國醫大師伍炳彩運用銀翹馬勃散合溫膽湯驗案2 則

發佈時間：2020-05-11點擊次數：4493次

國醫大師伍炳彩運用銀翹馬勃散合溫膽湯驗案2 則

摘要：透過對伍炳彩運用銀翹馬勃散合溫膽湯臨床驗案研究，歸納出此方所主證候病機屬濕熱閉阻咽喉、痰熱內擾。伍炳彩臨證善用銀翹馬勃散合溫膽湯化裁治療疑難雜病，療效顯著，關鍵在於抓住疾病的病機，靈活化裁。

關鍵字：伍炳彩；銀翹馬勃散合溫膽湯；濕熱閉阻咽喉；痰熱內擾

銀翹馬勃散出自於清代醫家吳鞠通《溫病條辨》上焦篇：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之。” 由金銀花、連翹、馬勃、射乾、牛蒡子五味藥組成， 該方有清熱利咽、解毒除濕之效，是治療濕溫喉阻咽痛之專用方。伍炳彩教授臨床運用此方既不離於咽喉，也不止於咽喉，重視對咽喉的問診及望診，常與其他方相配使用，如酸棗仁湯、溫膽湯、 杏仁湯、茯苓杏仁甘草湯、五皮飲等，用於臨床疾病治療。而溫膽湯最早出自唐代王燾的《外台秘要》卷17 引《集驗方》，其中認為：「治大病後，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。 「目前臨床上普遍應用的溫膽湯大都指《三因極—病證方論》中的溫膽湯，方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓、生薑、大棗組成，可理氣化痰、和胃利膽。 伍炳彩教授為江西中醫藥大學附屬醫院主任中醫師，教授，博士生導師，江西省著名中醫專家，第三屆國醫大師。伍炳彩教授注重望聞問切，精於脈診，擅用經方、時方醫治各種疑難雜病。筆者有幸侍診於側，觀察其臨床應用銀翹馬勃散合溫膽湯化裁治療心悸、淋證、不寐、胃脘痛病、胸麻痺心痛病等疾病取得了較好的療效，受益良多，現舉2 例驗案分析如下。

1 驗案舉隅

1.1 熱淋患者李某，女，33 歲，2016年7月6 日就診。主訴：小便頻急、尿道口有灼熱感10 餘日。 自行於當地醫院行尿常規顯示：白血球2+。症見：小便頻急，自覺尿道口灼熱、搔癢，下腹部右側隱隱不適、拒絕按下。晨起口乾，無口苦，咳嗽，咽紅，咽中異物感，無咽痛。納可，平素多食肉類食物，偶有反酸、打飽嗝，噯氣，寐安。月經量適中，經血顏色紅， 未夾血塊，行經前腰酸，小便黃，大便偏乾，1~2 日行1 次，舌質紅，苔黃，脈右弦寸尺旺、左軟寸尺旺。伍炳彩教授仔細問診，根據四診合參，辨證為熱淋，治當以宣肺清熱化濕、化痰和胃為法，選用銀翹馬勃散合溫膽湯加減。處方：金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、射乾10 g、馬勃5 g 包煎、法半夏10 g、陳皮10 g、茯莧10 g、甘草6 g、枳殼10 g、竹茹10 g、蘆根10 g、滑石10 g、土茯苓10 g、忍冬藤10 g。 7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。服藥7 劑後，小便次數減少，解小便較前通暢，尿道口灼熱等症狀改善。

按語：本案患者為濕熱之邪上擾於肺而閉阻咽喉，肺氣宣肅不利，肺失通調水道之職，且濕熱痰濁蘊及下焦而發為淋證。平素多食肥甘厚膩之品， 痰濕叢生，損傷中焦脾胃，脾失運化而致胃失和降， 故見反酸噯氣、打飽嗝。痰濕不祛則鬱久化熱，濕熱之邪上擾於肺，故見咳嗽、咽紅、咽中有異物感、 口乾、舌質紅、苔黃，脈右弦。肺失宣肅則通調水道的功能失常，故見小便頻急、下腹部右側隱痛不適且拒按。濕熱痰濁蘊及下焦而見小便黃、尿道口有灼熱搔癢、尺脈旺。 《素問·五常政大論》：“上取下取，內取外取，以求其過……病在下取之上”， 本案以銀翹馬勃散合溫膽湯加減宣肺清熱化濕、化痰和胃而重塑肺宣肅降、通調水道之功，復脾胃升降以助水濕運化，正體現了「病在下取之上」之意［1］。方中銀翹馬勃散宣利肺氣、化濕清熱解毒， 使得肺氣利而小便自利。法半夏、竹茹、陳皮、枳殼、茯苓、甘草理氣和胃化痰，以復脾胃之升降而助水濕運化。患者咽喉不痛但異物感明顯，故予蘆根、滑石清利濕熱以增強宣肺清熱化濕之效。茯苓擅解毒除濕、通利關節，忍冬藤有清熱解毒、疏通絡道氣機之功效，兩藥合用，伍炳彩教授運用此藥對取清利濕熱、理氣行滯之功效。諸藥合用，痰濕熱邪皆除，氣機條暢則小便不利之症自消。

1.2 病案二患者秦某，女，45 歲，2019 年3 月6 日就診。主訴：寐差10 餘年。症見：寐差，夜間睡1~2 小時，睡而易醒，醒後難以復睡，易受驚， 脾氣急躁。口乾口黏，咽乾，咽紅，咽中有痰，痰不易咳出，無胸悶心慌，吹空調後自覺左側肢體酸痛。納一般，胃酸倒酸，月經正常，經前無乳房脹痛， 小便次數多，大便量少、質偏乾，舌質紅，苔黃膩， 脈弦寸偏浮。既往有膽囊炎病史。伍炳彩教授仔細問診，根據四診合參，辨證為邪熱上阻咽喉、痰熱擾心，治當以祛邪利咽、化痰利膽佐以安神為法， 選用銀翹馬勃散合溫膽湯加減。處方：銀花10 g、 連翹10 g、馬勃5 g 包煎、射乾10 g、牛蒡子6 g、甘草6 g、茯苓10 g、竹茹10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、夜交藤15 g、秫米20 g、海桐皮10 g、 豨薟草10 g。 15 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。 服藥15 劑後，患者睡眠改善，無咽乾，之後堅持治療。

按語：本案患者為邪熱上阻咽喉，且膽胃失和， 內生痰熱，痰熱擾及心神而發為不寐。患者咽乾咽紅、寸脈浮為邪熱上阻咽喉之象。口黏，易受驚， 脾氣急躁，納一般，反酸，舌質紅，苔黃膩，脈弦， 都是膽胃失和、痰熱內生的表現。膽性喜寧謔而惡煩擾，且主決斷，痰熱之邪復擾於膽可致膽失決斷， 故見易醒、受驚嚇。痰熱內盛而見咽中有痰、大便乾且量少；痰熱擾及心神，故見寐差、易醒、醒後難以復睡。全身多數經脈循行交會之處都在咽喉， 臟腑與咽部透過經絡相互聯繫，臟腑精氣透過經絡瀨養咽喉，因此臟腑病變可以出現咽部症狀，咽部受邪也會循經擾亂其臟腑功能。另《醫學入門·臟腑總論》註引《五臟穿鑿論》 所說：“心與膽相通”， 且從經脈絡屬方面看，膽的經別與心直接相連，故膽有病變則波及於心，膽出現問題，就無從決斷必定出現一系列心不主神明的「不得臥、膽怯易驚」 等症狀，故運用銀翹馬勃散合溫膽湯加減祛邪利咽、化痰利膽佐以安神邪熱去、膽胃和、心神寧、 夜寐安。方中銀翹馬勃散祛邪利咽，法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳殼、甘草理氣化痰、和胃利膽， 夜交藤養心安神。半夏降逆而通洩衛氣，秫米益陰而通利大腸，伍師運用此藥對取義於《內經》半夏秫米湯，常用於治療失眠，二味合用，共成補虛瀉實、溝通陰陽之功。諸藥合用，心膽協調，神自內守而夜寐安。另運用取義於古方豨桐丸的藥對海桐皮、豨薟草，用於祛風除濕、舒筋活絡以解肢體酸痛，伍師常用於治療風濕麻痺痛。

結語：上述2 個醫案，雖然症狀有不同之處， 所患疾病也大不相同，但證皆屬邪熱上擾兼痰熱內阻，論治皆從咽喉入手，故運用銀翹馬勃散合溫膽湯加減。銀翹馬勃散，無論涉及肺系、心系、腎系疾病等，只要涉及濕熱之邪鬱而上攻咽喉者，尤以熱邪者，臨床典型症狀如咽乾、咽紅、咽痛、咽中不適、咽部有異物感、咽部有阻塞感、咽後壁有濾泡增生、扁桃體紅腫大等，皆可用之；溫膽湯，只要涉及膽胃不和、痰熱內擾所致的膽怯易驚、心煩、 不寐、多夢、胸悶、心慌、眩暈、噯氣、反酸、嘔吐及呃逆等，皆可用之。伍炳彩教授靈活應用二方化裁遠不止治療以上疾病，臨床上見到胃脘痛病、心悸、胸麻痺心痛病等，若證候病機屬濕熱閉阻咽喉、 痰熱內擾，皆可以之治療。這正反映了伍炳彩教授臨證經驗豐富，且謹守病機、精於辨證、靈活化裁， 善於運用異病同治的原理治療疾病。

註：本文已於2021年2月發表於《江西中醫藥》雜誌