黃煌教授運用仲景經方治療憂鬱症經驗 常麗萍1 , ,  魏聰2 ,  賈振華3

憂鬱症作為常見的精神障礙之一，盛行率高，疾病負擔重，常伴隨焦慮狀態。世界衛生組織(WHO)指出全球年發生率約4.4%，超過3億人患有不同程度的憂鬱症[ 1 ]。我國憂鬱症年盛行率為3.6%，終身盛行率為6.9%，據此估算我國現有9 500萬名憂鬱症患者，平均每11人中，就有1人有憂鬱傾向[ 2 ]，已成為僅次於癌症的人類第二大殺手[ 3 ]，也是首要殘疾原因[ 4 ]。研究顯示95%以上的憂鬱症患者會伴隨焦慮症狀[ 5 ]，憂鬱症與焦慮症共病的發生率高達59% [ 6 ]。隨著社會心理壓力、生活工作壓力的增加，該類人數仍不斷攀升，成為嚴重影響健康和工作生活的精神疾病。憂鬱焦慮患者會出現莫名的緊張、擔憂及恐慌情緒，嚴重時出現精神運動性激動，甚至採取極端方式來尋求解脫[ 7 ]。因此，臨床亟需早期診斷，儘早治療，採取及時有效的治療藥物和措施，阻止或延緩病情發展，對於提高患者的生活品質具有現實意義。

憂鬱焦慮族群的病因與發病機轉尚不明確[ 8 ]，最新報告顯示與發炎[ 9 ]、氧化壓力[ 10 ]、海馬神經元及突觸可塑性[ 11 ]、單胺類神經傳導物質[ 12 ]、神經營養失衡[ 13 ]、第二信使失衡[ 14 ]等有關。目前，憂鬱症患者的治療藥物首選第二代抗憂鬱藥，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)，度洛西汀、文拉法辛等選擇性NE和5-HT雙重再攝取抑制劑(SNRIs)以及米氮平等去甲腎上腺素(NE)和特異性5-HT能抗憂鬱劑(NaSSAs)。上述抗憂鬱藥物被通報對焦慮患者有一定療效，然而有效率僅為50% [ 15 ]，且倡導全病程用藥，治療週期長，嚴重影響患者的依從性和治療信心。有些患者加大服用劑量會出現5-HT綜合徵，有些患者中斷治療或撤藥，會出現撤藥綜合徵[ 16 ]。整個治療週期堅持服藥的患者，其不良反應發生率高達30%~60%，80%以上的患者至少出現1種不良反應[ 17 ]。

全國名中醫、全國中醫藥管理局龍砂醫學流派代表性傳承人黃煌教授是國內經方研究與臨床應用的代表性人物，始終致力於中醫經典方的現代應用研究。黃煌教授在傳承仲景論治情志病思想的基礎上，結合自身臨床實踐，針對氣鬱痰阻，鬱火內擾的病機特點，以清熱除煩，解鬱化痰作為治療大法，利用經方加減治療憂鬱症，收到了良好的臨床效果。本文總結如下。

1. 黃煌教授繼承仲景情志病思想擬定解鬱除煩方

憂鬱症、焦慮證均屬中醫鬱病、鬱證、煩躁、心煩等情志病範疇，此處“鬱”為“鬱濁困滯”，引申為積聚、凝滯之義。 《黃帝內經》建構了中醫情志病基本框架，對情志與臟腑的關係和情志致病規律進行了系統論述，成為後世中醫情志學說發展的基礎。

東漢張仲景秉承《黃帝內經》之旨，豐富發展了情志致病思想，創立情志病治療方藥。在《傷寒論》和《金匱要略》中描述了梅核氣、不寐、髒燥、百合病、驚悸等與抑鬱焦慮狀態相似的情志病症狀，如“鬱鬱微煩”(《傷寒論·小建中湯方》) [ 18 ]489，「意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行」(《金匱要略‧百合狐惑陰陽毒病脈證治》) [ 18 ]561，創立半夏厚樸湯、梔子厚朴湯、梔子豉湯、甘麥大棗湯等經典名方對後世影響較大。清代吳謙《醫宗金鑑》釋雲：「此病得於七情鬱氣，凝涎而生」[ 19 ]565，故半夏厚朴湯既緩解其痰氣鬱結之咽喉不適症狀，又寬胸散結理氣，舒暢情志。 《傷寒論‧梔子厚朴湯方》謂：「傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之」[ 18 ]486，情志不舒日久易出現焦慮、煩躁、失眠多夢、坐臥不安、胸悶腹滿等症狀，以梔子厚朴湯清熱除煩，寬中除滿。 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》謂：「下利後，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之」[ 18 ]660，採用梔子、豆豉消除煩躁、焦慮等緊張情緒以及軀體不適症狀，上述經典名方的創立為後世醫家治療情志病奠定了良好的方藥基礎。

黄煌教授以半夏厚朴汤合栀子厚朴汤，化裁拟定解郁除烦方，清热除烦，解郁化痰，用于治疗抑郁症气郁痰阻，郁火内扰证疗效显著[20-22]。该方中君药栀子质地轻清，能清诸经之火，清利又兼宣透，可清宣郁火，以解热郁，散结气。臣药姜厚朴、姜半夏解郁化痰，降气除满，清代汪昂《医方集解·理气之剂》释云：“半夏辛温，除痰开郁；厚朴苦温，降气散满……痰去气行，则结散郁解，而诸证平矣。”[23]177臣药连翘清热除烦, 轻宣散结，且能疏通十二经气血，与栀子配伍，可大大增强清热除烦之功。佐药茯苓渗湿益脾, 宁心安神，与姜厚朴、姜半夏合用，行气散结，降逆化痰。佐药苏梗顺气宽中，《本草汇言》释曰：“苏叶可以散邪而解表，苏梗可以顺气而宽中”[24]266。半夏厚朴汤用苏叶，而该方采用苏梗，顺气宽中，宽胸利膈，能使郁滞之气上下宣行，气顺则痰消。佐药枳壳苦降下行，善理气宽胸, 顺气化痰, 散结消痞，为治气滞胸腹之要药。此方以枳壳代枳实，强调行气宽中，行气消积之功。使药甘草益心宁神，取甘麦大枣汤之义，补益心气，和中缓急。诸药合用，气机得疏，郁火得消，痰浊得化，脏腑得和，心神得安，标本兼顾，而奏清热除烦，解郁化痰之功。有研究显示该方具有明显抗抑郁、焦虑等作用[25-27]，临床疗效确切[28]。

2. 憂鬱症的病機特點

2.1 氣鬱痰凝, 痰氣交阻是發病之本

七情致病最易影響人體氣機。 《素問·舉痛論》雲：“百病生於氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結” [ 18 ]100，指出憂愁苦悶，思慮日久，七情鬱結，氣機鬱滯不通，論述了情志刺激過度而引發氣機紊亂。劉完素言：「鬱，怫鬱也，結滯壅塞，而氣不通暢。」[ 29 ]32氣之為病，多為鬱結，鬱久則氣滯。鬱而不舒，皆由肝所主，肝主疏洩，調暢全身氣機，情志鬱怒，氣機失調，必先傷肝，肝氣鬱結，日久影響臟腑氣血，出現精神抑鬱、咽部不適、胸腹痞滿、善太息等症。

《景岳全書》謂：「痰即人之津液，無非水穀所化」[ 30 ]1259，然「無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之」[ 30 ]1271。痰是人體臟腑功能活動失調的病理產物，水濕可停聚成飲，飲又可因氣滯等因素而黏凝成痰，形成對人體有害的物質。痰可留滯於臟腑，也可流竄於經絡，並能與其它病邪結合而導致多種疾病。 《張氏醫通》指出身體上半部屬陽，宜通利而忌鬱閉，情緒刺激下氣鬱則津液不行積而為痰飲，痰飲凝結，如膠似漆，嚴重就會像梅核 礙在咽喉中，甚則影響進食。可見，肝氣鬱滯，氣聚鬱久，津液不布而凝為痰結，如咽中有炙臠，似有形而實無質，痰氣交阻，成為該病的發病之本，臨床可表現為胸腹痞滿、失眠多夢、胸脘痞悶、食慾不振、咽部不適等身體症狀。

2.2 氣鬱化火，熱擾心神是病機關鍵

《類經》謂：「心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，並賅意志。」[ 30 ]265心主司意識、思維、情誌等精神活動。心主神明功能正常，才能進行正常的思考意識和情志活動。心之功能失常，則精神情志活動紊亂，誠如《素問·舉痛論》載：「思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣」[ 18 ]100，《素問‧本病論》言：「人憂愁思慮即傷心」[ 18 ]233，憂愁思慮過度導致氣結、氣鬱，最先擾亂心神，常見精神抑鬱、心緒不寧、情緒低落、悲傷憂愁、善太息等情志異常。

《臨證指南醫案》載：「情志不遂，則鬱而成病矣……皆因鬱則氣滯，氣滯久則必化熱，熱鬱則津液耗而不流，升降之機失度…延及鬱勞沉病」[ 31 ]264-265，情志致病，氣機鬱滯，氣鬱不解，久鬱易從熱化，即《金匱鉤玄》所謂：「氣有餘便是火」[ 32 ]116。憂思悲怒，皆能令氣鬱結，化火生熱，導致肝火熾盛，鬱火擾神，痰熱上擾清竅。氣鬱化火，熱擾心神乃該病的病機關鍵。

憂鬱症因情緒不舒而發病，憂愁苦悶，思慮日久導致氣機鬱滯不行，氣凝為痰，氣鬱不解，鬱久化火，因而出現氣鬱痰阻，鬱火內擾的病機特點。臨證除表現精神憂鬱之外，還伴隨心煩不寧、焦慮不安、緊張恐懼等焦慮症狀，同時兼胸腹痞滿、食慾不振、口苦咽幹等軀體不適症狀。可見，氣鬱痰凝，痰氣交阻是憂鬱症發病之本；氣鬱化火，熱擾心神則是憂鬱症病機關鍵。

3. 憂鬱症的治法

3.1 清熱除煩，解鬱化痰是治療大法

肝主疏洩行氣，可輔助心氣之鼓動，使血行有力，肝和心在神誌活動中發揮重要作用。仲景診治該類疾病時既注重精神情誌之異常，亦注重審查臟腑氣機逆亂之體徵，辨證施治，綜合調理。氣機鬱滯，聚於胸膈化熱，火熱之邪入裡，迫於脘腹，故用梔子厚朴湯清熱除煩。方中梔子清熱除煩，湧邪上出，寧心靜神，厚朴、枳殼行氣除滿，通導下氣，清代柯琴《傷寒來蘇集》贊此方為「兩解心腹之妙劑也」。

肝主疏洩，暢達全身氣機，使臟腑經絡之氣運轉暢通，情志鬱怒，氣機失調，必先傷肝，應注重調肝，疏肝解鬱，治其木鬱，而諸鬱皆因而愈。清代汪昂《醫方集解》曰：「氣鬱則痰聚，故散鬱必以行氣化痰為先」[ 23 ]178，故半夏厚朴湯既緩解其痰氣鬱結之咽乾喉緊症狀，又達到行氣解鬱，化痰散結的作用。藥用半夏解鬱化痰, 散結祛飲；紫蘇梗寬胸暢中，定喘消痰；津液凝滯乃氣鬱使然，故以厚樸下氣寬中，降氣散滿；茯苓滲濕益脾。治法以調肝為主，暢達氣機，肝氣疏則氣得以運行，通而不滯，肝氣洩則氣得以散，舒而不鬱。通調津液與舒暢氣機，疏肝解鬱與化痰散結，相輔相成，諸法合用，諸症可解。

3.2 仲景經方的加減運用

黃煌教授以解鬱除煩方為基礎方治療憂鬱症，解鬱除煩方由半夏厚朴湯與梔子厚朴湯化裁而來。但在實際臨床過程中，黃煌教授會依照患者不同的證型與體質進行加減治療，結合柴胡類方、桂枝類方、麻黃類方等方化裁應用。當氣鬱加重，傳向陽明，熱結在裡時，常加大柴胡湯化裁應用；當痰濕明顯者，常加用溫膽湯等方加減；當外寒內熱明顯者，常與麻杏石甘湯合方應用；當下焦水熱互結時，常與豬苓湯化裁應用。黃煌教授根據疾病演變所引起的兼夾證，多在解鬱除煩方的基礎上，隨證變化結合經方化裁應用。

4. 驗案舉例

顧某，女性，58歲。初診：憂鬱伴隨失眠1年，加重3個月。患者於1年前出現情緒低落，心煩不寧，睡眠困難，早醒，醒後難以入睡，頭暈耳鳴，未服用任何藥物。 3個月前，因家庭變故上述症狀加重。曾往慢性胃炎、胃息肉5年，父親賁門癌、母親肺癌2年前過世。身體檢查：血壓112/56 mmHg，患者眉頭緊皺，舌紅苔厚膩，咽紅，脈弦滑。現症見：精神抑鬱，情緒低落，眉頭緊皺，心煩不寧，憂心忡忡，咽中如有異物感，食慾不振，睡眠困難，早醒，醒後難以入睡，頭暈耳鳴，口苦咽幹，舌尖灼痛，口氣重黏膩，大便秘結，舌紅苔膩，脈弦滑。西醫診斷：憂鬱症。中醫診斷：鬱證(氣鬱痰阻，鬱火內擾證)。治法：解鬱化痰，清熱除煩。方藥：薑半夏15 g，薑厚朴15 g，茯苓15 g，蘇梗15 g，枳殼15 g，梔子15 g，黃芩10 g，連翹30 g，甘草6 g。 7劑，水煎服，日1劑。

二診：患者來診自訴服藥後心煩不寧、睡眠、頭暈耳鳴、口苦咽乾等症狀好轉，繼服中藥湯劑14劑，方法同前。

三診：患者來診，自訴精神狀態良好，睡眠尚可，每晚6~7 h，咽中無異物感，無心煩意亂、頭暈耳鳴、口苦、口乾等症狀，口氣清新，身體未見其他不適，飲食佳，二便調，舌淡紅苔膩，脈滑。繼服14劑，水煎服，日1劑，然後服用解鬱除煩膠囊3個月，每次4粒，每日3次。後追蹤未見明顯不適，囑患者勞逸結合，避免情緒波動。

按：憂鬱症不僅常伴隨焦慮症狀，往往伴隨多種非特異性軀體感覺異常，成為精神類疾病的臨床難題。本案患者長期情緒低落，突因家庭變故致肝氣鬱結加重，就診時除情緒憂鬱，也伴隨焦慮狀態及身體症狀。鬱久則氣滯，氣滯則津液易凝成痰，如膠似漆，痰氣交阻，如同梅核般接近咽喉，影響進食。氣鬱不解，擾亂心神，則見心煩不寧，失眠多夢等症。鬱久更易化火生熱，故見口苦嚥幹，大便秘結等症。以半夏厚樸湯行氣解鬱，散結化痰，梔子厚朴湯解熱除煩，行氣消滿，並合蘇梗、黃芩、連翹增強理氣清熱之功效。