黃煌以「方-病-人」理論應用黃連湯醫案3則
季曉潔，張振龍
無錫市惠山區中醫醫院黃煌名中醫工作室，江蘇無錫214177
黃連湯出自《傷寒論》，173 條曰：「傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。」其功用平調寒熱，和胃降逆，本方多用於治療胃腸道疾病。黃煌為南京中醫藥大學國際經方學院院長、教授、博士生導師，以經方醫學流派的研究為主攻方向，尤以經方的方證與藥證為研究重點，致力於經方的普及推廣工作[1]。筆者在侍診期間，見黃老師以體質為抓手，從「方-病-人」的辨證體係出發運用黃連湯治療多種疾病，屢獲佳效，大大超出了原方的主治範圍，受益匪淺，現結合具體驗案對其運用本方的經驗分析如下。
1 黃連湯方源方論
原書記載“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐”，後世從不同角度加以補充。如成無己在《註解傷寒論》中論述：「上熱者，洩之以苦，黃連之苦以降陽；下寒者，散之以辛，桂、姜半夏之辛以升陽；脾欲緩，急食甘以緩之，人參、甘草、大棗之甘以益胃。浮於上致胸中熱、欲嘔吐[2]。王子接[3]認為，黃連湯，和劑也，即柴胡湯變法。胸中熱，欲嘔吐，腹中痛者，全因胃中有邪氣阻遏陰陽升降之機，故用人參、大棗、乾薑、半夏專和胃氣，使飲入胃中，聽胃氣之上下敷布，交通陰陽，再用桂枝宣讀太陽之氣，載引黃連從上焦陽分瀉熱，不使其深入太陰，有礙虛寒腹痛。章虛谷[4]認為，黃連湯治胃中邪阻嘔吐，病在中焦陰陽格拒，而營氣起於中焦，故佐桂枝通營，君黃連之苦寒，乾薑之辛熱，通陰陽，分清濁，然後人參、大棗、甘姜、半夏得以助正氣而調和之；因其胸熱腹痛，皆由中焦陰陽格拒使然，故為陽明主方。各家對黃連湯適應證的病機為「上熱下寒」的看法基本一致。
2 黃煌應用黃連湯經驗
黃煌教授明析藥證本源，著重方證研究，開創體質辨證之門，融聚日本漢方醫之精華，採納現代醫學的科學內涵，在「以人為本，以不應變萬變」的醫學思想指導下，建構經方醫學「方-病-人」方證三角診療模式，為臨床精準使用經方提供了規範。
所謂方證，是中醫用方的指徵和證據。一般來說，每個方針都針對特定的“人”與“病”，這就是方證。例如黃耆桂枝五物湯是在「骨弱肌膚盛」的「尊榮人」出現「血麻痺」疾病時使用，而桂枝加龍牡湯則是在「失精家」出現動悸、掉髮、陽痿、夢交等症時使用[5]。根據長期的臨床觀察，黃煌教授總結出黃連湯則是在「體型偏瘦、腹平肌緊、脈虛緩」中出現「心中煩，心下痞，下利」等「黃連證」時使用。其適用族群的體貌特徵多如下：①體瘦。其人多消瘦及久病者居多；膚色黃暗無光澤；其腹部多扁平，上腹部腹肌菲薄而缺乏彈性（心下痞硬）；臍下腹肌板硬，重壓有中空感。 ②主訴複雜矛盾。上有熱（胸中有熱），如心煩失眠，胸悶心悸，盜汗自汗，口舌糜爛；下有寒（腹中痛），如臍週或臍下疼痛、臍週或臍下疼痛，頻尿、尿無力，陽痿、早洩，月經稀發或閉經等；中有阻（胃中有邪氣，欲嘔吐），如噁心嘔吐，胃脹腹痛，飢不能食。 ③舌苔白，或厚膩，根部尤為明顯。 ④脈虛緩，脈無力，空大，或細弱，或沉遲。
黃連湯適用的疾病譜有：各種胃病見腹痛、嘔吐返流、顏面黃消瘦者，如慢性胃炎、膽汁返流性胃炎、賁門失弛緩症、神經性嘔吐、醉酒後等；糖尿病及糖尿病性胃輕癱；生殖系統疾病，如男性陽痿、早洩、遺精、前列腺炎、前列腺增生等，以及女性的月經稀發、崩漏等；憂鬱症；口腔潰瘍；舌痛症等。
運用方證相應的辨證方法，臨床上不用再受病名的拘束，只要學會抓住主證，有是證則用是方。
3 病案舉例
例1：鬱某，男，52 歲，2020 年4 月18 日初診。主訴：夜間牙齦出血5 年餘。現病史：夜間口腔牙齦出血5 年餘，胸口有汗，自覺易疲乏，飲酒後面紅目赤，胃納尚可，喜好零食、甜食，納食後自覺胃脘部脹滿、不易消化，口氣重，手足發涼，大便稀溏，每天2～3 次，夜尿2～3 次、時有遺尿（自小即多），夜眠一般，夜臥凌晨1～2 點易醒。既往史：腎囊腫病史，膽囊結石手術史。家族史：母親糖尿病病史。體型：體型中等，面黃暗油光，表情較少，眼瞼紅，唇淡，舌暗苔白厚。腹診：臍跳明顯，腹部平。咽診：咽喉暗紅。中醫診斷：齒衄。病機：上熱下寒，升降失調。中醫治法：交通上下，協調寒熱。處方：黃連、肉桂、乾薑、炙甘草各5 g，黨參、姜半夏各15 g，桂枝10 g，大棗20 g。 7 劑，水煎服，每天1 劑。
2020 年4 月25 日二診：症有減，出血量減少，伴隨大便偏乾，不成形黏膩。原方加黃芩10 g，熟大黃5 g。 30 劑，水煎服，每天1 劑。
2020 年5 月24 日三診：出血症狀基本消失，夜寐較前改善，舌淡、苔白。
按：該患者胸口有汗，即上焦胸中有熱，必上行頭面，故反覆牙齦出血，咽診見咽喉暗紅；下焦有寒，故便溏、夜尿頻多、時有遺尿，寒熱錯雜，上下不和，雖無寒熱往來於外，而有寒熱相搏於中，此為黃連湯證。此外，黃煌教授在臨證中尤擅腹診，即摸肚子、看臍跳，近代浙江的紹派傷寒也講腹診，用腹診來辨六經。黃連湯的經典方證“腹中痛”，此“腹中”通常是臍腹部，腹診多見腹部扁平，患者腹軟、臍跳明顯，提示腹部肌肉菲薄，這就是應用黃連湯的指徵。方中用黃連清胸中之熱，為主藥。桂枝、肉桂同用通陽散寒，乾薑溫散胃中之寒，為輔藥。慾和陰陽而交上下者，必調於中，故用甘溫之黨參補益脾氣，甘草、大棗益氣和中，以扶正祛邪調陰陽，共為佐藥。半夏和胃降逆，為使藥。諸藥合用，使上焦得清，中焦得和，升降復常，寒散熱清。二診時加用黃芩、熟大黃，取瀉心湯之義。瀉心湯首載《金匱要略》，本方治吐血、衄血如神，以增強止血之功。體內和體外實驗亦證明，三黃瀉心湯透過作用於內源性凝血系統，具有確切的促凝血和止血作用[6]。三診，患者諸症皆除。
例2：陳某，男，53 歲，2019 年10 月31 日初診。主訴：失眠5～6 年。現病史：夜眠欠佳5～6 年，入睡困難，多夢易驚醒，惡夢居多，有心事則更甚，頭部、後背易汗出，時有胃部冷、酸感，素來飲酒較多，早洩，大便每天1～3 次，有解便不淨感。既往史：高血壓病史7 年。家族史：父親有高血壓病史。體型：身高174 cm，體質量75 kg，體型中等，頭面部多油，面色黃，下眼瞼浮腫，營養狀態尚可，唇暗紅，舌淡、苔白厚，脈沉遲。中醫診斷：不寐。病機：心腎不交。中醫治法：燮理陰陽，交通心腎。處方：黃連、乾薑、炙甘草各5 g，肉桂10 g，黨參、姜半夏各15 g，大棗20 g，20 劑，5/2 服法，即服5 d 停2 d。
2019 年12 月29 日二診：連續服用20 劑，睡眠較前明顯改善，夜寐未再驚醒起夜，可安然入睡，惡夢明顯減少，苔已轉薄。原方續服20 劑，5/2服法。
2020 年2 月3 日三診：藥後訴大便每天1～2 次，成形，無解便不爽，諸症好轉，夜寐安。
按：中醫學認為心屬火，腎屬水，在正常狀態下，心火下降於腎，以溫腎水；腎水上濟於心，以製心火，心腎相交，則水火既濟。 《景岳全書·不寐》記載：「有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得眠者。」腎水不足，心火失濟，則心陽偏亢，虛火內擾心神，故失眠多夢；心火獨熾，下及腎水，腎陰虧於下，精室為虛火擾動，故早洩。黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，桂枝辛甘溫，可補心腎之陽氣，黃連、桂枝配伍成對，則全方寒熱比例亦隨之改變，經此一變黃連湯看似仍升降脾胃，實則已成交通心腎之方[7]。故該方能燮理陰陽、交通心腎，符合「陰陽失調、陽不入陰、神不捨心」之不寐病機[8]。黃煌教授以黃連湯為治療失眠症常用方，「胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者」是一副簡筆畫，勾勒出一個以心煩、心悸、失眠、多夢為主症，伴隨消化道症狀、性功能不良，或有小腹部急痛、小便不良之人。該患者失眠、多夢、遇心事則甚，伴隨胃部冷痛的消化道症狀及早洩的性功能障礙，均符合黃連湯的「方-病-人」的特徵。故方選黃連湯為治。 《傷寒論》中桂枝和肉桂可以靈活互換，若用肉桂，黃連湯交通心腎之義更明[8]。肉桂辛以通陽散寒，黃連苦以清熱除煩，前人所謂苦辛配伍法，能交通心腎，治療失眠心悸，是「能使心腎交於公頃」的交泰丸。入湯劑，連桂兩者藥量的比例，原本是一比一，黃煌教授經驗可據病情寒熱不同適當調整，如不欲食而舌淡紅者，桂大於連；如心煩而脈滑者，連大於桂。除黃連、肉桂外，半夏也有安神催眠的作用，如《靈樞經·邪客》半夏秫米湯治「目不瞑」[9]。現代臨床研究也證明，半夏具有交通陰陽的功效，其富含的生物鹼、揮發油、脂肪酸、甾醇類等能降低組織細胞內一些酶的活性，從而抑制中樞神經系統起到鎮靜催眠的作用[ 10]。 《慎齋遺書》指出“心腎相交，全憑升降”，脾胃為心腎上下交通，水火升降必經之地[11]。方中乾姜溫補脾胃，黨參、甘草補脾益氣，大棗補脾和營、養心安神，使脾胃升降協調，上下通連，陰陽協調。二診時患者諸症好轉，效不更方，並予原方續用鞏固療效。三診，諸症皆平，寤寐正常。
例3：梅某，男，47 歲，2021 年3 月26 日初診。主訴：胃脘部脹痛不適3 個月。現病史：患者有返流性食道炎病史10 餘年，曾經多方治療，效果不佳時有反覆。近3 個月來自覺胃脘部脹痛不適，進食生冷後尤為明顯，伴有反酸，無噯氣，無噁心嘔吐，夜寐尚可，睡眠較淺，大便每天1 次，質地正常。過去史：返流性食道炎、濕疹病史10 餘年，反覆遷延不癒。體型：身高176 cm，體質量62 kg，面色少華，體型高瘦，臍腹部拘急，大腿根部散在粟粒大小的丘疹，患處皮膚增厚、浸潤，深紅色，表面粗糙，覆鱗屑，部分因搔癢抓破而結痂，多於飲酒後加重。舌胖嫩、苔少，脈緩、沉取無力。中醫診斷：胃痞。病機：寒熱錯雜，上下不和。中醫治法：平調寒熱，和胃降逆。處方：黃連、肉桂、乾薑、炙甘草各5 g，生曬參10 g，薑半夏15 g，紅棗20 g。 15 劑，每天1 劑，症減隔日服。
2021 年4 月18 日二診：胃脹反酸明顯好轉，舌脈同前，大腿根部散在紅色丘疹明顯好轉，原破潰浸潤處已全部結痂，皮疹顏色轉淡粉色，瘙癢感明顯減輕，效不更方，原方續服15 劑，1/2 服法，即1 劑藥服2 d。
按：觀其外貌，其人高瘦，腹部扁平，腹肌菲薄而缺乏彈性，其脈緩、沉取無力。這種就是黃連湯教授所說的黃連湯適用人群的體貌。 《傷寒論》曰：「傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。」從症狀來看，頗似胃食道返流病的典型症狀[12] 。 《腹證奇覽翼氣》雲：「胸中有熱迷亂而痛苦，自心下至臍上疼痛，按之硬而乾嘔者，為黃連湯證。」上焦胸中有熱不得降，故炎上而反酸；中焦胃中有寒，故胃脘部脹痛不適，進食生冷後尤為明顯，寒熱錯雜，上下不和。方中用黃連清胸中之熱，為主藥。原方中的桂枝，在此案中黃煌教授以常用肉桂代替應用，因肉桂氣味濃烈，擅長治療腹中冷痛，通陽散寒。乾薑溫散胃中之寒，皆為輔藥。慾和陰陽而交上下者，必調於中，故原方用甘溫之人參補益脾氣。因人蔘為名貴藥材，價格昂貴，黃煌教授一般用黨參代替，瘦弱不食者，黨參則稍顯力薄，黃煌教授多用生曬參。甘草、大棗益胃安中，使之有利於斡旋上下，而調理寒熱陰陽，共為佐藥。半夏和胃降逆止嘔，為使藥。諸藥合用，寒散熱清，胃和逆降，其症皆除。方中此外，黃連湯能解酒。日本《津村漢方手冊》中載有黃連湯可治療消化不良體質者的宿醉症狀。黃煌教授臨床觀察發現，酒客、易醉酒者多見本方證。醉酒、酒精依賴、飲酒後的吐瀉以及皮膚病等，都可以考慮用本方。此案患者濕疹遷延不癒十餘年，多於飲酒後加重，予黃連湯治療後皮疹明顯好轉，此為治療胃病的意外收穫。由此可見，遣藥組方，謹守病機，應手而效，並再次證明中醫治病不僅著眼於“人的病”，更是“病的人”。
沒有留言:
張貼留言