在於運脾濕的同時益氣固表而不斂邪。王教授病證結合，善用玉屏風散加減治療隱匿性腎小球腎炎、過敏性紫癜性腎炎反復不愈及腎炎患者易發感冒者。
1.1 隱匿性腎炎隱匿性腎炎指無水腫、血壓升高及腎功能損害，僅表現為腎小球源性血尿或（和）蛋白尿的一組腎小球疾病，患者往往是在體檢或排查其他疾病時發現，西醫對於隱匿性腎炎的主張是無需特殊治療、定期檢查及避免接觸腎損傷的因素，此時就凸顯了中醫藥辨證論治的優勢。王教授認為隱匿性腎小球腎炎屬於中醫尿濁或（和）尿血的範疇，多因禀賦不足、勞倦過度、濕濁內犯肺脾所致，治當益氣健脾利濕為主，方用玉屏風散合參苓白朮散，此處黃芪作為中州之藥，益氣健脾，可以根據患者的體質及適應情況逐步加大用量，從20 g逐漸加量到60 g，現代研究[ 4 ]證明，使用大劑量黃芪的玉屏風散，對於腎性蛋白尿的治療有顯著效果，防止腎炎復發或加重。
1.2 過敏性紫癜性腎炎（HSPN）HSPN簡稱“紫癜腎”，是過敏性紫癜累及腎臟導致的腎髒病理性損害[ 5 ]，臨床主要以皮膚紫癜、血尿、蛋白尿等表現[ 6 ]，據其特點，屬於中醫學“紫斑”“紫癜風”“尿血”“尿濁”等範疇。本病病程一般較長，臨床易反復發作。王教授認為此病由毒邪久鬱，由衛入營，由肺及腎，腎絡損傷而見血尿或蛋白尿，在治療此病時常將調和營衛法合益氣固表法相結合，方選銀翹散合玉屏風散，適當加減仙鶴草、馬鞭草等涼血止血之品，以達調和營衛、益氣固表而不斂邪之效，此時玉屏風散用黃芪15 g，防風6 g，白朮12 g。防風用量少於黃芪，是根據李東垣防風能製黃芪，黃芪得防風其功愈大之說，又因防風為疏散之品，氣虛之人不能多用，與黃芪相配而達相畏相使目的便可；白朮的量稍少於黃芪，這是根據“發在芪防收在術”之意，適當收斂，防止留邪，達表實衛。
1.3 慢性腎小球腎炎部分慢性腎小球腎炎患者自身免疫力較差，易感冒，此類患者病情虛實夾雜，王教授依據急則治標，緩則治本的原則，在患者平素未發感冒之時，治療其慢性腎髒病的同時方中會加入玉屏風散以固其本源，以增強患者抵抗外邪的能力，現代藥理研究也表明[ 7 ]，黃芪具有增強免疫調節的作用。此時玉屏風散中的黃芪用量為10 g，防風3 g，白朮12 g，亦是受名醫蒲輔周用玉屏風散預防感冒的啟發。蒲先生認為，在扶助正氣，預防感冒時，此散用9~15 g即可，用量過重有胸悶不適之弊。
2 防己黃芪湯防己黃芪湯首見於《金匱要略》，原文指出“風濕，脈浮、身重、汗出惡風者，防己黃芪湯主之。”方中防己善入膀胱、腎、脾經，走而不守，外宣內達，通行十二經，為治療水腫之要藥；黃芪生用，善逐肌表之水，大劑量黃芪能夠益氣健脾祛濕，消除尿蛋白療效頗佳；白朮補氣健脾、燥濕利水，與生薑、大棗、甘草合用調和營衛。王教授在治療特發性膜性腎病（IMN）時常用到防己黃芪湯加減。中醫經典古籍中並沒有該病的記載，但按照其症狀表現，王教授認為膜性腎病可歸到中醫的水腫、尿濁等範疇，並將其病程分為初期（濕熱下注證、風邪襲表證）、中期（肺脾氣虛證、水濕內停證）、後期（脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、水飲內停證）及合併症期（瘀水互結證）。
2.1 IMN中期（水濕內停證）—防己黃芪湯合五苓散IMN中期的水濕內停證臨床主要表現為全身水腫，腫甚者皮膚光亮，雙下肢尤甚，按之凹陷，小便量少，納差，舌淡苔白膩，脈濡緩。治療以益氣健脾，溫陽利水為主。方藥選用防己黃芪湯合五苓散加減。此時患者以水腫較重為主要臨床表現，其標為風邪、濕熱，其本為脾虛不運，所以此時要益氣祛風，健脾利水同時進行。此時防己黃芪湯中黃芪的用量在15 g以下，補益效應偏小，主要在於助氣行水，以達到水行風滅，利水消腫目的；李中梓雲“萬物皆聽命於陽”，故而陽氣為生命運行的原動力。所以，王教授提出溫利結合的學術觀點，即在利水消腫時將溫陽藥與通利藥適當配伍，達到陽氣行水濕消的目的，五苓散為現代常用利水方劑，在治療腎性水腫病時要注重桂枝的配伍，王教授將利水藥（如豬苓、茯苓、澤瀉等）和溫陽藥（如桂枝等）按2:1的比例進行配伍在治療水濕內停時常能收到較好療效。
2.2 IMN後期（脾腎虧虛證）—防己黃芪湯合玉屏風散加減王教授認為IMN後期患者多以脾腎氣虛證為主，臨床表現為腰脊酸痛，疲倦乏力，或水腫，或腹脹，大便塘，尿頻或夜尿多，舌質淡紅有齒痕苔薄白，脈細。治療以健脾補腎、益氣活血通絡為主。方藥選用防己黃芪湯合玉屏風散加減，同時根據其病機特點將活血化瘀法貫穿治療始終，總結出由防己黃芪湯合玉屏風散化裁的經驗方—膜腎Ⅰ號方，其核心藥物主要包括生黃芪、炒白朮、防風、防己、地龍、殭蠶、訶子、芡實、澤蘭、丹參等。全方以生黃芪為君藥，生黃芪用量最大可達120 g，因其具有肥腠理、健中氣、補腎元，直接作用於肺、脾、腎，為調節氣化要藥。
2.3 典型病案患者男性，25歲，2016年9月20日初診。症見顏面及雙下肢重度水腫，倦怠乏力，四肢末端不溫，納寐差，時有腹脹，大便2~3次/d，小便可，舌淡紅胖大有齒痕，苔白，脈弦細。2016年7月天津中醫藥大學第一附屬醫院行腎臟穿刺病理示：膜性腎病Ⅱ期。查24 h尿蛋白定量8.46 g/24 h，肌酐71.02 μmol/L，血尿酸23.16 μmol/L，尿素氮2.8 mmol/L，血紅蛋白濃度140 g/L。
西醫診斷：IMNⅡ期；中醫診斷：水腫病（水濕內停證）。
治法：益氣健脾，利水消腫。
處方：防己黃芪湯加五苓散。生黃芪40 g，炒白朮20 g，防己10 g，冬瓜皮20 g，車前草30 g，豬苓10 g，浮萍30 g，桑白皮30 g，桂枝10 g，茯苓20 g，澤瀉20 g。14劑，水煎服，每日1劑。
2016年10月18日復診，患者雙下肢輕度水腫，腹脹症狀消失，大便成形，小便量可，納寐可。舌淡紅胖大，苔白，脈弦。
西醫診斷：IMN Ⅱ期；中醫診斷：水腫病（脾腎虧虛證）。
治法：健脾補腎，益氣活血通絡。
處方：膜腎Ⅰ號方加減。黃芪60 g，炒白朮20 g，防風10 g，地龍10 g，殭蠶10 g，金櫻子20 g，芡實10 g，石榴皮10 g，益智仁10 g，沙苑子20 g，黃精10 g，丹參10 g。14劑，水煎服，每日1劑。
膜腎Ⅰ號方辨證加減持續服藥6月餘，於2017年5月18日復查24 h尿蛋白定量為4.69 g，餘症基本消失。後患者遵醫囑服藥，持續中醫治療18個月，期間未服用其他西藥或中成藥製劑，24 h尿蛋白定量持續降低，2018年3月31日復查降至0.31 g/24 h。
按語：患者初診時顏面及下肢嚴重水腫，納食減退，為水濕內停之證，也有風水相搏之機。急則治其標，方藥選用防己黃芪湯合五苓散加減，同時配伍桑白皮、浮萍，增強解表利水之功，加用車前草以利小便，予邪以出路。複診時，水腫減輕，緩則治本，故治以健脾補腎，益氣活血通絡，方用膜腎Ⅰ號方加減，方中黃芪逐漸加大用量到60~120 g，脾氣健，腎絡通則蛋白自消，水腫自退。
3 補中益氣湯補中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，其組成為黃芪、炙甘草、人參、當歸、橘皮、升麻、柴胡、白朮。方中黃芪為君藥益氣健脾，昇陽舉陷，除佐以理氣健脾之藥外，又配以小量柴胡、升麻升提中氣，與黃芪同用為“補中益氣、益氣昇陽”藥對結構，諸藥配伍，脾氣得運，清氣得升，氣陷得舉，諸症可除。其昇陽舉陷的功能被臨床醫家用於治療胃下垂、子宮下垂、腎下垂等臟器下垂性疾病。
人體之五臟貯藏精氣，以藏為主，宜升；六腑傳導化物，以通為用，宜降。腎主藏精，為“升降之本”。腎精之升，主要為滋五臟之陰，發五臟之陽；腎精之降，主要體現為人體的生長發育之源，也就是“精氣溢洩”“月事以時下”。沈目南在《金匱要略編註》雲：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”脾主統血，統攝血液在脈中運行，而不溢出脈外。脾的統血功能，依賴於其“升清降濁”。如果升降出入運動失調，則脾氣虛，統血無力，出現各種慢性出血，如尿血、便血等。《黃帝內經》雲：“飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，水精四布，五經並行。”胃腐熟食物成為水穀精微，經過脾的運化和升清作用，將水穀精微上輸於肺而散於全身，濁氣下降排泄出體外，若脾運化和升清的功能失常，則人體的水穀精微就會洩漏於下，形成腎性蛋白尿，人體的水液輸布失常則會出現肢體水腫。
王教授認為慢性腎髒病患者尿中出現潛血、蛋白等主要是由於脾腎氣虛，氣機的升降出入運動失調，脾失統攝，腎虛精微物質代謝失調，不能“升清降濁”，大量精血津液等與水濕濁邪混雜，從小便而漏出。所以王耀光教授認為，對於腎性血尿，應採取“益氣昇陽與涼血止血並用”，方用補中益氣湯合小薊飲子；對於腎性蛋白尿，應採取“益氣昇陽與補腎澀精並用”，方用補中益氣湯合水陸二仙丹。補中益氣湯最具特色的就是其“益氣昇陽”的配伍特點，在治療腎性血尿、蛋白尿時，黃芪用量是根據患者氣虛程度及整體辨證在15~20 g間調整。鄭曙琴等[ 8 ]研究認為，黃芪具有止血功效，能夠縮短凝血酶原時間及部分凝血活酶時間，增加纖維蛋白原。可見黃芪不僅可用於脾胃氣虛及中氣下陷諸證，還具有活血、止血作用。升麻微寒，性能升散。《本草匯言》曰：“升麻，散表昇陽之劑也……下陷可舉，內伏可托。又諸藥不能上升者，惟升麻可升之。”方中黃芪、人參、炒白朮益氣健脾，升麻、柴胡昇陽明之氣，順應臟腑升降之勢，生髮陽氣，使脾氣運轉周身。王教授指出，升麻、柴胡用量應相對較小，益氣昇陽配比常為黃芪: 升麻、柴胡為5:1或5:2，依據黃芪的藥量來調整升麻、柴胡等升提藥的劑量，現代藥理學研究同樣也證實了這一觀點[ 9 ]。
4 參芪地黃湯參芪地黃湯出自《沈氏尊生書·雜病源流犀燭》卷三、卷七，其中記載“大腸癰，潰後疼痛過甚，淋瀝不己，則為氣血大虧，需用峻補，宜參芪地黃湯”及“小腸癰，潰後疼痛淋瀝不已，必見諸虛證，宜參芪地黃湯”。可見參芪地黃湯是治療腸癰潰後見氣血大虧諸虛證的補益方劑。該方為六味地黃湯去澤瀉加人參、黃芪、生薑、大棗而成。
古代並沒有糖尿病腎病這一病名，但是從古代文獻中筆者發現類似於糖尿病腎病的臨床表現。《諸病源候論》中提到：“消渴其久病變，或發癰疽，或成水疾。”《聖濟總錄》中也提到：“消渴病久，腎氣受傷……能為水腫。”明代張介賓在《景岳全書》也提到：“下消者……為淋為濁，如膏如脂……其病在腎。”均體現了糖尿病逐漸進展，而出現並發症水腫、蛋白尿等的臨床表現，即如今的糖尿病腎病（DN）。根據王教授多年臨床經驗、疾病進展變化及患者體質的不同，將DN分為：陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、氣虛血瘀證、水濕停蘊證、濕熱偏盛證、濁毒內蘊證等7個證型。王教授在治療DN之氣陰兩虛證和氣虛血瘀證時善用參芪地黃湯加減，將古方中的參芪地黃湯略作調整，形成了王氏參芪地黃湯。
4.1 DN之氣陰兩虛證在就診的DN患者中以氣陰兩虛證者較多，聶莉芳展開的一系列臨床研究也證實了這一點[ 10 ]。“法隨證立”，所以，王教授在治療DN過程中多以益氣養陰法為主。首先，對於黃芪的選擇，王教授喜用生黃芪，取其益氣固表，利水消腫之效，僅對於氣虛較甚，畏寒怕冷者選用炙黃芪，取其補氣昇陽之功。黃芪的用量依據患者體質從15~40 g，過重則有溫燥傷陰之嫌。王教授使用該方時常以生地黃易熟地黃，陰虛之人易生內熱，生地黃雖滋補之力稍遜於熟地黃，但補而兼清，較熟地黃更為適宜，用量一般為15~20 g。其次，王教授使用該方常用太子參代人參，太子參補氣之力雖弱，但兼俱生津之功，久用亦無傷陰之弊。若偏於陰虛者，生地增量，參類減量。再者，王教授遵循中醫辨證論治，臨證靈活加減：偏於陰虛以煩渴多飲為表現加麥冬、天花粉；以手足心熱為表現加地骨皮；偏於氣虛者，加大黃芪和太子參用量；臨床表現以水腫為著者，加用溫利法即桂枝、烏藥和利水藥合用，並加大生黃芪用量，增加益氣利水消腫之效。
4.2 DN之氣虛血瘀證王教授認為顯性及終末期DN會出現腎小球硬化及腎間質纖維化的病理特徵，此時病因病機以正虛為主，濕、熱、毒、瘀為標，治療以益氣養陰，活血化瘀通絡為主，方用參芪地黃湯合蟲蟻搜剔藥，王耀光教授認為蟲類藥走竄通行的特點，屬於“動力藥”，運用廣泛，可改善腎間動氣，其動力能增強活血作用，能更有效的祛除病理產物，保護腎臟。使用此類藥物時需分瘀血之輕重，輕者用蟬蛻、殭蠶、地龍，中度加全蠍，重度加蜈蚣、烏梢蛇，循序漸進。
4.3 典型病案患者男性，55歲，2014年12月7日初診。發現蛋白尿5年餘，5年前於天津某醫院查出糖尿病，查尿常規：蛋白（+++），考慮為DN，一直服用降糖藥和百令膠囊，近期身體不適遂來王教授門診尋求中西醫結合治療。現症：乏力，咽乾，大便乾，納可，寐差，舌暗苔薄白，脈弦。
中醫診斷：下消（氣虛血瘀證）。
治法：益氣養陰，活血化瘀通絡。
處方：參芪地黃湯加減。生黃芪30 g，太子參15 g，生地黃25 g，山茱萸15 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，麥冬20 g，桃仁12 g，丹參30 g，地龍10 g，蟬蛻10 g，鬼箭羽20 g，夜交藤30 g。14劑，水煎服，每日1劑。
考慮氣虛血瘀將為此患者的長期較穩定的證候，故後續診次都是在參芪地黃湯合蟲類藥基礎上隨證加減，黃芪劑量根據患者的病情加減，一直保持在40 g以下，防止溫燥傷陰。患者服藥3個月後尿蛋白逐漸消失。
按語：本虛標實為此病主要特點，早期宜滋陰清熱，進展期宜益氣養陰，健脾補腎，活血化瘀通絡，靈活加減，提高療效。參芪地黃湯主治脾腎虧虛，氣陰兩虛，與此患者主證相符，又考慮久病損絡，易虛易瘀的病機變化特點，所以加用活血化瘀和蟲蟻搜剔之藥。相關研究也證明[ 11 ]通過給予參芪地黃湯，可以乾預早期DN患者的炎症反應，減輕蛋白尿，保護患者腎功能，並改善患者血管內皮功能與血液流變學，實現微循環的正常恢復，最終達到治療的目的。
5 小結王耀光教授在臨床治療腎髒病中常用的黃芪系列方還有很多如當歸補血湯、黃芪十棗湯、黃芪赤風湯、補陽還五湯等。王教授對歷代醫家應用黃芪及黃芪系列方的經驗經過充分研讀借鑒，在努力繼承古說的基礎上不斷探索-實踐-創新-再實踐，最大程度地發揮了黃芪及其係列方在腎髒病治療中的作用，筆者管中窺豹，總結導師相關經驗，以饗同道。
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