姚梅齡治療疑難病的經方秘訣（當歸四逆湯舉例）
當歸四逆湯是一個大家很熟悉的方，估計在座各位也經常用，體會也比較深切。雜誌上用當歸四逆湯治療疑難病的報導也不少，比如治療血管閉塞性脈管炎、周圍神經炎、凍瘡、血管神經性頭痛、週期性麻痺，還有治療婦女的月經病等。
今天主要想介紹用此方治療未見報導的幾種新疑難病，在此基礎上，對有關此方應用的幾個重要問題進行探討。
主要講四個病例，
第一個是單純的厥陰風寒表證，
第二個是厥陰表證兼裡，
第三個是複雜證候，病因比較複雜，病機也比較複雜，也兼了幾個病所，
第四個是錯雜證候，就我的知識範圍而言，書上和雜誌上都沒有介紹過用當歸四逆湯來治療這類病例。
我想通過這幾個病例，由淺入深，由簡單到復雜，分析當歸四逆湯的基本原理及應用規律。
一、臨床病例
1、皮肌炎
這個病例是我的鄰居，女性，就診時32歲，是一個電器修理工人。西醫診斷皮肌炎，證屬初起。她是因為冬季剛至，受寒後慢慢產生手腳痛，來診時雖身穿厚衣褲，仍不能緩解，但患者自覺並不是十分怕冷，沒有頭痛項強及噁心嘔吐等，飲食、大便正常，小便清，稍有頭暈，無心悸，平時月經量偏少，色略暗，偶有血塊，月經前後無明顯不適。檢查時發現她腳上有一個一個的結節，結節有點輕度壓痛，同時發現他的陽性症狀及體徵就是四肢相當冷，清冷，脈沉細，其他症狀很少。身體較矮，面色萎黃，性格沉靜。病理切片顯示是皮肌炎，這是一個疑難病。
當時診斷為厥陰風寒表證，但是她是不是血痺呢？第一，她手腳稍稍感到冷而痺，但是她不光是血滯，因為她還有結節，結節比較硬，而且還有壓痛，壓痛和疼痛是持續性的，脈像有些不流利。那麼這就不僅僅是血滯，她就跟《傷寒論》所講的當歸四逆湯證有點區別，區別就在於她在血滯的基礎上，發展成了血瘀。張仲景原文並沒有講有結節的存在，但是我們根據辨證的通則發現她經脈的血也瘀結了。無論血滯也好，血瘀也好，與張仲景所述病例產生的原因一樣，是寒痺經脈之氣血而導致血滯、血瘀。既然是由寒所導致的，就必須用當歸四逆湯，用桂枝、細辛這些辛溫通經的藥，解除疾病的前提原因，才能解決血瘀這個後果。因為張仲景的當歸四逆湯主要是用於血滯，而對血瘀的作用不太好，所以我加了田七這類活血化瘀藥，共用了十二劑藥，病就痊癒了，直到現在還沒有復發。
為什麼要講表證呢？
1、皮肌炎
這個病例是我的鄰居，女性，就診時32歲，是一個電器修理工人。西醫診斷皮肌炎，證屬初起。她是因為冬季剛至，受寒後慢慢產生手腳痛，來診時雖身穿厚衣褲，仍不能緩解，但患者自覺並不是十分怕冷，沒有頭痛項強及噁心嘔吐等，飲食、大便正常，小便清，稍有頭暈，無心悸，平時月經量偏少，色略暗，偶有血塊，月經前後無明顯不適。檢查時發現她腳上有一個一個的結節，結節有點輕度壓痛，同時發現他的陽性症狀及體徵就是四肢相當冷，清冷，脈沉細，其他症狀很少。身體較矮，面色萎黃，性格沉靜。病理切片顯示是皮肌炎，這是一個疑難病。
當時診斷為厥陰風寒表證，但是她是不是血痺呢？第一，她手腳稍稍感到冷而痺，但是她不光是血滯，因為她還有結節，結節比較硬，而且還有壓痛，壓痛和疼痛是持續性的，脈像有些不流利。那麼這就不僅僅是血滯，她就跟《傷寒論》所講的當歸四逆湯證有點區別，區別就在於她在血滯的基礎上，發展成了血瘀。張仲景原文並沒有講有結節的存在，但是我們根據辨證的通則發現她經脈的血也瘀結了。無論血滯也好，血瘀也好，與張仲景所述病例產生的原因一樣，是寒痺經脈之氣血而導致血滯、血瘀。既然是由寒所導致的，就必須用當歸四逆湯，用桂枝、細辛這些辛溫通經的藥，解除疾病的前提原因，才能解決血瘀這個後果。因為張仲景的當歸四逆湯主要是用於血滯，而對血瘀的作用不太好，所以我加了田七這類活血化瘀藥，共用了十二劑藥，病就痊癒了，直到現在還沒有復發。
為什麼要講表證呢？
在這種初期的時候，如果光抓住活血化瘀，用什麼雷公藤一類辛溫通竄的藥，而不用通經發表的藥，從理論上講，效果不會好。柯韻伯把當歸四逆湯列為桂枝湯的加減方，從解表、發表這個角度來講，柯韻伯是對的，解表在臨床治療中十分重要，之所以中醫的急性病很多都去看西醫，之所以很多病從輕治到重，其中一個重要的原因就是中醫表證的理論以及證候分類的闡述不夠詳細和系統，臨床上不重視表證的治療，這是個很大的問題。
2、精神分裂症
患者姓周，女性，看病時44歲。初診是在1968年中秋節後第二天凌晨5時，當時我在江西某縣醫院上班。患者兩夫婦平時經常吵架，中秋節時因為家庭經濟問題又大吵一通，傍晚患者沉默發呆一個多小時以後，突然出現精神錯亂，毫無目標的罵詈不休，語無倫次，徹夜不寐，難以安坐，到了丑時，諸症加劇，就找我去看。
用當歸四逆湯來治療精神分裂症簡直有點匪夷所思，但是如果分析她的病因病機，也就不奇怪。這個病人是中秋節當天吵架以後發生精神分裂症，語無倫次，罵詈不休，到丑時加重。《傷寒論》說“厥陰病欲解時，從醜至卯上”，也就是說厥陰經在醜至卯這一段時間經氣較旺。張仲景觀察到，六經有生理旺時，因而在疾病上，在生理之氣旺的時候，正氣一鼓作氣戰勝了邪氣，那疾病就痊癒了。所以說單純的厥陰病如果要好了，在一天當中的什麼時候好？就是從醜至卯上。但在臨床上大多表現出來的是症狀加劇，這是因為雖然這一段時間經氣較旺，但並不能完全驅除邪氣，而出現了正邪交爭、互不相讓的情況，所以症狀會加劇，也就是說正氣也沒有完全打勝，邪氣也沒有完全退盡，那就導致經氣旺時正邪相搏的症狀就更顯著，所以有傷寒注家說“得旺時而甚”。所以大家要注意，張仲景講六經病得旺時而愈，實際上還有一層理解，便是“得旺時而劇”。
這個病人就是這個特點，這提醒我們此病可能與厥陰相關，為什麼早晨四五點鐘叫我出診，因為她到了丑時就不得了了，按不下去，坐不住，見人就罵，就想打。當時去了就見她坐在那裡，叉著手罵月亮，罵得很有詩意：“你月亮算什麼東西啊，你看我？你算老幾啊？”指著月亮語無倫次地罵罵咧咧，說些很荒謬的話。她加重的時候就是厥陰經旺時，厥陰有兩經，足厥陰肝和手厥陰心包，兩經的經氣都應該在這個時候旺。把她手拉過來一摸，真是手足厥冷呀！這是我沒想到的，因為“諸躁狂越，皆屬於火”嘛，那怎麼會手足厥冷呢？“登高而歌，棄衣而走”嘛，可她中秋節還穿著棉衣。然後一摸脈，脈細如絲，要比絲線那個絲要更細，那麼一下就想到這可能是厥陰病了，《傷寒論》第350條“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，沒到欲絕，但她的脈細得很，接近欲絕，這兩個主證對上了。
當然她還有其他一些症侯，有四五天沒解大便，但是腹無所苦，也沒有想要大便的感覺，並不像大承氣湯證那樣腹部痞滿硬痛拒按，那要不要考慮陽明腑實證呢？當時沒有電燈，我拿手電筒一照，她的舌苔有點黃，當然我也有點懷疑自己，因為手電筒的燈泡也有一點點黃光啊，黃光譜的特點是如果有點淡黃色看起來它反而顯白色，並不能把白色染黃，但光線較暗，還是看不太清楚。另外她還有一個症狀，就是站在黑暗裡頭，眼睛熠熠生光，這是厥陰之火上炎的症狀。
這時我就想起我父親治療一個17歲小女孩的精神分裂症，那個17歲的小女孩也是燥狂，一下了就飛奔出房間的，幾個人都抓不住，當時用的是當歸四逆湯加左金丸。給她用熱藥，我真有些擔憂，她明明有心火，還用熱藥？我父親當然也考考我為什麼，然後給我分析這些道理，當然後來這個病治好了。那麼現在這個病人，我就給她用這個方子，當歸四逆湯加左金丸，只吃了一劑下去，第二天就解大便，解出來一粒一粒黑色的大便。左金丸不是止瀉的藥嗎？怎麼有通便的效果呢？因為肝主疏泄，如果肝氣鬱結了，不能疏泄氣機，腑氣就可能不降，就會大便不解。正因為她是因為肝氣鬱結引起的腑氣不降，所以這不是燥結的大便，不是脾胃本身的問題，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而當鬱火一解，大便就自然解出來了，當然整個症狀就好轉許多，罵詈也停止了，下午還睡了5個小時左右。
那麼這個病到底是厥陰寒證還是厥陰火證呢？明擺著她有罵詈不休、不識人、語無倫次，這是心包之火呀，怎麼能用桂枝、細辛呢？只能用“火鬱發之”來解釋，這是因為她是鬱火內攻，是表寒未解，鬱而生火，內攻厥陰心包之臟。火鬱就要散、要宣，用什麼宣發呢？就是用辛溫解表的辦法來宣發寒鬱之火，只有在用通經脈、走表的辛溫發散藥的前提下，再佐一點苦寒藥，這個火就自平了。這裡提示了兩個問題，第一，一個火，一個寒，看似矛盾，其實是寒在表、火在裡，寒鬱而生火，也就是“寒包火”，即寒在經脈，火在臟腑而已，這樣有寒有火就得到了很好的解釋。第二，她是厥陰病，不但有時間的特點，而且有心包的火證，即神誌方面的改變，這是心包之厥陰病，也就是說她這個心包之火是來源於厥陰之表，由厥陰經脈向裡面發展。
精神分裂症不好治，但是我們抓住病機根本所在，從厥陰之表入手。所以在治病的時候，要注意表證，要注意解表。像這樣的病，通過解表，治療的效果極好。我們假設，初期就用大黃、黃連這些泄火的藥，用牛黃清心丸，其結果會怎樣呢？至少在理論上我們可以分析，有很多癡呆的，本來是狂躁的，越醫越沉靜，越醫越呆，病人的情緒極度的低落，這就是壓抑過了頭，就很有可能由狂證變成癲證，慢慢到後期，檢查還可能發現腦皮質萎縮。如果你初期就知道用辛溫發表，稍加苦寒瀉火的藥，可能就是另一種情況了。這樣的病我還是治療過幾例的，當然也不都是這麼簡單，有的合併痰濕，那就要復雜一點。那麼這第二個病跟第一個有所不同，第一個病是很單純的厥陰表證，第二個病就是表證兼裡，表有風寒閉阻，裡有鬱火，厥陰表里相間，有表有里。
患者姓周，女性，看病時44歲。初診是在1968年中秋節後第二天凌晨5時，當時我在江西某縣醫院上班。患者兩夫婦平時經常吵架，中秋節時因為家庭經濟問題又大吵一通，傍晚患者沉默發呆一個多小時以後，突然出現精神錯亂，毫無目標的罵詈不休，語無倫次，徹夜不寐，難以安坐，到了丑時，諸症加劇，就找我去看。
用當歸四逆湯來治療精神分裂症簡直有點匪夷所思，但是如果分析她的病因病機，也就不奇怪。這個病人是中秋節當天吵架以後發生精神分裂症，語無倫次，罵詈不休，到丑時加重。《傷寒論》說“厥陰病欲解時，從醜至卯上”，也就是說厥陰經在醜至卯這一段時間經氣較旺。張仲景觀察到，六經有生理旺時，因而在疾病上，在生理之氣旺的時候，正氣一鼓作氣戰勝了邪氣，那疾病就痊癒了。所以說單純的厥陰病如果要好了，在一天當中的什麼時候好？就是從醜至卯上。但在臨床上大多表現出來的是症狀加劇，這是因為雖然這一段時間經氣較旺，但並不能完全驅除邪氣，而出現了正邪交爭、互不相讓的情況，所以症狀會加劇，也就是說正氣也沒有完全打勝，邪氣也沒有完全退盡，那就導致經氣旺時正邪相搏的症狀就更顯著，所以有傷寒注家說“得旺時而甚”。所以大家要注意，張仲景講六經病得旺時而愈，實際上還有一層理解，便是“得旺時而劇”。
這個病人就是這個特點，這提醒我們此病可能與厥陰相關，為什麼早晨四五點鐘叫我出診，因為她到了丑時就不得了了，按不下去，坐不住，見人就罵，就想打。當時去了就見她坐在那裡，叉著手罵月亮，罵得很有詩意：“你月亮算什麼東西啊，你看我？你算老幾啊？”指著月亮語無倫次地罵罵咧咧，說些很荒謬的話。她加重的時候就是厥陰經旺時，厥陰有兩經，足厥陰肝和手厥陰心包，兩經的經氣都應該在這個時候旺。把她手拉過來一摸，真是手足厥冷呀！這是我沒想到的，因為“諸躁狂越，皆屬於火”嘛，那怎麼會手足厥冷呢？“登高而歌，棄衣而走”嘛，可她中秋節還穿著棉衣。然後一摸脈，脈細如絲，要比絲線那個絲要更細，那麼一下就想到這可能是厥陰病了，《傷寒論》第350條“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，沒到欲絕，但她的脈細得很，接近欲絕，這兩個主證對上了。
當然她還有其他一些症侯，有四五天沒解大便，但是腹無所苦，也沒有想要大便的感覺，並不像大承氣湯證那樣腹部痞滿硬痛拒按，那要不要考慮陽明腑實證呢？當時沒有電燈，我拿手電筒一照，她的舌苔有點黃，當然我也有點懷疑自己，因為手電筒的燈泡也有一點點黃光啊，黃光譜的特點是如果有點淡黃色看起來它反而顯白色，並不能把白色染黃，但光線較暗，還是看不太清楚。另外她還有一個症狀，就是站在黑暗裡頭，眼睛熠熠生光，這是厥陰之火上炎的症狀。
這時我就想起我父親治療一個17歲小女孩的精神分裂症，那個17歲的小女孩也是燥狂，一下了就飛奔出房間的，幾個人都抓不住，當時用的是當歸四逆湯加左金丸。給她用熱藥，我真有些擔憂，她明明有心火，還用熱藥？我父親當然也考考我為什麼，然後給我分析這些道理，當然後來這個病治好了。那麼現在這個病人，我就給她用這個方子，當歸四逆湯加左金丸，只吃了一劑下去，第二天就解大便，解出來一粒一粒黑色的大便。左金丸不是止瀉的藥嗎？怎麼有通便的效果呢？因為肝主疏泄，如果肝氣鬱結了，不能疏泄氣機，腑氣就可能不降，就會大便不解。正因為她是因為肝氣鬱結引起的腑氣不降，所以這不是燥結的大便，不是脾胃本身的問題，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而當鬱火一解，大便就自然解出來了，當然整個症狀就好轉許多，罵詈也停止了，下午還睡了5個小時左右。
那麼這個病到底是厥陰寒證還是厥陰火證呢？明擺著她有罵詈不休、不識人、語無倫次，這是心包之火呀，怎麼能用桂枝、細辛呢？只能用“火鬱發之”來解釋，這是因為她是鬱火內攻，是表寒未解，鬱而生火，內攻厥陰心包之臟。火鬱就要散、要宣，用什麼宣發呢？就是用辛溫解表的辦法來宣發寒鬱之火，只有在用通經脈、走表的辛溫發散藥的前提下，再佐一點苦寒藥，這個火就自平了。這裡提示了兩個問題，第一，一個火，一個寒，看似矛盾，其實是寒在表、火在裡，寒鬱而生火，也就是“寒包火”，即寒在經脈，火在臟腑而已，這樣有寒有火就得到了很好的解釋。第二，她是厥陰病，不但有時間的特點，而且有心包的火證，即神誌方面的改變，這是心包之厥陰病，也就是說她這個心包之火是來源於厥陰之表，由厥陰經脈向裡面發展。
精神分裂症不好治，但是我們抓住病機根本所在，從厥陰之表入手。所以在治病的時候，要注意表證，要注意解表。像這樣的病，通過解表，治療的效果極好。我們假設，初期就用大黃、黃連這些泄火的藥，用牛黃清心丸，其結果會怎樣呢？至少在理論上我們可以分析，有很多癡呆的，本來是狂躁的，越醫越沉靜，越醫越呆，病人的情緒極度的低落，這就是壓抑過了頭，就很有可能由狂證變成癲證，慢慢到後期，檢查還可能發現腦皮質萎縮。如果你初期就知道用辛溫發表，稍加苦寒瀉火的藥，可能就是另一種情況了。這樣的病我還是治療過幾例的，當然也不都是這麼簡單，有的合併痰濕，那就要復雜一點。那麼這第二個病跟第一個有所不同，第一個病是很單純的厥陰表證，第二個病就是表證兼裡，表有風寒閉阻，裡有鬱火，厥陰表里相間，有表有里。
3、硬皮病
羅某，女，48歲，2006年8月18日初診。這個病人的主要特點是手掌發黑二十多年，雙手指腫脹活動不靈及手指疼痛十多年。手的皮膚變厚，變硬，變得像蠟一樣光，像鏡面一樣光，也有十幾年了。這個病是什麼情況呢？我們這裡是談當歸四逆湯證，那麼這個病人也有寒犯厥陰之表的主症，有哪些依據呢？首先她一到冬天病就厲害，手指變紫暗，到春、夏、秋，這個紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空調就就變紫暗，洗熱水就會好一點。這是寒邪的特點，得寒則劇，得溫則減嘛，一到冬天或者到空調房間就手足寒冷，而且冷得疼痛難忍，寒主痛嘛。再一個，一遇寒，她的皮膚就增厚，她手上的皺紋就逐漸消失，以後就慢慢變成蠟樣光澤，嚴重的地方光澤如玻璃。這是什麼原因呢？這是因為寒主收引，皮膚緊急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。這顯然是寒痺，寒邪痹阻了營分，摸都摸不得，這是寒象。還有脈沉，當然主要是關尺的脈沉，這也是寒象。所以我們找到了寒的依據，這是第一，寒邪較重。
第二，她有“風”的依據，“厥陰之上，風氣治之”，實際上當歸四逆湯的標準診斷應該是風寒痺表。而這個病人不但有在表經脈的風證，還有在裡的風證，她眩暈特別厲害，有時候覺得周圍的東西都會旋轉，“諸風掉眩，皆屬於肝”，這是內風。她表風的表現是什麼？食指尖相當麻木，麻都屬於風或者血痺，虛風或者實風，她嘴唇也有麻木的感覺，麻得像蠟樣，那也是風，當然嘴唇的風主要是脾經的風，屬脾經在表之風，但是也是受厥陰的影響而來的。她還有個風證，就是指關節的第一二節腫，像類風濕一樣腫、脹、硬，按到就痛，屈伸不利，像風濕痺經的風濕性關節炎。其實西醫講得很清楚，在發展期的硬皮病，久則關節受損，也會心臟受損，腎臟受損，但是並沒講到肝臟受損，這是個理論問題。何況她還有舊傷，她的左膝關節碰傷了以後，碰到下雨天就疼痛。她腎經還有風濕，腰痛如刀割，難以俯仰，這是厥陰和腎經之表證，又有風濕加上瘀血的痹阻。因此，她有風，有寒，脈有弦象，弦可以主寒，可以主風。
第三，她還有濕，何以見得有濕呢？她有這樣一些症狀，她的指頭腫脹，且很硬很脹，持續了多年，濕性纏綿，所以很可能有濕，何況她的腰痛、膝痛與陰雨天有關係。另外她舌苔比較細，臨床上舌苔細膩或者厚濁有裂紋往往是濕的極限，她舌苔細而有裂紋，這個要注意，這非但不是陰虛，而是濕邪。此外她小便混濁，幾乎每天早晨起來的小便都混濁，像洗米的水一樣。何況她脈象澀，這也是濕阻經脈的表現。關於澀脈大家要注意，脈象澀，尤其是細澀脈，從概率來講第一位應是濕阻經脈，而不是瘀血，第二位的是飲，停飲或者飲結，第三位的才是瘀血。就是說瘀血一般來說都有澀脈，但是臨床上的澀脈並不都是瘀血，比它發生的機率高得多的是濕和飲。所以她脈象細澀也提示她可能有濕，她存在濕邪的依據也是比較充分的，尤其是小便混濁。
那麼從病因來講，她比《傷寒論》所講的當歸四逆湯證複雜，多了一個濕，同時她還更複雜一層，她也有第一例那樣的瘀血，何以見得她不但血滯、血痺，而且還有瘀血呢？因為她的指尖會有針扎樣疼痛，她的腰像刀割樣疼痛，她的脈細澀，到了血分當然也可能是瘀血，何況她的指頭腫的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她還有一個瘀血的依據，這是我的看法，不一定對，就是她的皮膚厚得很，厚到你想捏皺它都不容易，很厚很厚，這個也是我作為醫學診斷參考之一，他的十指尖，兩個食指，拇指，厚到產生了纖維結締組織萎縮、塌陷，這應該也是瘀血。
跟第一例一樣，她不光是瘀血，她的病因還有更複雜的一面，有什麼呢？有鬱熱，鬱熱有哪些症狀？她經常覺得口乾口苦，這還是小問題，她長期以來，所謂長期就是半年以上，上門齒，從第二門齒起，包括犬齒在內，腫脹、疼痛、流膿、出血，就說明這個病涉及到了陽明。口乾口苦不是用厥陰表證的風寒所能解釋的，她有熱，而且不但有熱，她還有熱毒！毒是一個大專題，希望在理論和實踐上予以澄清，我們今天不會詳細講。熱毒，這已經潰爛了，已經出膿了，甚至可以講是火毒。她的甲溝，大拇指、右食指，甲溝發炎，一年發炎好幾次，西醫講的所謂甲溝炎，長期流膿，長期不能痊癒，消炎針不知道打了多少，還剩下右食指尖一個白色的膿頭點，痛不可觸，挨一下就痛得不得了。因為硬皮病造成生理結構的改變，她的皮膚的代謝功能和免疫功能、修復功能已經很差了，一旦有感染，抗菌素用籮擔來挑都不管用，這就是熱毒。
注意，寒熱夾雜，我們擺擺看，她的病因有這麼多種：風、寒、濕、瘀、熱，五種。五種講完了嗎？沒講完！她還有一個複雜的，她來看病的前幾天開始腹部絞痛，痛得厲害時就嘔吐清水，痛得手都不可觸，就是拒按。還有一個症狀，天旋地轉，可能不光是血虛生風，可能中焦有飲阻滯了清陽的上升，所以她還會天旋地轉，還會嘔吐，難怪脈象弦澀，弦主飲，“偏弦者飲也”，“雙弦者寒也”，這是《金匱》裡面的話，澀脈主飲。第六個病因出來了，有飲。中醫是很全面地看問題，所有病因都必須要考慮，她有很多病因，起碼很明顯的有六個，一個也不能丟。
以上是病因，那麼病機呢？首先她最明顯的，比血虛還明顯的就是氣虛，因為脈象虛弱很明顯，很弱。“虛”是浮取按之沒有力，“弱”是沉取沒有力，而她兩個寸部不沉，所以講它虛，關、尺，尤其尺沉得很，因此能講它弱。另外她疲倦得不得了，坐在那裡就打瞌睡，稍微動一下就一身大汗，這都說明是氣虛。厥陰傷寒表證的當歸四逆湯證是以脈細為特點，張仲景並沒有講“脈微欲絕”，而是講“脈細欲絕”，是以細為特點。但是這個病人不是，這個病人以虛弱為特點，脈搏無力，有氣虛的機理。當時就有點出乎我的意料，她尺脈這麼沉，而且她的症狀已經兩年，門齒發黑，並已開始殃及到其他的齒，有點像四環素牙，說明腎氣、腎陽也不足，當時我就暗暗吃驚。還有她左脈偏細，右脈略細，眩暈，手腳發麻，四個血虛的主症她有三個，血虛毫無疑問，所以她符合當歸四逆湯。她有血虛有氣虛，有這個機理，而且尺脈沉弱，牙齒開始發黑了，脾腎氣虛也有。這就是兩個機理。
病所呢？也就是病位呢？第一，厥陰經脈，也就是厥陰之表，有風、寒、濕、瘀，這是毫無疑問的，而且瘀得還有熱，瘀得有熱毒，這毫無疑問。那麼有沒有厥陰之裡呢？厥陰之裡也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝內有寒飲內鬱。這又牽涉到陽明胃，剛才我們講，牙齒熱腫、發炎也是陽明胃經。她的牙齒變黑，腰痛如刀割，那可能厥陰之表、厥陰之裡都有寒，都有虛，有虛寒；少陰之表、少陰之裡也都有虛寒。這裡不但有厥陰，還有胃，還有脾氣虛，還有腎虛，當然有腎虛不奇怪，乙癸同源嘛，肝腎之陰、肝腎之陽同源，挨得很緊密，肝陽受到了寒痺，腎陽也可能痺了。那麼病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、腎。就是這樣複雜。
那麼這樣千頭萬緒怎麼辦呢？擒賊先擒王。她這個濕突出嗎？不太突出，她這個濕完全可以因為受了寒，裡濕凝聚所產生，主因、前提可能都在寒。飲，可能更是寒，寒動其水，寒邪鬱閉了裡陽，裡面的水津不化，停而成飲，所以更是寒。而且寒凝經脈的氣血也可以產生瘀。在這個基礎上，寒痺、血結，瘀而成了熱毒是更進一步的後果，矛盾的主要方面還在厥陰表寒兼飲，厥陰裡寒。那選方當然是當歸四逆加吳茱萸生薑湯，張仲景講“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯”，後面這句話有兩種讀法，一種是“內有久寒”加吳茱萸生薑湯，第二是“內有寒”加吳茱萸生薑。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吳萸生薑，這個“久”字並不是他所要強調的，而“內有久寒”的“內”字更重要。
那麼還要加什麼藥？大家可以看一下處方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不難理解，她有鬱熱，裡面有鬱火，口苦，經脈有鬱熱毒，所以我們加黃連。她有脾虛，所以加30g黃芪；她有瘀結，我們加10g炒甲珠；她有寒傷腎陽的趨勢，又有瘀血，治腎陽、祛瘀血可以用鹿角霜；她腎經之表，經脈裡面有寒濕瘀阻，腰痛如刀割，就用點千斤拔祛風濕。這裡面主要是祛寒濕瘀阻，那麼祛濕的藥實際上只有兩種，而且作用不強，一個川木通，一個千斤拔，實際上後面消得很理想。所以濕為次，我們診斷她為風寒挾濕，是挾一點濕，而不是風寒濕。
經過治療，她明顯緩解，應該說治到最後，基本上好了，她家住在粵北，現在這麼冷，早晨起來食指和中指有點紫暗，到了上午就沒了，洗了熱水就沒了，就這點症狀，沒有任何症狀了，好得還是比較理想的，但是我還要求她冬天來，一個月來一次。但是這裡還有一個半問題，第一，我們初診的藥方開得不好，我有差錯。為什麼這樣講？我當時這樣想，寒為主，桂枝、細辛，不但可以通暢表經，也可以化里飲，又用了吳萸、生薑各8g，30g熱藥，用10g黃連應該不多吧。其實鬱熱是寒鬱所形成的後果，所以她吃了藥以後肚子痛好得不理想，第二診我才把8g的吳萸改成10g，8g的生薑改成10g，黃連又減了量，這樣才止住嘔吐，才止住了肚子痛，而且一直沒發。所以說，“必伏其所主”，寒為主，就不能用苦寒藥為主，這是一大問題，這是我們忙中出錯，說明我們水平還不夠，說明中醫的定量問題不像西醫那麼準確，後一句話不是我推託責任，但我水平肯定有問題。還有半個問題，就是對於肝腎陽虛的處理問題，我們總感覺到很困難，你看後面的病歷就看得出，她吃了第二個處方，牙齒雖然好點，但食指的膿頭一直很難消，一碰到就痛，逼得我用陽和湯，就是從腎治療，腎由陽氣虛，寒深入到腎經，產生了瘀毒。過一會她的手指頭有一點寒、有一點痛，就又翻過來用當歸四逆湯，有時候就當歸四逆湯合陽和湯，這樣用來用去，治療了一個多月，指頭的膿點才消失。我們治得算成功嗎？我心裡沒有數，如果用得更合理的話能不能更快？至少有可能吧。
所以說如果沒有張仲景發現有寒痺厥陰之表的證候，我們要認識這個病，要治療這個病，連入手處都沒有，所以張仲景很偉大，他為我們開了一條路。那這例病人就比張仲景講的當歸四逆湯適應的厥陰血痺、風寒痹阻的病要復雜得多，但是話講回來，即使這麼複雜，它的源頭也在這裡，是起於厥陰血分、營分的風寒，並由此引起一系列的複雜變化，那就必須解除它的前提機理原因、病變，才能解決後果。
羅某，女，48歲，2006年8月18日初診。這個病人的主要特點是手掌發黑二十多年，雙手指腫脹活動不靈及手指疼痛十多年。手的皮膚變厚，變硬，變得像蠟一樣光，像鏡面一樣光，也有十幾年了。這個病是什麼情況呢？我們這裡是談當歸四逆湯證，那麼這個病人也有寒犯厥陰之表的主症，有哪些依據呢？首先她一到冬天病就厲害，手指變紫暗，到春、夏、秋，這個紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空調就就變紫暗，洗熱水就會好一點。這是寒邪的特點，得寒則劇，得溫則減嘛，一到冬天或者到空調房間就手足寒冷，而且冷得疼痛難忍，寒主痛嘛。再一個，一遇寒，她的皮膚就增厚，她手上的皺紋就逐漸消失，以後就慢慢變成蠟樣光澤，嚴重的地方光澤如玻璃。這是什麼原因呢？這是因為寒主收引，皮膚緊急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。這顯然是寒痺，寒邪痹阻了營分，摸都摸不得，這是寒象。還有脈沉，當然主要是關尺的脈沉，這也是寒象。所以我們找到了寒的依據，這是第一，寒邪較重。
第二，她有“風”的依據，“厥陰之上，風氣治之”，實際上當歸四逆湯的標準診斷應該是風寒痺表。而這個病人不但有在表經脈的風證，還有在裡的風證，她眩暈特別厲害，有時候覺得周圍的東西都會旋轉，“諸風掉眩，皆屬於肝”，這是內風。她表風的表現是什麼？食指尖相當麻木，麻都屬於風或者血痺，虛風或者實風，她嘴唇也有麻木的感覺，麻得像蠟樣，那也是風，當然嘴唇的風主要是脾經的風，屬脾經在表之風，但是也是受厥陰的影響而來的。她還有個風證，就是指關節的第一二節腫，像類風濕一樣腫、脹、硬，按到就痛，屈伸不利，像風濕痺經的風濕性關節炎。其實西醫講得很清楚，在發展期的硬皮病，久則關節受損，也會心臟受損，腎臟受損，但是並沒講到肝臟受損，這是個理論問題。何況她還有舊傷，她的左膝關節碰傷了以後，碰到下雨天就疼痛。她腎經還有風濕，腰痛如刀割，難以俯仰，這是厥陰和腎經之表證，又有風濕加上瘀血的痹阻。因此，她有風，有寒，脈有弦象，弦可以主寒，可以主風。
第三，她還有濕，何以見得有濕呢？她有這樣一些症狀，她的指頭腫脹，且很硬很脹，持續了多年，濕性纏綿，所以很可能有濕，何況她的腰痛、膝痛與陰雨天有關係。另外她舌苔比較細，臨床上舌苔細膩或者厚濁有裂紋往往是濕的極限，她舌苔細而有裂紋，這個要注意，這非但不是陰虛，而是濕邪。此外她小便混濁，幾乎每天早晨起來的小便都混濁，像洗米的水一樣。何況她脈象澀，這也是濕阻經脈的表現。關於澀脈大家要注意，脈象澀，尤其是細澀脈，從概率來講第一位應是濕阻經脈，而不是瘀血，第二位的是飲，停飲或者飲結，第三位的才是瘀血。就是說瘀血一般來說都有澀脈，但是臨床上的澀脈並不都是瘀血，比它發生的機率高得多的是濕和飲。所以她脈象細澀也提示她可能有濕，她存在濕邪的依據也是比較充分的，尤其是小便混濁。
那麼從病因來講，她比《傷寒論》所講的當歸四逆湯證複雜，多了一個濕，同時她還更複雜一層，她也有第一例那樣的瘀血，何以見得她不但血滯、血痺，而且還有瘀血呢？因為她的指尖會有針扎樣疼痛，她的腰像刀割樣疼痛，她的脈細澀，到了血分當然也可能是瘀血，何況她的指頭腫的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她還有一個瘀血的依據，這是我的看法，不一定對，就是她的皮膚厚得很，厚到你想捏皺它都不容易，很厚很厚，這個也是我作為醫學診斷參考之一，他的十指尖，兩個食指，拇指，厚到產生了纖維結締組織萎縮、塌陷，這應該也是瘀血。
跟第一例一樣，她不光是瘀血，她的病因還有更複雜的一面，有什麼呢？有鬱熱，鬱熱有哪些症狀？她經常覺得口乾口苦，這還是小問題，她長期以來，所謂長期就是半年以上，上門齒，從第二門齒起，包括犬齒在內，腫脹、疼痛、流膿、出血，就說明這個病涉及到了陽明。口乾口苦不是用厥陰表證的風寒所能解釋的，她有熱，而且不但有熱，她還有熱毒！毒是一個大專題，希望在理論和實踐上予以澄清，我們今天不會詳細講。熱毒，這已經潰爛了，已經出膿了，甚至可以講是火毒。她的甲溝，大拇指、右食指，甲溝發炎，一年發炎好幾次，西醫講的所謂甲溝炎，長期流膿，長期不能痊癒，消炎針不知道打了多少，還剩下右食指尖一個白色的膿頭點，痛不可觸，挨一下就痛得不得了。因為硬皮病造成生理結構的改變，她的皮膚的代謝功能和免疫功能、修復功能已經很差了，一旦有感染，抗菌素用籮擔來挑都不管用，這就是熱毒。
注意，寒熱夾雜，我們擺擺看，她的病因有這麼多種：風、寒、濕、瘀、熱，五種。五種講完了嗎？沒講完！她還有一個複雜的，她來看病的前幾天開始腹部絞痛，痛得厲害時就嘔吐清水，痛得手都不可觸，就是拒按。還有一個症狀，天旋地轉，可能不光是血虛生風，可能中焦有飲阻滯了清陽的上升，所以她還會天旋地轉，還會嘔吐，難怪脈象弦澀，弦主飲，“偏弦者飲也”，“雙弦者寒也”，這是《金匱》裡面的話，澀脈主飲。第六個病因出來了，有飲。中醫是很全面地看問題，所有病因都必須要考慮，她有很多病因，起碼很明顯的有六個，一個也不能丟。
以上是病因，那麼病機呢？首先她最明顯的，比血虛還明顯的就是氣虛，因為脈象虛弱很明顯，很弱。“虛”是浮取按之沒有力，“弱”是沉取沒有力，而她兩個寸部不沉，所以講它虛，關、尺，尤其尺沉得很，因此能講它弱。另外她疲倦得不得了，坐在那裡就打瞌睡，稍微動一下就一身大汗，這都說明是氣虛。厥陰傷寒表證的當歸四逆湯證是以脈細為特點，張仲景並沒有講“脈微欲絕”，而是講“脈細欲絕”，是以細為特點。但是這個病人不是，這個病人以虛弱為特點，脈搏無力，有氣虛的機理。當時就有點出乎我的意料，她尺脈這麼沉，而且她的症狀已經兩年，門齒發黑，並已開始殃及到其他的齒，有點像四環素牙，說明腎氣、腎陽也不足，當時我就暗暗吃驚。還有她左脈偏細，右脈略細，眩暈，手腳發麻，四個血虛的主症她有三個，血虛毫無疑問，所以她符合當歸四逆湯。她有血虛有氣虛，有這個機理，而且尺脈沉弱，牙齒開始發黑了，脾腎氣虛也有。這就是兩個機理。
病所呢？也就是病位呢？第一，厥陰經脈，也就是厥陰之表，有風、寒、濕、瘀，這是毫無疑問的，而且瘀得還有熱，瘀得有熱毒，這毫無疑問。那麼有沒有厥陰之裡呢？厥陰之裡也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝內有寒飲內鬱。這又牽涉到陽明胃，剛才我們講，牙齒熱腫、發炎也是陽明胃經。她的牙齒變黑，腰痛如刀割，那可能厥陰之表、厥陰之裡都有寒，都有虛，有虛寒；少陰之表、少陰之裡也都有虛寒。這裡不但有厥陰，還有胃，還有脾氣虛，還有腎虛，當然有腎虛不奇怪，乙癸同源嘛，肝腎之陰、肝腎之陽同源，挨得很緊密，肝陽受到了寒痺，腎陽也可能痺了。那麼病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、腎。就是這樣複雜。
那麼這樣千頭萬緒怎麼辦呢？擒賊先擒王。她這個濕突出嗎？不太突出，她這個濕完全可以因為受了寒，裡濕凝聚所產生，主因、前提可能都在寒。飲，可能更是寒，寒動其水，寒邪鬱閉了裡陽，裡面的水津不化，停而成飲，所以更是寒。而且寒凝經脈的氣血也可以產生瘀。在這個基礎上，寒痺、血結，瘀而成了熱毒是更進一步的後果，矛盾的主要方面還在厥陰表寒兼飲，厥陰裡寒。那選方當然是當歸四逆加吳茱萸生薑湯，張仲景講“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯”，後面這句話有兩種讀法，一種是“內有久寒”加吳茱萸生薑湯，第二是“內有寒”加吳茱萸生薑。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吳萸生薑，這個“久”字並不是他所要強調的，而“內有久寒”的“內”字更重要。
那麼還要加什麼藥？大家可以看一下處方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不難理解，她有鬱熱，裡面有鬱火，口苦，經脈有鬱熱毒，所以我們加黃連。她有脾虛，所以加30g黃芪；她有瘀結，我們加10g炒甲珠；她有寒傷腎陽的趨勢，又有瘀血，治腎陽、祛瘀血可以用鹿角霜；她腎經之表，經脈裡面有寒濕瘀阻，腰痛如刀割，就用點千斤拔祛風濕。這裡面主要是祛寒濕瘀阻，那麼祛濕的藥實際上只有兩種，而且作用不強，一個川木通，一個千斤拔，實際上後面消得很理想。所以濕為次，我們診斷她為風寒挾濕，是挾一點濕，而不是風寒濕。
經過治療，她明顯緩解，應該說治到最後，基本上好了，她家住在粵北，現在這麼冷，早晨起來食指和中指有點紫暗，到了上午就沒了，洗了熱水就沒了，就這點症狀，沒有任何症狀了，好得還是比較理想的，但是我還要求她冬天來，一個月來一次。但是這裡還有一個半問題，第一，我們初診的藥方開得不好，我有差錯。為什麼這樣講？我當時這樣想，寒為主，桂枝、細辛，不但可以通暢表經，也可以化里飲，又用了吳萸、生薑各8g，30g熱藥，用10g黃連應該不多吧。其實鬱熱是寒鬱所形成的後果，所以她吃了藥以後肚子痛好得不理想，第二診我才把8g的吳萸改成10g，8g的生薑改成10g，黃連又減了量，這樣才止住嘔吐，才止住了肚子痛，而且一直沒發。所以說，“必伏其所主”，寒為主，就不能用苦寒藥為主，這是一大問題，這是我們忙中出錯，說明我們水平還不夠，說明中醫的定量問題不像西醫那麼準確，後一句話不是我推託責任，但我水平肯定有問題。還有半個問題，就是對於肝腎陽虛的處理問題，我們總感覺到很困難，你看後面的病歷就看得出，她吃了第二個處方，牙齒雖然好點，但食指的膿頭一直很難消，一碰到就痛，逼得我用陽和湯，就是從腎治療，腎由陽氣虛，寒深入到腎經，產生了瘀毒。過一會她的手指頭有一點寒、有一點痛，就又翻過來用當歸四逆湯，有時候就當歸四逆湯合陽和湯，這樣用來用去，治療了一個多月，指頭的膿點才消失。我們治得算成功嗎？我心裡沒有數，如果用得更合理的話能不能更快？至少有可能吧。
所以說如果沒有張仲景發現有寒痺厥陰之表的證候，我們要認識這個病，要治療這個病，連入手處都沒有，所以張仲景很偉大，他為我們開了一條路。那這例病人就比張仲景講的當歸四逆湯適應的厥陰血痺、風寒痹阻的病要復雜得多，但是話講回來，即使這麼複雜，它的源頭也在這裡，是起於厥陰血分、營分的風寒，並由此引起一系列的複雜變化，那就必須解除它的前提機理原因、病變，才能解決後果。
4、硬皮病
第四例也是硬皮病，患者女，32歲，她的指頭、手背、腕關節以上，甚至臉部、鼻子、顏面部，都有紫暗色的色素沉著，而且皮膚變厚，並且帶蠟樣光，像玻璃一樣閃閃發光，一挨到皮膚就痛得要死。時間不長，從98年到2002年，4年時間。她指頭也冷，有時候手足遇寒也會覺得冷，脈雖然不像上一例那麼細，但是也相當細，相當沉，有時候也有點眩暈，月經量也稍微偏少一些，這是跟第三例相同的地方。
但是她還有好幾個地方跟第三例不同，第一，起病的主因跟第三例有區別，第三例是農村家庭婦女，經常操勞家務，下冷水，而她是一個紡織工人，廠子裡因為要保持棉紗一定的濕度，高大的鼓風機一天吹十二個小時，而且不停的潑水，常年累月在那個潮濕的風洞裡面吹，潮濕程度超過了第三例，冷的程度卻沒有第三例那麼厲害。第二點區別，她的治療史，她查到過貧血，查到過腎結石，這种血虛也可能是素體就有下焦的濕熱，熱結，可能吧，當然腎結石不等於濕熱，但是多有濕熱，而且她吃了紅桃Ｋ以後，就出現表皮疼痛、腫脹、紫暗、蠟樣光，外院的專家說是紅桃Ｋ藥物中毒，其實不見得，至少我有點懷疑。第三點不同，她的起始症狀，平時的症狀跟第三例不同，她腳腫，凹陷性水腫，按之如泥，她手腫，手背腫，手指腫，但不像第三例那樣很厲害的脹，而是比較軟一點，腫就更明顯。另外還有一點不同，她的起病是從98年以後經常感冒，一感冒就惡寒發熱，發熱往往超過40度，而且一惡寒就往往會寒栗而戰，經過了很多西藥治療，大量使用了抗菌素，一個月少說有一次感冒，而且還用了很長時間的地塞米松。
我在省中醫院講課的時候講了一個觀點，西醫只懂得地塞米松會引起水鈉瀦流，從我們中醫角度講，地塞米松、皮質類固醇聚濕的作用特別強，不是水，是濕，水和濕有區別。有的聚成濕阻，有點中焦團聚，有的板結得不得了，有的四肢腫得常年累月不得消。剛才講的第三個病人有二十年的病史，但她的誤治史卻非常嚴重，大量的冷液體，大量的涼藥，大量的激素，造成寒濕，真害了她，這是我的看法，不一定對。那麼現在這個病人，她濕氣就重得多，她腫得明顯，濕氣比第三例重得多，她在第一診時脈象緊，第三診就轉脈象濡，這是我做夢都沒想到的，脈象緊是寒嘛，當歸四逆湯一用下去，右脈變微脈，而且變成了濡脈，後面才知道我診斷有誤，這個病人我也犯了一個錯誤，她的濕重得多。
再繼續分析，她也有瘀阻，因為顏色紫暗，甚至有一點點發黑，脈像也澀，針扎樣疼痛，所以瘀阻的情況她也有。她也有鬱熱，但是鬱熱跟第三例有所不同，她只要惡寒發熱就會喉嚨痛，說明上有熱；她經常心下灼熱，一吃飽飯就心下嘈雜，甚至心下灼熱；她在治療過程當中還出現過陰中熱，陰道裡面灼熱。上、中、下都有熱，而第三個病例，表有鬱熱毒，陽明有鬱熱毒，裡面有鬱火，這還好分析，可這例上中下的鬱熱搞得我暈頭轉向，難道她三焦都有病了？
她還有不同，在我手上初診的時候，她有流清鼻涕，而且剛剛用西藥抗菌素治的咳嗽停止了，這些咳嗽和流清涕不是厥陰表證所能囊括盡的，我當時就認為太陽經也涉及了，反正桂枝、細辛也可以走太陽，就又加了羌獨活來照顧一下太陽經。還有，她經常出現肌肉疼，經常出現疲憊感，這都不是厥陰經脈血分風寒所能完全解釋的，她還有額角疼，所以我當時診斷為太陽經病，就用當歸四逆湯加了羌獨活，當然也用了薏苡仁，走氣分、走衛分來驅濕，也加了點赤芍，走孫絡、走經絡來活血化瘀。
但是治療的結果有點出乎我意料之外，突然就出現了脈緩澀，脈沉近微，這嚇了我一跳，左脈的沉倒是見起，症狀也見好。但是右脈沉近微，就是似有似無，細脈反倒不明顯了，我心想難道痺到血分的風寒一下就通開了？不但緊脈沒有了，細脈都沒有了。我原來講過，脈細欲絕跟脈微欲絕在指下的感覺是不同的，一個是細得好像可有可無一樣，一個是弱得好像似有似無一樣，這是兩碼事，微雖然可以兼細，但不是一定必細，更不一定細得那麼細，但是這個就轉了微，我大吃了一驚。為什麼會近微呢？一個是她的寒像不為主，雖然初診時右脈、關尺脈有些弦緊，左脈偏沉緊，說明里面有寒象，在臨床上，緊脈在嶺南地區相當少見，這個緊得很典型，所以當時我開當歸四逆湯沒有猶豫，因為緊主寒，那為什麼緊去了反而會變成右脈近微呢？
這裡我想講一下《傷寒論》286條“少陰病，脈緊至七八日，自下利，脈暴微”，本來是緊脈，卻在半天之內，突然變成微脈，這個暴微脈是不是陽要脫了呢？緊脈是寒邪入裡造成的，那突然轉微脈，是不是陽氣亡了？“脈微細，但欲寐”是少陰病的主證，是不是轉到寒盛傷陽呢？還要綜合其它症狀體徵來參考，條文中繼續說：“手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”，就是說雖然有心煩，如果她手足反溫，那麼下利會自止，自己會好。為什麼呢？因為寒邪驟然一去，而本身正氣並不強，尤其正邪一相搏，又更一步損耗正氣，突然接續不上，脈象就可以出現突然微，但一摸手還是溫的，說明沒有肢厥，沒有陰陽氣不相銜接、陽虛的情況，沒有大汗。那麼心煩就是陽复，這種陽氣再复就說明她的虛寒下利、寒濕下利，慢慢自己會停止。
那麼在這裡是不是用這條呢？不完全一樣，但機理是一樣。這個病人是以濕邪為主，我們用了細辛、桂枝這些溫藥一通，結果寒一下解決了，她的陽氣也比較虛，就出現了微象，一摸她的手，還好，而且左脈沉也起來了，放心了，這就是陽氣一時性的不接續。那麼後面就用了大量的麻黃加術湯、防己茯苓湯、黃芪防己湯，就是因為她以濕邪為主，而且始終都不敢丟桂枝，因為她的濕邪也深入到了營分，後面用了不少的營分藥。就這樣顛三倒四，有時候還補補氣血，一次比一次好。好的過程中有時候感冒了，就流點鼻涕，頭有點昏痛，不會發高燒，不會寒戰，皮膚也不會出現紫暗、增厚、疼痛，說明她在恢復。
但有一次夏日中暑，吹了電風扇，空氣潮濕，外面寒濕，裡面濕熱，夏日中暑發燒，她要來看，我讓她下午來，因為上午加的人太多，可是她不聽，偏偏十二點鐘跑來，我下午還有很多病人啊，我就一邊臭罵她，一邊趕快給她開了藥。因為挨了一頓罵，她就一怒之下到其他醫院去住院了，結果用了大量的激素，用了大量的抗菌素，輸了大量的液，回來以後簡直不認得她了，真是誤治啊！所以我再三勸大家，我們比西醫多一行，我們學西醫雖然學得不好，但是我們基本上懂西醫，而且我們還懂得你西醫不懂的中醫，我們會站在中醫的立場上來衡量西醫理論和治療方法，這是我們的長處和強項。你不能認為那種西醫的階段結論就是終極的結論，就都是正確的，它的疾病觀、現在治療手段，很多都是不對的，尤其是西醫不承認寒濕的情況，被寒濕殘害的人不知道有多少啊！
那回來怎麼不認識她了呢？腫啊，臉腫、腳腫、一身都腫了，濕氣極重。腫了還是小事，她那個手背和指頭、面部有一部分變厚，硬皮病發作了，蠟樣光出現了，紫暗出現了。發作了還是小事，腫了以後的那個腳，增粗了一倍不說，還整天流水，表皮爛得收不了口，轉成跟濕疹一樣。這還是小事，她的腳指頭、手拇指、食指開始發黑，這是以前沒有的，以前沒有這麼黑。所以我就想，激素還會引邪入血分陰分啊？想想也有道理，激素是助陽耗陰的藥，到中期它助了陽那個浮熱就慢慢耗了陰，到後面又陰損及陽，到最後就是腎陽虛。所以可見皮質內固醇這種藥，你病在淺表也好，病在營衛也好，病在中間層次的氣血也好，它都不管，它先調陰陽，所以鄧老說非典開始就用激素是開門揖盜，是引邪入裡，我完全贊成。有表證要先發表，要從營衛這層調整，最多調調氣血了不起了，怎麼能去調陰陽呢？那病不就深化了嗎？更何況它還聚濕。病人回來了我就罵她，你還守不守規矩啊？她就氣得要死，說沒見過你這麼狂妄的醫生，我說不守規矩你治不好啊，她又不吱聲了，我就想了個主意，把她收去住院。住院部醫生就把她當濕疹來治，用了防己、茯苓、白鮮皮這些藥，醫到後面爛得一塌糊塗，腳背上有三個深潰瘍，爛得都見了骨頭，那怎麼辦？叫姚教授來吧，這樣那個病號才來講“姚教授，原諒我，原諒我”。
剛才第三例病人，用了陽和湯加黃芩、黃連，是因為她陽氣雖虛，裡面有瘀血，瘀得有熱，有膿、有毒，有時候是黃的膿，有時候是血水。那麼我們後面用了一些補氣補陽的藥，補陽用了續斷，她吃了十幾劑就講口苦，牙齒有點痛，逼得我們加黃芩、黃連，因為她血分裡面瘀得有熱毒，所以加黃連、黃芩。那第四個就有點不同，所以疾病的差異是絕對的，相同是相對的，變化是絕對的，穩定是相對的。所以現代醫學基本的觀念我也要翻它個天，我不叫它現代醫學，我把它叫初等醫學，我們現存的醫學文獻最早的在印度，叫“吠陀醫學”，到現在正好三千五百年，它裡面就有膽結石，就有肺炎，一模一樣，不管疾病的分類原理也好，準則也好，方法也好，三千五百年來沒有任何一次革命，所以我把這三千五百年來的醫學叫初等醫學。那麼高等醫學最基本的原理之一是：疾病是一個變化的過程。世界上幾乎不可能存在兩個一模一樣的病人，在理論上不存在，在實踐上也不存在。
第四例跟第三例她有什麼不同呢？注意，它出現了這樣一些症狀：腳趾冰冷，摸上去厥冷，發紫發黑，手也發紫發黑，冰冷，但是皮沒有原來那麼厚，光亮但沒有到玻璃光那個程度，有點輕度的蠟樣光，一冷就痛。但在冷痛的同時，她覺得腳裡面火燒火燎，覺得骨髓裡面都竄著火。第三個病號的冷是覺得骨頭里面發出的，第四個病號呢，表面冷的同時，覺得里面火燒一樣的灼熱。冷了就痛，慢慢給她捂熱了，捂倒很熱她又疼，熱得有灼熱疼。同在腳部，冷得疼，熱得疼，外面冰冷，裡面灼熱，在她覺得最灼熱的時候，去摸她的腳，冰冷的，這怎麼解釋啊？這是一個特殊的，這個現象書上沒講過，所以要從中醫的發病機理，用中醫的審證求因的辦法去分析。
第二個特殊的，注意最後一頁的病歷，“斑斑如錦紋”，她的腳斑斑如錦紋，黑一道，紫紅一道。張仲景在談陰陽毒的時候，他把陰毒和陽毒有點想分開談，又想合攏談。他講陰毒就好像身上被打了板子以後結成的瘀血，是瘀黑色的，陽毒是紫色的，紫紅色的。其實張仲景的陰陽毒，到臨床上去看，也是一條紫黑，一條接近於皮膚色，或者一條紫紅，一條接近於皮膚色，它是一種陰陽錯雜，所以陰毒和陽毒用的方是一樣的，升麻鱉甲湯。這個很難理解，如果你去深入的研究它，慢慢思路就會形成。那這個就更複雜，紫紅跟黑色相間，陰毒陽毒錯雜在一起，當然張仲景的陰陽毒也是錯雜在一起，但從表面，從病人的感覺來看，寒熱也錯雜，陰陽也錯雜。而且她爛得不但流汁水，流淡紅色的血水，流暗紅色的血水，有時候流黃膿，是熱毒還是陰毒、瘀寒毒？用外科辦法辨五色？兩樣都有，矛盾截然存於一體，所以我說這是個錯雜病例。潰瘍一直不得收口，爛得那個樣子，所以我寫了個預後不良，當然後面是治好了。
大家注意我這個方子，陽和湯為主，但不用麻黃而用桂枝，為什麼呢？因為它已經深入到了血分，另外又用大量的犀角、丹皮、銀花，這是陰陽錯雜在一起。她的疾病本質是這樣的，我們不是講營衛氣血陰陽這幾個層次嗎？假如我們循著營、血、陰這個序列，她有些變化就從陰發展，營痺、營滯，再發展下去成為瘀血，第一、第二、第三、第四例都有這樣的過程顯現，從營痺發展成血瘀，從血瘀發展到最後黑得塌陷、潰爛、不長肉，全黑色，她又有陰寒證的話，注意，書上沒有提出過，這個概念供你們參考，我覺得提得還合理，陰凝，這是臨床上的事實，疑難病裡面還有不少是陰凝的病。陰凝的病，要劫陰，要通陽，到了陰凝就不是用附子了，那是氣分的，營分的就是鹿角，走血分的就是鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃。但是人體是複雜的，我在很早就提出過陰陽分佈不平衡，氣血分佈不平衡，津液分佈不平衡，這是常有的事，比如臉上通紅手厥冷，那就是陽氣沒到達手腳而上了臉，寒熱夾雜，上寒下熱就是陰陽不平衡，外寒裡熱必然會造成陰陽不平衡、分佈不均勻。那麼這種錯雜，就在很小的範圍內陰陽錯雜在一起，陰凝以後，陽鬱在局部而化成熱毒，而且因為是從營、血、陰這條線發展來的，所以這個熱毒是深入在血分，所以治療就要走血分、陰分，這個熱毒就要用犀角，我們用的羚羊角代，用大量的丹皮，要從血分來清解熱毒，跟溫陽的藥、通陽的藥、劫陰的藥、苦溫的藥合用。
這裡我想談點半題外話，陰陽錯雜最常見的證候，是在厥陰病裡面，厥陰病最常見的證候就是厥陰病提綱“消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔”，但是這個厥陰病提綱有消渴，主要是氣分的陰陽錯雜，寒傷陽是從衛分、氣分到陽逐漸發展的。熱為鬱而化熱，氣分的熱為主。這種陰陽毒一般是走營血、陰凝這個角度發展來的。一氣一血，一陰一陽，兩個途徑不一樣。厥陰病的特點是陰陽錯雜，虛實夾雜，跟其他疾病不一樣。所以用藥也就要陰陽錯雜，大家就會懂得為什麼用鱉甲的同時又用雄黃，如果沒有雄黃，可以用鹿角霜加天雄，天雄比附子入血分的力量稍微好點，但也好不到哪去，當然還可以選些其它藥，若陽虛得比較厲害一點，要入血分，用仙茅來代雄黃都可以。那麼用這樣一些藥，慢慢就會長好。
這個病人後面全好了，但其中一個功勞應歸功於我們醫院的戴主任，他問：“老姚啊，她熱得這個樣子，用這麼多熱藥混在一起我不放心啊，可不可以用654 -2啊？”，這主意真好，我拍案叫絕，654-2是抗膽鹼藥，是擴張毛細血管的，有點類似於中醫的通陽藥。結果654-2用上去以後，病情緩解更快。所以我慎重地推薦654-2治療陰陽錯雜，我們站在中醫的角度審查西藥，我倒沒有那麼大的口氣來建立中醫的西藥學，但是有些經驗，有些理論也是能夠借來旁通的。其實治療中間也用了大量的附子，因為她在氣分也有濕，用大量的附子也幫助了一下，但是注意，這樣的病主要在血分，附子的作用主要是幫助燥一下氣分的濕，並不起最重要的作用。那麼在這樣陰陽錯雜的時候，如果陰毒裡面也瘀有熱毒的時候，用陽和湯也好，用大量的桂枝的基礎上也好，用鹿角或者鹿角霜也好，都要加一點丹皮、銀花、黃連。這四個病例我就介紹到這裡，介紹的目的還是要講當歸四逆湯，所以下面談幾點啟迪。
第四例也是硬皮病，患者女，32歲，她的指頭、手背、腕關節以上，甚至臉部、鼻子、顏面部，都有紫暗色的色素沉著，而且皮膚變厚，並且帶蠟樣光，像玻璃一樣閃閃發光，一挨到皮膚就痛得要死。時間不長，從98年到2002年，4年時間。她指頭也冷，有時候手足遇寒也會覺得冷，脈雖然不像上一例那麼細，但是也相當細，相當沉，有時候也有點眩暈，月經量也稍微偏少一些，這是跟第三例相同的地方。
但是她還有好幾個地方跟第三例不同，第一，起病的主因跟第三例有區別，第三例是農村家庭婦女，經常操勞家務，下冷水，而她是一個紡織工人，廠子裡因為要保持棉紗一定的濕度，高大的鼓風機一天吹十二個小時，而且不停的潑水，常年累月在那個潮濕的風洞裡面吹，潮濕程度超過了第三例，冷的程度卻沒有第三例那麼厲害。第二點區別，她的治療史，她查到過貧血，查到過腎結石，這种血虛也可能是素體就有下焦的濕熱，熱結，可能吧，當然腎結石不等於濕熱，但是多有濕熱，而且她吃了紅桃Ｋ以後，就出現表皮疼痛、腫脹、紫暗、蠟樣光，外院的專家說是紅桃Ｋ藥物中毒，其實不見得，至少我有點懷疑。第三點不同，她的起始症狀，平時的症狀跟第三例不同，她腳腫，凹陷性水腫，按之如泥，她手腫，手背腫，手指腫，但不像第三例那樣很厲害的脹，而是比較軟一點，腫就更明顯。另外還有一點不同，她的起病是從98年以後經常感冒，一感冒就惡寒發熱，發熱往往超過40度，而且一惡寒就往往會寒栗而戰，經過了很多西藥治療，大量使用了抗菌素，一個月少說有一次感冒，而且還用了很長時間的地塞米松。
我在省中醫院講課的時候講了一個觀點，西醫只懂得地塞米松會引起水鈉瀦流，從我們中醫角度講，地塞米松、皮質類固醇聚濕的作用特別強，不是水，是濕，水和濕有區別。有的聚成濕阻，有點中焦團聚，有的板結得不得了，有的四肢腫得常年累月不得消。剛才講的第三個病人有二十年的病史，但她的誤治史卻非常嚴重，大量的冷液體，大量的涼藥，大量的激素，造成寒濕，真害了她，這是我的看法，不一定對。那麼現在這個病人，她濕氣就重得多，她腫得明顯，濕氣比第三例重得多，她在第一診時脈象緊，第三診就轉脈象濡，這是我做夢都沒想到的，脈象緊是寒嘛，當歸四逆湯一用下去，右脈變微脈，而且變成了濡脈，後面才知道我診斷有誤，這個病人我也犯了一個錯誤，她的濕重得多。
再繼續分析，她也有瘀阻，因為顏色紫暗，甚至有一點點發黑，脈像也澀，針扎樣疼痛，所以瘀阻的情況她也有。她也有鬱熱，但是鬱熱跟第三例有所不同，她只要惡寒發熱就會喉嚨痛，說明上有熱；她經常心下灼熱，一吃飽飯就心下嘈雜，甚至心下灼熱；她在治療過程當中還出現過陰中熱，陰道裡面灼熱。上、中、下都有熱，而第三個病例，表有鬱熱毒，陽明有鬱熱毒，裡面有鬱火，這還好分析，可這例上中下的鬱熱搞得我暈頭轉向，難道她三焦都有病了？
她還有不同，在我手上初診的時候，她有流清鼻涕，而且剛剛用西藥抗菌素治的咳嗽停止了，這些咳嗽和流清涕不是厥陰表證所能囊括盡的，我當時就認為太陽經也涉及了，反正桂枝、細辛也可以走太陽，就又加了羌獨活來照顧一下太陽經。還有，她經常出現肌肉疼，經常出現疲憊感，這都不是厥陰經脈血分風寒所能完全解釋的，她還有額角疼，所以我當時診斷為太陽經病，就用當歸四逆湯加了羌獨活，當然也用了薏苡仁，走氣分、走衛分來驅濕，也加了點赤芍，走孫絡、走經絡來活血化瘀。
但是治療的結果有點出乎我意料之外，突然就出現了脈緩澀，脈沉近微，這嚇了我一跳，左脈的沉倒是見起，症狀也見好。但是右脈沉近微，就是似有似無，細脈反倒不明顯了，我心想難道痺到血分的風寒一下就通開了？不但緊脈沒有了，細脈都沒有了。我原來講過，脈細欲絕跟脈微欲絕在指下的感覺是不同的，一個是細得好像可有可無一樣，一個是弱得好像似有似無一樣，這是兩碼事，微雖然可以兼細，但不是一定必細，更不一定細得那麼細，但是這個就轉了微，我大吃了一驚。為什麼會近微呢？一個是她的寒像不為主，雖然初診時右脈、關尺脈有些弦緊，左脈偏沉緊，說明里面有寒象，在臨床上，緊脈在嶺南地區相當少見，這個緊得很典型，所以當時我開當歸四逆湯沒有猶豫，因為緊主寒，那為什麼緊去了反而會變成右脈近微呢？
這裡我想講一下《傷寒論》286條“少陰病，脈緊至七八日，自下利，脈暴微”，本來是緊脈，卻在半天之內，突然變成微脈，這個暴微脈是不是陽要脫了呢？緊脈是寒邪入裡造成的，那突然轉微脈，是不是陽氣亡了？“脈微細，但欲寐”是少陰病的主證，是不是轉到寒盛傷陽呢？還要綜合其它症狀體徵來參考，條文中繼續說：“手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”，就是說雖然有心煩，如果她手足反溫，那麼下利會自止，自己會好。為什麼呢？因為寒邪驟然一去，而本身正氣並不強，尤其正邪一相搏，又更一步損耗正氣，突然接續不上，脈象就可以出現突然微，但一摸手還是溫的，說明沒有肢厥，沒有陰陽氣不相銜接、陽虛的情況，沒有大汗。那麼心煩就是陽复，這種陽氣再复就說明她的虛寒下利、寒濕下利，慢慢自己會停止。
那麼在這裡是不是用這條呢？不完全一樣，但機理是一樣。這個病人是以濕邪為主，我們用了細辛、桂枝這些溫藥一通，結果寒一下解決了，她的陽氣也比較虛，就出現了微象，一摸她的手，還好，而且左脈沉也起來了，放心了，這就是陽氣一時性的不接續。那麼後面就用了大量的麻黃加術湯、防己茯苓湯、黃芪防己湯，就是因為她以濕邪為主，而且始終都不敢丟桂枝，因為她的濕邪也深入到了營分，後面用了不少的營分藥。就這樣顛三倒四，有時候還補補氣血，一次比一次好。好的過程中有時候感冒了，就流點鼻涕，頭有點昏痛，不會發高燒，不會寒戰，皮膚也不會出現紫暗、增厚、疼痛，說明她在恢復。
但有一次夏日中暑，吹了電風扇，空氣潮濕，外面寒濕，裡面濕熱，夏日中暑發燒，她要來看，我讓她下午來，因為上午加的人太多，可是她不聽，偏偏十二點鐘跑來，我下午還有很多病人啊，我就一邊臭罵她，一邊趕快給她開了藥。因為挨了一頓罵，她就一怒之下到其他醫院去住院了，結果用了大量的激素，用了大量的抗菌素，輸了大量的液，回來以後簡直不認得她了，真是誤治啊！所以我再三勸大家，我們比西醫多一行，我們學西醫雖然學得不好，但是我們基本上懂西醫，而且我們還懂得你西醫不懂的中醫，我們會站在中醫的立場上來衡量西醫理論和治療方法，這是我們的長處和強項。你不能認為那種西醫的階段結論就是終極的結論，就都是正確的，它的疾病觀、現在治療手段，很多都是不對的，尤其是西醫不承認寒濕的情況，被寒濕殘害的人不知道有多少啊！
那回來怎麼不認識她了呢？腫啊，臉腫、腳腫、一身都腫了，濕氣極重。腫了還是小事，她那個手背和指頭、面部有一部分變厚，硬皮病發作了，蠟樣光出現了，紫暗出現了。發作了還是小事，腫了以後的那個腳，增粗了一倍不說，還整天流水，表皮爛得收不了口，轉成跟濕疹一樣。這還是小事，她的腳指頭、手拇指、食指開始發黑，這是以前沒有的，以前沒有這麼黑。所以我就想，激素還會引邪入血分陰分啊？想想也有道理，激素是助陽耗陰的藥，到中期它助了陽那個浮熱就慢慢耗了陰，到後面又陰損及陽，到最後就是腎陽虛。所以可見皮質內固醇這種藥，你病在淺表也好，病在營衛也好，病在中間層次的氣血也好，它都不管，它先調陰陽，所以鄧老說非典開始就用激素是開門揖盜，是引邪入裡，我完全贊成。有表證要先發表，要從營衛這層調整，最多調調氣血了不起了，怎麼能去調陰陽呢？那病不就深化了嗎？更何況它還聚濕。病人回來了我就罵她，你還守不守規矩啊？她就氣得要死，說沒見過你這麼狂妄的醫生，我說不守規矩你治不好啊，她又不吱聲了，我就想了個主意，把她收去住院。住院部醫生就把她當濕疹來治，用了防己、茯苓、白鮮皮這些藥，醫到後面爛得一塌糊塗，腳背上有三個深潰瘍，爛得都見了骨頭，那怎麼辦？叫姚教授來吧，這樣那個病號才來講“姚教授，原諒我，原諒我”。
剛才第三例病人，用了陽和湯加黃芩、黃連，是因為她陽氣雖虛，裡面有瘀血，瘀得有熱，有膿、有毒，有時候是黃的膿，有時候是血水。那麼我們後面用了一些補氣補陽的藥，補陽用了續斷，她吃了十幾劑就講口苦，牙齒有點痛，逼得我們加黃芩、黃連，因為她血分裡面瘀得有熱毒，所以加黃連、黃芩。那第四個就有點不同，所以疾病的差異是絕對的，相同是相對的，變化是絕對的，穩定是相對的。所以現代醫學基本的觀念我也要翻它個天，我不叫它現代醫學，我把它叫初等醫學，我們現存的醫學文獻最早的在印度，叫“吠陀醫學”，到現在正好三千五百年，它裡面就有膽結石，就有肺炎，一模一樣，不管疾病的分類原理也好，準則也好，方法也好，三千五百年來沒有任何一次革命，所以我把這三千五百年來的醫學叫初等醫學。那麼高等醫學最基本的原理之一是：疾病是一個變化的過程。世界上幾乎不可能存在兩個一模一樣的病人，在理論上不存在，在實踐上也不存在。
第四例跟第三例她有什麼不同呢？注意，它出現了這樣一些症狀：腳趾冰冷，摸上去厥冷，發紫發黑，手也發紫發黑，冰冷，但是皮沒有原來那麼厚，光亮但沒有到玻璃光那個程度，有點輕度的蠟樣光，一冷就痛。但在冷痛的同時，她覺得腳裡面火燒火燎，覺得骨髓裡面都竄著火。第三個病號的冷是覺得骨頭里面發出的，第四個病號呢，表面冷的同時，覺得里面火燒一樣的灼熱。冷了就痛，慢慢給她捂熱了，捂倒很熱她又疼，熱得有灼熱疼。同在腳部，冷得疼，熱得疼，外面冰冷，裡面灼熱，在她覺得最灼熱的時候，去摸她的腳，冰冷的，這怎麼解釋啊？這是一個特殊的，這個現象書上沒講過，所以要從中醫的發病機理，用中醫的審證求因的辦法去分析。
第二個特殊的，注意最後一頁的病歷，“斑斑如錦紋”，她的腳斑斑如錦紋，黑一道，紫紅一道。張仲景在談陰陽毒的時候，他把陰毒和陽毒有點想分開談，又想合攏談。他講陰毒就好像身上被打了板子以後結成的瘀血，是瘀黑色的，陽毒是紫色的，紫紅色的。其實張仲景的陰陽毒，到臨床上去看，也是一條紫黑，一條接近於皮膚色，或者一條紫紅，一條接近於皮膚色，它是一種陰陽錯雜，所以陰毒和陽毒用的方是一樣的，升麻鱉甲湯。這個很難理解，如果你去深入的研究它，慢慢思路就會形成。那這個就更複雜，紫紅跟黑色相間，陰毒陽毒錯雜在一起，當然張仲景的陰陽毒也是錯雜在一起，但從表面，從病人的感覺來看，寒熱也錯雜，陰陽也錯雜。而且她爛得不但流汁水，流淡紅色的血水，流暗紅色的血水，有時候流黃膿，是熱毒還是陰毒、瘀寒毒？用外科辦法辨五色？兩樣都有，矛盾截然存於一體，所以我說這是個錯雜病例。潰瘍一直不得收口，爛得那個樣子，所以我寫了個預後不良，當然後面是治好了。
大家注意我這個方子，陽和湯為主，但不用麻黃而用桂枝，為什麼呢？因為它已經深入到了血分，另外又用大量的犀角、丹皮、銀花，這是陰陽錯雜在一起。她的疾病本質是這樣的，我們不是講營衛氣血陰陽這幾個層次嗎？假如我們循著營、血、陰這個序列，她有些變化就從陰發展，營痺、營滯，再發展下去成為瘀血，第一、第二、第三、第四例都有這樣的過程顯現，從營痺發展成血瘀，從血瘀發展到最後黑得塌陷、潰爛、不長肉，全黑色，她又有陰寒證的話，注意，書上沒有提出過，這個概念供你們參考，我覺得提得還合理，陰凝，這是臨床上的事實，疑難病裡面還有不少是陰凝的病。陰凝的病，要劫陰，要通陽，到了陰凝就不是用附子了，那是氣分的，營分的就是鹿角，走血分的就是鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃。但是人體是複雜的，我在很早就提出過陰陽分佈不平衡，氣血分佈不平衡，津液分佈不平衡，這是常有的事，比如臉上通紅手厥冷，那就是陽氣沒到達手腳而上了臉，寒熱夾雜，上寒下熱就是陰陽不平衡，外寒裡熱必然會造成陰陽不平衡、分佈不均勻。那麼這種錯雜，就在很小的範圍內陰陽錯雜在一起，陰凝以後，陽鬱在局部而化成熱毒，而且因為是從營、血、陰這條線發展來的，所以這個熱毒是深入在血分，所以治療就要走血分、陰分，這個熱毒就要用犀角，我們用的羚羊角代，用大量的丹皮，要從血分來清解熱毒，跟溫陽的藥、通陽的藥、劫陰的藥、苦溫的藥合用。
這裡我想談點半題外話，陰陽錯雜最常見的證候，是在厥陰病裡面，厥陰病最常見的證候就是厥陰病提綱“消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔”，但是這個厥陰病提綱有消渴，主要是氣分的陰陽錯雜，寒傷陽是從衛分、氣分到陽逐漸發展的。熱為鬱而化熱，氣分的熱為主。這種陰陽毒一般是走營血、陰凝這個角度發展來的。一氣一血，一陰一陽，兩個途徑不一樣。厥陰病的特點是陰陽錯雜，虛實夾雜，跟其他疾病不一樣。所以用藥也就要陰陽錯雜，大家就會懂得為什麼用鱉甲的同時又用雄黃，如果沒有雄黃，可以用鹿角霜加天雄，天雄比附子入血分的力量稍微好點，但也好不到哪去，當然還可以選些其它藥，若陽虛得比較厲害一點，要入血分，用仙茅來代雄黃都可以。那麼用這樣一些藥，慢慢就會長好。
這個病人後面全好了，但其中一個功勞應歸功於我們醫院的戴主任，他問：“老姚啊，她熱得這個樣子，用這麼多熱藥混在一起我不放心啊，可不可以用654 -2啊？”，這主意真好，我拍案叫絕，654-2是抗膽鹼藥，是擴張毛細血管的，有點類似於中醫的通陽藥。結果654-2用上去以後，病情緩解更快。所以我慎重地推薦654-2治療陰陽錯雜，我們站在中醫的角度審查西藥，我倒沒有那麼大的口氣來建立中醫的西藥學，但是有些經驗，有些理論也是能夠借來旁通的。其實治療中間也用了大量的附子，因為她在氣分也有濕，用大量的附子也幫助了一下，但是注意，這樣的病主要在血分，附子的作用主要是幫助燥一下氣分的濕，並不起最重要的作用。那麼在這樣陰陽錯雜的時候，如果陰毒裡面也瘀有熱毒的時候，用陽和湯也好，用大量的桂枝的基礎上也好，用鹿角或者鹿角霜也好，都要加一點丹皮、銀花、黃連。這四個病例我就介紹到這裡，介紹的目的還是要講當歸四逆湯，所以下面談幾點啟迪。
二、幾點啟迪
1、當歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑
當歸四逆湯以通經和營為主，微具外發之力，以解厥陰經脈營血之表寒，主要針對的是厥陰營血分風寒痹阻的表證。何謂厥陰之表？此處所謂的厥陰傷寒表證，是指寒邪主要痹阻於厥陰經脈，當然包括一部分體表的組織，但主要痹阻在經脈，而尚未入裡傷及厥陰肝臟和心包。也就是說，相對於居人體之裡的髒腑而言，經脈屬表，更何況《傷寒論》所闡述的寒邪是由外寒所致。這個時候就不宜用四逆湯，不能用附子、乾薑、吳茱萸、花椒這些藥，而要用解表的藥，否則不但事倍功半，還會變成壞病，一系列的問題都會出來，相火旺盛、燥熱傷陰，什麼都會生出來，更談不上穩定的療效。
那麼厥陰表證如何確立呢？既然講厥陰表證，那為什麼不講是太陽表證？或者講它是手太陰肺的表證？注意，太陽表證“脈浮，頭項強痛”，她一個都沒有，主證不具備，雖然有一部分血管神經性頭痛、偏頭痛或者巔頂痛，也會出現頭痛，但絕不是像第四例那樣一感冒就額角痛，它不是循太陽經脈所出現的症狀。她也不會像太陽經以及手太陰肺經的表證，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏，完全不一樣。也不像少陽篇的第二條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤、胸中滿而煩”，少陽經脈循耳前後，入耳中，所以少陽中風就耳鳴耳聾，到目外眥可以眼睛紅，就像西醫講的口眼咽感冒綜合症，厥陰表證不是這樣的，不會兩耳無所聞，所以也不是少陽之表。它不是太陽之表，不是太陰之表，也不是少陽之表，甚至全身惡寒的症狀都不突出，只是全身有點怯寒，像第二例的精神分裂症穿棉衣，第一例身著厚褲厚衣，它不會表現成我們現在所講的惡寒。
那麼它也沒有厥陰裡證，從《傷寒論》350條的記載來看，當歸四逆湯所治療的患者有手足厥冷與脈細欲絕兩症，與厥陰虛寒裡證的臨床表現非常相近；同時，脈像到了“欲絕”的地步，一般也不可能浮，而只可能沉，臨床事實也證實適應於當歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，多數脈沉，例如前面所舉病例，即使是相對單純的厥陰表證的例一和例二，其脈亦沉，這就更像裡證，那麼，如何與厥陰傷寒裡證相鑑別呢？鑑別的要點就是《傷寒論》301條麻黃附子甘草湯所說的“無裡證”，也就是說，適用於當歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，不具備對應的厥陰裡證的主症。比如與厥陰裡寒的吳茱萸湯證相鑑別，厥陰表證沒有嘔逆、乾嘔、吐涎沫、煩躁欲死，也無胃痛、腹脹痛、下利，無陽虛或亡陽之症，如果有嘔吐、下利的話那就是合病了，那就是厥陰裡寒了，就要加吳萸、生薑了，要加附子、乾薑了。
它也沒有厥陰之裡的陰陽錯雜這個特徵，陰陽錯雜最常見的一個症狀就是煩躁，我不知道大家有沒有註意過這個問題？“煩躁欲死”（308條）如何解釋？“躁不得臥”（243條）如何解釋？“躁無暫安時”（337條）又怎麼解釋？其實煩和躁是不同的。陽就煩，如張仲景講烏梅丸證的蛔厥，厥陰病的蛔厥，靜而復時煩，厥陰病經常出現煩。陰躁是什麼呢？躁是手足躁擾，好像手腳都沒地方放，四肢躁擾不安才叫躁。陰盛的就躁，陽盛的就煩，厥陰病陰陽錯雜，常見的就是陰陽相爭，它不但可以煩，而且可以躁，也可以同時出現，還可以煩躁欲死、煩躁不得臥。張仲景從臨床事實，從學理來分析，少陰病的吐利本來就是一個陰寒證，它突然轉得又煩又躁，是從少陰轉到厥陰了，這個時候用四逆湯就不如用吳茱萸湯，很多病人只要一兩天不死，少陰陽脫不出現，就會轉到厥陰的陰陽錯雜上去，像中毒性休克多數都是陰陽錯雜，四肢厥冷，高燒不止，舌苔焦黃。這個病人沒有陰陽相爭的煩躁證，所以就跟厥陰裡證鑑別出來了。
那麼它的診斷要點就是具備風寒痹阻經脈與營血痹阻之症，而無明顯的里症。
①寒痺厥陰經脈營血之症：有受寒史；肢厥（包括手足厥陰冷、肢厥、手足清冷、指頭冷等）；手足皮膚色暗（包括手足皮膚暗紅或紫暗，指趾暗紅、手足或指趾暗黑等）；手足痛，或指節、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。以上等等諸症，輕者遇寒則作，得熱則除；重者病終不除，然遇寒則症劇，得溫則症減。
②風犯厥陰經脈營血之症：多有汗出當風史，或平時常臥寐吹風；肢麻（包括手足麻、指麻、指頭麻、臂麻、全身膚麻，甚至微痺而木）；竄痛（包括膚、肢、體竄痛，或掣痛，或閃痛）時作，或時重時輕；少數現筋惕肉瞤，甚則筋急拘攣；脈常弦。
③厥陰經脈血痺之症：脈沉細（重者脈細欲絕，次者脈沉細如絲，輕者脈略沉細）；面色及手足膚色欠華（萎黃者居多，少數面色微黃，或面暗滯）；爪甲欠華不堅（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲難長）；或皮下赤絡隱隱而色暗，或青絡較暴露突起；常有肢痛或循經脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經量少色暗。
④病屬厥陰之表：血痺的現症（肝藏血、主疏泄）；寒風之象（“厥陰之上，風氣治之”，且肝多實證）；兼證多合併厥陰裡證（如第二、第三例）；治療多兼以養肝血及活血，善後多以養肝血及活血為主；現症基本上均屬體表組織、器官的異常，且以經脈現症突出，而無裡證。
1、當歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑
當歸四逆湯以通經和營為主，微具外發之力，以解厥陰經脈營血之表寒，主要針對的是厥陰營血分風寒痹阻的表證。何謂厥陰之表？此處所謂的厥陰傷寒表證，是指寒邪主要痹阻於厥陰經脈，當然包括一部分體表的組織，但主要痹阻在經脈，而尚未入裡傷及厥陰肝臟和心包。也就是說，相對於居人體之裡的髒腑而言，經脈屬表，更何況《傷寒論》所闡述的寒邪是由外寒所致。這個時候就不宜用四逆湯，不能用附子、乾薑、吳茱萸、花椒這些藥，而要用解表的藥，否則不但事倍功半，還會變成壞病，一系列的問題都會出來，相火旺盛、燥熱傷陰，什麼都會生出來，更談不上穩定的療效。
那麼厥陰表證如何確立呢？既然講厥陰表證，那為什麼不講是太陽表證？或者講它是手太陰肺的表證？注意，太陽表證“脈浮，頭項強痛”，她一個都沒有，主證不具備，雖然有一部分血管神經性頭痛、偏頭痛或者巔頂痛，也會出現頭痛，但絕不是像第四例那樣一感冒就額角痛，它不是循太陽經脈所出現的症狀。她也不會像太陽經以及手太陰肺經的表證，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏，完全不一樣。也不像少陽篇的第二條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤、胸中滿而煩”，少陽經脈循耳前後，入耳中，所以少陽中風就耳鳴耳聾，到目外眥可以眼睛紅，就像西醫講的口眼咽感冒綜合症，厥陰表證不是這樣的，不會兩耳無所聞，所以也不是少陽之表。它不是太陽之表，不是太陰之表，也不是少陽之表，甚至全身惡寒的症狀都不突出，只是全身有點怯寒，像第二例的精神分裂症穿棉衣，第一例身著厚褲厚衣，它不會表現成我們現在所講的惡寒。
那麼它也沒有厥陰裡證，從《傷寒論》350條的記載來看，當歸四逆湯所治療的患者有手足厥冷與脈細欲絕兩症，與厥陰虛寒裡證的臨床表現非常相近；同時，脈像到了“欲絕”的地步，一般也不可能浮，而只可能沉，臨床事實也證實適應於當歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，多數脈沉，例如前面所舉病例，即使是相對單純的厥陰表證的例一和例二，其脈亦沉，這就更像裡證，那麼，如何與厥陰傷寒裡證相鑑別呢？鑑別的要點就是《傷寒論》301條麻黃附子甘草湯所說的“無裡證”，也就是說，適用於當歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，不具備對應的厥陰裡證的主症。比如與厥陰裡寒的吳茱萸湯證相鑑別，厥陰表證沒有嘔逆、乾嘔、吐涎沫、煩躁欲死，也無胃痛、腹脹痛、下利，無陽虛或亡陽之症，如果有嘔吐、下利的話那就是合病了，那就是厥陰裡寒了，就要加吳萸、生薑了，要加附子、乾薑了。
它也沒有厥陰之裡的陰陽錯雜這個特徵，陰陽錯雜最常見的一個症狀就是煩躁，我不知道大家有沒有註意過這個問題？“煩躁欲死”（308條）如何解釋？“躁不得臥”（243條）如何解釋？“躁無暫安時”（337條）又怎麼解釋？其實煩和躁是不同的。陽就煩，如張仲景講烏梅丸證的蛔厥，厥陰病的蛔厥，靜而復時煩，厥陰病經常出現煩。陰躁是什麼呢？躁是手足躁擾，好像手腳都沒地方放，四肢躁擾不安才叫躁。陰盛的就躁，陽盛的就煩，厥陰病陰陽錯雜，常見的就是陰陽相爭，它不但可以煩，而且可以躁，也可以同時出現，還可以煩躁欲死、煩躁不得臥。張仲景從臨床事實，從學理來分析，少陰病的吐利本來就是一個陰寒證，它突然轉得又煩又躁，是從少陰轉到厥陰了，這個時候用四逆湯就不如用吳茱萸湯，很多病人只要一兩天不死，少陰陽脫不出現，就會轉到厥陰的陰陽錯雜上去，像中毒性休克多數都是陰陽錯雜，四肢厥冷，高燒不止，舌苔焦黃。這個病人沒有陰陽相爭的煩躁證，所以就跟厥陰裡證鑑別出來了。
那麼它的診斷要點就是具備風寒痹阻經脈與營血痹阻之症，而無明顯的里症。
①寒痺厥陰經脈營血之症：有受寒史；肢厥（包括手足厥陰冷、肢厥、手足清冷、指頭冷等）；手足皮膚色暗（包括手足皮膚暗紅或紫暗，指趾暗紅、手足或指趾暗黑等）；手足痛，或指節、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。以上等等諸症，輕者遇寒則作，得熱則除；重者病終不除，然遇寒則症劇，得溫則症減。
②風犯厥陰經脈營血之症：多有汗出當風史，或平時常臥寐吹風；肢麻（包括手足麻、指麻、指頭麻、臂麻、全身膚麻，甚至微痺而木）；竄痛（包括膚、肢、體竄痛，或掣痛，或閃痛）時作，或時重時輕；少數現筋惕肉瞤，甚則筋急拘攣；脈常弦。
③厥陰經脈血痺之症：脈沉細（重者脈細欲絕，次者脈沉細如絲，輕者脈略沉細）；面色及手足膚色欠華（萎黃者居多，少數面色微黃，或面暗滯）；爪甲欠華不堅（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲難長）；或皮下赤絡隱隱而色暗，或青絡較暴露突起；常有肢痛或循經脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經量少色暗。
④病屬厥陰之表：血痺的現症（肝藏血、主疏泄）；寒風之象（“厥陰之上，風氣治之”，且肝多實證）；兼證多合併厥陰裡證（如第二、第三例）；治療多兼以養肝血及活血，善後多以養肝血及活血為主；現症基本上均屬體表組織、器官的異常，且以經脈現症突出，而無裡證。
2、當歸四逆湯的加減運用
疾病是一個變化的過程，不能一成不變地看待，更不能一成不變地來處治，這就決定了我們在臨床上不宜一成不變地用一個固定的方劑，來治療一種病或證。我們在運用當歸四逆湯治療厥陰營血分的傷寒表證時，常常需要根據病變性質的變化，來加減運用。
營氣痹阻較甚者，即可涉及到統營衛的太陽經，進而影響皮毛，引起肢冷，膚痛，甚至觸摸即痛甚；進一步皮膚失營之養日久，即可變性如無毛、失皺、光亮、變紫、變硬、變厚（如硬皮病）——治宜重用桂枝，當歸改用當歸尾，芍藥用赤芍，且加川芎，片薑黃等。
寒邪凝結營氣——凍瘡而腫——加皂刺、乳香、沒藥。
營痺發展為經脈血瘀——痛甚不除，或皮下結節、按之則痛，或局部變暗——加乳沒、甲珠、田七。
寒偏重——則肢厥甚，患處惡寒明顯——重用桂枝、細辛、減芍藥。
風偏重——則麻甚，或兼現膚癢，或掣痛筋惕明顯——加川芎、羌獨活、紫荊皮。
風寒挾濕——可兼現四肢漫腫、按之如泥，肢重，或關節痛甚，脈澀（如第四例）——加重木通，加羌獨活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡、松節。
若兼厥陰裡寒——兼現胃痛，腹痛而喜溫，嘔逆，下利——加吳茱萸、生薑、花椒、乾薑等。（如第三例）
若兼厥陰裡熱或鬱火——可兼現口苦，心煩不寐，多語，罵詈不休，驚狂等——加左金丸、黃芩等。（如第二例）
若血虛重——則眩暈明顯，兼現心悸、爪甲變質——重用全當歸，加大量雞血藤。
若病情進一步發展，還可出現以下情況：
營痺血瘀發展為陰凝——可兼現局部紫黑髮木、塌陷萎縮——去木通與白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。
血瘀陰凝發展為瘀毒陰毒（兼少陰）——可兼現局部紫黑痛甚，潰爛至骨，長期不能癒合——去木通與白芍，加雄黃、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黃芪，外加654-2靜脈緩滴。
血瘀陰凝發展為瘀熱毒及陰陽毒——可以厥冷的同時，自覺手足內裡灼熱疼痛，或喜冷，或喜熱，局部紅、紫、黑、白間現，潰爛難愈，流水流膿，流血或紅或暗、或濃或稀——去白芍與木通，合“升麻鱉甲湯”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黃連、重用丹皮。（與烏梅丸證的陰陽錯雜有同有異。
尚可兼它經為病，變化亦多。
疾病是一個變化的過程，不能一成不變地看待，更不能一成不變地來處治，這就決定了我們在臨床上不宜一成不變地用一個固定的方劑，來治療一種病或證。我們在運用當歸四逆湯治療厥陰營血分的傷寒表證時，常常需要根據病變性質的變化，來加減運用。
營氣痹阻較甚者，即可涉及到統營衛的太陽經，進而影響皮毛，引起肢冷，膚痛，甚至觸摸即痛甚；進一步皮膚失營之養日久，即可變性如無毛、失皺、光亮、變紫、變硬、變厚（如硬皮病）——治宜重用桂枝，當歸改用當歸尾，芍藥用赤芍，且加川芎，片薑黃等。
寒邪凝結營氣——凍瘡而腫——加皂刺、乳香、沒藥。
營痺發展為經脈血瘀——痛甚不除，或皮下結節、按之則痛，或局部變暗——加乳沒、甲珠、田七。
寒偏重——則肢厥甚，患處惡寒明顯——重用桂枝、細辛、減芍藥。
風偏重——則麻甚，或兼現膚癢，或掣痛筋惕明顯——加川芎、羌獨活、紫荊皮。
風寒挾濕——可兼現四肢漫腫、按之如泥，肢重，或關節痛甚，脈澀（如第四例）——加重木通，加羌獨活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡、松節。
若兼厥陰裡寒——兼現胃痛，腹痛而喜溫，嘔逆，下利——加吳茱萸、生薑、花椒、乾薑等。（如第三例）
若兼厥陰裡熱或鬱火——可兼現口苦，心煩不寐，多語，罵詈不休，驚狂等——加左金丸、黃芩等。（如第二例）
若血虛重——則眩暈明顯，兼現心悸、爪甲變質——重用全當歸，加大量雞血藤。
若病情進一步發展，還可出現以下情況：
營痺血瘀發展為陰凝——可兼現局部紫黑髮木、塌陷萎縮——去木通與白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。
血瘀陰凝發展為瘀毒陰毒（兼少陰）——可兼現局部紫黑痛甚，潰爛至骨，長期不能癒合——去木通與白芍，加雄黃、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黃芪，外加654-2靜脈緩滴。
血瘀陰凝發展為瘀熱毒及陰陽毒——可以厥冷的同時，自覺手足內裡灼熱疼痛，或喜冷，或喜熱，局部紅、紫、黑、白間現，潰爛難愈，流水流膿，流血或紅或暗、或濃或稀——去白芍與木通，合“升麻鱉甲湯”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黃連、重用丹皮。（與烏梅丸證的陰陽錯雜有同有異。
尚可兼它經為病，變化亦多。
當歸四逆湯證，一個簡單的證候就涉及到這麼多種病，所以說身體的很多基本變化都是一致的，這就造成異病同治的基礎，病種的疾病分類法是人類醫學發展的初級階段，綜合變化性才是醫學發展的必然趨勢和高級階段，大家一定要站穩這個立場。那今天就談到這裡，時間緊張，才疏學淺，精力不濟，請大家原諒。
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