- 解讀黃芪桂枝五物湯及其臨床應用
〖方源〗《金匱要略》卷上。
《金匱要略》“血痺陰陽俱微，寸口關上微，外證身體不仁，如風痺狀，黃芪桂枝五物湯主之”。
《靈樞·邪氣臟腑病形篇》“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥”。
〖用法〗上藥，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。
〖主治〗血痺。陰陽俱微，外證肌膚麻木不仁，如風痺狀。寸口關上微，尺中小緊，脈微澀而緊。
佐生薑──辛溫，疏散風邪。
2、《金匱要略方論本義》：“黃芪桂枝五物湯，在風痺可治，在血痺亦可治也。以黃芪為主固表補中，佐以大棗；以桂枝治衛昇陽，佐以生薑；以芍藥入營理血，共成厥美。五物而營衛兼理，且表營衛里胃腸亦兼理矣。推之中風於皮膚肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”
4、血痺證由素本“骨弱肌膚盛”，勞而汗出，腠理開，受微風，邪遂客於血脈，致肌膚麻木不仁，狀如風痺，但無痛，是與風痺之區別，而脈微澀兼緊，說明邪滯血脈，凝澀不通。《素問·痺論》說：“營氣虛，則不仁。”故以益氣溫經，和血通痺而立法。方中黃芪為君，甘溫益氣，補在表之衛氣。桂枝散風寒而溫經通痺，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通經。桂枝得黃芪益氣而振奮衛陽；黃芪得桂枝，固表而不致留邪。芍藥養血和營而通血痺，與桂枝合用，調營衛而和表裡，兩藥為臣。生薑辛溫，疏散風邪，以助桂枝之力；大棗甘溫，養血益氣，以資黃芪、芍藥之功；與生薑為伍，又能和營衛，調諸藥，以為佐使。方藥五味，配伍精當，共奏益氣溫經，和血通痺之效。
2.真中風：診得兩手脈厚而長，惟左手略兼弦象，兩寸稍緊，脈厚者，得土之敦氣，厚道足以載福，為長壽之徵。但弦為風脈，緊為痛脈，今緊在兩寸，主上半身有痺痛之患，據稱手腕及臂上痛，時愈時作，已閱五年之久，且指尖時苦麻木，昔年尤甚，近年略減，細察此症，系風在關節而作痛，至其所以痛者，乃氣血與風邪相抗拒，非同偏枯者之全不覺痛，其妙在於痛處，不難扶正以屏邪，書稱中指麻木，三年內防患中風，以中指屬手心經故也。今幸麻木之處以食指、拇指為甚，系肺與大腸氣之不調，尚無大害，然風善行而變數，必須及早治之，然斯時若肥風藥以預防中風，是適招風取中，無異借寇兵而齊盜糧，宜出諸鄭重，切勿孟浪以圖一逞，宜用黃耆五物湯。黃耆2錢，桂枝尖2錢，生白芍2錢，生薑4錢，大棗2枚，同煎服。
3.腦血管意外後遺症：一老嫗，證見右半身癱瘓，口眼斜，手足麻木，肌肉不仁，右半身自汗出。血壓：150/100毫米汞柱。此乃營衛氣血虛虧，陽氣阻閉，經脈失於營養之證。予黃耆桂枝五物湯治之。共服15劑，血壓：140/90毫米汞柱，脈舌正常。諸症蠲除，一如常人。四年後追訪，終未再作。
4.血痺：劉某，患四肢麻木一年餘，夜晚尤甚。用維生素B12與維生素B1；肌肉注射60餘日，療效不明顯。後改為針灸治療，初針有小效，繼之無效。證見氣虛懶言，疲乏無力，四肢麻木以上肢較甚，臀部發涼。脈雙沉細，舌質淡嫩，苔薄白。取黃耆桂枝五物湯治之。服15劑，諸證俱蠲。
5.自汗：患者，女，31歲。工人。痢後繼見汗出，已兩年餘。動則大汗淋漓，乍冷乍熱，時時惡風，並出現腸鳴，進食不慎即瀉，頭暈無力，舌淡苔薄白，脈無力寸浮大。經某醫院診為“植物神經功能紊亂”，屢治罔效。遂用黃耆桂枝五物湯加白朮、五味子，水煎4劑，服後自汗明顯改善，將桂枝減量，白朮增制，使之外助黃耆以固表，內達健脾以收功。繼進6劑，腸鳴消失。再進3劑，諸症悉除。
6.胸痺：患者，女，51歲，幹部。病初自覺胸悶氣短，繼則胸前區時感隱痛，並向左肩背放射，遇寒痛甚，已2年餘。心電圖診為“冠狀動脈供血不足”。予黃耆桂枝五物湯加薤白、炙甘草，共服30餘劑，胸痛諸證得以控制，心電圖近於正常。
7.胃脘痛：患者，女，42歲，工人。胃脘時感隱痛，逢勞遇寒尤甚，已5年許，鋇餐透視診為“胃竇炎”。曾屢服大劑辛熱理氣之品，漸致腹脹納呆，大便時溏，周身乏力，舌淡潤，脈沉弦遲。方用黃耆桂枝五物湯加炙甘草、乾薑，服藥後，胃痛頓解。酌去乾薑，加腹皮與茯苓交替使用，予以健脾，因病陳久，宜緩緩圖治。繼服20餘劑，諸證漸愈。
8.低熱：朱某某，女．35歲，教師。低熱2年餘，體溫常在37.5℃左右，偶爾達38℃。伴有怯風怕冷，自汗津津，聲低氣短，納穀不香，大便溏薄，周身乏力等證。舌苔薄白，舌質淡紅而胖，脈細緩無力。證屬氣虛身熱。擬取甘溫除熱法，黃耆桂枝五物湯加焦白朮、炙甘草。服上方12劑後，症狀基本消失。改用補中益氣丸調服半月以善後，隨訪至今未發。
有報導以本方加牛膝、紅花、木瓜和天麻等治療末梢神經炎；
加當歸、白芷、細辛、威靈仙等治療面神經麻痺；
加羊肉250克煎湯並加雞血藤、當歸等治療產後身痛；
加黨參、白朮、赤芍、川芎等治療肢端麻木；
加全蟲、地龍、蜈蚣、細辛等治療橈神經損傷；
加炙乳香、沒藥、牛膝、紅花、當歸、水蛭等治療脫疽；
加骨碎補、當歸、續斷、杜仲等治療痛痺；
合烏頭湯化裁治療坐骨神經痛均證明有滿意療效。
====================================================================
李秋恆先生靈活運用黃芪桂枝五物湯經驗舉隅
《醫藥前沿》 時間:2017-11-01 閱讀: 794次 徐彥
李秋恆先生靈活運用黃芪桂枝五物湯經驗舉隅
徐彥 指導：李秋恆
【摘要】通過胸痺、皮膚瘀斑、產後心悸三個醫案，展示了李秋恆先生臨床活用黃芪桂枝五物湯的臨證經驗。【關鍵詞】黃芪桂枝五物湯; 胸痺; 皮膚瘀斑；產後心悸；李秋恆
李秋恆先生是淄博市名老中醫，主任中醫師，現在淄博市中醫醫院應診，從事臨床近 30 載，德醫雙馨，治學嚴謹，博學多識，汲取各家之長，遵守治病求本，崇尚致中和平。靈活運用黃芪桂枝五物湯，治療許多病症，效果很好。筆者有幸跟師學習，略窺一二，現舉病案幾例，供同道參考。
黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略 ·血痺虛勞病脈證並治》篇, 雲: “血痺病從何得之? 師曰: 夫尊榮人, 骨弱肌膚盛, 重因疲勞汗出, 臥不時動搖, 加被微風遂得之。”“血痺陰陽俱微, 寸口關上微, 尺中小緊, 外證身體不仁, 如風痺狀, 黃芪桂枝五物湯主之。 ”黃芪桂枝五物湯治血痺, 是因為血痺屬形氣不足的證候, 雖病機屬於血行澀滯, 但究其主因, 則是由正虛感邪之後導致氣血運行不利, 故而治療用黃芪補氣, 鼓舞衛氣以暢血行; 桂枝通陽祛邪; 芍藥行血宣痺; 薑棗調和營衛, 且生薑又可增強桂枝溫煦之力, 助桂枝走表以散外邪。全方旨在用益氣方法來補虛行氣, 溫煦活血, 共奏益氣通陽溫脈、調暢營衛氣血之功, 氣行血行, 則血痺自愈。
一、 胸痺心痛病
王某玲，女， 61 歲，山東鄒平好生人氏。因“胸悶痛反復發作5 年餘，加重1 週”來診。患者5 年來因勞累或外感風寒出現胸悶痛，氣短，心慌，心前區不適。近1 週因外感上證加重，反復出現胸悶，以心前區為主，持續時間約15 分鐘左右，難以耐受，伴後背淅淅惡風，雙下肢乏力，汗出，腰膝酸軟、眠差。高血壓病史5 年，平素口服硝苯地平緩釋片10mg ，bid 或qd. 。患者神色疲憊、面白，語聲無力，舌質暗紅，苔薄白，脈沉細。2011-10-15
初診。證屬陽虛寒凝。
處方：黃芪30g 、桂枝15g 、白芍10g 、丹參10g 、降香6g 、葛根20g 、川芎10g 、防風10g 、炒白朮10g 、仙茅10g ，仙靈脾10g，杜仲10g 、牛膝6g ，炙甘草6g 。生薑3 片，大棗3 枚為引同煎。每天l 劑，水煎500ml ，口服。服7 劑, 。
二診示：胸悶較前減輕，未再胸痛。仍輕度乏力，餘症均愈。上方：黃芪加量至50g ，餘同前。服14 劑。諸症不顯，隨訪2 月未再發作。
按：疼痛的基本病機源於兩方面 :
①“不通則痛”。氣血營衛虧虛, 外邪乘虛入內, 風寒濕邪內侵, 經絡不通, 氣血不暢, 則發為疼痛。《素問·舉痛論》謂: “寒氣客於脈中, 則血泣脈急”。本方桂枝、黃芪、生薑皆辛溫, 通陽走表, 散邪通經, 恰合風寒濕邪致痛的病機。《素問·調經論》謂: “氣血者, 喜溫而惡寒, 寒則泣不能流, 溫則清而去之。”
②“不榮則痛”。營血不足, 筋脈失養, 則拘急而痛, 方中芍藥、大棗甘溫, 養營血,故可治療營血不足、器官失榮之痛。所以臨床廣泛應用本方治療疼痛病證。胸痺其證多屬本虛標實，虛實夾雜，本虛多責之氣虛陽虛，標實則以寒凝血瘀多見。心主一身之血脈，居於胸中清陽之府，為陽中之陽。心之陽氣足，則心血運行通暢，反之則陽虛血瘀，陰寒凝滯。黃芪桂枝五物湯主治病證的病機在於機體陽氣不足，寒邪凝滯，血行不暢，與中醫理論中所論述胸痺、心痛的主要病機相符。現代研究黃芪桂枝五物湯具有抗心肌缺血，降低血小板積聚性，改善血痺狀態，防止血栓形成等作用。【1 】。
二、 皮膚瘀斑
賈某霞，女， 43 歲，淄博周村賈黃人氏，2010 年12 月初診。雙唇、口腔黏膜、舌體多發瘀斑近半年，色紫黑，邊緣清楚，平素乏力，心前區不適陣作，氣短，肢冷畏寒，雙下肢散在青紫色瘀斑。大便質稀，日行1 次。小便調。舌淡、苔白，脈沉緩。西醫診為：色素性紫癜性皮膚病。
證屬陽虛血瘀，方用黃芪桂枝五物湯加減。處方: 黃芪30g 、桂枝10g 、白芍10g 、赤芍10g 、雞血藤10g 、葛根10g 紅花10g 、川芎10g 、仙茅10g ，仙靈脾10g 。生薑3 片，大棗3 枚為引同煎。每天l 劑，水煎500ml ，口服。服7 劑，瘀斑減少，氣短、乏力均減輕。守方續進14 劑，諸症基本痊癒。
按 : 本病辯證屬虛實夾雜，病初常屬實，病久屬虛或應實夾雜。該病證屬正氣不足，營衛不調，寒凝經脈，痹阻不通，選用黃芪桂枝五物湯加活血通絡之品。重用黃芪補氣，“氣為血之帥，氣行則血行”，氣旺則血行; 桂枝溫陽行氣通絡，與白芍合用，和營除痺; 二仙湯溫腎補陽，生薑、大棗調和營衛; 久病必瘀，酌加活血通絡之品如雞血藤、紅花、川芎、赤芍等，溫、補、通、調並用，故可獲良效。
三、產後心悸
王某霞 , 女,40 歲。周村長行街。2012 年2 月初診。患者於2 個月前產一女嬰, 產後半月後出現心悸氣短、四肢酸楚麻木, 頭暈乏力, 睡眠不佳, 並日漸加重。近日日夜難眠，遍身關節酸楚疼痛, 遇冷加重, 按摩得溫則舒, 雙手指及雙足感覺涼而麻木。血常規、血沉、抗“ O ”、心電圖、胸透檢查均正常。診見患者面色萎黃, 舌淡苔白, 脈沉細無力。證屬血虛心脈失養。治宜益氣養血祛風通絡。方用黃芪桂枝五物湯加味, 處方: 黃芪30g, 白芍15g 、桂枝10g 、當歸10g 、防風10g 、木瓜10g 、葛根10g、肉桂3g, 雞血藤15g, 生薑3 片，大棗3 枚為引，水煎500ml ，日1 劑，口服。共7 劑。藥進7 劑後, 諸症大減。繼服8 劑後, 患者四肢溫度正常, 未再心悸。麻木酸痛消失, 周身感覺正常, 飲食、睡眠俱佳。
按 : 婦人產後元氣、津血俱傷, 腠理疏鬆, “百節空虛” , 生活稍有不慎或調攝失當均可致氣血不調, 營衛失和, 臟腑功能失常, 衝任損傷而變生產後諸症。縱觀本案, 患者產後出現心悸氣短、頭暈乏力, 當知是因產後血虛, 血不養心之故; 四肢酸楚麻木、遍身關節酸楚疼痛、手指及雙足涼而麻木乃產後血脈空虛, 筋脈關節失於濡養, 風邪乘虛而入所致。方用黃芪桂枝五物湯加味, 重用黃芪甘溫以補無形之氣、有形之血, 氣為血之帥, 氣足則引血滋潤至百骨百節則風自除; 桂枝通陽以除寒涼; 芍藥和營理血以滋陰血; 生薑、大棗調和營衛; 加當歸、雞血藤、防風以加強養血活血通絡祛風之功。全方共奏益氣養血祛風通絡之效, 正合該案病機。
結語：
著名經方黃芪桂枝五物湯用藥精簡 , 配伍奧妙。主要表現在:
①黃芪配桂枝。張仲景以黃芪配桂枝有數種作用, 黃芪建中湯中芪、桂相伍, 溫中益氣, 散寒止痛; 桂枝加黃芪湯中二者相伍, 扶正祛邪, 使溫熱之邪從汗而解, 邪退而不復傷其表; 防己茯苓湯, 芪桂相伍, 通陽行痺, 鼓舞衛陽, 使皮水從外而解; 《本草綱目·卷十二·黃耆》引李杲曰: 黃耆“補三焦, 實衛氣, 與桂同功, 特比桂甘平, 不辛熱為異耳。但桂則通血脈, 能破血而實衛氣, 耆則益氣也。”實為黃芪與桂枝配伍的精闢之論。本方中黃芪補氣昇陽, 益衛固表; 桂枝辛溫解肌, 溫經通陽、活血, 二者相配伍, 相輔相成, 寓通於補, 通中有補, 補氣固表, 疏通肌表經脈, 祛邪而不傷正。
②黃芪配芍藥。有形之血, 生於無形之氣, 故“血脫者, 益其氣”。黃芪補氣, 配伍養血補血之品, 則可補氣生血, 故有“氣中血藥”之稱; 芍藥養血活血, 二者相伍, 氣血並補, 通經活血。
③桂枝配芍藥。《醫宗金鑑》曰: “桂枝主芍藥是於發汗之中寓斂汗之旨, 芍藥輔桂枝是於和營之中有調衛之功。”兩者相配伍因性味不同, 一陰一陽, 一動一靜, 彼此對立統一,能調營衛、通經絡、利氣血、除血痺, 使氣血運行周匝而止痛。臨床用之, 二者相伍, 藥性雖相反, 經相製而相成, 將其個性中和之, 協同產生一種新的作用, 使汗多者服之能止汗, 汗少者服之能發汗, 肌表發熱服之能散熱, 肌表惡寒服之能散寒。相伍, 氣血並補, 通經活血。
④桂枝配生薑。生薑協助桂枝辛散外邪以解肌, 溫中助陽以達透散之效。
⑤芍藥配大棗。和中養營, 能增強緩急之效。
⑥生薑配大棗。調脾胃, 和營衛。諸藥合用, 具有溫、補、通、調等作用, 溫陽散寒, 通脈利痺, 而通達全身。
臨床應用本方, 既要把握其主要脈證, 又當根據不同情況, 靈活化裁。
凡因氣血虧虛,而症兼見肢體麻木無力, 神疲氣怯, 面色白, 皮膚少澤欠潤, 舌質淡, 脈細弱者, 當重用黃芪, 加當歸、丹參、雞血藤;
若氣虛血滯, 兼見肢體麻木, 疼痛如針刺, 皮色青紫, 舌質紫黯或有瘀斑, 脈沉澀者, 重用黃芪, 白芍易赤芍, 加川芎、桃仁、紅花;
若陽虛寒凝, 血脈滯澀, 兼見肢體麻木、疼痛, 遇寒誘發加劇, 皮色青紫, 伴畏寒肢冷, 少氣乏力, 舌質淡, 苔薄白, 脈沉遲或微緊者, 重用桂枝, 加細辛、麻黃、附子;
若肢體疼痛, 拘急明顯者, 重用白芍, 合以甘草, 取養肝柔筋緩急之意;
若肢體筋骨痿軟, 可加木瓜、杜仲、懷牛膝;
若久病入絡, 肢體疼痛或麻木較甚者, 可加地龍、全蠍、生蒲黃等。在病位上, 上肢症狀重者, 加片薑黃、桑枝; 下肢症狀重者, 加川牛膝、獨活。其加減之妙，難以盡述。
【 1 】黃茵桂枝五物湯對胸痺陽虛寒凝證大鼠的心電圖和血清酶的影響閏娟娟高文遠
天津大學藥物科學與技術學院 ( 天津3 創洲〕72)
佐生薑──辛溫，疏散風邪。
2、《金匱要略方論本義》：“黃芪桂枝五物湯，在風痺可治，在血痺亦可治也。以黃芪為主固表補中，佐以大棗；以桂枝治衛昇陽，佐以生薑；以芍藥入營理血，共成厥美。五物而營衛兼理，且表營衛里胃腸亦兼理矣。推之中風於皮膚肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”
4、血痺證由素本“骨弱肌膚盛”，勞而汗出，腠理開，受微風，邪遂客於血脈，致肌膚麻木不仁，狀如風痺，但無痛，是與風痺之區別，而脈微澀兼緊，說明邪滯血脈，凝澀不通。《素問·痺論》說：“營氣虛，則不仁。”故以益氣溫經，和血通痺而立法。方中黃芪為君，甘溫益氣，補在表之衛氣。桂枝散風寒而溫經通痺，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通經。桂枝得黃芪益氣而振奮衛陽；黃芪得桂枝，固表而不致留邪。芍藥養血和營而通血痺，與桂枝合用，調營衛而和表裡，兩藥為臣。生薑辛溫，疏散風邪，以助桂枝之力；大棗甘溫，養血益氣，以資黃芪、芍藥之功；與生薑為伍，又能和營衛，調諸藥，以為佐使。方藥五味，配伍精當，共奏益氣溫經，和血通痺之效。
2.真中風：診得兩手脈厚而長，惟左手略兼弦象，兩寸稍緊，脈厚者，得土之敦氣，厚道足以載福，為長壽之徵。但弦為風脈，緊為痛脈，今緊在兩寸，主上半身有痺痛之患，據稱手腕及臂上痛，時愈時作，已閱五年之久，且指尖時苦麻木，昔年尤甚，近年略減，細察此症，系風在關節而作痛，至其所以痛者，乃氣血與風邪相抗拒，非同偏枯者之全不覺痛，其妙在於痛處，不難扶正以屏邪，書稱中指麻木，三年內防患中風，以中指屬手心經故也。今幸麻木之處以食指、拇指為甚，系肺與大腸氣之不調，尚無大害，然風善行而變數，必須及早治之，然斯時若肥風藥以預防中風，是適招風取中，無異借寇兵而齊盜糧，宜出諸鄭重，切勿孟浪以圖一逞，宜用黃耆五物湯。黃耆2錢，桂枝尖2錢，生白芍2錢，生薑4錢，大棗2枚，同煎服。
3.腦血管意外後遺症：一老嫗，證見右半身癱瘓，口眼斜，手足麻木，肌肉不仁，右半身自汗出。血壓：150/100毫米汞柱。此乃營衛氣血虛虧，陽氣阻閉，經脈失於營養之證。予黃耆桂枝五物湯治之。共服15劑，血壓：140/90毫米汞柱，脈舌正常。諸症蠲除，一如常人。四年後追訪，終未再作。
4.血痺：劉某，患四肢麻木一年餘，夜晚尤甚。用維生素B12與維生素B1；肌肉注射60餘日，療效不明顯。後改為針灸治療，初針有小效，繼之無效。證見氣虛懶言，疲乏無力，四肢麻木以上肢較甚，臀部發涼。脈雙沉細，舌質淡嫩，苔薄白。取黃耆桂枝五物湯治之。服15劑，諸證俱蠲。
5.自汗：患者，女，31歲。工人。痢後繼見汗出，已兩年餘。動則大汗淋漓，乍冷乍熱，時時惡風，並出現腸鳴，進食不慎即瀉，頭暈無力，舌淡苔薄白，脈無力寸浮大。經某醫院診為“植物神經功能紊亂”，屢治罔效。遂用黃耆桂枝五物湯加白朮、五味子，水煎4劑，服後自汗明顯改善，將桂枝減量，白朮增制，使之外助黃耆以固表，內達健脾以收功。繼進6劑，腸鳴消失。再進3劑，諸症悉除。
6.胸痺：患者，女，51歲，幹部。病初自覺胸悶氣短，繼則胸前區時感隱痛，並向左肩背放射，遇寒痛甚，已2年餘。心電圖診為“冠狀動脈供血不足”。予黃耆桂枝五物湯加薤白、炙甘草，共服30餘劑，胸痛諸證得以控制，心電圖近於正常。
7.胃脘痛：患者，女，42歲，工人。胃脘時感隱痛，逢勞遇寒尤甚，已5年許，鋇餐透視診為“胃竇炎”。曾屢服大劑辛熱理氣之品，漸致腹脹納呆，大便時溏，周身乏力，舌淡潤，脈沉弦遲。方用黃耆桂枝五物湯加炙甘草、乾薑，服藥後，胃痛頓解。酌去乾薑，加腹皮與茯苓交替使用，予以健脾，因病陳久，宜緩緩圖治。繼服20餘劑，諸證漸愈。
8.低熱：朱某某，女．35歲，教師。低熱2年餘，體溫常在37.5℃左右，偶爾達38℃。伴有怯風怕冷，自汗津津，聲低氣短，納穀不香，大便溏薄，周身乏力等證。舌苔薄白，舌質淡紅而胖，脈細緩無力。證屬氣虛身熱。擬取甘溫除熱法，黃耆桂枝五物湯加焦白朮、炙甘草。服上方12劑後，症狀基本消失。改用補中益氣丸調服半月以善後，隨訪至今未發。
有報導以本方加牛膝、紅花、木瓜和天麻等治療末梢神經炎；
加當歸、白芷、細辛、威靈仙等治療面神經麻痺；
加羊肉250克煎湯並加雞血藤、當歸等治療產後身痛；
加黨參、白朮、赤芍、川芎等治療肢端麻木；
加全蟲、地龍、蜈蚣、細辛等治療橈神經損傷；
加炙乳香、沒藥、牛膝、紅花、當歸、水蛭等治療脫疽；
加骨碎補、當歸、續斷、杜仲等治療痛痺；
合烏頭湯化裁治療坐骨神經痛均證明有滿意療效。
====================================================================
李秋恆先生靈活運用黃芪桂枝五物湯經驗舉隅 |
| 《醫藥前沿》 時間:2017-11-01 閱讀: 794次 徐彥 |
李秋恆先生靈活運用黃芪桂枝五物湯經驗舉隅
徐彥 指導：李秋恆
【摘要】通過胸痺、皮膚瘀斑、產後心悸三個醫案，展示了李秋恆先生臨床活用黃芪桂枝五物湯的臨證經驗。【關鍵詞】黃芪桂枝五物湯; 胸痺; 皮膚瘀斑；產後心悸；李秋恆
李秋恆先生是淄博市名老中醫，主任中醫師，現在淄博市中醫醫院應診，從事臨床近 30 載，德醫雙馨，治學嚴謹，博學多識，汲取各家之長，遵守治病求本，崇尚致中和平。靈活運用黃芪桂枝五物湯，治療許多病症，效果很好。筆者有幸跟師學習，略窺一二，現舉病案幾例，供同道參考。
黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略 ·血痺虛勞病脈證並治》篇, 雲: “血痺病從何得之? 師曰: 夫尊榮人, 骨弱肌膚盛, 重因疲勞汗出, 臥不時動搖, 加被微風遂得之。”“血痺陰陽俱微, 寸口關上微, 尺中小緊, 外證身體不仁, 如風痺狀, 黃芪桂枝五物湯主之。 ”黃芪桂枝五物湯治血痺, 是因為血痺屬形氣不足的證候, 雖病機屬於血行澀滯, 但究其主因, 則是由正虛感邪之後導致氣血運行不利, 故而治療用黃芪補氣, 鼓舞衛氣以暢血行; 桂枝通陽祛邪; 芍藥行血宣痺; 薑棗調和營衛, 且生薑又可增強桂枝溫煦之力, 助桂枝走表以散外邪。全方旨在用益氣方法來補虛行氣, 溫煦活血, 共奏益氣通陽溫脈、調暢營衛氣血之功, 氣行血行, 則血痺自愈。
一、 胸痺心痛病
王某玲，女， 61 歲，山東鄒平好生人氏。因“胸悶痛反復發作5 年餘，加重1 週”來診。患者5 年來因勞累或外感風寒出現胸悶痛，氣短，心慌，心前區不適。近1 週因外感上證加重，反復出現胸悶，以心前區為主，持續時間約15 分鐘左右，難以耐受，伴後背淅淅惡風，雙下肢乏力，汗出，腰膝酸軟、眠差。高血壓病史5 年，平素口服硝苯地平緩釋片10mg ，bid 或qd. 。患者神色疲憊、面白，語聲無力，舌質暗紅，苔薄白，脈沉細。2011-10-15
初診。證屬陽虛寒凝。
處方：黃芪30g 、桂枝15g 、白芍10g 、丹參10g 、降香6g 、葛根20g 、川芎10g 、防風10g 、炒白朮10g 、仙茅10g ，仙靈脾10g，杜仲10g 、牛膝6g ，炙甘草6g 。生薑3 片，大棗3 枚為引同煎。每天l 劑，水煎500ml ，口服。服7 劑, 。
二診示：胸悶較前減輕，未再胸痛。仍輕度乏力，餘症均愈。上方：黃芪加量至50g ，餘同前。服14 劑。諸症不顯，隨訪2 月未再發作。
按：疼痛的基本病機源於兩方面 :
①“不通則痛”。氣血營衛虧虛, 外邪乘虛入內, 風寒濕邪內侵, 經絡不通, 氣血不暢, 則發為疼痛。《素問·舉痛論》謂: “寒氣客於脈中, 則血泣脈急”。本方桂枝、黃芪、生薑皆辛溫, 通陽走表, 散邪通經, 恰合風寒濕邪致痛的病機。《素問·調經論》謂: “氣血者, 喜溫而惡寒, 寒則泣不能流, 溫則清而去之。”
②“不榮則痛”。營血不足, 筋脈失養, 則拘急而痛, 方中芍藥、大棗甘溫, 養營血,故可治療營血不足、器官失榮之痛。所以臨床廣泛應用本方治療疼痛病證。胸痺其證多屬本虛標實，虛實夾雜，本虛多責之氣虛陽虛，標實則以寒凝血瘀多見。心主一身之血脈，居於胸中清陽之府，為陽中之陽。心之陽氣足，則心血運行通暢，反之則陽虛血瘀，陰寒凝滯。黃芪桂枝五物湯主治病證的病機在於機體陽氣不足，寒邪凝滯，血行不暢，與中醫理論中所論述胸痺、心痛的主要病機相符。現代研究黃芪桂枝五物湯具有抗心肌缺血，降低血小板積聚性，改善血痺狀態，防止血栓形成等作用。【1 】。
二、 皮膚瘀斑
賈某霞，女， 43 歲，淄博周村賈黃人氏，2010 年12 月初診。雙唇、口腔黏膜、舌體多發瘀斑近半年，色紫黑，邊緣清楚，平素乏力，心前區不適陣作，氣短，肢冷畏寒，雙下肢散在青紫色瘀斑。大便質稀，日行1 次。小便調。舌淡、苔白，脈沉緩。西醫診為：色素性紫癜性皮膚病。
證屬陽虛血瘀，方用黃芪桂枝五物湯加減。處方: 黃芪30g 、桂枝10g 、白芍10g 、赤芍10g 、雞血藤10g 、葛根10g 紅花10g 、川芎10g 、仙茅10g ，仙靈脾10g 。生薑3 片，大棗3 枚為引同煎。每天l 劑，水煎500ml ，口服。服7 劑，瘀斑減少，氣短、乏力均減輕。守方續進14 劑，諸症基本痊癒。
按 : 本病辯證屬虛實夾雜，病初常屬實，病久屬虛或應實夾雜。該病證屬正氣不足，營衛不調，寒凝經脈，痹阻不通，選用黃芪桂枝五物湯加活血通絡之品。重用黃芪補氣，“氣為血之帥，氣行則血行”，氣旺則血行; 桂枝溫陽行氣通絡，與白芍合用，和營除痺; 二仙湯溫腎補陽，生薑、大棗調和營衛; 久病必瘀，酌加活血通絡之品如雞血藤、紅花、川芎、赤芍等，溫、補、通、調並用，故可獲良效。
三、產後心悸
王某霞 , 女,40 歲。周村長行街。2012 年2 月初診。患者於2 個月前產一女嬰, 產後半月後出現心悸氣短、四肢酸楚麻木, 頭暈乏力, 睡眠不佳, 並日漸加重。近日日夜難眠，遍身關節酸楚疼痛, 遇冷加重, 按摩得溫則舒, 雙手指及雙足感覺涼而麻木。血常規、血沉、抗“ O ”、心電圖、胸透檢查均正常。診見患者面色萎黃, 舌淡苔白, 脈沉細無力。證屬血虛心脈失養。治宜益氣養血祛風通絡。方用黃芪桂枝五物湯加味, 處方: 黃芪30g, 白芍15g 、桂枝10g 、當歸10g 、防風10g 、木瓜10g 、葛根10g、肉桂3g, 雞血藤15g, 生薑3 片，大棗3 枚為引，水煎500ml ，日1 劑，口服。共7 劑。藥進7 劑後, 諸症大減。繼服8 劑後, 患者四肢溫度正常, 未再心悸。麻木酸痛消失, 周身感覺正常, 飲食、睡眠俱佳。
按 : 婦人產後元氣、津血俱傷, 腠理疏鬆, “百節空虛” , 生活稍有不慎或調攝失當均可致氣血不調, 營衛失和, 臟腑功能失常, 衝任損傷而變生產後諸症。縱觀本案, 患者產後出現心悸氣短、頭暈乏力, 當知是因產後血虛, 血不養心之故; 四肢酸楚麻木、遍身關節酸楚疼痛、手指及雙足涼而麻木乃產後血脈空虛, 筋脈關節失於濡養, 風邪乘虛而入所致。方用黃芪桂枝五物湯加味, 重用黃芪甘溫以補無形之氣、有形之血, 氣為血之帥, 氣足則引血滋潤至百骨百節則風自除; 桂枝通陽以除寒涼; 芍藥和營理血以滋陰血; 生薑、大棗調和營衛; 加當歸、雞血藤、防風以加強養血活血通絡祛風之功。全方共奏益氣養血祛風通絡之效, 正合該案病機。
結語：
著名經方黃芪桂枝五物湯用藥精簡 , 配伍奧妙。主要表現在:
①黃芪配桂枝。張仲景以黃芪配桂枝有數種作用, 黃芪建中湯中芪、桂相伍, 溫中益氣, 散寒止痛; 桂枝加黃芪湯中二者相伍, 扶正祛邪, 使溫熱之邪從汗而解, 邪退而不復傷其表; 防己茯苓湯, 芪桂相伍, 通陽行痺, 鼓舞衛陽, 使皮水從外而解; 《本草綱目·卷十二·黃耆》引李杲曰: 黃耆“補三焦, 實衛氣, 與桂同功, 特比桂甘平, 不辛熱為異耳。但桂則通血脈, 能破血而實衛氣, 耆則益氣也。”實為黃芪與桂枝配伍的精闢之論。本方中黃芪補氣昇陽, 益衛固表; 桂枝辛溫解肌, 溫經通陽、活血, 二者相配伍, 相輔相成, 寓通於補, 通中有補, 補氣固表, 疏通肌表經脈, 祛邪而不傷正。
②黃芪配芍藥。有形之血, 生於無形之氣, 故“血脫者, 益其氣”。黃芪補氣, 配伍養血補血之品, 則可補氣生血, 故有“氣中血藥”之稱; 芍藥養血活血, 二者相伍, 氣血並補, 通經活血。
③桂枝配芍藥。《醫宗金鑑》曰: “桂枝主芍藥是於發汗之中寓斂汗之旨, 芍藥輔桂枝是於和營之中有調衛之功。”兩者相配伍因性味不同, 一陰一陽, 一動一靜, 彼此對立統一,能調營衛、通經絡、利氣血、除血痺, 使氣血運行周匝而止痛。臨床用之, 二者相伍, 藥性雖相反, 經相製而相成, 將其個性中和之, 協同產生一種新的作用, 使汗多者服之能止汗, 汗少者服之能發汗, 肌表發熱服之能散熱, 肌表惡寒服之能散寒。相伍, 氣血並補, 通經活血。
④桂枝配生薑。生薑協助桂枝辛散外邪以解肌, 溫中助陽以達透散之效。
⑤芍藥配大棗。和中養營, 能增強緩急之效。
⑥生薑配大棗。調脾胃, 和營衛。諸藥合用, 具有溫、補、通、調等作用, 溫陽散寒, 通脈利痺, 而通達全身。
臨床應用本方, 既要把握其主要脈證, 又當根據不同情況, 靈活化裁。
凡因氣血虧虛,而症兼見肢體麻木無力, 神疲氣怯, 面色白, 皮膚少澤欠潤, 舌質淡, 脈細弱者, 當重用黃芪, 加當歸、丹參、雞血藤;
若氣虛血滯, 兼見肢體麻木, 疼痛如針刺, 皮色青紫, 舌質紫黯或有瘀斑, 脈沉澀者, 重用黃芪, 白芍易赤芍, 加川芎、桃仁、紅花;
若陽虛寒凝, 血脈滯澀, 兼見肢體麻木、疼痛, 遇寒誘發加劇, 皮色青紫, 伴畏寒肢冷, 少氣乏力, 舌質淡, 苔薄白, 脈沉遲或微緊者, 重用桂枝, 加細辛、麻黃、附子;
若肢體疼痛, 拘急明顯者, 重用白芍, 合以甘草, 取養肝柔筋緩急之意;
若肢體筋骨痿軟, 可加木瓜、杜仲、懷牛膝;
若久病入絡, 肢體疼痛或麻木較甚者, 可加地龍、全蠍、生蒲黃等。在病位上, 上肢症狀重者, 加片薑黃、桑枝; 下肢症狀重者, 加川牛膝、獨活。其加減之妙，難以盡述。
【 1 】黃茵桂枝五物湯對胸痺陽虛寒凝證大鼠的心電圖和血清酶的影響閏娟娟高文遠
天津大學藥物科學與技術學院 ( 天津3 創洲〕72)
|
沒有留言:
張貼留言