國醫大師伍炳彩運用銀翹馬勃散合溫膽湯驗案2 則

發佈時間：2020-05-11點擊次數：4493次

國醫大師伍炳彩運用銀翹馬勃散合溫膽湯驗案2 則

摘要：透過對伍炳彩運用銀翹馬勃散合溫膽湯臨床驗案研究，歸納出此方所主證候病機屬濕熱閉阻咽喉、痰熱內擾。伍炳彩臨證善用銀翹馬勃散合溫膽湯化裁治療疑難雜病，療效顯著，關鍵在於抓住疾病的病機，靈活化裁。

關鍵字：伍炳彩；銀翹馬勃散合溫膽湯；濕熱閉阻咽喉；痰熱內擾

銀翹馬勃散出自於清代醫家吳鞠通《溫病條辨》上焦篇：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之。” 由金銀花、連翹、馬勃、射乾、牛蒡子五味藥組成， 該方有清熱利咽、解毒除濕之效，是治療濕溫喉阻咽痛之專用方。伍炳彩教授臨床運用此方既不離於咽喉，也不止於咽喉，重視對咽喉的問診及望診，常與其他方相配使用，如酸棗仁湯、溫膽湯、 杏仁湯、茯苓杏仁甘草湯、五皮飲等，用於臨床疾病治療。而溫膽湯最早出自唐代王燾的《外台秘要》卷17 引《集驗方》，其中認為：「治大病後，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。 「目前臨床上普遍應用的溫膽湯大都指《三因極—病證方論》中的溫膽湯，方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓、生薑、大棗組成，可理氣化痰、和胃利膽。 伍炳彩教授為江西中醫藥大學附屬醫院主任中醫師，教授，博士生導師，江西省著名中醫專家，第三屆國醫大師。伍炳彩教授注重望聞問切，精於脈診，擅用經方、時方醫治各種疑難雜病。筆者有幸侍診於側，觀察其臨床應用銀翹馬勃散合溫膽湯化裁治療心悸、淋證、不寐、胃脘痛病、胸麻痺心痛病等疾病取得了較好的療效，受益良多，現舉2 例驗案分析如下。

1 驗案舉隅

1.1 熱淋患者李某，女，33 歲，2016年7月6 日就診。主訴：小便頻急、尿道口有灼熱感10 餘日。 自行於當地醫院行尿常規顯示：白血球2+。症見：小便頻急，自覺尿道口灼熱、搔癢，下腹部右側隱隱不適、拒絕按下。晨起口乾，無口苦，咳嗽，咽紅，咽中異物感，無咽痛。納可，平素多食肉類食物，偶有反酸、打飽嗝，噯氣，寐安。月經量適中，經血顏色紅， 未夾血塊，行經前腰酸，小便黃，大便偏乾，1~2 日行1 次，舌質紅，苔黃，脈右弦寸尺旺、左軟寸尺旺。伍炳彩教授仔細問診，根據四診合參，辨證為熱淋，治當以宣肺清熱化濕、化痰和胃為法，選用銀翹馬勃散合溫膽湯加減。處方：金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、射乾10 g、馬勃5 g 包煎、法半夏10 g、陳皮10 g、茯莧10 g、甘草6 g、枳殼10 g、竹茹10 g、蘆根10 g、滑石10 g、土茯苓10 g、忍冬藤10 g。 7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。服藥7 劑後，小便次數減少，解小便較前通暢，尿道口灼熱等症狀改善。

按語：本案患者為濕熱之邪上擾於肺而閉阻咽喉，肺氣宣肅不利，肺失通調水道之職，且濕熱痰濁蘊及下焦而發為淋證。平素多食肥甘厚膩之品， 痰濕叢生，損傷中焦脾胃，脾失運化而致胃失和降， 故見反酸噯氣、打飽嗝。痰濕不祛則鬱久化熱，濕熱之邪上擾於肺，故見咳嗽、咽紅、咽中有異物感、 口乾、舌質紅、苔黃，脈右弦。肺失宣肅則通調水道的功能失常，故見小便頻急、下腹部右側隱痛不適且拒按。濕熱痰濁蘊及下焦而見小便黃、尿道口有灼熱搔癢、尺脈旺。 《素問·五常政大論》：“上取下取，內取外取，以求其過……病在下取之上”， 本案以銀翹馬勃散合溫膽湯加減宣肺清熱化濕、化痰和胃而重塑肺宣肅降、通調水道之功，復脾胃升降以助水濕運化，正體現了「病在下取之上」之意［1］。方中銀翹馬勃散宣利肺氣、化濕清熱解毒， 使得肺氣利而小便自利。法半夏、竹茹、陳皮、枳殼、茯苓、甘草理氣和胃化痰，以復脾胃之升降而助水濕運化。患者咽喉不痛但異物感明顯，故予蘆根、滑石清利濕熱以增強宣肺清熱化濕之效。茯苓擅解毒除濕、通利關節，忍冬藤有清熱解毒、疏通絡道氣機之功效，兩藥合用，伍炳彩教授運用此藥對取清利濕熱、理氣行滯之功效。諸藥合用，痰濕熱邪皆除，氣機條暢則小便不利之症自消。

1.2 病案二患者秦某，女，45 歲，2019 年3 月6 日就診。主訴：寐差10 餘年。症見：寐差，夜間睡1~2 小時，睡而易醒，醒後難以復睡，易受驚， 脾氣急躁。口乾口黏，咽乾，咽紅，咽中有痰，痰不易咳出，無胸悶心慌，吹空調後自覺左側肢體酸痛。納一般，胃酸倒酸，月經正常，經前無乳房脹痛， 小便次數多，大便量少、質偏乾，舌質紅，苔黃膩， 脈弦寸偏浮。既往有膽囊炎病史。伍炳彩教授仔細問診，根據四診合參，辨證為邪熱上阻咽喉、痰熱擾心，治當以祛邪利咽、化痰利膽佐以安神為法， 選用銀翹馬勃散合溫膽湯加減。處方：銀花10 g、 連翹10 g、馬勃5 g 包煎、射乾10 g、牛蒡子6 g、甘草6 g、茯苓10 g、竹茹10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、夜交藤15 g、秫米20 g、海桐皮10 g、 豨薟草10 g。 15 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。 服藥15 劑後，患者睡眠改善，無咽乾，之後堅持治療。

按語：本案患者為邪熱上阻咽喉，且膽胃失和， 內生痰熱，痰熱擾及心神而發為不寐。患者咽乾咽紅、寸脈浮為邪熱上阻咽喉之象。口黏，易受驚， 脾氣急躁，納一般，反酸，舌質紅，苔黃膩，脈弦， 都是膽胃失和、痰熱內生的表現。膽性喜寧謔而惡煩擾，且主決斷，痰熱之邪復擾於膽可致膽失決斷， 故見易醒、受驚嚇。痰熱內盛而見咽中有痰、大便乾且量少；痰熱擾及心神，故見寐差、易醒、醒後難以復睡。全身多數經脈循行交會之處都在咽喉， 臟腑與咽部透過經絡相互聯繫，臟腑精氣透過經絡瀨養咽喉，因此臟腑病變可以出現咽部症狀，咽部受邪也會循經擾亂其臟腑功能。另《醫學入門·臟腑總論》註引《五臟穿鑿論》 所說：“心與膽相通”， 且從經脈絡屬方面看，膽的經別與心直接相連，故膽有病變則波及於心，膽出現問題，就無從決斷必定出現一系列心不主神明的「不得臥、膽怯易驚」 等症狀，故運用銀翹馬勃散合溫膽湯加減祛邪利咽、化痰利膽佐以安神邪熱去、膽胃和、心神寧、 夜寐安。方中銀翹馬勃散祛邪利咽，法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳殼、甘草理氣化痰、和胃利膽， 夜交藤養心安神。半夏降逆而通洩衛氣，秫米益陰而通利大腸，伍師運用此藥對取義於《內經》半夏秫米湯，常用於治療失眠，二味合用，共成補虛瀉實、溝通陰陽之功。諸藥合用，心膽協調，神自內守而夜寐安。另運用取義於古方豨桐丸的藥對海桐皮、豨薟草，用於祛風除濕、舒筋活絡以解肢體酸痛，伍師常用於治療風濕麻痺痛。

結語：上述2 個醫案，雖然症狀有不同之處， 所患疾病也大不相同，但證皆屬邪熱上擾兼痰熱內阻，論治皆從咽喉入手，故運用銀翹馬勃散合溫膽湯加減。銀翹馬勃散，無論涉及肺系、心系、腎系疾病等，只要涉及濕熱之邪鬱而上攻咽喉者，尤以熱邪者，臨床典型症狀如咽乾、咽紅、咽痛、咽中不適、咽部有異物感、咽部有阻塞感、咽後壁有濾泡增生、扁桃體紅腫大等，皆可用之；溫膽湯，只要涉及膽胃不和、痰熱內擾所致的膽怯易驚、心煩、 不寐、多夢、胸悶、心慌、眩暈、噯氣、反酸、嘔吐及呃逆等，皆可用之。伍炳彩教授靈活應用二方化裁遠不止治療以上疾病，臨床上見到胃脘痛病、心悸、胸麻痺心痛病等，若證候病機屬濕熱閉阻咽喉、 痰熱內擾，皆可以之治療。這正反映了伍炳彩教授臨證經驗豐富，且謹守病機、精於辨證、靈活化裁， 善於運用異病同治的原理治療疾病。

註：本文已於2021年2月發表於《江西中醫藥》雜誌

不可忽視的“膽心綜合症”

 不可忽視的“膽心綜合症”

　　一位68歲的老年婦女患有膽囊炎、膽結石十幾年，近幾年來反覆發生黃疸、發燒和右上腹痛，並伴有胸悶、心前區疼痛等症狀，做心電圖有典型的心肌缺血液表現，被診斷為冠心病。但病人按冠心病治療效果並不理想。後來病人因膽結石嵌頓做膽囊切除術，術後不僅膽道疾病的症狀消除，心臟不適的症狀也消失了。　　

　　醫學把這種因膽囊疾病而引起心肌供血不足、心臟活動失調和心電圖異常的現象稱為「膽心症候群」。由於膽囊疾病很常見，膽心症候群並不少見。為什麼患有膽囊疾病的人會發生膽心症候群？ 1968年，國外一位名叫弗來特曼的專家首先提出了膽囊疾病與冠心病兩者相關的觀點。原來，支配心臟的感覺神經和支配膽囊的感覺神經在胸4－5神經處有交叉現象，故而當兩者中有一方出現病變時，便可互相影響。所以，當膽囊發生病變時會透過神經反射引起心臟冠狀動脈痙攣收縮，心肌缺血，發生心絞痛，並會誘發心臟活動失調，造成心律不整。還有，當膽道發生梗阻，血中膽紅素和膽酸濃度增高時，迷走神經興奮，直接抑制心肌細胞的能量代謝和心臟的傳導系統，引起各種心律不齊。另外，膽道感染時細菌產生的內毒素也會抑制心臟活動，導致心肌血流不足而造成心臟病變。　　

　　雖然膽囊疾病引起的膽心症候群所致的心臟病變與冠心病極為相似，但兩者之間還是有區別的。膽心症候群的特徵之一是心絞痛持續時間長，二是服用硝酸甘油後心絞痛不易緩解。加之膽心症候群多在進食油膩食物和情緒激動時發作，同時伴隨噁心嘔吐、胃脘脹痛、​​右上腹痛和右背疼痛等症狀。透過檢查，有典型的膽囊炎、膽結石、或膽道阻塞的表現。　　

　　膽心症候群的治療應以治「本」為主。在急性發作期也要「標」「本」兼治，除應用消炎利膽的藥物外，要兼顧心臟症狀的治療，如應用硝酸甘油等藥。對於藥物治療效果不佳、反覆發作者，應積極進行膽囊手術。但這種病人要做好術前準備和術中監護，以免因心臟症狀而使病人發生意外。根據臨床觀察，有膽心症候群的病人做膽囊切除術後，95％的病人心臟功能不全的症狀在半年內可以消失，心電圖也會逐漸恢復正常。(科技日報)

 

李文泉教授應用溫膽湯治療睡眠障礙驗案舉隅

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首都醫科大學附設北京朝陽醫院解曉靜

　　睡眠障礙中睡眠量的異常包括兩類：一類是睡眠量過度增多的嗜睡，表現為困乏思睡，經常出現不可抗拒性的睡眠發作或白晝睡眠過度或醒來時達到完全覺醒狀態的過渡時間延長的狀況;另一類是睡眠量不足的失眠，整夜睡眠時間少於6小時，表現為入睡困難、淺睡、易醒或早醒等。

　　中醫認為人之寤寐，由心神控制，而營衛陰陽的正常運作是保證心神調節寤寐的基礎。 《靈樞·口問》雲：「衛氣晝日行於陽，夜半行於陰，陰者主夜，夜者主臥。…陽氣盡，陰氣盛，則目垑;陰氣盡而陽氣盛，則寤矣"。衛氣行於陰則陰經氣盛主靜, 神入於舍則寐;衛氣行於陽則陽經氣盛主動, 神出於舍則寤。明確指出了衛氣出入陰陽與寤寐的關係。 《靈樞•大惑論》亦指出：「衛氣不得入於陰，常留於陽, 留陽則陽氣滿, 陽氣滿則陽蹺盛, 不得入於陰則陰氣虛, 故目不瞑矣。若營衛失和，運行失序，勢必會導致睡眠障礙，從而表現出失眠或嗜睡。李文泉教授治療睡眠障礙從陰陽相交之道路不通出發，“以通其道，而去其邪”，達到營衛調和的目的，在臨床中應用溫膽湯治療痰濕內阻導致的嗜睡和失眠，療效顯著。

　　驗案舉隅

　　1. 嗜睡

　　周某某，男，57歲，2018年07月25日初診。

　　主因困倦思睡20餘日就診。患者近20天來困倦思睡，睡不醒，靜坐片刻即入睡，呼之可醒，醒後復睡，無頭暈頭痛，形體肥胖，納食可，食後腹脹，晚飯後明顯，大便不暢。舌體胖大，舌質淡暗，苔白厚膩，脈弦。既往高血脂症，腹主動脈繞道術後。中醫診斷：嗜睡症痰濕內阻，清竅不通。治法：理氣燥濕，化痰開竅。方予溫膽湯加減。處方如下：

　　陳皮15g 法半夏10g 茯苓20g 炙甘草10g

　　枳實15g 竹茹10g 浙貝母15g 生薏米30g

　　炒蒼術15g 膽南星6g 石菖蒲15g 川厚朴15g

　　川芎10g 葛根15g 地龍15g 全蠍5g

　　7劑，口服。

　　二診：2018年8月1日。服此方7劑後, 患者感困倦思睡好轉，大便通暢，無腹脹，舌體胖大，舌質淡暗，苔薄白膩，脈弦。繼遵前法。調生薏米20g，繼服7付。後以此方加減, 調治1個月患者症狀消失。

　　2.失眠

　　張某某，女，36歲，2017年12月20日初診。

　　主因失眠半年就診。患者半年前受驚嚇後出現入睡困難，多夢易醒，精神倦怠，面色晦暗，伴陣發心慌，膽怯，易緊張，困倦乏力，記憶力下降，口乾口苦，納食多，晚餐後胃脘脹，大便乾。舌淡胖邊有齒痕，苔白厚膩，脈滑。既往體健。中醫診斷：失眠痰濕內擾，心膽氣虛。治法：理氣化痰，安神定志。方予溫膽湯加減。處方如下：

　　陳皮15g 法半夏10g 茯苓15g 炙甘草10g

　　枳實15g 竹茹10g 川厚實15g 茯神15g

　　炒棗仁20g 遠志15g 合歡花15g 生磁石30g(先煎)

　　煅龍骨30g(先煎)煅龍齒30g(先煎)生白術30g

　　7劑，口服。

　　二診：2017年12月27日。服此方7劑後, 患者失眠好轉，驚恐減輕，疲乏，易緊張，大便乾。舌胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉。繼遵前法。調煅龍骨20g、煅龍齒20g、生白術40g，繼服7付。後復診4次，以此方隨症加減，諸症減輕，病情基本痊癒。

　　按語：溫膽湯同名方劑約有十五首，最早見於《備急千金要方》，同期的《外台秘要》亦有記載，兩書中關於溫膽湯的主治、病機、藥物組成皆相同，後書也註明“《集驗方》溫膽湯”，這是有關此方出處的最早記載，其組成包括：半夏、橘皮、竹茹、枳實、生薑、炙甘草。到了宋代，陳無擇的《三因極一病證方論》中在上述溫膽湯原方中加茯苓、大棗二味，為現在常用方，具有理氣化痰，清膽和胃之功效。臨床上適用於失眠、心悸、眩暈、嘔吐等多種疾病。嗜睡和失眠在臨床上是兩個截然相反的病症，李文泉教授在治療中抓住其共同的病機：痰濕內擾，氣機不暢，陰陽之通路受阻。故當「去其邪」。病邪去，則氣機得暢，陰陽方能正常通行，自然達到交和，嗜睡或失眠之症亦除。

溫膽湯醫案

 

溫膽湯醫案1

發佈時間：2020-05-08點擊次數：3250次  江西中醫藥大學附屬醫院

陳某，男，78歲，2018年3月7日初診。過去膽囊炎、膽結石病史多年，有冠心病病史,近日發現阻塞性黃疸.3月6日外院血生化:總膽紅素298μ mol/L↑,直接膽紅素143.8μmo1/L↑，間接膽紅素155.9μmol/L↑。 ALT: 52 U/L↑，AST: 65 U/L↑。現症見:面目黃染，腹部脹痛，拒按,胸悶胸痛，痛引至肩背，心下按之痛劇，納差，食後腹脹。怕冷,時有汗出，大便偏黑、難解，小便頻數, 每小時1次。眠欠安。口乾、口苦、口黏。目畏光，平時不自覺顫抖。腰酸腰痛, 雙下肢水腫，依之凹陷，伴隨疲倦感。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦。四診合參，辨證為肝膽脾胃濕熱證，予四逆溫膽湯加減清熱化痰退黃,疏肝利膽兼以和胃,

處方:法半夏10g 陳皮10g 茯苓10g 竹茹10g 柴胡10g 白芍10g 枳實10g 甘草6g瓜蔞殼10g 黃連6g 香附6g

紫蘇梗6g 厚朴10g 豨薟草15g 茜草15g 茵陳15g焦梔子6g 天丁10g 蘆根10g 滑石10g 10劑

2018年3月16日二診，患者面目黃染明顯消退，稍暗黃。腹痛較前好轉，仍拒按，腹中發熱。膽囊點仍有脹痛感，疼痛可向肩背部放射，無嘔吐。納差，餐後胃痛。胸悶，心前區疼痛，惡寒，四肢涼，不癢。偶有頭暈頭痛，口苦、口粘，口渴喜飲。小便黃，次數較前減少，大便偏軟，量少。昨日出現發熱，時惡寒，體溫38. 0°C。咳嗽，有大量黃稠痰，胸痛。舌淡苔白膩，脈弦而浮。四診合參，辨證為肝膽濕熱證，但因患者治療期間感受風寒而致咳嗽、發熱，故予兩方服用，先解其外感，後治其內傷。

處方一:守上加金錢草、澤瀉、豬苓再進7劑。因患者發熱、脈浮，考慮體虛外感風寒，予麻黃連翹赤小豆湯合千金葦莖湯化裁，解表化濕。

處方二: 麻黃5g 連翹10g 赤小豆10g 杏仁10g 桑白皮10g 生薑3片大棗2枚甘草6g 蘆根10g 薏苡仁15g

桃仁10g 冬瓜子10g 白茅根15g 金蕎麥15g 5劑

囑咐處方二，發燒咳嗽好轉後再服處方一。十餘日後回訪，患者訴症狀好轉，發燒已除，黃疸消退，腹脹好轉，水腫未消，囑咐心內科就診，關注肝功能變化。

按:患者面目黃染，腹部脹痛，納差，膽紅素異常升高，為黃疸病;病位在肝膽、脾胃，胸部、肩背部為膽經循行處，腹脹拒按、連及肩背，胸悶心痛，可知膽氣鬱結，痰阻氣滯，脈弦亦提示病位在肝膽;患者還見口苦、口粘，小便頻數，口粘為濕，口苦為膽熱上擾，小便頻數為熱灼津液，患者年老體弱，陽氣不足,加之濕熱致氣滯不能發於表而見惡寒，舌紅苔黃厚膩亦提示濕熱。四診合參,辨為肝膽脾胃濕熱證，病機為痰濕熱兼氣滯,法當化痰清熱，利濕退黃，疏肝利膽行氣，予四逆溫膽湯加味，方中柴胡、白芍、竹茹疏肝利膽，陳皮、半夏、茯苓健脾和胃，合竹茹清熱祛濕化痰，稀薟草、茜草、茵陳、梔子祛濕退黃，合蘆根、滑石導濕熱從小便出;厚實、香附、紫蘇梗、枳實行氣以助化痰、活血、通便，竹茹清.上焦濕熱，紫蘇梗行上焦氣滯;厚樸、二陳湯治中焦痰濕氣滯，滑石、枳實治下焦濕熱氣滯，梔子清三焦濕熱;心下按之痛為痰熱結胸之象，予瓜蔞殼、黃連清熱寬胸散結;天於即皂角刺，以平肝熄風、消腫排毒。全方充分體現了治黃疸的大法:祛濕、活血、通利二便;又體現治痰先治氣、上中下分消的治則。二診黃疸消退，舌苔轉白，小便次數減少，是痰熱漸退的表現，因仍見腹脹腹痛、納差、小便黃，濕熱、氣滯未除盡，故繼續守方治療，加入金錢草、澤瀉清熱利濕，患者口渴，故加入豬苓,豬苓利濕兼能育陰、止渴而防傷陰之弊。治療後患者黃疸消退，症狀均有好轉，提示治療有效，但不足與遺憾之處在於患者不願意持續進行肝功能檢查。病人體虛與痰熱並存，正虛邪實，主要矛盾在邪實，故伍教授首選化痰清熱，二診伍教授把握先治外感後治內傷，急則治標、緩則治本的原則，故先與麻黃連翹赤小豆湯解表化濕清熱，咳嗽、胸痛則予千金葦莖湯清熱排膿止咳。提示我們治病時要分清矛盾主次，掌握治療原則，解決主要矛盾，才能全面準確，藥到病除。該患者所患之病雖涉及肝膽，但該案未用龍膽瀉肝湯。伍炳彩教授運用龍膽瀉肝湯，症見目畏光，口苦、口粘，頭頂痛，陰部潮濕，胸脅痛，脈弦者可用,病機為肝膽濕熱，肝經火熱較重，也可治療黃疸、轉氨酶升高。但該患者除肝膽濕熱外，另有脾胃濕熱症狀，龍膽瀉肝湯清肝膽之濕熱，化痰、調理脾胃不足，且苦寒傷胃，患者見納差，不宜運用，故予四逆溫膽湯化裁肝膽脾胃同治。

溫膽湯醫案4

發佈時間：2020-06-09點擊次數：2606次

方某，女，14歲，2018年3月14 日初診。患者因發作性頭暈6年就診，自訴有憂鬱症病史。患者訴常每天18:00左右兩側太陽穴痛，隨後頭頂昏沉，自覺頭頂內有旋轉感，持續半小時，不伴嘔吐，發作後疲倦，嗜睡。白天偶有頭暈,無視物模糊，亦不伴噁心嘔吐。晨起口乾，口苦。納差，耳鳴，咽中阻塞感。眠安，大便稀，2-3次/日，小便少。平素易疲勞，易悲傷。舌淡紅，苔白滑，脈弱寸浮。四診合參，辨病為少陽濕盛兼脾胃氣虛證，予柴胡溫膽湯加減。

處方: 柴胡10g 黃芩10g 黨參10g 法半夏10g 甘草5g 生薑1片大棗3個

陳皮10g 茯苓10g 甘草6g 枳殼10g 竹茹10g 葛根15g 浮小麥15g 15劑

2018年4月11日二診。服上方10劑開始覺頭暈減輕，現今不頭暈。刻下:無頭暈，偶有前額右側脹痛，疲勞感好轉，嗜睡較前緩解，仍口苦、口粘，口稍乾，無耳鳴，無咽中梗阻感，納尚可，大便偏稀，小便平。舌質淡紅，苔水滑;脈稍弦，寸浮。患者諸症改善，繼予上方15 劑善後，後症狀好轉，未再就診。

按:患者頭暈有明顯的規律性，每日固定時間發作，伍教授認為各類症狀發作有定時多為少陽經病變的表現，結合患者太陽穴疼痛(少陽經循行處),口苦,咽中阻塞感等症狀，知病位在少陽。肝氣不升、肝氣鬱滯則眩暈、伴隨頭頂不適,陽明經脈不通則見前額不適，病及厥陰與陽明。疲倦、嗜睡、納差、乾、耳鳴、大便稀，苔水滑為痰飲水濕困阻脾胃及脾胃氣虛的表現，痰飲內阻，氣機不暢，脾胃氣化失司，故見納差、苔水滑，痰飲導致脾胃清陽不升，耳竅失養而耳鳴;脾胃氣虛，加之氣機阻滯，故而疲倦、嗜睡，脈弱為脾氣虛之象;水津不布，則見口乾、大便稀。當治以和解少陽、祛痰利水，補脾升清，故選柴胡溫膽湯加減，方中柴胡、黃芩和解少陽兼以疏肝、升清，法半夏、茯苓、陳皮健脾燥濕，茯苓兼能利水滲濕;黨參、甘草益氣健脾，生薑、大棗和胃，生薑兼能溫化水飲;因患者體虛，大便稀,枳實改為枳殼，行氣而不至於破氣;葛根走陽明除前額疼痛;竹茹、浮小麥解心膽之鬱、調暢情志。全方瀉中有補，補而不滯，升降協調，體現了伍教授選方之精準、靈活。二診患者諸症好轉，眩暈消失，疲勞乏力改善，是少陽樞機通利，脾氣氣虛恢復的表現。詳細問診，掌握發病的規律、症狀發作的特點，辨證選方，是伍教授治療疑難雜病療效好的關鍵。

溫膽湯醫案7

發佈時間：2020-08-04點擊次數：3083次

梁某，女，74歲。 2019年11月4日初診。因「反覆胸悶胸痛3月餘，加重2日」於2019年8月30日至2019年12月30日在本院心血管科住院治療，行冠狀動脈造影術植入支架一枚。 11月2日外出、飲冷後出現胃痛、嘔吐。現症見:嘔吐，額頭汗出，動則汗出，汗後身冷，無咳嗽，無鼻塞。前額、太陽穴無疼痛。目畏光。不怕冷亦不怕熱。納差，噁心嘔吐，嘔吐胃內容物，質清稀，無異味。飲水嗆咳。胃痛，有壓痛，拒絕按，呃逆，無灼熱感。疲勞乏力,左側肢體活動不利。口苦，動則頭眩，時悲傷欲哭。下肢輕度水腫。無明顯心慌、胸悶。睡眠欠安。大便乾。小便混濁，有沉澱物，無灼熱感。平素飲食口味較重，哭笑無常。偏斜舌，舌紅苔黃、脈弦。四診合參，辨證為少陽樞機不利證，予柴胡溫膽湯加減:

柴胡10g黃芩10g黨參10g法半夏10g甘草6g生薑2片大棗3個枳實6g 陳皮10g

茯苓10g竹茹10g 浮小麥15g 夜交藤15g 酸棗仁15g神曲10g 焦山楂10g炒麥芽10g 7劑

11月22日二診，患者訴症狀好轉，已無嘔吐，眩暈好轉，偶咳，小便混濁。予麻黃連翹赤小豆湯，螢薛分清飲(打粉沖服)善後，繼續住院治療。

按:患者氣虛不得衛外，不能固攝，而見怕冷、汗多，患者動則汗出是典型的氣虛不固之象;脾氣氣虛，不得運化，故見納差、疲勞乏力。患者平素飲食口味重，導致濕熱內蘊，加上外寒侵襲，寒熱互結於胃腸，而見嘔吐、呃逆，胃痛拒按。口苦、眩暈是少陽病之象，脈弦提示病及肝膽、少陽。患者雖受寒邪，嘔吐清水，但舌紅苔薄黃，提示素體濕熱，寒熱相搏於內，治應和解少陽樞機，平調寒熱，故予柴胡溫膽湯加減而和之，方中小柴胡湯和解少陽樞機、止嘔，兼顧益氣溫中;溫膽湯清熱除痰濕，亦能止嘔、降逆，配合山楂、神曲、麥芽消食和胃，促進脾胃功能恢復;患者哭笑無常，予浮小麥益氣養心,取甘麥大棗湯之意;眠欠安，予夜交藤、酸棗仁養血安神。服用後患者嘔吐消失，流汗減少，疲勞乏力改善，胃納轉佳。是少陽樞機暢達，脾胃功能恢復的表現。病患病機為寒熱互結，因此本案需與半夏瀉心湯鑑別。患者未見腹脹腸鳴、心下痞滿等，又眩暈，故不宜選半夏瀉心湯。半夏瀉心湯證見脘痞，不能等同於胃痛，且治療虛痞，應當喜按，但該患者寒邪客胃，表現為胃痛拒按，不能單純的溫中，當以柴胡等解表藥發表透邪，且半夏瀉心湯調和脾胃，平調寒熱，但疏肝、和解少陽不足，脈像不弦者方能用。

溫膽湯醫案8

發佈時間：2020-08-18點擊次數：4900次

程某，男，17歲，因「幻聽1年餘」於2017年9月12日就診，症見:幻聽，間歇性發作，白天明顯，頭暈、頭痛，乏力。精神差，平素學業壓力大。不寐，早醒。胸悶心慌。口渴喜熱飲，口粘，口不苦，咽紅。納可，時有噁心欲吐，反酸，無胃脹。出汗多，汗後無怕風怕冷。小便黃，大便結。舌紅苔黃膩，脈弱而數。四診合參,辨證為心膽濕熱證，予銀馬溫膽湯化裁清濕熱，通耳竅。處方:

銀花10g 連翹10g 馬勃5g 牛蒡子6g 射乾10g 法半夏10g 陳皮10g 茯苓10g 甘草6g

枳實10g 竹茹10g 石菖蒲10g 遠志10g 浙貝10g 焦梔子6g 淡豆豉10g 15劑

二診患者幻聽好轉,情緒欠佳，不寐，加大棗2枚、浮小麥、夜交藤各15g,再進15劑。患者18年3月因耳鳴症狀復發而復診，訴二診後症狀好轉明顯，已無幻聽及噁心欲吐，症見:耳鳴，口苦、口粘，眠欠安，煩躁明顯，膽怯、驚恐，舌紅苔黃膩，脈弦稍數，予上方加用竹皮大丸清熱除煩，即上方加桂枝6g、石膏6g、白薇6g,總計服用40劑後諸症好轉，未再就診。

按:幻聽病於耳竅，膽經循於耳週，從耳後入內，故幻聽與膽關係緊密;腎開竅於耳，心寄竅於耳，故幻聽又與心、腎有關聯。心主神智,患者情緒欠佳，不寐，無腰膝酸軟、遺精等，因此該患者的幻聽與心膽相關。心經濕熱，則見心悸、胸悶、不寐；膽經為濕熱困擾，膽胃不和，則見幻聽，噁心欲吐，反酸。濕困脾胃,脾主肌肉，脾不升清，清竅被濕邪困阻，則見頭暈、頭痛、乏力;咽紅、口粘，出汗多，小便黃，舌紅苔黃均為濕熱瀰漫三焦的表現，四診合參，辨證為心膽經濕熱證，予銀馬溫膽湯加減清熱化濕，宣暢三焦，方中銀翹馬勃散通利咽喉，宣暢三焦濕熱，解心膽之鬱，尤擅長治療濕熱上泛之咽紅、不寐等，溫膽湯調暢膽經，清濕熱，幫助改善患者的幻聽及脾胃功能、睡眠問題，焦梔子、淡豆豉清熱除煩，兼清心火;石菖蒲、遠志、浙貝化痰助全方開耳竅;夜交藤養血安神。二診患者情緒欠佳，故予浮小麥、大棗益氣養心。後患者煩躁，再入竹皮大丸清熱除煩。患者服用上方後心膽經濕熱得運化，幻聽、耳鳴消失，諸症好轉，提示治療有效。可見，溫膽湯在清膽經濕熱、舒暢膽經上有一定療效。

張小萍教授運用菖鬱溫膽湯治療夢遊症醫案一例

發佈時間：2021-08-07點擊次數：3493次

張小萍教授運用菖鬱溫膽湯治療夢遊症醫案一例

傅瑩¹ 胡曼婷¹  吳春城² 張小萍²（1.江西中醫藥大學2018碩士研究生 南昌330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院南昌330006）

摘要：夢遊症在西醫學中屬睡眠障礙疾病，西醫病機尚不明確，治療效果欠佳。本文主要闡述全國名中醫張小萍教授在臨床工作中總結夢遊症的中醫病因病機及治療經驗，並分享菖鬱溫膽湯治療夢遊症（痰火擾神證）的醫案及用藥淺析。

關鍵字：夢遊症 菖鬱溫膽湯 張小萍教授 中醫治療

睡行症，俗稱夢遊症，是一種在睡眠過程中出現無意識走動或其他行為，醒後不知的睡眠障礙之一。夢遊症的發病機轉尚不明確，目前主要認為其是由精神心理、藥物、遺傳、壓力反應等因素所造成。西醫在治療上主要採用心理疏導、認知療法、行為治療或苯二氮平類等藥物治療^［1］。然而西藥治療對人體副作用及不良反應大，治療效果不佳。而夢遊症在中醫中亦少見專題論述，其散見於有關癇症、髒躁、鬱證、不寐、怔忡等範疇。全國名中醫張小萍教授從事臨床工作50餘年，諳熟中醫各家經典，不僅在消化系統疾病領域有著十分豐富的臨床經驗，在疑難雜症方面也有著獨特見解。她認為夢遊症屬心理精神領域疾病，《素問•陰陽應像大論》曰「陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也^［2］。」這顯示人體陰平陽秘，臟腑調和，氣血充足，心神安定，心血得靜，陽能入陰則睡眠正常。 《素問‧靈蘭秘典論》：「心者，君主之官，神明出焉^［2］。」《靈樞‧本神》：「肝藏血，血舍魂」、「所以任物者謂之心［^3 ］。等精神活動。魂為神之變，亦屬神誌活動的範疇。因此，此病主要病因為情誌所傷、心脾兩虛、心腎不交、痰火擾神、肝腎不足。主要病機為火熱上擾心神，心血不靜，陰陽失和，心神妄動。病位在心，與肝脾腎有密切關係。在治療上應謹守病機，辨證論治。若情志過極，肝鬱化火擾心，應疏肝解鬱，可予柴胡疏肝散加減；心脾兩虛，生化乏源，血虛不能上奉於心，心神失養，法當調補心脾，可予歸脾湯加減；先天禀賦不足或久病之人，腎精耗傷，水不濟火，心陽亢盛，虛火擾神，當滋陰降火，可予交泰丸；痰熱實火，擾動心神則清熱化痰。張教授在臨床實務中發現脾胃受損，生痰生熱合併肝鬱化火、上擾心神時運用菖鬱溫膽湯加味可有效治療夢遊症，現介紹菖鬱溫膽湯治療夢遊症驗案1則如下，以颯讀者：

徐某，女，34歲，江西南昌人，2018年9月1日初診。主訴：反覆夢遊5年，再發2天。患者自訴於5年前因經痛口服烏雞白鳳丸後發生夢遊，夢遊時眼半閉、能言語，或開動電器或手洗衣物等。夜間舉動，晨起不知。當時夢遊發生頻率為3次/月，後第二年為7-8次/月，之後頻率不斷增加，最高達10餘次/月。發病後西醫治療效果甚微，先後口服棗仁安神顆粒、菖蒲鬱金湯合小半夏湯症狀稍有緩解，但夢遊仍有5-6次/月。南昌大學第二附院頭顱CT及顱腦MRI示：顱腦未見明顯異常。腦電圖示：未見明顯異常。刻下見：夜起玩手機，晨起不知，記憶力減退，胃脘部脹悶疼痛，反酸，噁心，口乾口苦，急躁易怒，納食欠佳，大便偏乾，小便平。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。平素喜食肥甘厚味，且長期與婆婆關係緊張，家庭矛盾大，易發脾氣。中醫診斷：夢遊症痰火擾神證。治則：清膽胃，化痰安神。處方:菖鬱溫膽湯加味顆粒劑，具體方藥如下：石菖蒲6g、鬱金10g、法半夏10g 、竹茹15g、炒草枳實10g 、陳皮10g 、獲莧15g、蜜甘草枳實10g 、陳皮10g 、獲莧15g、蜜甘草枳實10g 、陳皮10g 、獲莧15g、蜜甘草枳實10g 、陳皮10g 、獲莧15g、蜜甘草枳實10g 、大棗10g、旱蓮草15g、酒女貞子15g、合歡皮15g、夜交藤15g、黃連6g、肉桂2g，7劑，每日一劑，分早晚兩次開水沖服。 9月12日二診：10日內夢遊2次，胃脘部脹痛減輕，仍有反酸、無噁心，口乾口苦，易怒，納食一般，大便軟，小便平。舌質紅，苔薄黃膩，脈弦滑。予上方7劑口服。 9月19日三診：1週內夢遊1次，胃脘部不適明顯改善。此後繼予上方160劑口服，服藥期間間有夢遊2-3次。 2019年3月23日復診：病患訴51天未出現夢遊，偶有夢話，胃脘部無明顯脹痛，無反酸噁心，無口乾口苦，情緒穩定，納可，二便平。

按：本醫案中，患者平素喜食肥甘厚味，飲食不節，損傷脾胃，痰熱內蘊；且長時間精神緊張，易發脾氣致肝膽失於疏洩。脾胃痰熱內蘊，肝膽氣鬱化火，痰火實邪上擾心神，魂不守捨、心神不寧，故夢遊、口苦；肝膽氣鬱，痰火鬱阻，氣機不暢，胃失和降，加之脾胃已傷，更致胃脘部脹悶疼痛，反酸，噁心；熱盛傷津則口乾，大便偏乾。痰火上阻斷；病久傷及腎陰，陰精不能充腦化髓；則見記憶力減退。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑，均為痰火之象。菖鬱溫膽湯由菖蒲、鬱金、半夏、竹茹、麩炒枳實、陳皮、炙甘草、茯苓、生薑、大棗組成，具有舒肝解鬱，化痰開竅之效。菖鬱溫膽湯加味方中，石菖蒲辛苦溫，《重慶堂隨筆》：“石菖蒲，舒心氣、暢心神、怡心情、益心志，妙藥也”，^［5］具有芳香開竅,醒神益智，行氣化濕開胃等功效；鬱金辛苦寒，活血止痛，行氣解鬱，清心涼血；合歡皮甘平行散，疏肝解鬱、寧心安神；三藥行散，使肝膽氣機和暢，氣機暢達以絕氣鬱化火之源。患者素來痰熱內生，溫膽湯中半夏燥濕化痰、竹茹清洩膽熱；陳皮、枳實氣行滯，消痰除痞，四藥清洩膽腑實熱，清化痰邪，使痰去胃氣順降；茯苓滲濕健脾寧心、生薑、大棗培土和中，三藥健脾滲濕以絕生痰之源；此外，黃連清瀉心肝脾胃之火，配之補火助陽、引火歸原的肉桂，使心陽下降交於腎陰，腎陰上升濟於心陽，心腎水火既濟，陰陽平和。患者發病五年，久病傷陰，旱蓮草、酒女貞子滋補肝腎，安五臟，二藥同用並補肝腎之陰，使陰精得生，腦有所養；陰血得養，魂有所藏；夜交藤養血安神，炙甘草調和諸藥；諸藥合用，共奏清膽和胃、理氣化痰、寧心安神之效。   

夢遊症的中西醫發病機轉尚不明確，西醫治療效果不甚理想，中醫各家治療經驗也各不同。張小萍教授從臨床實務中總結夢遊症的中醫病因病機及治療經驗對本病的治療有一定的指導作用，並且菖鬱溫膽湯對肝胃不和、痰火擾神的夢遊症治療效果顯著，而且價格低廉，值得進一步探討。

參考文獻：

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[2]田代華.黃帝內經素問[M].第2 版.北京：人民衛生出版社.2005.

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四逆湯治療虛寒型經痛46例臨床觀察

四逆湯治療虛寒型經痛46例臨床觀察

2015-03-10張衛明

中國民族民間醫藥·下半月2015年11期

張衛明

【摘要】 目的：觀察四逆湯對改善虛寒型經痛症患者疼痛效果及症候療效。方法：選擇92位虛寒型經痛患者為研究對象，分為治療組及對照組各46例，治療組以四逆湯治療，對照組以芬必得治療。觀察並比較兩組患者治療前後VAS評分及臨床療效。結果：治療後，兩組患者的疼痛評分與治療前比較均有所下降，而研究組患者治療後VAS評分明顯低於對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；治療組患者的總有效率（95.6%）明顯高於對照組（73.9%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：四逆湯可以緩解虛寒型經痛患者的疼痛，效果較好，適合臨床上應用。

【關鍵字】 四逆湯；芬必得；虛寒型痛經

【中圖分類號】R271.11+3 【文獻標誌碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）22-0102-01

經痛是臨床上較常見的婦科疾病，主要是指女性在月經期或行經前後出現下腹部墜脹、疼痛，伴隨腰酸或其他不適的一種婦科疾病，症狀表現嚴重的會影響患者的生活質量。現代醫學認為此病是由於女性患者在經期時子宮內膜前列腺素含量的增高引起的[1]，常規應用西藥芬必得後，患者的經痛症狀會有所緩解，但患者會出現不同程度的不良反應，效果欠佳[2]。本研究採用四逆湯方案治療虛寒型經痛取得了一定效果，現報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2012年9月至2014年3月於本院門診接受治療的92例虛寒型經痛患者作為研究對象，分為治療組及對照組各46例。所有患者均符合《中醫病證診斷》[3]中關於經痛的診斷標準，所有患者均表現為不同程度的面色青白，月經推遲、量少，四肢冰冷，小腹以及腰骶脹痛等臨床症狀。其中輕度疼痛患者21例，中度疼痛患者36例，重度疼痛患者35例。治療組46例，年齡19～34歲，平均年齡（24.3±2.1）歲，病程1～3年，平均病程（1.2±0.3）年；對照組46例，年齡18～32歲，平均年齡（23.1 ±1.9）歲，病程0.8～2.3年，平均病程（1.1±0.5）年。兩組患者各項一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組患者採用芬必得治療，具體為口服芬必得（瀋陽藥大藥業有限責任公司生產，國藥準字H20093516）100mg/次，3次/d。治療組患者採用四逆湯加減方案治療，具體方藥為：熟附子（先煎）35g，乾薑15g，麻黃10g，吳茱萸15g，炙甘草15g，加減法：冷汗淋漓，四肢厥冷者加白術20g，肉桂5g（沖服），桂枝30g；腹脹甚者加厚朴10g，烏藥20g，檳榔15g；月經量少者加熟地30g，牛膝20g，延胡索15g，當歸30g；月經量多者加黃耆60g，紅參10g；肛門墜痛者加熟軍炭10g，血塊多者加桃仁10g，紅花10g。上述熟附子先煎1小時，納入其餘中藥再煎沸騰一小時服，每天1劑，分開多次溫服。所有患者均於經期1週後給藥，用藥週期均為10d。

1.3 療效指標用藥後觀察下月經期間患者的經痛狀況，並記錄VAS評分。其中：①疼痛度的評估標準：採用模擬視覺評分法[4]（VAS）對患者進行評分，其中極度疼痛記為10分，重度疼痛記為7～9分，中度疼痛記為4～6分，輕度疼痛極為1～3分，無疼痛記為0分。 ②療效判定標準：痊癒[5]：服藥後腹痛及其他症狀消失，停藥3個月經週期未復發；顯效：腹痛明顯減輕，其餘症狀消失或減輕，不服止痛藥能堅持工作；有效：腹痛減輕，其餘症狀好轉，服藥藥物能堅持工作；無效：腹痛及其他症狀無改變者。

1.4 統計分析採用SPSS18.0 軟體進行統計，計量資料以均數加減標準差（x±s）表示，比較採用t檢驗，計數資料比較χ2檢驗，等級資料比較採用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統計意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前後VAS評分的比較治療後，兩組患者的疼痛評分與治療前比較均有所下降，而研究組在治療後VAS評分明顯低於對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效的比較情況用藥後，治療組患者的總有效率（95.6%）明顯高於對照組（73.9%），差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

經痛作為常見的婦科疾病，對女性的日常生活和工作帶來一定影響，其病因是由於個人性生活、自身衛生等不慎引起的，從而導致月經時子宮內膜前列腺素含量增高。因此，如何徹底治癒女性經痛是臨床上的重要課題[6]。近幾年來，有研究表明，採用芬必得藥物治療，並收到了一定的療效[5]。芬必得作為一種非類固醇類抗發炎藥，它可以抑制前列腺素酶的合成，從而可以減少子宮平滑肌收縮，最終起到止痛的效果[7]。本次實驗數據顯示，芬必得給藥後病患的總有效率可達73.9%。但有學者指出，口服芬必得機體吸收迅速，容易產生消化道反應，同時患者的頭痛、頭暈等不良症狀也較多，收效欠佳[8]。

有報導稱，中醫藥治療經痛有很大的優勢，尤其對於治療功能性經痛療效顯著[4]。多項臨床研究表明，四逆湯具有溫陽散寒，通經化滯等作用，可以顯著改善虛寒型經痛患者的臨床療效，止痛效果好，患者滿意度較高[9]。研究組所採用的方劑主要由熟附子、乾薑、麻黃、吳茱萸、炙甘草等中藥組成，並且根據患者臨床上出現的四肢厥冷、腹脹、月經量多、肛門墜痛、血塊多等不同類型採用中藥加減法。其中熟附子具有補火助陽，散寒除濕的功效，對臨床上風寒濕麻痺、心腹冷痛等虛寒性經痛患者效果良好。而乾薑可以用來治療脾胃虛寒，腹痛下利；當歸、炙甘草、紅花等中藥具有通經、陰陽並調、氣血雙補的作用[10]。用藥後具有溫陽散寒，養血通經化瘀滯的功效，可以從根本治療虛寒性經痛[11]。本次實驗也證實了這一點，數據顯示，四逆湯給藥後，患者的VAS評分明顯下降，總有效率高達95.6%。說明四逆湯加減方可顯著改善虛寒性經痛患者的臨床症狀，與常規芬必得給藥後比較，效果顯著。

綜上所述，四逆湯治療虛寒型經痛效果顯著，安全可行，可緩解患者的疼痛，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]劉立，段金廒，劉培，等. 桃紅四物湯及配伍藥對桃仁-紅花與四物湯用於原發性痛經作用的比較研究[J].中藥藥理與臨床， 2012，28（1）：2-6.

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[11]祝佔英，郭艷秋.四逆湯治療虛寒經26例體會[J].內蒙古中醫藥，2013，32（13）：114.

（收稿日期：2015.08.11）

 黃煌教授運用仲景經方治療憂鬱症經驗 常麗萍1 , ,  魏聰2 ,  賈振華3

憂鬱症作為常見的精神障礙之一，盛行率高，疾病負擔重，常伴隨焦慮狀態。世界衛生組織(WHO)指出全球年發生率約4.4%，超過3億人患有不同程度的憂鬱症[ 1 ]。我國憂鬱症年盛行率為3.6%，終身盛行率為6.9%，據此估算我國現有9 500萬名憂鬱症患者，平均每11人中，就有1人有憂鬱傾向[ 2 ]，已成為僅次於癌症的人類第二大殺手[ 3 ]，也是首要殘疾原因[ 4 ]。研究顯示95%以上的憂鬱症患者會伴隨焦慮症狀[ 5 ]，憂鬱症與焦慮症共病的發生率高達59% [ 6 ]。隨著社會心理壓力、生活工作壓力的增加，該類人數仍不斷攀升，成為嚴重影響健康和工作生活的精神疾病。憂鬱焦慮患者會出現莫名的緊張、擔憂及恐慌情緒，嚴重時出現精神運動性激動，甚至採取極端方式來尋求解脫[ 7 ]。因此，臨床亟需早期診斷，儘早治療，採取及時有效的治療藥物和措施，阻止或延緩病情發展，對於提高患者的生活品質具有現實意義。

憂鬱焦慮族群的病因與發病機轉尚不明確[ 8 ]，最新報告顯示與發炎[ 9 ]、氧化壓力[ 10 ]、海馬神經元及突觸可塑性[ 11 ]、單胺類神經傳導物質[ 12 ]、神經營養失衡[ 13 ]、第二信使失衡[ 14 ]等有關。目前，憂鬱症患者的治療藥物首選第二代抗憂鬱藥，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)，度洛西汀、文拉法辛等選擇性NE和5-HT雙重再攝取抑制劑(SNRIs)以及米氮平等去甲腎上腺素(NE)和特異性5-HT能抗憂鬱劑(NaSSAs)。上述抗憂鬱藥物被通報對焦慮患者有一定療效，然而有效率僅為50% [ 15 ]，且倡導全病程用藥，治療週期長，嚴重影響患者的依從性和治療信心。有些患者加大服用劑量會出現5-HT綜合徵，有些患者中斷治療或撤藥，會出現撤藥綜合徵[ 16 ]。整個治療週期堅持服藥的患者，其不良反應發生率高達30%~60%，80%以上的患者至少出現1種不良反應[ 17 ]。

全國名中醫、全國中醫藥管理局龍砂醫學流派代表性傳承人黃煌教授是國內經方研究與臨床應用的代表性人物，始終致力於中醫經典方的現代應用研究。黃煌教授在傳承仲景論治情志病思想的基礎上，結合自身臨床實踐，針對氣鬱痰阻，鬱火內擾的病機特點，以清熱除煩，解鬱化痰作為治療大法，利用經方加減治療憂鬱症，收到了良好的臨床效果。本文總結如下。

1. 黃煌教授繼承仲景情志病思想擬定解鬱除煩方

憂鬱症、焦慮證均屬中醫鬱病、鬱證、煩躁、心煩等情志病範疇，此處“鬱”為“鬱濁困滯”，引申為積聚、凝滯之義。 《黃帝內經》建構了中醫情志病基本框架，對情志與臟腑的關係和情志致病規律進行了系統論述，成為後世中醫情志學說發展的基礎。

東漢張仲景秉承《黃帝內經》之旨，豐富發展了情志致病思想，創立情志病治療方藥。在《傷寒論》和《金匱要略》中描述了梅核氣、不寐、髒燥、百合病、驚悸等與抑鬱焦慮狀態相似的情志病症狀，如“鬱鬱微煩”(《傷寒論·小建中湯方》) [ 18 ]489，「意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行」(《金匱要略‧百合狐惑陰陽毒病脈證治》) [ 18 ]561，創立半夏厚樸湯、梔子厚朴湯、梔子豉湯、甘麥大棗湯等經典名方對後世影響較大。清代吳謙《醫宗金鑑》釋雲：「此病得於七情鬱氣，凝涎而生」[ 19 ]565，故半夏厚朴湯既緩解其痰氣鬱結之咽喉不適症狀，又寬胸散結理氣，舒暢情志。 《傷寒論‧梔子厚朴湯方》謂：「傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之」[ 18 ]486，情志不舒日久易出現焦慮、煩躁、失眠多夢、坐臥不安、胸悶腹滿等症狀，以梔子厚朴湯清熱除煩，寬中除滿。 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》謂：「下利後，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之」[ 18 ]660，採用梔子、豆豉消除煩躁、焦慮等緊張情緒以及軀體不適症狀，上述經典名方的創立為後世醫家治療情志病奠定了良好的方藥基礎。

黄煌教授以半夏厚朴汤合栀子厚朴汤，化裁拟定解郁除烦方，清热除烦，解郁化痰，用于治疗抑郁症气郁痰阻，郁火内扰证疗效显著[20-22]。该方中君药栀子质地轻清，能清诸经之火，清利又兼宣透，可清宣郁火，以解热郁，散结气。臣药姜厚朴、姜半夏解郁化痰，降气除满，清代汪昂《医方集解·理气之剂》释云：“半夏辛温，除痰开郁；厚朴苦温，降气散满……痰去气行，则结散郁解，而诸证平矣。”[23]177臣药连翘清热除烦, 轻宣散结，且能疏通十二经气血，与栀子配伍，可大大增强清热除烦之功。佐药茯苓渗湿益脾, 宁心安神，与姜厚朴、姜半夏合用，行气散结，降逆化痰。佐药苏梗顺气宽中，《本草汇言》释曰：“苏叶可以散邪而解表，苏梗可以顺气而宽中”[24]266。半夏厚朴汤用苏叶，而该方采用苏梗，顺气宽中，宽胸利膈，能使郁滞之气上下宣行，气顺则痰消。佐药枳壳苦降下行，善理气宽胸, 顺气化痰, 散结消痞，为治气滞胸腹之要药。此方以枳壳代枳实，强调行气宽中，行气消积之功。使药甘草益心宁神，取甘麦大枣汤之义，补益心气，和中缓急。诸药合用，气机得疏，郁火得消，痰浊得化，脏腑得和，心神得安，标本兼顾，而奏清热除烦，解郁化痰之功。有研究显示该方具有明显抗抑郁、焦虑等作用[25-27]，临床疗效确切[28]。

2. 憂鬱症的病機特點

2.1 氣鬱痰凝, 痰氣交阻是發病之本

七情致病最易影響人體氣機。 《素問·舉痛論》雲：“百病生於氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結” [ 18 ]100，指出憂愁苦悶，思慮日久，七情鬱結，氣機鬱滯不通，論述了情志刺激過度而引發氣機紊亂。劉完素言：「鬱，怫鬱也，結滯壅塞，而氣不通暢。」[ 29 ]32氣之為病，多為鬱結，鬱久則氣滯。鬱而不舒，皆由肝所主，肝主疏洩，調暢全身氣機，情志鬱怒，氣機失調，必先傷肝，肝氣鬱結，日久影響臟腑氣血，出現精神抑鬱、咽部不適、胸腹痞滿、善太息等症。

《景岳全書》謂：「痰即人之津液，無非水穀所化」[ 30 ]1259，然「無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之」[ 30 ]1271。痰是人體臟腑功能活動失調的病理產物，水濕可停聚成飲，飲又可因氣滯等因素而黏凝成痰，形成對人體有害的物質。痰可留滯於臟腑，也可流竄於經絡，並能與其它病邪結合而導致多種疾病。 《張氏醫通》指出身體上半部屬陽，宜通利而忌鬱閉，情緒刺激下氣鬱則津液不行積而為痰飲，痰飲凝結，如膠似漆，嚴重就會像梅核 礙在咽喉中，甚則影響進食。可見，肝氣鬱滯，氣聚鬱久，津液不布而凝為痰結，如咽中有炙臠，似有形而實無質，痰氣交阻，成為該病的發病之本，臨床可表現為胸腹痞滿、失眠多夢、胸脘痞悶、食慾不振、咽部不適等身體症狀。

2.2 氣鬱化火，熱擾心神是病機關鍵

《類經》謂：「心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，並賅意志。」[ 30 ]265心主司意識、思維、情誌等精神活動。心主神明功能正常，才能進行正常的思考意識和情志活動。心之功能失常，則精神情志活動紊亂，誠如《素問·舉痛論》載：「思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣」[ 18 ]100，《素問‧本病論》言：「人憂愁思慮即傷心」[ 18 ]233，憂愁思慮過度導致氣結、氣鬱，最先擾亂心神，常見精神抑鬱、心緒不寧、情緒低落、悲傷憂愁、善太息等情志異常。

《臨證指南醫案》載：「情志不遂，則鬱而成病矣……皆因鬱則氣滯，氣滯久則必化熱，熱鬱則津液耗而不流，升降之機失度…延及鬱勞沉病」[ 31 ]264-265，情志致病，氣機鬱滯，氣鬱不解，久鬱易從熱化，即《金匱鉤玄》所謂：「氣有餘便是火」[ 32 ]116。憂思悲怒，皆能令氣鬱結，化火生熱，導致肝火熾盛，鬱火擾神，痰熱上擾清竅。氣鬱化火，熱擾心神乃該病的病機關鍵。

憂鬱症因情緒不舒而發病，憂愁苦悶，思慮日久導致氣機鬱滯不行，氣凝為痰，氣鬱不解，鬱久化火，因而出現氣鬱痰阻，鬱火內擾的病機特點。臨證除表現精神憂鬱之外，還伴隨心煩不寧、焦慮不安、緊張恐懼等焦慮症狀，同時兼胸腹痞滿、食慾不振、口苦咽幹等軀體不適症狀。可見，氣鬱痰凝，痰氣交阻是憂鬱症發病之本；氣鬱化火，熱擾心神則是憂鬱症病機關鍵。

3. 憂鬱症的治法

3.1 清熱除煩，解鬱化痰是治療大法

肝主疏洩行氣，可輔助心氣之鼓動，使血行有力，肝和心在神誌活動中發揮重要作用。仲景診治該類疾病時既注重精神情誌之異常，亦注重審查臟腑氣機逆亂之體徵，辨證施治，綜合調理。氣機鬱滯，聚於胸膈化熱，火熱之邪入裡，迫於脘腹，故用梔子厚朴湯清熱除煩。方中梔子清熱除煩，湧邪上出，寧心靜神，厚朴、枳殼行氣除滿，通導下氣，清代柯琴《傷寒來蘇集》贊此方為「兩解心腹之妙劑也」。

肝主疏洩，暢達全身氣機，使臟腑經絡之氣運轉暢通，情志鬱怒，氣機失調，必先傷肝，應注重調肝，疏肝解鬱，治其木鬱，而諸鬱皆因而愈。清代汪昂《醫方集解》曰：「氣鬱則痰聚，故散鬱必以行氣化痰為先」[ 23 ]178，故半夏厚朴湯既緩解其痰氣鬱結之咽乾喉緊症狀，又達到行氣解鬱，化痰散結的作用。藥用半夏解鬱化痰, 散結祛飲；紫蘇梗寬胸暢中，定喘消痰；津液凝滯乃氣鬱使然，故以厚樸下氣寬中，降氣散滿；茯苓滲濕益脾。治法以調肝為主，暢達氣機，肝氣疏則氣得以運行，通而不滯，肝氣洩則氣得以散，舒而不鬱。通調津液與舒暢氣機，疏肝解鬱與化痰散結，相輔相成，諸法合用，諸症可解。

3.2 仲景經方的加減運用

黃煌教授以解鬱除煩方為基礎方治療憂鬱症，解鬱除煩方由半夏厚朴湯與梔子厚朴湯化裁而來。但在實際臨床過程中，黃煌教授會依照患者不同的證型與體質進行加減治療，結合柴胡類方、桂枝類方、麻黃類方等方化裁應用。當氣鬱加重，傳向陽明，熱結在裡時，常加大柴胡湯化裁應用；當痰濕明顯者，常加用溫膽湯等方加減；當外寒內熱明顯者，常與麻杏石甘湯合方應用；當下焦水熱互結時，常與豬苓湯化裁應用。黃煌教授根據疾病演變所引起的兼夾證，多在解鬱除煩方的基礎上，隨證變化結合經方化裁應用。

4. 驗案舉例

顧某，女性，58歲。初診：憂鬱伴隨失眠1年，加重3個月。患者於1年前出現情緒低落，心煩不寧，睡眠困難，早醒，醒後難以入睡，頭暈耳鳴，未服用任何藥物。 3個月前，因家庭變故上述症狀加重。曾往慢性胃炎、胃息肉5年，父親賁門癌、母親肺癌2年前過世。身體檢查：血壓112/56 mmHg，患者眉頭緊皺，舌紅苔厚膩，咽紅，脈弦滑。現症見：精神抑鬱，情緒低落，眉頭緊皺，心煩不寧，憂心忡忡，咽中如有異物感，食慾不振，睡眠困難，早醒，醒後難以入睡，頭暈耳鳴，口苦咽幹，舌尖灼痛，口氣重黏膩，大便秘結，舌紅苔膩，脈弦滑。西醫診斷：憂鬱症。中醫診斷：鬱證(氣鬱痰阻，鬱火內擾證)。治法：解鬱化痰，清熱除煩。方藥：薑半夏15 g，薑厚朴15 g，茯苓15 g，蘇梗15 g，枳殼15 g，梔子15 g，黃芩10 g，連翹30 g，甘草6 g。 7劑，水煎服，日1劑。

二診：患者來診自訴服藥後心煩不寧、睡眠、頭暈耳鳴、口苦咽乾等症狀好轉，繼服中藥湯劑14劑，方法同前。

三診：患者來診，自訴精神狀態良好，睡眠尚可，每晚6~7 h，咽中無異物感，無心煩意亂、頭暈耳鳴、口苦、口乾等症狀，口氣清新，身體未見其他不適，飲食佳，二便調，舌淡紅苔膩，脈滑。繼服14劑，水煎服，日1劑，然後服用解鬱除煩膠囊3個月，每次4粒，每日3次。後追蹤未見明顯不適，囑患者勞逸結合，避免情緒波動。

按：憂鬱症不僅常伴隨焦慮症狀，往往伴隨多種非特異性軀體感覺異常，成為精神類疾病的臨床難題。本案患者長期情緒低落，突因家庭變故致肝氣鬱結加重，就診時除情緒憂鬱，也伴隨焦慮狀態及身體症狀。鬱久則氣滯，氣滯則津液易凝成痰，如膠似漆，痰氣交阻，如同梅核般接近咽喉，影響進食。氣鬱不解，擾亂心神，則見心煩不寧，失眠多夢等症。鬱久更易化火生熱，故見口苦嚥幹，大便秘結等症。以半夏厚樸湯行氣解鬱，散結化痰，梔子厚朴湯解熱除煩，行氣消滿，並合蘇梗、黃芩、連翹增強理氣清熱之功效。

黃煌以「方-病-人」理論應用黃連湯醫案3則 2024-04-02 16:42季曉潔張振龍 新中醫訂閱2024年4期

 

黃煌以「方-病-人」理論應用黃連湯醫案3則

2024-04-02 16:42季曉潔張振龍

新中醫2024年4期

季曉潔，張振龍

無錫市惠山區中醫醫院黃煌名中醫工作室，江蘇無錫214177

黃連湯出自《傷寒論》，173 條曰：「傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。」其功用平調寒熱，和胃降逆，本方多用於治療胃腸道疾病。黃煌為南京中醫藥大學國際經方學院院長、教授、博士生導師，以經方醫學流派的研究為主攻方向，尤以經方的方證與藥證為研究重點，致力於經方的普及推廣工作[1]。筆者在侍診期間，見黃老師以體質為抓手，從「方-病-人」的辨證體係出發運用黃連湯治療多種疾病，屢獲佳效，大大超出了原方的主治範圍，受益匪淺，現結合具體驗案對其運用本方的經驗分析如下。

1 黃連湯方源方論

原書記載“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐”，後世從不同角度加以補充。如成無己在《註解傷寒論》中論述：「上熱者，洩之以苦，黃連之苦以降陽；下寒者，散之以辛，桂、姜半夏之辛以升陽；脾欲緩，急食甘以緩之，人參、甘草、大棗之甘以益胃。浮於上致胸中熱、欲嘔吐[2]。王子接[3]認為，黃連湯，和劑也，即柴胡湯變法。胸中熱，欲嘔吐，腹中痛者，全因胃中有邪氣阻遏陰陽升降之機，故用人參、大棗、乾薑、半夏專和胃氣，使飲入胃中，聽胃氣之上下敷布，交通陰陽，再用桂枝宣讀太陽之氣，載引黃連從上焦陽分瀉熱，不使其深入太陰，有礙虛寒腹痛。章虛谷[4]認為，黃連湯治胃中邪阻嘔吐，病在中焦陰陽格拒，而營氣起於中焦，故佐桂枝通營，君黃連之苦寒，乾薑之辛熱，通陰陽，分清濁，然後人參、大棗、甘姜、半夏得以助正氣而調和之；因其胸熱腹痛，皆由中焦陰陽格拒使然，故為陽明主方。各家對黃連湯適應證的病機為「上熱下寒」的看法基本一致。

2 黃煌應用黃連湯經驗

黃煌教授明析藥證本源，著重方證研究，開創體質辨證之門，融聚日本漢方醫之精華，採納現代醫學的科學內涵，在「以人為本，以不應變萬變」的醫學思想指導下，建構經方醫學「方-病-人」方證三角診療模式，為臨床精準使用經方提供了規範。

所謂方證，是中醫用方的指徵和證據。一般來說，每個方針都針對特定的“人”與“病”，這就是方證。例如黃耆桂枝五物湯是在「骨弱肌膚盛」的「尊榮人」出現「血麻痺」疾病時使用，而桂枝加龍牡湯則是在「失精家」出現動悸、掉髮、陽痿、夢交等症時使用[5]。根據長期的臨床觀察，黃煌教授總結出黃連湯則是在「體型偏瘦、腹平肌緊、脈虛緩」中出現「心中煩，心下痞，下利」等「黃連證」時使用。其適用族群的體貌特徵多如下：①體瘦。其人多消瘦及久病者居多；膚色黃暗無光澤；其腹部多扁平，上腹部腹肌菲薄而缺乏彈性（心下痞硬）；臍下腹肌板硬，重壓有中空感。 ②主訴複雜矛盾。上有熱（胸中有熱），如心煩失眠，胸悶心悸，盜汗自汗，口舌糜爛；下有寒（腹中痛），如臍週或臍下疼痛、臍週或臍下疼痛，頻尿、尿無力，陽痿、早洩，月經稀發或閉經等；中有阻（胃中有邪氣，欲嘔吐），如噁心嘔吐，胃脹腹痛，飢不能食。 ③舌苔白，或厚膩，根部尤為明顯。 ④脈虛緩，脈無力，空大，或細弱，或沉遲。

黃連湯適用的疾病譜有：各種胃病見腹痛、嘔吐返流、顏面黃消瘦者，如慢性胃炎、膽汁返流性胃炎、賁門失弛緩症、神經性嘔吐、醉酒後等；糖尿病及糖尿病性胃輕癱；生殖系統疾病，如男性陽痿、早洩、遺精、前列腺炎、前列腺增生等，以及女性的月經稀發、崩漏等；憂鬱症；口腔潰瘍；舌痛症等。

運用方證相應的辨證方法，臨床上不用再受病名的拘束，只要學會抓住主證，有是證則用是方。

3 病案舉例

例1：鬱某，男，52 歲，2020 年4 月18 日初診。主訴：夜間牙齦出血5 年餘。現病史：夜間口腔牙齦出血5 年餘，胸口有汗，自覺易疲乏，飲酒後面紅目赤，胃納尚可，喜好零食、甜食，納食後自覺胃脘部脹滿、不易消化，口氣重，手足發涼，大便稀溏，每天2～3 次，夜尿2～3 次、時有遺尿（自小即多），夜眠一般，夜臥凌晨1～2 點易醒。既往史：腎囊腫病史，膽囊結石手術史。家族史：母親糖尿病病史。體型：體型中等，面黃暗油光，表情較少，眼瞼紅，唇淡，舌暗苔白厚。腹診：臍跳明顯，腹部平。咽診：咽喉暗紅。中醫診斷：齒衄。病機：上熱下寒，升降失調。中醫治法：交通上下，協調寒熱。處方：黃連、肉桂、乾薑、炙甘草各5 g，黨參、姜半夏各15 g，桂枝10 g，大棗20 g。 7 劑，水煎服，每天1 劑。

2020 年4 月25 日二診：症有減，出血量減少，伴隨大便偏乾，不成形黏膩。原方加黃芩10 g，熟大黃5 g。 30 劑，水煎服，每天1 劑。

2020 年5 月24 日三診：出血症狀基本消失，夜寐較前改善，舌淡、苔白。

按：該患者胸口有汗，即上焦胸中有熱，必上行頭面，故反覆牙齦出血，咽診見咽喉暗紅；下焦有寒，故便溏、夜尿頻多、時有遺尿，寒熱錯雜，上下不和，雖無寒熱往來於外，而有寒熱相搏於中，此為黃連湯證。此外，黃煌教授在臨證中尤擅腹診，即摸肚子、看臍跳，近代浙江的紹派傷寒也講腹診，用腹診來辨六經。黃連湯的經典方證“腹中痛”，此“腹中”通常是臍腹部，腹診多見腹部扁平，患者腹軟、臍跳明顯，提示腹部肌肉菲薄，這就是應用黃連湯的指徵。方中用黃連清胸中之熱，為主藥。桂枝、肉桂同用通陽散寒，乾薑溫散胃中之寒，為輔藥。慾和陰陽而交上下者，必調於中，故用甘溫之黨參補益脾氣，甘草、大棗益氣和中，以扶正祛邪調陰陽，共為佐藥。半夏和胃降逆，為使藥。諸藥合用，使上焦得清，中焦得和，升降復常，寒散熱清。二診時加用黃芩、熟大黃，取瀉心湯之義。瀉心湯首載《金匱要略》，本方治吐血、衄血如神，以增強止血之功。體內和體外實驗亦證明，三黃瀉心湯透過作用於內源性凝血系統，具有確切的促凝血和止血作用[6]。三診，患者諸症皆除。

例2：陳某，男，53 歲，2019 年10 月31 日初診。主訴：失眠5～6 年。現病史：夜眠欠佳5～6 年，入睡困難，多夢易驚醒，惡夢居多，有心事則更甚，頭部、後背易汗出，時有胃部冷、酸感，素來飲酒較多，早洩，大便每天1～3 次，有解便不淨感。既往史：高血壓病史7 年。家族史：父親有高血壓病史。體型：身高174 cm，體質量75 kg，體型中等，頭面部多油，面色黃，下眼瞼浮腫，營養狀態尚可，唇暗紅，舌淡、苔白厚，脈沉遲。中醫診斷：不寐。病機：心腎不交。中醫治法：燮理陰陽，交通心腎。處方：黃連、乾薑、炙甘草各5 g，肉桂10 g，黨參、姜半夏各15 g，大棗20 g，20 劑，5/2 服法，即服5 d 停2 d。

2019 年12 月29 日二診：連續服用20 劑，睡眠較前明顯改善，夜寐未再驚醒起夜，可安然入睡，惡夢明顯減少，苔已轉薄。原方續服20 劑，5/2服法。

2020 年2 月3 日三診：藥後訴大便每天1～2 次，成形，無解便不爽，諸症好轉，夜寐安。

按：中醫學認為心屬火，腎屬水，在正常狀態下，心火下降於腎，以溫腎水；腎水上濟於心，以製心火，心腎相交，則水火既濟。 《景岳全書·不寐》記載：「有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得眠者。」腎水不足，心火失濟，則心陽偏亢，虛火內擾心神，故失眠多夢；心火獨熾，下及腎水，腎陰虧於下，精室為虛火擾動，故早洩。黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，桂枝辛甘溫，可補心腎之陽氣，黃連、桂枝配伍成對，則全方寒熱比例亦隨之改變，經此一變黃連湯看似仍升降脾胃，實則已成交通心腎之方[7]。故該方能燮理陰陽、交通心腎，符合「陰陽失調、陽不入陰、神不捨心」之不寐病機[8]。黃煌教授以黃連湯為治療失眠症常用方，「胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者」是一副簡筆畫，勾勒出一個以心煩、心悸、失眠、多夢為主症，伴隨消化道症狀、性功能不良，或有小腹部急痛、小便不良之人。該患者失眠、多夢、遇心事則甚，伴隨胃部冷痛的消化道症狀及早洩的性功能障礙，均符合黃連湯的「方-病-人」的特徵。故方選黃連湯為治。 《傷寒論》中桂枝和肉桂可以靈活互換，若用肉桂，黃連湯交通心腎之義更明[8]。肉桂辛以通陽散寒，黃連苦以清熱除煩，前人所謂苦辛配伍法，能交通心腎，治療失眠心悸，是「能使心腎交於公頃」的交泰丸。入湯劑，連桂兩者藥量的比例，原本是一比一，黃煌教授經驗可據病情寒熱不同適當調整，如不欲食而舌淡紅者，桂大於連；如心煩而脈滑者，連大於桂。除黃連、肉桂外，半夏也有安神催眠的作用，如《靈樞經·邪客》半夏秫米湯治「目不瞑」[9]。現代臨床研究也證明，半夏具有交通陰陽的功效，其富含的生物鹼、揮發油、脂肪酸、甾醇類等能降低組織細胞內一些酶的活性，從而抑制中樞神經系統起到鎮靜催眠的作用[ 10]。 《慎齋遺書》指出“心腎相交，全憑升降”，脾胃為心腎上下交通，水火升降必經之地[11]。方中乾姜溫補脾胃，黨參、甘草補脾益氣，大棗補脾和營、養心安神，使脾胃升降協調，上下通連，陰陽協調。二診時患者諸症好轉，效不更方，並予原方續用鞏固療效。三診，諸症皆平，寤寐正常。

例3：梅某，男，47 歲，2021 年3 月26 日初診。主訴：胃脘部脹痛不適3 個月。現病史：患者有返流性食道炎病史10 餘年，曾經多方治療，效果不佳時有反覆。近3 個月來自覺胃脘部脹痛不適，進食生冷後尤為明顯，伴有反酸，無噯氣，無噁心嘔吐，夜寐尚可，睡眠較淺，大便每天1 次，質地正常。過去史：返流性食道炎、濕疹病史10 餘年，反覆遷延不癒。體型：身高176 cm，體質量62 kg，面色少華，體型高瘦，臍腹部拘急，大腿根部散在粟粒大小的丘疹，患處皮膚增厚、浸潤，深紅色，表面粗糙，覆鱗屑，部分因搔癢抓破而結痂，多於飲酒後加重。舌胖嫩、苔少，脈緩、沉取無力。中醫診斷：胃痞。病機：寒熱錯雜，上下不和。中醫治法：平調寒熱，和胃降逆。處方：黃連、肉桂、乾薑、炙甘草各5 g，生曬參10 g，薑半夏15 g，紅棗20 g。 15 劑，每天1 劑，症減隔日服。

2021 年4 月18 日二診：胃脹反酸明顯好轉，舌脈同前，大腿根部散在紅色丘疹明顯好轉，原破潰浸潤處已全部結痂，皮疹顏色轉淡粉色，瘙癢感明顯減輕，效不更方，原方續服15 劑，1/2 服法，即1 劑藥服2 d。

按：觀其外貌，其人高瘦，腹部扁平，腹肌菲薄而缺乏彈性，其脈緩、沉取無力。這種就是黃連湯教授所說的黃連湯適用人群的體貌。 《傷寒論》曰：「傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。」從症狀來看，頗似胃食道返流病的典型症狀[12] 。 《腹證奇覽翼氣》雲：「胸中有熱迷亂而痛苦，自心下至臍上疼痛，按之硬而乾嘔者，為黃連湯證。」上焦胸中有熱不得降，故炎上而反酸；中焦胃中有寒，故胃脘部脹痛不適，進食生冷後尤為明顯，寒熱錯雜，上下不和。方中用黃連清胸中之熱，為主藥。原方中的桂枝，在此案中黃煌教授以常用肉桂代替應用，因肉桂氣味濃烈，擅長治療腹中冷痛，通陽散寒。乾薑溫散胃中之寒，皆為輔藥。慾和陰陽而交上下者，必調於中，故原方用甘溫之人參補益脾氣。因人蔘為名貴藥材，價格昂貴，黃煌教授一般用黨參代替，瘦弱不食者，黨參則稍顯力薄，黃煌教授多用生曬參。甘草、大棗益胃安中，使之有利於斡旋上下，而調理寒熱陰陽，共為佐藥。半夏和胃降逆止嘔，為使藥。諸藥合用，寒散熱清，胃和逆降，其症皆除。方中此外，黃連湯能解酒。日本《津村漢方手冊》中載有黃連湯可治療消化不良體質者的宿醉症狀。黃煌教授臨床觀察發現，酒客、易醉酒者多見本方證。醉酒、酒精依賴、飲酒後的吐瀉以及皮膚病等，都可以考慮用本方。此案患者濕疹遷延不癒十餘年，多於飲酒後加重，予黃連湯治療後皮疹明顯好轉，此為治療胃病的意外收穫。由此可見，遣藥組方，謹守病機，應手而效，並再次證明中醫治病不僅著眼於“人的病”，更是“病的人”。