淺談從陽虛體質論治抑鬱症
抑鬱症（Depression）是指以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩為主要臨床特徵的一類心境障礙[ 1 ]。世界衛生組織研究顯示，全球有三億多人患有抑鬱症，患病率約為4.4% [ 2 ]，且患者病恥感較高[ 3 ]，危及自身生命安全，給個人和社會帶來極大負擔。然而，臨床醫學抗抑鬱藥可引發人體多系統的不良反應[ 4 ]，中醫學應用整體觀念與辨證論治的思想於抑鬱症的防治取得了一定的療效[ 5 ]。
其中體質在疾病發生、發展、轉歸中起著重要作用，祁曙光等[ 6 ]用家族史法對108例單相抑鬱症患者及其一級親屬（700人）進行研究，結果顯示單相抑鬱症具有明顯的遺傳效應。解瑞寧等[ 7 ]對136例輕中度抑鬱症患者進行研究，發現抑鬱症的發病受居住環境、收入、飲食等因素影響。這與“中醫體質的形成受先天與後天影響”的這一理念不謀而合，正是由於先、後天出現異常，最終導致偏頗體質出現，成為了患病的“土壤”，可見體質對抑鬱症的防治有重要指導意義。一般認為，抑鬱症的形成與氣鬱質關係密切[ 8 ]。而筆者在臨床跟診時注意到，許多抑鬱症患者明顯兼夾陽虛體質，導師將疾病與陽虛體質、證候因素綜合考慮，取得了較好療效。文章將結合驗案闡述陽虛體質與抑鬱症的關係，希冀為臨床醫師治療抑鬱症提供新的參考思路。
1 陽虛體質與抑鬱症相關的古代文獻體質是指在人體生命過程中，在先天禀賦和後天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的，相對穩定的固有特質[ 9 ]。陽虛體質是由於陽氣不足，失於溫煦，以形寒肢冷等虛寒現象為主要特徵的體質狀態。張介賓在《景岳全書·雜證謨·寒熱》中指出：“禀賦素弱多有陽衰陰盛者，此先天之陽氣不足也；或所喪失太過以致命門火衰者，此後天之陽氣失守也。”說明陽虛體質是由先天及後天之陽氣不足形成。而陽氣在人體充當了重要的角色，《素問·生氣通天論篇》中記載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽不彰”，“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，說明了陽氣除了關乎人的壽命，還與精神活動有關。
抑鬱症患者主要臨床表現是情緒低落、興趣減退，常於中年及秋冬季起病[ 10 ]，這正是人體陽氣及自然界陽氣由盛轉衰之時，提示抑鬱症的病因病機與陽氣不足有關。《素問·脈解篇》中記載：“所謂欲獨閉戶牖而處者，陰陽相搏也，陽盡而陰盛，故欲獨閉戶牖而居。”許多抑鬱症患者不欲與人交往，喜歡躲在陰暗角落的臨床表現與“獨閉牖而居”是同樣的含義。清代鄭壽全在《醫法圓通》中認為陽虛體質引起了抑鬱表現：“由素體陽衰……其人定見萎靡不振，氣短神衰，時多煩躁。法宜交通上下為主，如白通湯、補坎益離丹之類。”
2 陽虛體質與抑鬱症的現代研究近些年對抑鬱症的現代研究結果，也從另一個側面反映了陽虛體質與抑鬱症的關係。從心理特徵來看，何春輝等[ 11 ]使用症狀自評量表（SCL-90）和中醫體質分類與判定自測表對240名大學生進行調查，對其心理健康與中醫體質進行相關性分析。結果顯示抑鬱、心理承受力差、適應性差、情緒失調等10個心理健康維度均與陽虛質呈正相關，且相關係數均大於0.5。陽虛體質者的性格特徵多沉靜內向，這是由於陽氣不能發揮溫煦推動的生理作用，久之則出現精神萎靡低落、鬱鬱寡歡等神、形、行皆頹的抑鬱狀態。
從流行病學角度來看，黃彥等[ 12 ]對重慶市各醫院的體檢人群中有抑鬱傾向的亞健康人群366例進行體質辨識，發現有抑鬱傾向者偏頗體質比例高於非抑鬱傾向者，達到76.8%，偏頗體質中，陽虛體質比例佔首位，為28.7%。王冬梅等[ 13 ]分析了496例惡性腫瘤合併抑鬱患者的中醫體質分佈規律，其中陽虛質154例（31.05%），出現頻率最高。蔡東濱等[ 14 ]對753例來自綜合醫院門診的抑鬱患者體質進行分析，發現主要體質類型包括平和質35.72%及偏頗體質64.28%，偏頗體質中陽虛體質佔比較大，為16.87%。這些結果說明陽虛體質在抑鬱症人群中確實佔有很大比例。
從試驗研究來看，董偉[ 15 ]在陰虛陽虛體質方劑干預實驗中發現，與平和質對比，陽虛體質受試者血漿五-羥色胺（5-HT）偏低，經桂附地黃丸調體後，5-HT升高，而目前公認的可導致抑鬱症的生物假說之一便是5-HT功能的低下；同時調理陽虛體質常用到巴戟天、肉桂、仙靈脾等，可溫補元陽，《日華子本草》記載巴戟天可“安五臟，定心氣”。試驗證明巴戟天寡糖[ 16 ]、仙靈脾[ 17 ]具有抗抑鬱的作用，而肉桂可通過提高尿17-羥皮質類固醇從而改善抑鬱症的情緒低落、失眠、焦慮等症狀。
3 從陽虛體質論治抑鬱症的思路王琦教授將辨體、辨病、辨證相結合，建立了“辨體-辨病-辨證”診療模式，是以體質、疾病、證候三者之間的相互關係為前提，以“體病相關”和“體質可調”理論為依據，以辨體論治為核心的臨床診療體系[ 18 ]。
3.1 辨體用藥陽虛體質抑鬱症患者素體陽衰，陽氣虛弱，針對此類患者用藥時，往往傾向於溫而不燥的藥，以免虛不受補。正如《黃帝內經》“壯火食氣”之說，“烏頭、附子之類，非陽氣大虧者不用”。臨床上應用較多的是肉桂、巴戟天、淫羊藿、紅景天、肉蓯蓉等。巴戟天，《玉楸藥解》謂其“溫補精血，滋益宗筋”。現代認為其性味甘辛微溫，具有補腎助陽，溫而不燥的特點，同時其所含成分有抗抑鬱的作用。肉蓯蓉，《神農本草經》曰其“味甘，微溫……養五藏，強陰，益精氣……久服輕身”。肉蓯蓉甘咸溫潤，有補腎助陽、益精血等功效，現代藥理研究發現其還有抗抑鬱的作用[ 19 ]。根據陰陽互根理論，在溫補元陽的同時，還可佐以適量補陰之品，如熟地黃、山萸肉等，以陰中求陽。調理陽虛之質，還應兼顧脾胃，使脾胃健運，化源不絕，即養後天以濟先天。
3.2 辨病用藥針對抑鬱症患者心情不舒、鬱悶憂愁的特點，導師常常加用柴胡、萱草、合歡花、甘松等藥以增強處方解鬱之功，調整患者心態。柴胡秉春生之力，生髮條達，推陳致新，可疏肝解鬱、升舉陽氣，常用劑量為10~12 g，《本草新編》認為其“所到之處，春風和氣，善於解紛”。萱草常用劑量為15~20 g，魏晉南北朝時，張華《博物誌》雲：“萱草，食之令人好歡樂，忘憂思，故曰忘憂草。”合歡花主治心神不安、憂鬱失眠，《神農本草經》認為其：“安五臟，和心志，令人歡樂忘憂”，臨床常用劑量為10 g。甘松，常用劑量為10 g，具有理氣止痛、醒脾健胃之功，元代醫家王好古認為其可理元氣，去氣鬱。現代實驗研究證實以上各藥的活性成分有抗抑鬱的作用[ 20 - 23 ]。
3.3 辨證用藥體質對於疾病的發生、發展和轉歸至關重要，影響並且制約證候的形成和演變。陽虛質者感邪之後多從寒化，所表現出的證候性質與陽虛體質相一致，如陽虛抑鬱之人患脾腎陽虛證[ 24 ]，可伴有擔憂，膽怯易驚，憂愁善感，鬱鬱寡歡，精神萎靡，神思不聚，神疲乏力，善忘，納差，口淡無味，自汗，耳鳴，畏寒肢冷。此時應加強用藥，選用補骨脂、桑寄生、黨參、乾薑等溫補脾腎。若陽虛日久，肝體陰而用陽，則可出現肝之疏泄功能異常，表現為肝鬱氣滯證，可加用鬱金、佛手、香附等理氣解鬱；陽虛無力推動氣血運行，則可導致血瘀，可加用桃仁、莪朮、紅花等活血化瘀。陽虛溫化失常，則生痰生濕，可加用茯苓、荷葉、陳皮等化痰祛濕。由於疾病的特殊性，有時也會出現與體質性質相反的證候，肝鬱日久則化火，此時在柴胡、鬱金等疏肝理氣藥基礎上，可加用補肝陰的白芍、當歸、酸棗仁等，要注意顧護陽氣，不能一味解鬱化火。
臨床上只要抓住患者陽虛體質這個根本問題，在調理陽虛體質的基礎上，辨證用藥即可。同時，待患者病情控制後，還可以基於其體質進行預防用藥，從而改善陽虛體質的偏頗，有些陽虛體質抑鬱患者可在較長一段時間內不發病。
4 典型病案患者女性，53歲，2016年10月12日就診於國醫堂門診部，主訴：畏寒、惡風5年餘，近1年來加重且情緒低落。現病史：患者5年前自感畏寒、惡風，伴有汗出，夏季穿衣較常人多（嚴重時需穿棉衣、棉褲），但仍自覺全身發涼。期間多次就診於當地中醫科，症狀略有緩解。近1年來畏寒加重，且出現情緒低落、興趣減退，主動性差，偶有自殺想法、失眠等症狀。就診於北京安定醫院，診斷為“抑鬱症”，予“艾司唑侖、西酞普蘭（每次10 mg，每日1次）、思諾思”等西藥治療，自覺療效欠佳。刻下症見：情緒低落，興趣仍減退，主動性差，入睡困難（30~60分可睡著），淺睡眠，多夢，白天精神差，易疲乏，記憶力及注意力均下降，仍畏寒，偶有咽啞、喉中少痰不易咯出，納可，小便可，大便先乾後稀。舌淡，苔白膩，尺脈沉。處方：黃芪20 g，白朮15 g，防風10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生薑6 g，紅棗10 g，熟附片10 g（先煎），麥芽20 g，鹿茸片3 g （另包），炙甘草6 g，14劑。
2016年11月2日二診：患者服藥後仍畏寒，自訴畏寒程度較前減輕（原來室溫22 ℃蓋被子仍覺全身發涼，現在此感覺消失），仍有汗出，偶有情緒低落，興趣仍減退，主動性仍差。處方：黃芪30 g，白朮15 g，防風10 g，炙甘草10 g，桂枝12 g，大棗20 g，白芍12 g，小麥60 g，生薑12 g，葫蘆巴10 g，巴戟天20 g，補骨脂10 g，鬱金10 g，茯苓15 g，車前子10 g，熟附片20 g（先煎），澤瀉10 g，生麥芽15 g，鹿角片10 g（另煎）30劑。後電話隨訪：畏寒汗出減輕，偶有情緒低落，現願主動與人交流，近期喜歡旅遊。
按語：患者平素畏寒、汗出，屬於陽虛體質衛陽不足。辨體選用桂枝湯加減。桂枝湯原方出自《傷寒論》，後世稱之為“群方之冠”，藥物組成為桂枝、白芍、甘草、生薑、大棗，可調和營衛，發汗解肌，主治太陽中風表虛證。然關於其治療抑鬱症的臨床應用早在唐代就有，《千金翼方》中孫思邈用桂枝湯加味治療產後抑鬱症，近代醫家曹穎甫用桂枝湯原方解婦女鬱證，現代則更有多位醫者應用此方解鬱取得滿意療效[ 25 ]。由此可見，桂枝湯運用並非局限於外感病，凡衛陽不足、不能顧護肌表者皆可用桂枝湯平調陰陽，糾正體質的偏頗。再則患者情緒低落等，辨病為“抑鬱症”，依據患者舌脈諸症辨證為陽虛證，故用附子、鹿茸片等溫補陽氣。二診時，患者畏寒、情緒低落諸症均減輕，固守前法，加用葫蘆巴、巴戟天、補骨脂、鬱金等藥，加強溫陽解鬱之功。
5 小結綜上所述，陽虛體質與抑鬱症有著密切的聯繫，不僅在抑鬱症的治療中應考慮到陽虛體質，同時在抑鬱症的預後中也應重視體質調理。但是目前大多數醫者在治療抑鬱症等情感類疾病時，尚未考慮體質因素或只考慮常見的氣鬱質。希望文章提到的陽虛體質抑鬱症的三辨模式用藥思路今後可以運用到其他精神類疾病的診治中，為疾病的治療和預後提供一個完善的辨治體系，從而達到“既病防變、病后防复”的最終目的。
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