劉渡舟：烏梅丸治療很多疑難雜證的鑰匙
劉渡舟：烏梅丸治療很多疑難雜證的鑰匙
劉渡舟老師說：烏梅丸治厥陰病的寒熱錯雜之證很好，調理肝胃不和。效果也是挺好的，常用來治療肝胃不和所致的嘔吐、胃痛、下利。
烏梅丸又主久利。烏梅有酸斂的作用，又有附子、人參，所以久利不止，寒熱錯雜，臟腑冷暖，下焦不約，適合用烏梅丸。
烏梅丸方證變化多端，是很難把握的方證，臨床應用較少，關鍵在於證據難以綜合辨析。本人總結了有效的病例，分析烏梅丸存在的共性，希望對初學者有所幫助。
遵循黃師的“不求其全，但求其真”的原則，依據“看得見、摸得著”的規律，除了寒熱錯雜的症狀，烏梅丸方證有以下三個特點：
1. 楊桃皮
烏梅丸方證患者的臉色，青黃混雜，兼有少許光澤，彷如楊桃皮的顏色。楊桃從初熟至熟透的顏色變化，與烏梅丸方證患者面部皮膚顏色變化有一定的相似度。久病患者，臉色呈焦黃而有少許光澤，猶如熟透而墜地的楊桃，焦黃而伴有斑點，那是典型的烏梅丸臉色；初病之人，雖臉色青黃混雜，或青多黃少，或黃多青少，必具二個要素：一是四肢厥冷，二為面色有少許光澤。與蔞黃有差別。
從青黃混雜發展至黃多青少，最終至焦黃，其臉色均具有少許光澤，預示寒熱錯雜中寒與熱的比例變化，但總屬於寒多熱少。
至於為什麼烏梅丸方證患者會出現青黃混雜、少許光澤的臉部皮膚顏色，從傳統醫經中的五行理論、寒熱錯雜的表現，也許可以想通一些道理，大家不防思考。
2. 冰棍手
陰陽氣不相順接的厥陰病，常見四肢厥冷。臨證中，把脈時不防觸覺雙手皮溫，往往發覺烏梅丸方證的厥冷線索。當然，四肢厥冷，誇張的形容似冰棍，是烏梅丸方證的典型表現，很多患者往往只表現四肢欠溫或冬天睡不暖，如果再結合其它虛寒症狀體徵，冰棍手對烏梅丸的使用就具有指導意義。四逆散方證雖具有四肢不溫，但沒有虛寒內症；而太陰虛寒卻沒有熱象。
3. 氣球脈
李土懋先生總結烏梅丸的脈像是脈弦無底里，弦為寒屬肝，無底里即無力，是虛。其對烏梅丸的使用達到了出神入化的地歩。為形象表達脈弦無力，我稱之為氣球脈，輕按則弦，重按無力，便於臨床使用。雖是無力，終究脈弦，非太陰少陰所具，是烏梅丸擴大應用的關鍵點之一。
楊桃皮、冰棍手、氣球脈是烏梅丸方證中的三種典型表現，對初學者而言，這種形象化的表達有助於快速準確應用烏梅丸。臨證時，當患者出現寒熱錯雜症，方藥難明，難以下手，如果伴有楊桃皮、冰棍手、氣球脈，那麼，我們要高度懷疑是烏梅丸方證。
我們深研烏梅丸方證機理，以方測證，以證測方，形成烏梅丸的方證要點，那麼，烏梅丸的擴大應用機會就多了，而所謂的楊桃皮、冰棍手、氣球脈就可棄之不理。我也想成為這樣的高手，呵呵！
烏梅丸體質還包括了疼痛、腹瀉、煩躁、失眠等證。比如舌質一般偏紅，但也有淡的，但其脈必弦，有的還是弦大搏指。我的用方經驗是當有寒熱虛實錯雜之證而又非其它幾張治療寒熱錯雜之方所適應者時，即可考慮用使用本方，如我曾用此方治療過一例不明原因的食慾異常亢進又伴肢體疼痛及無名發熱二年不癒的患者，用藥十數劑即症狀消失，雖然一年餘後該患者被確診為大腸癌而很快不治，但此方當時的捷效卻給我留下了頗深的印象。烏梅丸體質較瘦，易腹痛、腹瀉、舌質紅、苔薄黃、脈沉緊、怕冷、惡寒。食慾差，易患咽痛，咳嗽。
烏梅丸的應用。
經常用何時加烏梅（1.失眠，2心中灼熱，3肛門熱感）。臨床上用烏梅丸時有見經常上半夜加重的患者。
１.失眠
週ＸＸ，女，５４歲．失眠５年．頭暈心悸．面色無華．懶言少語．四肢發涼，大便稀．脈沉細，尺脈甚沉，舌淡苔白．烏梅３０ 乾薑２０ 附子４０（先煎） 細辛６ 桂枝１５ 川椒１０ 人參１５ 黃連１２ 黃柏１２ 當歸１２ 棗仁２０ 遠志１２ ７劑愈．
２. 口腔潰瘍
付ＸＸ，男，３５歲，口腔潰瘍．反復發作３年．近來因感冒，又復發，舌尖紅，苔白微厚．脈極沉．烏梅２０桂枝１５細辛６乾薑１５人參１２當歸１２黃連１２黃柏１２麻黃１５ ７劑愈．
３.便秘
曲ＸＸ，女，１５歲，大便３－５天１行，不干燥．少腹脹滿，月經來時少腹冷痛，得熱則減．四肢發涼．脈沉細，苔白．烏梅２０ 附子２０ 乾薑１５ 川椒１０ 桂枝１５ 細辛６ 當歸１２ 桃仁１２ 紅花１２ 熟地１５ 黃連１０ 黃柏１０ ７劑愈
烏梅丸出自《傷寒論》之厥陽病篇。主治蛔厥及久痢等。方中由烏梅、細辛、桂枝、附子、人參、當歸、黃柏、黃連、乾薑、川椒十味藥組成。方有“異類相使”之功。以辛熱、寒苦之藥雜合併用，辛、甘、苦、酸合於一爐，故有升降之效，適合於厥陰病的治療。尤在涇雲：“……若以寒之逆，則寒下轉中，或僅投溫劑，則必格拒而不入，故以黃連之苦，以通寒格，參姜之溫，以復正氣而逐陰也。”本案用烏梅湯，平寒熱而有升降氣機之妙，更加白芍以“柔”克“剛”，全方溫中清上，使氣機暢達，氣溫調和， 為寒熱並用, 酸甘苦辛复法, 共奏滋陰泄熱、溫陽通降、安蛔止痛之功效。
成某，女，37歲，2010年3月10日初診。主訴：患右肋痛3月餘，痛時局部灼熱，痛如刀割，伴心煩不眠。經當地醫院全面檢查，未發現異常，故診斷為“肋間神經痛”，經服中西藥罔效。現右肋部灼痛，心煩不安，納呆，乾嘔，口乾且苦，不欲飲水，小便短赤，舌胖，舌質紅紫，舌苔黃膩，脈弦滑。
肋痛者必與肝氣不舒有關，但觀此患者，肝鬱有熱兼脾土不足，屬肝橫侮土之證，而成上熱中寒、相互交雜結於右肋。治療之法，當以辛開苦降解寒熱錯雜。
以烏梅湯立方加減：烏梅12克，黃連9克，黃柏9克，人參6克，當歸15克，川椒9克，細辛3克，桂枝10克。水煎服，每日1劑，3劑。
二診：患者服本方1劑，則痛減，3劑後病勢逐漸緩和。前方加白芍20克，以柔肝止痛，繼服5劑，病痛告愈，後無復發。。(王金亮)
烏梅丸治偏頭痛。烏梅丸本是《傷寒論》中主治憂厥的要方,筆者以之治療多種類型的頭痛,亦獲顯著效果,舉例如下: 1.劉x姐,女,38歲,1967年7月初診。主訴:頭痛近十年。其痛於每日上午八點開始發作,痛在巔頂,其痛如劈,中午以後,則疼痛自然減輕。常因頭痛影響勞動。刻診:患者雙手抱頭而臥,煩躁不安,食少,二便如常,月經先後不定期,舌淡紅苔白,脈弦。辨證:巔頂乃厥陰經所過,病發系少陽之氣升發之時,故病與肝膽有關。但因無明顯的口苦、咽千、目眩等少陽證候,故從厥陰論治,主方烏梅丸: 烏梅15克、細辛1.5克、桂枝3克、黨參12克、附子6克、川椒6克、千姜6克、黃連10克、黃柏10克、當歸10克。三劑而痛止,隨訪五年未復發。2.瞿xx,女,35歲,74年2月就診。主訴:患“偏頭痛”二十餘年。患者自十四歲起,突然發作偏頭痛,伴有眩暈、嘔吐、甚至暈厥,約3一5日內逐漸減輕,疼痛停止。上海某醫院診為“偏頭痛”。近年來病情逐年加重,少則一月一發,重則一月二、三度發,發作過後,全身疲乏,精神不振,記憶力明顯減退。曾服中、西藥皆無效。前天又突發右側頭痛,痛連巔頂,旋即頭暈眼黑,昏厥仆倒,失去知覺。醒後右側頭部跳痛余某，女，２９歲，１９９５年１１月２０日診。患偏頭痛６ａ，每因疲勞或情緒變化而誘發，６ａ來歲歲發作，逐年頻繁且疼痛加重，用過許多中西藥物（如天麻鉤藤飲、歸脾湯、通竅活血湯、散偏湯、正天丸、鎮腦寧、安神補腦液等等）或無效或效果不佳，烏梅丸源於《傷寒雜病論》 , 由烏梅、細辛、乾薑、黃連、附子、當歸、黃柏、桂枝、人參、蜀椒十味藥組成。為寒熱並用, 酸甘苦辛复法, 共奏滋陰泄熱、溫陽通降、安蛔止痛之功效。胃脘痛是臨床常見的病證,其致病原因可有寒邪客胃、飲食傷胃、脾胃虛弱、氣滯血瘀、肝木犯胃等。肝木犯胃(木乘土)之胃脘痛猶為常見。筆者臨床用烏梅丸治之, 屢見顯效。
1 木乘土胃脘痛的機理和臨床表現
111 機理
《素問·六微旨大論》曰:“土位之下, 風氣承之” , 這是木和土的承製關係。正常時, 土木合德, 土靠木之疏泄, 始能運化水穀精微; 木亦賴土之資培,以遂其生生之化。木乘土是木土關係之變, 致變之因有二: 一為木亢, 一為土虛。以木言“實則從化, 虛則不從化。”以土言“虛則受邪, 實則不受邪。”故木旺土虛是木乘土的機理。木乘土有木乘脾土、木乘胃土的
不同, 木乘脾土常見病證為泄瀉; 木乘胃土則多胃脘痛, 如《素問·六元正紀大論》曰:“木鬱之發, ……故民病胃脘當心而痛, 上支兩脅, ……。”
112 臨床表現
胃脘脹痛, 脹甚於痛, 脘痛牽及兩脅部, 噯氣頻多, 得噯則痛脹減輕, 喜嘆息, 大便不暢, 胃脘痛常因情緒變化而加劇, 苔薄白或薄黃, 脈弦......
某女，3歲，湖南省望城縣某某鎮人，就診時間是1996年的秋天，這個病例治愈之神速，實在是出乎我們的想像，我的學生徐少為、王玉雙常常提起此案，所以令我至今記憶猶新。
患者的母親在不遠的外地教書，平時由她的祖母撫育，每個星期天她母親都回家看她。那年夏季，她突然出現首先是喊屁股痛，接著是哭鬧，並且以手用力抓摳陰道，幾呈狂躁狀。一個三歲的幼女，居然會陰道內疼痛，而且以手用力抓摳，既令人匪夷所思，又令家長惶恐不安，首先是去省兒童醫院診治，經檢查無陽性發現，予抗生素和維生素治療無效，接著就去醫科大學附屬二醫院診治，檢查也也沒有發現陽性特徵，也給予抗生素和維生素治療，並且還加了點微量的鎮靜劑，服完後仍然沒有取得治療的效果，所以又去省婦幼保健醫院診治，同樣也沒有查出病因，開的也是抗生素和維生素類，藥都沒拿就回家了，不得已，才來看看中醫。
患者飲食睡眠大小便都正常，她的病症呈發作性，發作時短則幾分鐘，長則十幾、二十分鐘，最長的時候可達半個小時，發作時她的祖母趕緊把她抱起來，一邊抱著她，一邊強行拿開她的摳著陰部的那隻手，但拿開她的手時，她會緊緊護著不准把她的手拿開，手如果被強行拿開，她就哭鬧得更兇，她的祖母沒有辦法只好用自已的手抵住她的陰部，她才肯作罷，她的手剛騰出空就去抓自已的胸、抓自己的臉，狂躁不安，稍微沒有註意到，她的會陰部就被抓破了。
舌、脈、指紋正常，睡眠、飲食、大小便，甚至包括玩耍我都問到了，也都正常，面色也紅潤，雙眼也有神，性情也活潑，發育也正常，不發病時完全無任何異象，我聽完她祖母的講述，看了她的舌脈指紋面色眼睛，問了些相關的情況，也還是不知道這個小女孩得的是什麼病，該如何治療。
因而尋思，西醫檢查無陽性發現，抗生素維生素甚至包括鎮靜劑的試驗性或曰診斷性治療亦無效，則無器質性疾病、無與病源維生物感染相關性疾病可知。既如此，則應該屬於功能性疾病，功能性疾病，多與情緒有關，三歲幼女，哪裡來的情緒剌激！？百思不得其解。
忽又轉念一想，先不管那麼多，從識證入手，先分析分析病情，再看看原因何在。首先，小女孩的病症呈發作性；其次，小女孩的病症發作時，每每以手用力抓摳或她的祖母以手抵壓她的會陰部，她的疼痛才可以稍微緩和些（拘攣性疼痛用力擠壓或抓住時可稍緩）。綜合其病症呈發作性，疼痛部位在陰器，疼痛性質為拘急，則病位當定在肝經，病邪性質當定為風邪，這是因為“風者善行而數變” ⑦ 、 “肝足厥陰之脈…循股陰入毛中，過陰器抵小腹…” ⑻ 的然故，然而果然是風邪客入肝足厥陰之脈，又當如何治療呢，我也沒有好的辦法可想。
風邪客入肝經，是外風，用荊芥防風之類疏散？是內風，用龍牡龜版之類鎮潛？入了絡，用全歇蜈蚣之類搜剔？是肝陰血虛所生，用當歸枸杞之類滋養？是土虛木失其榮，用山藥白朮培其土以榮其木？？？均被一一否定，捉筆很久，寫不出方來。
腦海中不斷浮現肝足厥陰之脈，風邪，風，足厥陰之脈，足厥陰…足厥陰…足厥陰…厥陰…烏梅丸…浮現腦中，烏梅丸，不是治蛔厥治久痢的主方嗎？
張仲景說：“傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。令病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾复止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。
烏梅丸方
烏梅三百枚細辛六兩乾薑十兩黃連十六兩附子六兩（炮，去皮）當歸四兩黃柏六兩桂枝六兩（去皮）人參六兩蜀椒四兩（出汗）
右十味，異搗篩，合治之。以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食、飲服十丸，日三服。稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。”
從張仲景宗師的原文來看，看不出烏梅丸與這個小女孩的病有什麼直接的聯繫，但烏梅丸被後世認為是治厥陰病的主方，我也曾經用過烏梅丸治療膽道蛔蟲病、蛔蟲性腸梗阻和經年累月的痢疾，效果都非常的顯著，陳修園甚至還用烏梅丸治療癲癇，據說有很好的療效，但我沒有用過，現在移來治療這個小女孩的病，合適嗎？我反复的問自已，回答有些勉強，病位既在厥陰經用公認的治療厥陰病的主方治療，大致上不會錯，就這樣為她處了三劑烏梅丸改成湯劑的方子，小其劑量，處方如下：
烏梅10枚,細辛3g, 乾薑6g, 黃連9g , 炮附子5g, 當歸4g，黃柏6g，桂枝6g，人參6g，蜀椒4g，水煎服，少量頻飲，一日一劑，共三劑。
沒有想到的是三劑服完，疼痛沒有再發作了，她祖母擔心她再發作，又要我開了一個星期的藥，按照效不更方的原則，開了原方7劑，囑咐藥後如果沒有什麼不適的話，就停藥觀察，只是考慮黃連附子用量大了一點，所以減輕了劑量。
我在那里工作至九九年才離開，知道這個小女孩病好了後，再沒有發作過，算是完全治好了。
------------ 胡不群。
按：這個病例，印象深刻。其實在餘國俊（我的中醫之路）也有一個類似的病例。95頁：“蛔厥”。他的辨證要點是今病者靜，而復時煩者。
烏梅丸陳修園有段論述不錯，女的沒治過，男的我用治過精索靜脈曲張，和睾丸結核，效果出乎意料，還有一個方小柴胡加大量石膏治療急性睾丸紅腫痛效果極快，寒性凝結加附子敗醬薏米吳茱萸，熱性敗醬草薏米石膏，效果出人意料。這兩個方對一些生殖器的毛病還是可首選，的，比時方來的效捷。
王希仲（1883～1981年），貴州織金人，生前任貴州省人民醫院中醫科主任，早年從師清末築城維新大臣李端先生，懸壺七十餘載，與王聘賢、袁家璣、石玉書等齊名。善用《傷寒》、《金匱》方，運用嫻熟，每獲奇效，獨具匠心。茲舉善用烏梅丸治沈痾之疾可窺其一斑。
1 臟厥蛔厥之辨
烏梅丸是仲景治厥陰病厥熱勝复、寒熱錯雜證的主方。蓋厥陰為陰盡陽生之臟，陽氣來复時則熱，陰氣內盛時則厥，故發熱厥逆更迭是厥陰病的特點之一。因此，每見先生臨證時，必以寒熱錯雜的虛證肢厥為主證，方可投用烏梅丸。先生雲：“辨清肢厥一證，對用好烏梅丸尤為關鍵，就臨床所見，寒熱虛實均可產生肢厥”。而肢厥一證的機理，根據《靈樞·逆順肥瘦》篇所說：“手之三陰，從臟走手；手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足；足之三陰，從足走腹”。可見，陰陽十二經脈均在四肢末端交接，若“陰陽相貫，如環無端”，陰陽氣相順接，則四肢溫和；若“陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。仲景用心良苦，在用烏梅丸方證時，諄諄告誡後輩臨證當辨清臟厥、蛔厥，用藥才會準確無誤。臟厥者，乃下焦命門火衰，虛陽上越的少陰虛寒所致的吐利而厥，故應以脈微而厥，躁無暫安時為主證，此即仲景所謂“脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也”。歷代諸賢認為，此不煩而躁，有陰無陽，為臟厥不治。但先生認為，此乃王冰氏所說“熱之不熱，是無火也”的“陽虛則寒”證，應用“益火之源，以消陰翳”之法治之。曾見先生治68歲男性的林某某而見上述諸症，用仲聖四逆湯［生附片（另包先煎）12g，乾薑10g，炙甘草10g］加性溫味酸、收斂元氣的山茱萸（去核）30g，並急用生附片灸神闕八壯，使厥疾速瘳。
蛔厥之證，亦有肢冷脈微，先生再三囑咐當與“氣上撞心，心中疼熱”的上熱證和“下之利不止”的下寒證互看，更要注意顯而易見的“吐蛔”一症，此為厥陰臟寒吐蛔而厥，與臟厥的獨陰無陽相悖，臨證當細辨之，此時艱險可用酸苦辛寒熱並用的烏梅丸最有卓效。筆者經常見先生用烏梅丸加苦楝根皮、生大黃（另包後下）治蛔蟲證（包括膽道蛔蟲證），療效確切。
先生常云：“臟厥與蛔厥，有霄壤之殊。臟厥屬少陰陽虛陰盛的虛寒證，獨陰無陽，四肢逆冷，病重難醫，多屬死候，用'理中四逆輩'，十可救一；蛔厥屬厥陰寒熱勝复證，陽氣复時則肢暖，陰氣勝時則肢厥，病輕易治，多有生機，用烏梅丸，可以萬全”。可見，先生對臟厥、蛔厥之辨，涇渭分明，繼承了仲景的精粹，這一經驗之談，使人有所執持而易曉，對後學大有裨益。
知常尚易，達變則難，若僅據《傷寒論》條文把烏梅丸視為治蛔厥之專劑，則未免失之局限，膠柱鼓瑟，無異於刻舟求劍，而先生用烏梅丸對雜病論治亦頗有獨到的闡發，屢用以救人，殊為神異。
2 消渴飲尿之異
《傷寒論》厥陰病提綱中有消渴一症，是厥陰病的一個症狀，先生用烏梅丸治厥陰消渴一症時，必以寒熱錯雜、正氣不足為病機，應以口渴欲飲、尿頻不多、四肢厥冷為主證，方能用之。因足厥陰為風木之臟，內寄相火，若木火燔熾，故上熱而消渴。禀賦陽虛或高年陽氣不能溫煦肢體，腎與膀胱氣化功能失調，就肢冷尿清。曾見先生治万某某，男性，花甲之年陽虛氣餒，初病外感但熱勢不高，旋即就出現陽虛形寒肢冷。腎陽忒微之象，虛陽浮越而口渴欲飲，但不多飲，小使頻數，但量不多，先生即用烏梅丸中的黃連、黃柏清熱，烏梅、人參生津止渴，肉桂、附片、細辛辛熱壯其少火，助陽化氣而愈。
《傷寒論》厥陰篇中之消渴一症，與《金匱要略·消渴病脈證並治》雜證中的消渴病（渴而多飲為上消應治肺，消谷善飢為中消應治脾，尿多味甜為下消應治腎）是兩碼事，臨症應當明辨，不能混為一談。若懵懵然而用之，禍即旋踵，非徒無益，反而有害，吾願醫者，精思審處，晰理不差於毫釐，用藥悉歸於中正。
3 吐逆腹瀉之別
先生用烏梅丸治的吐逆腹瀉，是屬陰陽各趨其極的上熱下寒證。肝為厥陰之臟，其母為腎水，其子為君火，若厥陰病時水火不交就上熱下寒。治應清上溫下，最為合拍。肝為至陰之臟，主升主動，內寄相火，火上而吐逆；《傷寒論》烏梅丸證既云：“又主久痢”，久痢必虛，“陽虛則外寒”，臨證也應以肢厥為主症，方可用之。先生謂：“仲景用烏梅丸治久瀉久痢，是為肝脾腎之虛證而設，因肝虛風木一動，必乘太陰脾土，使脾昇運不健，水穀下注而為痢，另一方面，腎陽忒微，不能溫煦脾土，使脾運失健，而致清陽下陷，久瀉作矣”。先生治此證的特點還在於藥物劑型和服藥方法上，每囑病家將烏梅丸中的烏梅、黃連、黃柏、人參、當歸重投為湯劑，每藥10g左右，而細辛、乾薑、蜀椒、附片、肉桂輕用為丸劑（或粉劑），每藥1g上下，然後用湯劑吞服丸劑（或粉劑）。餘問其故，先生曰：“欲其速行，則用湯藥，取湯者盪也之義，使之速見其效。當湯劑'飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺'後，烏梅、黃連、黃柏立即發揮酸苦瀉熱之功，速清其上焦之熱，同時，'上氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈'時，人參、當歸氣血雙補以扶其正。而丸者，緩也，使之緩見其效，當中上二焦之藥發揮其效時，丸劑（或粉劑）還未發揮其應有的治療功效，等藥到下焦時，就自然而然發揮其溫陽止瀉之功”。壯哉！一舉兩得，層次清楚，秩序井然，不愧為名醫矣！可見，先生對上熱下寒證的臨床辨證，既做到細審，尤做到活用，在劑型、份量、服法諸方面都頗具匠心，不但效果佳，又節約藥源，可謂上悟聖心，下迪後學。如治黃某某，女，51歲，從瀋陽來築後，10餘年來，經常腹瀉與胸中煩熱交替出現，周而復始。胸中煩熱時，每吃冰、冷食品後，胸中煩熱可暫除，但腹瀉頓作，服止瀉藥後，腹瀉可暫止，但胸中煩熱又現。兼見四肢不溫，噁心欲吐。多年痼疾，難以根除。先生診為寒熱錯雜的上熱下寒證，用烏梅丸治之。將烏悔12g，黃連10g，黃柏10g，人參6g，當歸3g，共為煎劑；用細辛1g，乾薑1g，蜀椒1g，附片3g，肉桂2g，共為丸劑，囑患者用煎劑送服丸劑，分3次服 ，日服2次。10載沈痾，3劑而愈。
4 高熱厥逆之悖
《傷寒論》335條云：“傷寒一二日至四五日，厥者必發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微……”。這就是說，傷寒一二日至四五日，在厥出現之前必有發熱，反過來說，先前外感發熱不愈，以後必然會出現厥的症狀，此為孤陽操其胜勢的陽厥證，其機理是熱邪深伏於里，陽氣內鬱不能外達於四肢所致的真熱假寒證。但對此條原文，仲景只有證而未立方。先生明所以然，發仲聖之隱微，認為傷寒至四五日，正氣必虛，其經名為厥陰，謂陰之盡也，陰極則變陽，故病至此，厥深熱亦深，厥微熱亦微，如果“厥微者熱亦微”者，先生選四逆散治之；若“厥深者熱亦深”者，此發熱不罷，是陽复太過，為病進，此乃熱盛陽鬱熱厥證，在正不虛兼煩渴大汗者，選白虎湯，兼腹滿便秘者，用承氣湯；若正氣已虛者，即宜烏梅丸，重用烏梅，與黃連、黃柏酸苦瀉熱，少佐附片、乾薑、細辛以通陽，加丹皮涼血、生牡蠣咸寒湧瀉其熱，積實辛行苦降、調暢氣機，高熱肢厥，即可痊癒。5 結語
王希仲先生用烏梅丸治以上四證，當以氣機的升降失調為依據，其病機特點必以寒熱錯雜的虛證肢厥為見證，臨證方可用之。先生之所以用烏梅丸，因烏海丸寒熱互用能和其陰陽，苦辛並進能調其升降，補瀉兼施能固其虛實。故用之屢顯其效，這是基於先生對經方的大徹大悟
任應秋的老師劉有餘以善用烏梅丸治雜病蜚聲一時，任老在一旁待診時，曾見劉有余老師半日曾四次疏用烏梅丸，一用於膚厥，二用於消渴，一用於腹瀉，一用於吐逆。畢診後問難於老師，他說，凡陽衰於下，火盛於上，氣逆於中諸證都可以隨證施用。
一、從木土理論看待理肝重劑烏梅丸。
肝屬木，脾屬土，木能剋土，而土得林而達之，木能疏土脾滯以行，風肝之病，知肝傳脾，風木一動必乘脾胃。
厥陰提綱之症多屬肝風內擾乘克脾胃之象，即厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。其中，消渴，飢而不欲食乃是肝風內擾中消脾胃之症，食則吐蛔乃是肝風內擾，上逆胃口之症，下之利不止，乃是肝風內擾下揎脾土之症，提綱六症屬肝風乘土則四。
厥陰主方烏梅丸，有洩木安土之法，其中君藥烏梅酸斂肝瀉風，佐苦辛甘之黃連，乾薑之類。辛開苦降相伍，可以升降胃氣，調和中焦。以參歸補虛安中，總體構成洩風木之有餘，安中土之不足。使風木得靜，中土得安，脾胃得和。則扶土抑木，達到源流並治，治已防變之效果，確有見肝之病，各肝傳脾當先實脾之意。此乃洩肝安胃一大法也。
烏梅丸的應用木土不和是治驗的主要類型，以肝脾不和，肝胃不和為主。辨證要緊扣肝風同夾寒熱，乘虛內擾脾胃，治療勿忘重用酸收和調理寒熱比例，此乃臨證取效的關鍵。
二、從調理陰陽說烏梅丸。
烏梅丸本來是治療蛔蟲症，藥物既有酸甘化陰配伍，又有辛甘溫陽、酸苦泄熱、苦辛順其升降等方法。這可謂寒熱並用，剛柔共濟，氣血兼顧，扶正祛邪集於一身。
在治療消化系統疾病，例如慢性胃炎、胃潰瘍、胃粘膜脫垂、胃腸神經官能症、慢性膽囊炎等疾病時，如果病程綿長，有形體消瘦、精神鬱悶、體倦乏力、四肢發涼、心煩口苦、食慾差、頭暈耳鳴、噁心嘔吐等症狀時，可以抓住其陰陽錯雜的病機，用烏梅丸加吳茱萸、煅瓦楞子、橘絡等來治療，來針對病症的寒熱虛實俱存、上下內外均病等具體情況。治療高血壓病，對一些老年病人，如果長期精神緊張、多愁善感，除了常見的頭暈耳鳴症狀外，還出現顏面潮紅、口乾、舌紅的上熱症狀，以及四肢發涼、畏寒、脈沉遲等下寒症狀，兩者互相交錯，此時可用烏梅丸，去掉乾薑、川椒、而加用吳茱萸、生薑，取吳茱萸湯(由吳茱萸、人參、生薑、大棗組成)之意，治療胃中虛寒，胸膈滿悶，手足逆冷。如果失眠多夢，則取肉桂代替桂枝，用交泰丸(由黃連、肉桂組成)之意，交通心腎，治療失眠。治療竇性心動過緩，傳導阻滯等心率緩慢症狀時，如果病程長，有精神憂鬱、頭暈、胸悶、頭面烘熱、出汗口苦等上熱症狀，又有四肢厥冷、畏寒等心陽虛的症狀，此時可用烏梅丸，加生地、白芍、琥珀、茯神等藥物，以清心安神，活血化瘀。
心力衰竭的治療，如果出現陰陽錯雜的徵象，例如出現精神抑鬱、頭暈、顴紅盜汗、心悸、尿少水腫、畏寒等症狀時，可以用烏梅丸、生脈飲(由人參、麥冬、五味子組成)，再加鹿角霜、蛤蚧等藥物，將原方中川椒改為椒目，以增強利水功效。
更年期綜合徵，有煩躁、頭暈、心悸、五心煩熱、便溏、畏寒肢冷等寒熱錯雜的表現時，也可以選用烏梅丸，能夠調理陰陽，補益氣血，達到異病同治的效果。
三、烏梅丸與厥症
烏梅丸是仲景治厥陰病厥熱勝复，寒熱錯雜之主方。蓋厥陰為陰盡陽生之臟，陽氣不復時則熱。陰氣內盛時則厥，故發熱厥逆是厥陰病的特點之一，因此，投用烏梅丸必見寒熱錯雜的虛證肢厥。辨肢厥一證，是烏梅丸應用關鍵。臨床所見，寒熱虛實均可引起肢厥，而肢厥一證的機理，根據《靈樞?逆順肥瘦》篇所說：“手之三陰，從臟走手；手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足；足之三陰，從足走腹”。可見，陰陽十二經脈均在四肢末端交接，若“陰陽相貫，如環無端”，陰陽氣相順接，則四肢溫和；若“陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。仲景用心良苦，在用烏梅丸方證時，諄諄告誡後輩臨證當辨清臟厥、蛔厥，用藥才會準確無誤。臟厥者，乃下焦命門火衰，虛陽上越的少陰虛寒所致的吐利而厥，故應以脈微而厥，躁無暫安時為主證，此即仲景所謂“脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也”。蛔厥之證，亦有肢冷脈微，以“氣上撞心，心中疼熱”的上熱證和“下之利不止”的下寒證互看，更要注意顯而易見的“吐蛔”一症，此為厥陰臟寒吐蛔而厥，與臟厥的獨陰無陽相悖，臨證當細辨之。
臨床應用烏梅丸。當以氣機的升降失調為依據，其病機特點必以寒熱錯雜的虛證肢厥為見證，臨證方可用之。因烏梅丸寒熱互用能和其陰陽，苦辛並進能調其升降，補瀉兼施能固其虛實。故用之則顯其效。
烏梅丸出自《傷寒論?厥陰篇》，由烏梅（酸醋浸）、黃連、黃柏、細辛、花椒、乾薑、桂枝、炮附子、當歸、人參組成。方中重用味酸之烏梅為君藥斂肝之真氣，驅蛔下利。臣以附子、乾薑、椒目、桂枝、細辛溫陽而理氣，疏木達鬱，遵從《內經》“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”的治療主旨。肝虛不得疏泄，肝氣不舒，鬱火熾盛則易化火傷陰，又配伍黃連、黃柏苦寒瀉火，下蛔而清熱；佐以人參、當歸之甘味溫益脾胃，調和氣血，培土榮木。使以蜂蜜甘緩和中，調和諸藥。全方共奏寒熱並用，虛實並治；清上溫下，攻補兼施；酸辛苦甘，剛柔相濟；辛開苦降，土木雙調之功用。烏梅丸臨床應用較廣，即使蛔厥證以外的疾病，臨床只要抓住寒熱虛實錯雜的病機特點，隨證加減治療，均有良效。
一、難治性尿路感染孟某，女，28歲，2002年9月10日初診。訴反复尿頻、尿急、尿痛三年，加重一周。患者於三年前因產後出現尿頻、尿急、尿痛，清潔中段尿培養示急性尿路感染，經自服抗生素不正規治療後症狀緩解。其後三年來常反復發作尿頻、尿急、尿痛。經腎孟靜脈造影（IVP）檢查排除泌尿系結石及尿道疇形，再用抗生素有效，但停藥後復發，故求治中醫，診見其小便頻數，清稀量少，伴有少腹冷痛拘急，胃院嘈雜泛酸，四肢發冷，倦怠乏力，大便溏滯不爽。舌淡苔厚膩，脈沉細。辨證為胃熱腸寒。予烏梅丸原方，服藥三劑後尿頻、尿急、尿痛明顯緩解，原方再進半月，諸症皆除，精神好轉，隨訪半年，未見復發。
按：該患者胃熱腸寒，因為小腸分清泌濁，故患者表現出小便頻數，清稀量少，大便溏滯不爽。辨證符合虛實寒熱錯雜，故投以烏梅丸有良效。
二、慢性潰瘍性結腸炎曾某，男，49歲，1997年8月12日初診。訴反复腹痛、腹瀉十餘年。三年前結腸鏡檢查診斷為慢性潰瘍性結腸炎，現面色蒼白，形體消瘦，每日大便五次左右，夾大量粘凍，便時少腹作痛，瀉後痛減，伴有胃脘嘈雜、納呆、四肢發冷、倦怠乏力，舌淡苔厚膩，脈沉細。辨證屬胃熱腸寒，予烏梅丸原方，服藥半月後大便次數減少，納可。守方半月，精神好轉，胃脘嘈雜未見發作，後改為丸劑，維持治療。隨訪半年，病情穩定，體重增加。
按：烏梅丸是治療消化系統病機複雜病證的良方。該患者表現為寒熱錯雜、虛實夾雜、肝脾不和數種病機並存，故選用烏梅丸寒熱並用，虛實並治；清上溫下，攻補兼施；酸辛苦甘，剛柔相濟；辛開苦降，土木雙調之功用，取得良好效果。
三、慢性萎縮性胃炎秦某，女，55歲，1997年7月25日初診。胃脘隱痛伴腹脹不適三年餘。患者三年前不明原因出現胃脘隱痛伴腹脹不適，食後上述症狀加劇，伴有口乾，口苦，胃脘灼熱，納差無味，神疲乏力，舌質稍紅、苔黃，脈細數。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎（中度）；活檢示：粘膜慢性炎症伴局部腸化，幽門螺旋桿菌檢查陽性。辨證屬寒熱夾雜型，予三聯抗幽門螺桿菌結合烏梅丸原方。半月後訴症狀明顯減輕，守方再進一月症狀消失，納食正常，複查幽門螺旋桿菌陰性。
按：近年來發現萎縮性胃炎臨床多表現為虛實兼存、寒熱交錯的病理現象，故用烏梅丸治療。現代藥理研究證明烏梅丸對炎症控制、粘膜損害的修復、脾胃功能的調整等都有較好的效果，方中黃連、黃柏、烏梅等對幽門螺旋桿菌有明顯的抑製作用。
烏梅丸主治結腸炎症之類，同類相通，凡是黏膜疾患均可考慮烏梅丸症的存在
烏梅丸治療經前期口腔潰瘍張女，45歲，小學教師。2012年7月5日診。每次月經來潮前二三天口腔潰瘍，或單發或多發，大約持續發作10余天，常以西瓜霜、錫類散外用以緩解疼痛，如此已有數年，痛苦不堪。今口腔潰瘍如期而至，於左側舌邊一潰瘍，疼痛異常，同時感覺感口腔有烘熱，牙齦也有脹痛感。除此患者別無其他明顯不適，唯診得舌質明顯偏淡，舌苔白微微發黃或稱之為嫩黃，考慮為陽氣不足，寒濕為主兼有熱像，概素體陽不足，月經之前陽氣損耗則益加虛弱而發病，故擬烏梅丸，處方：烏梅10克，乾薑10克，附片10克，細辛6克，花椒10克，黃連6克，黃芩10克，黃柏10克，桂枝6克，大棗20克。一劑則牙齦腫痛感消失，三劑則潰瘍痊癒。共7劑服完，囑服附子理中丸善後，再次月經來潮未發。
女同志月經期都是流的是血，女性以血為本，血少了必然是虛，月經期女性性情急躁，鬱而化火。虛火上炎。病例2：
王女，72歲，退休工人，2012年8月17日診。自述口腔潰瘍反復發作10餘年，表現為從疼痛開始到潰瘍形成並逐漸從小到大從點狀到片狀，個別處發生到口腔內糜爛，從一處潰瘍癒合到別處有開始發生，好像是從未間斷，並伴有口腔有熱氣，牙齦有脹痛感，試用多種方法無明顯療效，幾乎不再抱有治療的希望。追問病情訴胃納一般，大便稀薄，診得舌質淡白，苔膩微黃，脈沉細弦：證屬陽氣虧虛，寒濕兼有熱鬱阻，擬烏梅丸：烏梅15克，附片10克，乾薑10克。桂枝15克，細辛10克，花椒10克，黃芩10克，黃連6克，黃柏10克，茯苓15克，黨參10克。生苡仁克，大棗30克。5劑。二診2012年8月31日訴潰瘍未再發，問停藥是否還會再發，考慮其陽虛體質，遂與四逆輩、苓桂劑加減治療觀察。
體會
1 、六經辯證是應用好經方的基本要求、方證對應是經方應用的最高境界，運用正確療效稱奇。按照《傷寒論》中六經病提綱條文的規範，以上二病例當屬於厥陰病變，口腔有熱氣，牙齦有脹痛感當屬上焦有熱，“氣上撞心”，舌質偏淡，苔白乃是腎陽虧虛，中陽不足的表現，總之屬於陽虛不足為本，寒熱錯雜為標，“但見一證便是”，屬厥陰病，符合烏梅丸方證
2 、烏梅丸治蛔厥，久利及消渴，這是張仲景的臨床經驗，今天看來用於反復發作的口腔潰瘍未嘗不可，方中溫熱藥多，附子、乾薑、花椒、細辛共成溫通厥陰之劑，同時還可溫通少陰、太陰。再配上黃連、黃芩、黃柏可清因寒濕鬱遏所生之熱，烏梅味酸入肝將諸藥引入厥陰。
3 、烏梅丸方證與甘草瀉心湯方證都屬於寒熱錯在，其不同之處在於前者上焦有熱下焦有寒，而後者則在中焦，前者屬虛證而後者偏實證，前者為陽虛寒濕鬱遏生熱後者是寒邪鬱而化熱。二者俱有本質區別。
沒有留言:
張貼留言