溫膽湯醫案1
陳某，男，78歲，2018年3月7日初診。過去膽囊炎、膽結石病史多年，有冠心病病史,近日發現阻塞性黃疸.3月6日外院血生化:總膽紅素298μ mol/L↑,直接膽紅素143.8μmo1/L↑，間接膽紅素155.9μmol/L↑。 ALT: 52 U/L↑，AST: 65 U/L↑。現症見:面目黃染，腹部脹痛，拒按,胸悶胸痛，痛引至肩背，心下按之痛劇，納差，食後腹脹。怕冷,時有汗出，大便偏黑、難解，小便頻數, 每小時1次。眠欠安。口乾、口苦、口黏。目畏光，平時不自覺顫抖。腰酸腰痛, 雙下肢水腫，依之凹陷，伴隨疲倦感。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦。四診合參，辨證為肝膽脾胃濕熱證，予四逆溫膽湯加減清熱化痰退黃,疏肝利膽兼以和胃,
處方:法半夏10g 陳皮10g 茯苓10g 竹茹10g 柴胡10g 白芍10g 枳實10g 甘草6g瓜蔞殼10g 黃連6g 香附6g
紫蘇梗6g 厚朴10g 豨薟草15g 茜草15g 茵陳15g焦梔子6g 天丁10g 蘆根10g 滑石10g 10劑
2018年3月16日二診，患者面目黃染明顯消退，稍暗黃。腹痛較前好轉，仍拒按，腹中發熱。膽囊點仍有脹痛感，疼痛可向肩背部放射，無嘔吐。納差，餐後胃痛。胸悶，心前區疼痛，惡寒，四肢涼，不癢。偶有頭暈頭痛，口苦、口粘，口渴喜飲。小便黃，次數較前減少，大便偏軟，量少。昨日出現發熱，時惡寒，體溫38. 0°C。咳嗽，有大量黃稠痰，胸痛。舌淡苔白膩，脈弦而浮。四診合參，辨證為肝膽濕熱證，但因患者治療期間感受風寒而致咳嗽、發熱，故予兩方服用，先解其外感，後治其內傷。
處方一:守上加金錢草、澤瀉、豬苓再進7劑。因患者發熱、脈浮，考慮體虛外感風寒，予麻黃連翹赤小豆湯合千金葦莖湯化裁，解表化濕。
處方二: 麻黃5g 連翹10g 赤小豆10g 杏仁10g 桑白皮10g 生薑3片大棗2枚甘草6g 蘆根10g 薏苡仁15g
桃仁10g 冬瓜子10g 白茅根15g 金蕎麥15g 5劑
囑咐處方二，發燒咳嗽好轉後再服處方一。十餘日後回訪，患者訴症狀好轉，發燒已除，黃疸消退，腹脹好轉，水腫未消，囑咐心內科就診，關注肝功能變化。
按:患者面目黃染，腹部脹痛，納差，膽紅素異常升高，為黃疸病;病位在肝膽、脾胃，胸部、肩背部為膽經循行處，腹脹拒按、連及肩背，胸悶心痛，可知膽氣鬱結，痰阻氣滯，脈弦亦提示病位在肝膽;患者還見口苦、口粘，小便頻數，口粘為濕，口苦為膽熱上擾，小便頻數為熱灼津液，患者年老體弱，陽氣不足,加之濕熱致氣滯不能發於表而見惡寒，舌紅苔黃厚膩亦提示濕熱。四診合參,辨為肝膽脾胃濕熱證，病機為痰濕熱兼氣滯,法當化痰清熱，利濕退黃，疏肝利膽行氣，予四逆溫膽湯加味，方中柴胡、白芍、竹茹疏肝利膽，陳皮、半夏、茯苓健脾和胃，合竹茹清熱祛濕化痰，稀薟草、茜草、茵陳、梔子祛濕退黃，合蘆根、滑石導濕熱從小便出;厚實、香附、紫蘇梗、枳實行氣以助化痰、活血、通便，竹茹清.上焦濕熱，紫蘇梗行上焦氣滯;厚樸、二陳湯治中焦痰濕氣滯，滑石、枳實治下焦濕熱氣滯，梔子清三焦濕熱;心下按之痛為痰熱結胸之象，予瓜蔞殼、黃連清熱寬胸散結;天於即皂角刺，以平肝熄風、消腫排毒。全方充分體現了治黃疸的大法:祛濕、活血、通利二便;又體現治痰先治氣、上中下分消的治則。二診黃疸消退，舌苔轉白，小便次數減少，是痰熱漸退的表現，因仍見腹脹腹痛、納差、小便黃，濕熱、氣滯未除盡，故繼續守方治療，加入金錢草、澤瀉清熱利濕，患者口渴，故加入豬苓,豬苓利濕兼能育陰、止渴而防傷陰之弊。治療後患者黃疸消退，症狀均有好轉，提示治療有效，但不足與遺憾之處在於患者不願意持續進行肝功能檢查。病人體虛與痰熱並存，正虛邪實，主要矛盾在邪實，故伍教授首選化痰清熱，二診伍教授把握先治外感後治內傷，急則治標、緩則治本的原則，故先與麻黃連翹赤小豆湯解表化濕清熱，咳嗽、胸痛則予千金葦莖湯清熱排膿止咳。提示我們治病時要分清矛盾主次，掌握治療原則，解決主要矛盾，才能全面準確，藥到病除。該患者所患之病雖涉及肝膽，但該案未用龍膽瀉肝湯。伍炳彩教授運用龍膽瀉肝湯，症見目畏光，口苦、口粘，頭頂痛，陰部潮濕，胸脅痛，脈弦者可用,病機為肝膽濕熱，肝經火熱較重，也可治療黃疸、轉氨酶升高。但該患者除肝膽濕熱外，另有脾胃濕熱症狀，龍膽瀉肝湯清肝膽之濕熱，化痰、調理脾胃不足，且苦寒傷胃，患者見納差，不宜運用，故予四逆溫膽湯化裁肝膽脾胃同治。
溫膽湯醫案4
方某，女，14歲，2018年3月14 日初診。患者因發作性頭暈6年就診，自訴有憂鬱症病史。患者訴常每天18:00左右兩側太陽穴痛，隨後頭頂昏沉，自覺頭頂內有旋轉感，持續半小時，不伴嘔吐，發作後疲倦，嗜睡。白天偶有頭暈,無視物模糊，亦不伴噁心嘔吐。晨起口乾，口苦。納差，耳鳴，咽中阻塞感。眠安，大便稀，2-3次/日，小便少。平素易疲勞，易悲傷。舌淡紅，苔白滑，脈弱寸浮。四診合參，辨病為少陽濕盛兼脾胃氣虛證，予柴胡溫膽湯加減。
處方: 柴胡10g 黃芩10g 黨參10g 法半夏10g 甘草5g 生薑1片大棗3個
陳皮10g 茯苓10g 甘草6g 枳殼10g 竹茹10g 葛根15g 浮小麥15g 15劑
2018年4月11日二診。服上方10劑開始覺頭暈減輕，現今不頭暈。刻下:無頭暈，偶有前額右側脹痛，疲勞感好轉，嗜睡較前緩解，仍口苦、口粘，口稍乾，無耳鳴，無咽中梗阻感，納尚可，大便偏稀，小便平。舌質淡紅，苔水滑;脈稍弦，寸浮。患者諸症改善，繼予上方15 劑善後，後症狀好轉，未再就診。
按:患者頭暈有明顯的規律性，每日固定時間發作，伍教授認為各類症狀發作有定時多為少陽經病變的表現，結合患者太陽穴疼痛(少陽經循行處),口苦,咽中阻塞感等症狀，知病位在少陽。肝氣不升、肝氣鬱滯則眩暈、伴隨頭頂不適,陽明經脈不通則見前額不適，病及厥陰與陽明。疲倦、嗜睡、納差、乾、耳鳴、大便稀，苔水滑為痰飲水濕困阻脾胃及脾胃氣虛的表現，痰飲內阻，氣機不暢，脾胃氣化失司，故見納差、苔水滑，痰飲導致脾胃清陽不升，耳竅失養而耳鳴;脾胃氣虛，加之氣機阻滯，故而疲倦、嗜睡，脈弱為脾氣虛之象;水津不布，則見口乾、大便稀。當治以和解少陽、祛痰利水，補脾升清，故選柴胡溫膽湯加減，方中柴胡、黃芩和解少陽兼以疏肝、升清，法半夏、茯苓、陳皮健脾燥濕，茯苓兼能利水滲濕;黨參、甘草益氣健脾，生薑、大棗和胃，生薑兼能溫化水飲;因患者體虛，大便稀,枳實改為枳殼，行氣而不至於破氣;葛根走陽明除前額疼痛;竹茹、浮小麥解心膽之鬱、調暢情志。全方瀉中有補，補而不滯，升降協調，體現了伍教授選方之精準、靈活。二診患者諸症好轉，眩暈消失，疲勞乏力改善，是少陽樞機通利，脾氣氣虛恢復的表現。詳細問診，掌握發病的規律、症狀發作的特點，辨證選方，是伍教授治療疑難雜病療效好的關鍵。
溫膽湯醫案7
梁某，女，74歲。 2019年11月4日初診。因「反覆胸悶胸痛3月餘，加重2日」於2019年8月30日至2019年12月30日在本院心血管科住院治療，行冠狀動脈造影術植入支架一枚。 11月2日外出、飲冷後出現胃痛、嘔吐。現症見:嘔吐，額頭汗出，動則汗出，汗後身冷，無咳嗽，無鼻塞。前額、太陽穴無疼痛。目畏光。不怕冷亦不怕熱。納差，噁心嘔吐，嘔吐胃內容物，質清稀，無異味。飲水嗆咳。胃痛，有壓痛，拒絕按，呃逆，無灼熱感。疲勞乏力,左側肢體活動不利。口苦，動則頭眩，時悲傷欲哭。下肢輕度水腫。無明顯心慌、胸悶。睡眠欠安。大便乾。小便混濁，有沉澱物，無灼熱感。平素飲食口味較重，哭笑無常。偏斜舌，舌紅苔黃、脈弦。四診合參，辨證為少陽樞機不利證，予柴胡溫膽湯加減:
柴胡10g黃芩10g黨參10g法半夏10g甘草6g生薑2片大棗3個枳實6g 陳皮10g
茯苓10g竹茹10g 浮小麥15g 夜交藤15g 酸棗仁15g神曲10g 焦山楂10g炒麥芽10g 7劑
11月22日二診，患者訴症狀好轉，已無嘔吐，眩暈好轉，偶咳，小便混濁。予麻黃連翹赤小豆湯，螢薛分清飲(打粉沖服)善後，繼續住院治療。
按:患者氣虛不得衛外，不能固攝，而見怕冷、汗多，患者動則汗出是典型的氣虛不固之象;脾氣氣虛，不得運化，故見納差、疲勞乏力。患者平素飲食口味重，導致濕熱內蘊，加上外寒侵襲，寒熱互結於胃腸，而見嘔吐、呃逆，胃痛拒按。口苦、眩暈是少陽病之象，脈弦提示病及肝膽、少陽。患者雖受寒邪，嘔吐清水，但舌紅苔薄黃，提示素體濕熱，寒熱相搏於內，治應和解少陽樞機，平調寒熱，故予柴胡溫膽湯加減而和之，方中小柴胡湯和解少陽樞機、止嘔，兼顧益氣溫中;溫膽湯清熱除痰濕，亦能止嘔、降逆，配合山楂、神曲、麥芽消食和胃，促進脾胃功能恢復;患者哭笑無常，予浮小麥益氣養心,取甘麥大棗湯之意;眠欠安，予夜交藤、酸棗仁養血安神。服用後患者嘔吐消失，流汗減少，疲勞乏力改善，胃納轉佳。是少陽樞機暢達，脾胃功能恢復的表現。病患病機為寒熱互結，因此本案需與半夏瀉心湯鑑別。患者未見腹脹腸鳴、心下痞滿等，又眩暈，故不宜選半夏瀉心湯。半夏瀉心湯證見脘痞，不能等同於胃痛，且治療虛痞，應當喜按，但該患者寒邪客胃，表現為胃痛拒按，不能單純的溫中，當以柴胡等解表藥發表透邪，且半夏瀉心湯調和脾胃，平調寒熱，但疏肝、和解少陽不足，脈像不弦者方能用。
溫膽湯醫案8
程某，男，17歲，因「幻聽1年餘」於2017年9月12日就診，症見:幻聽，間歇性發作，白天明顯，頭暈、頭痛，乏力。精神差，平素學業壓力大。不寐，早醒。胸悶心慌。口渴喜熱飲，口粘，口不苦，咽紅。納可，時有噁心欲吐，反酸，無胃脹。出汗多，汗後無怕風怕冷。小便黃，大便結。舌紅苔黃膩，脈弱而數。四診合參,辨證為心膽濕熱證，予銀馬溫膽湯化裁清濕熱，通耳竅。處方:
銀花10g 連翹10g 馬勃5g 牛蒡子6g 射乾10g 法半夏10g 陳皮10g 茯苓10g 甘草6g
枳實10g 竹茹10g 石菖蒲10g 遠志10g 浙貝10g 焦梔子6g 淡豆豉10g 15劑
二診患者幻聽好轉,情緒欠佳，不寐，加大棗2枚、浮小麥、夜交藤各15g,再進15劑。患者18年3月因耳鳴症狀復發而復診，訴二診後症狀好轉明顯，已無幻聽及噁心欲吐，症見:耳鳴，口苦、口粘，眠欠安，煩躁明顯，膽怯、驚恐，舌紅苔黃膩，脈弦稍數，予上方加用竹皮大丸清熱除煩，即上方加桂枝6g、石膏6g、白薇6g,總計服用40劑後諸症好轉，未再就診。
按:幻聽病於耳竅，膽經循於耳週，從耳後入內，故幻聽與膽關係緊密;腎開竅於耳，心寄竅於耳，故幻聽又與心、腎有關聯。心主神智,患者情緒欠佳，不寐，無腰膝酸軟、遺精等，因此該患者的幻聽與心膽相關。心經濕熱，則見心悸、胸悶、不寐；膽經為濕熱困擾，膽胃不和，則見幻聽，噁心欲吐，反酸。濕困脾胃,脾主肌肉，脾不升清，清竅被濕邪困阻，則見頭暈、頭痛、乏力;咽紅、口粘，出汗多，小便黃，舌紅苔黃均為濕熱瀰漫三焦的表現，四診合參，辨證為心膽經濕熱證，予銀馬溫膽湯加減清熱化濕，宣暢三焦，方中銀翹馬勃散通利咽喉，宣暢三焦濕熱，解心膽之鬱，尤擅長治療濕熱上泛之咽紅、不寐等，溫膽湯調暢膽經，清濕熱，幫助改善患者的幻聽及脾胃功能、睡眠問題，焦梔子、淡豆豉清熱除煩，兼清心火;石菖蒲、遠志、浙貝化痰助全方開耳竅;夜交藤養血安神。二診患者情緒欠佳，故予浮小麥、大棗益氣養心。後患者煩躁，再入竹皮大丸清熱除煩。患者服用上方後心膽經濕熱得運化，幻聽、耳鳴消失，諸症好轉，提示治療有效。可見，溫膽湯在清膽經濕熱、舒暢膽經上有一定療效。
張小萍教授運用菖鬱溫膽湯治療夢遊症醫案一例
張小萍教授運用菖鬱溫膽湯治療夢遊症醫案一例
傅瑩1 胡曼婷1 吳春城2 張小萍2（1.江西中醫藥大學2018碩士研究生 南昌330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院南昌330006）
摘要：夢遊症在西醫學中屬睡眠障礙疾病，西醫病機尚不明確，治療效果欠佳。本文主要闡述全國名中醫張小萍教授在臨床工作中總結夢遊症的中醫病因病機及治療經驗，並分享菖鬱溫膽湯治療夢遊症（痰火擾神證）的醫案及用藥淺析。
關鍵字：夢遊症 菖鬱溫膽湯 張小萍教授 中醫治療
睡行症，俗稱夢遊症，是一種在睡眠過程中出現無意識走動或其他行為，醒後不知的睡眠障礙之一。夢遊症的發病機轉尚不明確，目前主要認為其是由精神心理、藥物、遺傳、壓力反應等因素所造成。西醫在治療上主要採用心理疏導、認知療法、行為治療或苯二氮平類等藥物治療［1］。然而西藥治療對人體副作用及不良反應大，治療效果不佳。而夢遊症在中醫中亦少見專題論述，其散見於有關癇症、髒躁、鬱證、不寐、怔忡等範疇。全國名中醫張小萍教授從事臨床工作50餘年，諳熟中醫各家經典，不僅在消化系統疾病領域有著十分豐富的臨床經驗，在疑難雜症方面也有著獨特見解。她認為夢遊症屬心理精神領域疾病，《素問•陰陽應像大論》曰「陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也［2］。」這顯示人體陰平陽秘，臟腑調和，氣血充足，心神安定，心血得靜，陽能入陰則睡眠正常。 《素問‧靈蘭秘典論》：「心者，君主之官，神明出焉［2］。」《靈樞‧本神》：「肝藏血，血舍魂」、「所以任物者謂之心［3 ］。等精神活動。魂為神之變，亦屬神誌活動的範疇。因此，此病主要病因為情誌所傷、心脾兩虛、心腎不交、痰火擾神、肝腎不足。主要病機為火熱上擾心神，心血不靜，陰陽失和，心神妄動。病位在心，與肝脾腎有密切關係。在治療上應謹守病機，辨證論治。若情志過極，肝鬱化火擾心，應疏肝解鬱，可予柴胡疏肝散加減；心脾兩虛，生化乏源，血虛不能上奉於心，心神失養，法當調補心脾，可予歸脾湯加減；先天禀賦不足或久病之人，腎精耗傷，水不濟火，心陽亢盛，虛火擾神，當滋陰降火，可予交泰丸；痰熱實火，擾動心神則清熱化痰。張教授在臨床實務中發現脾胃受損，生痰生熱合併肝鬱化火、上擾心神時運用菖鬱溫膽湯加味可有效治療夢遊症，現介紹菖鬱溫膽湯治療夢遊症驗案1則如下，以颯讀者：
徐某，女，34歲，江西南昌人，2018年9月1日初診。主訴：反覆夢遊5年，再發2天。患者自訴於5年前因經痛口服烏雞白鳳丸後發生夢遊，夢遊時眼半閉、能言語，或開動電器或手洗衣物等。夜間舉動，晨起不知。當時夢遊發生頻率為3次/月，後第二年為7-8次/月，之後頻率不斷增加，最高達10餘次/月。發病後西醫治療效果甚微，先後口服棗仁安神顆粒、菖蒲鬱金湯合小半夏湯症狀稍有緩解，但夢遊仍有5-6次/月。南昌大學第二附院頭顱CT及顱腦MRI示：顱腦未見明顯異常。腦電圖示：未見明顯異常。刻下見：夜起玩手機，晨起不知，記憶力減退，胃脘部脹悶疼痛，反酸，噁心，口乾口苦，急躁易怒，納食欠佳，大便偏乾，小便平。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。平素喜食肥甘厚味，且長期與婆婆關係緊張，家庭矛盾大，易發脾氣。中醫診斷：夢遊症痰火擾神證。治則：清膽胃，化痰安神。處方:菖鬱溫膽湯加味顆粒劑，具體方藥如下：石菖蒲6g、鬱金10g、法半夏10g 、竹茹15g、炒草枳實10g 、陳皮10g 、獲莧15g、蜜甘草枳實10g 、陳皮10g 、獲莧15g、蜜甘草枳實10g 、陳皮10g 、獲莧15g、蜜甘草枳實10g 、陳皮10g 、獲莧15g、蜜甘草枳實10g 、大棗10g、旱蓮草15g、酒女貞子15g、合歡皮15g、夜交藤15g、黃連6g、肉桂2g，7劑，每日一劑，分早晚兩次開水沖服。 9月12日二診：10日內夢遊2次，胃脘部脹痛減輕，仍有反酸、無噁心，口乾口苦，易怒，納食一般，大便軟，小便平。舌質紅，苔薄黃膩，脈弦滑。予上方7劑口服。 9月19日三診：1週內夢遊1次，胃脘部不適明顯改善。此後繼予上方160劑口服，服藥期間間有夢遊2-3次。 2019年3月23日復診：病患訴51天未出現夢遊，偶有夢話，胃脘部無明顯脹痛，無反酸噁心，無口乾口苦，情緒穩定，納可，二便平。
按：本醫案中，患者平素喜食肥甘厚味，飲食不節，損傷脾胃，痰熱內蘊；且長時間精神緊張，易發脾氣致肝膽失於疏洩。脾胃痰熱內蘊，肝膽氣鬱化火，痰火實邪上擾心神，魂不守捨、心神不寧，故夢遊、口苦；肝膽氣鬱，痰火鬱阻，氣機不暢，胃失和降，加之脾胃已傷，更致胃脘部脹悶疼痛，反酸，噁心；熱盛傷津則口乾，大便偏乾。痰火上阻斷；病久傷及腎陰，陰精不能充腦化髓；則見記憶力減退。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑，均為痰火之象。菖鬱溫膽湯由菖蒲、鬱金、半夏、竹茹、麩炒枳實、陳皮、炙甘草、茯苓、生薑、大棗組成，具有舒肝解鬱，化痰開竅之效。菖鬱溫膽湯加味方中，石菖蒲辛苦溫，《重慶堂隨筆》：“石菖蒲，舒心氣、暢心神、怡心情、益心志，妙藥也”，［5］具有芳香開竅,醒神益智，行氣化濕開胃等功效；鬱金辛苦寒，活血止痛，行氣解鬱，清心涼血；合歡皮甘平行散，疏肝解鬱、寧心安神；三藥行散，使肝膽氣機和暢，氣機暢達以絕氣鬱化火之源。患者素來痰熱內生，溫膽湯中半夏燥濕化痰、竹茹清洩膽熱；陳皮、枳實氣行滯，消痰除痞，四藥清洩膽腑實熱，清化痰邪，使痰去胃氣順降；茯苓滲濕健脾寧心、生薑、大棗培土和中，三藥健脾滲濕以絕生痰之源；此外，黃連清瀉心肝脾胃之火，配之補火助陽、引火歸原的肉桂，使心陽下降交於腎陰，腎陰上升濟於心陽，心腎水火既濟，陰陽平和。患者發病五年，久病傷陰，旱蓮草、酒女貞子滋補肝腎，安五臟，二藥同用並補肝腎之陰，使陰精得生，腦有所養；陰血得養，魂有所藏；夜交藤養血安神，炙甘草調和諸藥；諸藥合用，共奏清膽和胃、理氣化痰、寧心安神之效。
夢遊症的中西醫發病機轉尚不明確，西醫治療效果不甚理想，中醫各家治療經驗也各不同。張小萍教授從臨床實務中總結夢遊症的中醫病因病機及治療經驗對本病的治療有一定的指導作用，並且菖鬱溫膽湯對肝胃不和、痰火擾神的夢遊症治療效果顯著，而且價格低廉，值得進一步探討。
參考文獻：
[1]張永華. 失眠症的西醫診治指南及中醫治療心悟[A]. 中國中西醫結合學會精神疾病專業委員會.中國中西醫結合學會精神疾病專業委員會第十四屆學術年會暨首屆國際中西方醫學結合精神醫學研究進展訓練課程專題報告與論文彙編[C].中國中西醫結合學會精神疾病專業委員會:中國中西醫結合學會,2015:4.
[2]田代華.黃帝內經素問[M].第2 版.北京：人民衛生出版社.2005.
[3]田代華.黃帝內經靈樞[M].第2 版.北京：人民衛生出版社.2005.
[4]張介賓.類經[M].第1 版.北京：中國古籍出版社.2016.
[5]王學權.中國歷代臨床珍本叢刊：重慶堂隨筆[M].第1 版.北京：人民軍醫出版社.2012.
沒有留言:
張貼留言