倪海廈治療慢性腎衰竭的經驗和心得
我們都知道倪海廈老師比較鄙視腎透析也就是俗稱的“洗腎”，他肯定是有自己的方法，才那麼自信的說洗腎是洗命。他具體的經驗和用法特點二羊整理總結大家一起學習一下。
倪海廈腎衰處方組成主要有
炮附子、 生附子、 桂枝、 白芍、 炙甘草、 大棗、 白朮、 茯苓、 當歸、 細辛、 乾薑等藥物，參以麥冬金水相生以補腎水， 黃連、 黃芩解尿毒，大便不通則加以大黃通便洩濁，貧血則酌加熟地等補血且隨證加減。
根據中醫理論， 其治療慢性腎衰主要有如下特點。
1 腎病治心
《素問·玉機真藏論》 提出: “五臟相通， 移皆有次， 五臟有病， 則各傳其所勝。不治。 ” 《金匱要略》 提出“見肝之病， 知肝傳脾， 當先實脾” 。根據五行生剋理論， 見腎之病， 知當傳心， 治腎應先治心， 以防傳變。因為心腎均屬少陰經， 足少陰腎經有一分支從肺中分出， 絡於心， 關係十分密切。
同時， 心在五行屬火， 位居上面屬陽; 腎在五行屬水， 位居下面屬陰。心火必須下降於腎， 腎水必須上濟於心， 心腎相交、 水火既濟在生理功能上才能協調。由於心腎陰陽之間的密切關係， 在心或腎發生病變時亦能相互影響， 如腎的陽虛水氾能上凌於心， 而見水腫、 驚悸等“水氣凌心” 證候。
此外， 《素問·生氣通天論》 對腎病及心也有一定闡述， 如“味過於咸， 大骨氣勞， 短肌， 心氣抑” 等。見微而知著， 見危而知機， 補腎水和溫心陽相互配伍， 心腎同治則在戰略上守其必攻之處， 可防止疾病的進一步惡化。現代臨床研究表明， 心血管病變是CＲF 患者的主要並發症之一和最常見的死因， 因此CＲF 患者已被認為是心血管疾病的“極高危人群” ［1 ］ 。
近年“心腎綜合徵” 概念的提出， 以及2011 年第6 個世界腎臟日的主題“保護腎臟， 拯救心臟” ， 都提示西醫學也逐步注意到腎髒病變易累及心臟， 心腎同治的策略正逐步成為中西醫學的共識。生附子強心陽， 桂枝、 炙甘草溫補心陽， 主要為此而設。倪海廈認為強心陽要用生附子， 強腎陽要靠炮附子。
在其處方中， 附子、 桂枝等溫熱藥較為多見， 與江南多數醫家處方習慣有所差異。因為病重藥亦重， 其劑量與其他經方家相仿， 辨證應用自當無礙。許多老中醫也習用桂附溫補腎陽治療腎病， 真武湯在心衰、 腎衰等疾病上也應用甚廣， 療效肯定， 所以倪海廈之思路傳承經典， 處方也非空穴來風。
另外若是胸悶、 胸痛明顯， 常取心俞、 肺俞、 巨闕、 內關或耳針心點等針灸法急則治其標， 並用枳實薤白桂枝湯、 栝樓薤白半夏湯等加減， 都可以溫補心陽、 宣通陰寒痰濁之痺， 改善心絞痛等症狀。同時腎陽旺則腎臟動脈血管擴張， 可降低腎病導致的高血壓， 而陽氣旺則瘀血自化， 亦可溫煦脾陽， 這也解決了腎性高血壓、 瘀血和脾陽虛的問題。此外， 他還認為西藥皆寒， 所以當服用過多西藥時， 就會造成體內過寒而損傷到人體陽氣。故其治病時一般停用所有西藥， 旨在減除西藥的毒副作用和對人體陽氣的傷害。
2 補金生水
虛則補之， 實則瀉之。為何虛則補其母、 實則瀉其子? 如吳見非先生所言: “若直接補虛瀉實， 若補則其本就氣餒而可能不受納， 還可能形成依賴; 瀉則其可能有邪客之而瀉其真氣， 邪未必盡去而真氣更弱， 邪反盛。這只是急切用法……致於人， 時時備、 處處備， 則處處虛。致人之道則不如是… …致人之道， 能為虛實之政。? ”
根據中醫五行相生的理論， 金生水， 肺為水之上源。水不能驟生， 虛則補其母， 方能更好地補腎水。後人不解此義， 往往用很多補腎藥， 但是補腎效果甚微。這就是未理解五行生剋， 體會六味地黃丸中用山藥治療“勞淋” 的深義。因為腎衰病人本身多有水濕瀦留， 補腎水要有特殊的辦法， 所以運用補金生水、 從補肺達到補腎的效果; 同時， 肺主氣， 司呼吸， 主通調水道， 補肺也有啟肺行水之效。此外， 如果心臟已有病變， 根據五行生剋、 火克金， 終將會影響到肺臟， 所以對補肺須加重視。臨床在治療腎虛時加麥冬、 山藥等補肺後， 腎虛的症狀能較快緩解。有醫家從金水相生理論治療慢性腎病也取得了一定療效? 。陳源生老中醫曾以百合治療尿毒症， 取百合地黃湯、 百合知母湯、 百合滑石代赭石湯三方合宜而用， 加琥珀、 臘梅花煎水頻服， 從肺論治取效? 。可見“金水相生” 理論在腎病臨床有很好的效果， 值得進一步推廣。
3 瀉木解毒
腎衰導致水液代謝障礙， 陰邪濕毒入心， 心火不能夠生脾土， 水邪內生， 土不治水， 胃中水邪不化， 而見噁心嘔吐、 頭昏目眩等症。所以治腎先治心， 溫補心腎還可溫脾化濕， 噁心嘔吐等胃腸道症狀亦隨之改善。有醫家因腎臟功能衰減、 毒素內存， 重用白花蛇舌草、 連翹、 半枝蓮、 黃柏等大量苦寒藥物， 甚至影響到脾胃， 病人因胃納受到影響， 用意雖善但此毒為水邪之毒， 與火熱之毒處理有所差異， 所以用藥值得商榷。
關於解毒藥物， 倪海廈認為因水生木， 實則瀉其子， 故從瀉肝木入手， 用黃芩瀉肝膽火而解毒， 配合黃連味苦入心解尿毒( 心腎同屬少陰) 。黃連解尿毒在臨床上應用頗廣， 連蘇飲就是治療腎衰的名方。此外， 人體排毒主要有“汗、 吐、 下” 三法， 在腎功能受損、 小便排出毒素太少時， 利用大黃等苦寒降洩、 通腑洩濁， 可輔助排除毒素， 減輕腎臟負擔， 保護腎功能? 。在合併便秘時， 應用大黃更值得推薦。筆者曾撰文提出單從五材而言， 火味辛、 金味酸、 木味甘、 水味苦、 土味鹹， 方符合五味自然屬性的規律， 而古代的解釋有牽強附會之弊。從“陰為體， 陽為用” 的陰陽角度而言， 五味比類於五行則與現行歸屬一致? 。而敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》 將中藥五味歸屬於五行中“味苦屬水”? ， 可見苦味藥在腎病中的作用尚值得進一步深入探討。
4 活法存心
倪海廈根據中醫病機及臨床提出腎功能衰竭病人多有極度的暈眩， 伴有噁心、 嘔吐、 貧血、 浮腫等症狀， 在處方中應隨證加減， 在暈眩、 噁心嘔吐時要用2個處方， 一個是真武湯， 一個是五苓散， 分別去除上半身和下半身的水。這2 個處方都未用炙甘草， 就是因為甘草有蓄水作用， 以防水液瀦留。若是重症腎衰竭病患， 全身水腫已無尿意， 可重用生硫黃至7 錢、 生附子4 錢， 配以補腎利水之品加強利尿; 若噁心嘔吐明顯可以加半夏、 生薑等化濕利水;
腎虛明顯則用補骨脂、 熟地、 龜板、 麥冬等補腎; 若是膀胱氣化不利加烏藥; 若大便不通則辨證取小承氣湯等適當瀉下， 使腑氣通暢， 改善胃納，也使邪有出路。陰邪得去， 陽氣恢復， 其他症狀也會較快好轉。此時再用補血的熟地、 當歸等藥物就會很快起效。若是合併胸痺心痛症狀， 則用枳實薤白桂枝湯、 栝樓薤白半夏湯等加減， 針灸救其急。有關附子、 半夏同用的問題， 我們在臨床長期合用未見毒副作用， 可見“十八反、 十九畏” 的概念不宜隨意擴展。朱良春先生亦有撰文論述， 可資參考? 。
5 典型病案
案1: Mayobanex Villalona， 32 歲， 血透患者， 2007 年10 月15 日初診。處方: 桂枝5 錢， 茯苓5 錢， 澤瀉6 錢， 黃連2 錢， 黃芩3 錢， 白芍5 錢， 麥冬3 錢， 黨參3 錢， 炮附子4 錢， 生薑2 錢， 生附子3錢， 乾薑2 錢， 炙甘草3 錢， 烏藥8 錢， 細辛2 錢， 補骨脂3 錢， 熟地3 錢。服藥至2008 年4 月28 日以後就停止血透至今。2009 年7 月29 日發現心臟有刺痛， 再增加枳實、 栝樓實、 薤白三藥。配合針刺巨闕、 關元、 中極、 公孫、 內關， 耳針心點， 背針肺俞、 心俞、 腎俞、 京門， 針後痛去［14 ］ 。
案2: Susan Skirvin， 1956 年生， 已做血透5 個月， 2007 年9 月2 日初診。初診時便秘、 無胃口、 雙足冰冷、 身體多覺冷。月經6 週未來， 手指關節腫痛， 無法緊握， 脈弦， 辨證屬裡寒濕症。處方: 桂枝4 錢， 白芍4 錢， 炙甘草3 錢， 生薑3 錢， 大棗10 枚， 生附子4 錢， 乾薑2 錢， 白朮3 錢， 茯苓5 錢， 木通3 錢， 當歸2 錢， 細辛2 錢， 炮附子5 錢。2008 年6 月1 日更改處方: 桂枝改為6 錢， 白朮改為5 錢， 增加補骨脂2 錢、 敗龜板2 錢、 烏藥4 錢、 澤瀉4 錢、 黃連2 錢、 黃芩3錢， 自6 月1 日以後未再做血透? 。
按: 慢性腎衰的預防及治療比較棘手， 西醫惟有透析一途， 中醫在本病治療上有很大優勢。倪海廈的處方是從真武湯加減而來。真武湯出自張仲景《傷寒論》 ， 是治療慢性腎衰竭脾腎陽虛證的主要代表方， 臨床運用較多。《醫宗金鑑》 雲: “真武者， 北方司水之神， 以之名湯者， 藉以鎮水之義也。
” 既往研究表明， 本方主要有增加尿量， 降低肌酐、 尿素氮， 提高心肌收縮力， 改善缺血心肌的血氧供應等作用? 。
案1 應是腎衰合併心衰、 水腫較重的病患， 用真武湯、 四逆湯溫補腎陽而利水， 生附子、 桂枝、 炙甘草溫心陽， 細辛溫心腎， 茯苓、 澤瀉重用利水， 黨參、 乾薑、 炙甘草溫脾陽， 生薑化濕止嘔， 黃連、 黃芩解毒， 麥冬補金生腎水， 烏藥溫助膀胱氣化， 補骨脂、 熟地補腎養血。後患者發生心絞痛， 再增加枳實、 栝樓實、 薤白， 配合針灸救急。案2 因雙足冷用真武湯合當歸四逆湯加減， 並用四逆湯加桂枝溫心腎之陽， 因寒氣較重， 後來重用桂枝。可見倪海廈的處方基礎方考慮全面， 又根據病例靈活多變。
至今為止， 中醫藥治療本病研究較為深入的是以大黃、 積雪草為代表的通腑瀉濁法， 以丹參、 保腎康為代表的活血化瘀法， 以冬蟲夏草、 大補元煎為代表的補益法等。
我們在倪海廈處方的基礎上， 參考降氮湯、 大黃靈脾湯等經驗， 選取真武湯加桂枝、 炙甘草等溫振心陽， 細辛、 熟附子溫腎陽， 當歸補血， 黃連、 制大黃、紫蘇葉解毒( 因鄭老認為紫蘇可解魚蟹之毒， 魚蟹類屬北方陰寒水毒) ， 麥冬補金生水， 女貞子、 仙靈脾一陰一陽而生腎水， 並參以補血藥物， 精血同源而補腎， 也取得了一定治療效果， 部分早中期患者腎功能恢復至正常範圍， 並減少了降壓藥的用量。倪海廈臨床一般停用所有西藥， 這在我們臨床上難以做到， 故不能完全避免西藥的毒副作用， 同時我們處方缺少生附子， 這可能是我們療效受限的部分原因。
臨床中體會到， 單純清熱解毒、 盲目補瀉或活血化瘀多收效有限， 惟有在中醫理論指導下， 辨證協同使用以上方法， 方可收到更好療效。倪海廈醫師的經驗和治病思路值得我們進一步深入研究。
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