胡希恕和劉渡舟都擅長使用的一張方子
中醫書友會第737期
每天一期，陪伴中醫人成長
演講者/何運強⊙整理者/呂嘉榮
編輯/王超⊙校對/麥子
PS：文中談到此方用治面部痤瘡效果很好，與系統-解決“面子問題”：痤瘡 （點擊可看）英雄所見略同。
柴胡桂枝乾薑湯應用體會柴胡桂枝幹薑湯和小柴胡湯一樣，千百年來被古今醫家在臨床應用得非常廣泛，從而積累了非常豐富的經驗，像我們熟悉的當代著名經方家胡希恕先生和劉渡舟先生都是運用柴胡桂枝幹薑湯的高手。我近幾年通過學習前輩醫家經驗和臨床摸索，逐漸積累了應用柴胡桂枝幹薑湯的一些經驗，下面從幾個不同方面講講柴胡桂枝幹薑湯的應用。
1，抓主證是收效迅速的關鍵
我們都知道本方有“ 往來寒熱，胸脅苦滿，汗出，口渴，便溏，小便不利，心煩 ”這些方證，在臨床上一旦出現以上方證，不管是什麼病，不管是什麼人，果斷應用，必然會收到立竿見影的效果。但在臨床上這些方證不一定會完全出現，那麼在這些方證不完全出現的時候，我們該怎麼辦呢？這個時候，抓主證非常關鍵兵法有雲：“擒賊先擒王”，我們應用經方的時候，臨床時會發現有些疾病和我們的方證有些出入，病人的症狀和我們的經方方證不完全符合，這個時候關鍵是要抓它的主證。尤其是我們剛剛走入臨床的青年同道，有時面對一些疑難病症時，感覺症狀紛繁複雜，無所適從，不知從何著手。我們有經驗的同道啊，有這樣的感覺，我們要抓主證，擒賊先擒王，抓住主證以後，單刀直入，這個時候效果馬上就會出來。
那麼柴胡桂枝幹薑湯的主證是什麼呢？我臨床應用一般著眼以下幾個方面。一是病人要有口乾口苦。二是看病人下腹部以及下肢有無喜暖畏寒（涼） 。腹瀉呢，有的人有， 有的人沒有那麼我的兩個抓手就是一：口乾口苦，二：下腹部的喜暖畏寒如果有我說的兩個方證的話，我臨床就會非常果斷應用此方，頭汗，小便不利，並非它的主證。如果我們臨床遇到頭汗，小便不利當然可以應用，如果沒有，只要抓住口乾口苦，下腹部以及下肢喜暖畏寒就可以應用。
臨床中應用經方抓主證也是劉渡舟，岳美中先生經常應用的經驗，他們認為只要抓住了主證，主要矛盾解決後，次要矛盾也會慢慢解決。如果說不抓主證，面面俱到，臨床中碰到一個病人，既要看有沒有這個證，又要看有沒有那個證，就會無所適從，不知從何下手，這樣在臨床上就會有很大的局限性。小柴胡湯證裡說“但見一證便是，不必悉具”。那麼不只是小柴胡湯，柴胡桂枝幹薑湯的應用如此，我認為其他的經方應用也是一樣。
2，深研病機，拓寬應用的範圍
我們知道柴胡桂枝幹薑湯是治療太陽兼太陰虛寒的方子。 病機為肝膽鬱熱兼脾胃虛寒，那麼我們臨床上就會見到寒熱錯雜，虛實共見的情況。為了進一步拓寬本方應用，也為了更加迅速地提高本方的療效，我在本方中加入附子，我在臨床中應用此方時很多時候都是加附子的。
那麼加入附子後的柴胡桂枝幹薑湯，我們用開闔樞機的理論再來看一下這個方子的組成結構： 桂枝開太陽，柴胡，黃芩樞少陽，天花粉合陽明，乾薑開太陰，牡蠣合厥陰，附子樞少陰 。如果這樣分析的話， 我們可以看出此方六經皆入。 他可以使肝脾清氣從左升，肺胃濁氣從右降，從而達到天地交泰，清升濁降的境地。
那麼具體到臨床的應用，就是說不論五臟六腑，氣血津液，四肢百骸， 只要是出現寒熱交雜 ， 或者說虛實夾雜的情況，我們就可以考慮柴胡桂枝幹薑湯的應用，而絕對不能局限於肝膽鬱熱和脾胃虛寒。
可能有好多同道會說，柴胡桂枝幹薑湯是一個寒熱並用的方子，那麼傷寒論裡經方有好多寒熱並用的方子，比如梔子幹薑湯，附子瀉心湯，烏梅丸，那麼這些方子和柴胡桂枝幹薑湯有什麼區別呢？我個人認為，這些方劑和柴胡桂枝幹薑湯還是有區別的。像附子瀉心湯靶點局限在脾胃，大青龍湯靶點在肺部，柴胡桂枝幹薑湯不同，我認為是六經皆入 。正是因為六經皆入，所以我們臨床應用起來非常好用，非常靈活。柴胡桂枝幹薑湯很多學者認識不盡相同，有的人認為是少陽病的方子，有人認為是厥陰病的方子，那麼我們現在先不看他是哪個病的方子，先看他的主證。
3，柴胡桂枝幹薑湯適用的病症有哪些
第一個， 久治不愈的發熱疾病。第二個， 久治不愈的頭面部疾病 。如病毒性結膜炎，角膜炎，還有鼻竇炎，中耳炎，淋巴結炎，痤瘡。第三個， 肝膽脾胃疾病。我認為此方在肝膽和脾胃疾病方面，作用尤為突出。同道們應引起注意。第四個， 就是婦科炎症以及痛經。第五個， 自身免疫性疾病 ，風濕，類風濕，強直性脊柱炎等。這些是我總結的使用柴胡桂枝幹薑湯適用的病症。
4，柴胡桂枝幹薑湯體質
我在臨床中受黃煌老師體質學說影響，發現柴胡桂枝幹薑湯在臨床上應用機會非常多，經過長期仔細的觀察，我把適用柴胡桂枝幹薑湯的患者體質類型暫且定為柴胡桂枝幹薑湯體質。柴胡桂枝幹薑湯的體質特徵， 多表現為體型中等或偏瘦，面色黃白或青紫，易有情緒波動，愛生氣惱怒，胸脅脹滿或疼痛，易心悸，口乾而苦，常失眠，頭部烘熱感，面紅目赤或牙痛，或鼻流黃涕，或咽喉疼痛，或口腔潰瘍，或胃脘燒灼泛酸，或肩臂酸痛，但手腳多有涼感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹瀉和大便不成形。柴胡桂枝幹薑湯體質者舌質多是淡的，不管它舌苔多黃多厚，它的舌質往往是淡的。這一點，臨床大夫要注意觀察。 它的脈象，左手脈一般多見弦細。右手脈多滑實有力量。而尺部脈多沉緊。
5，柴胡桂枝幹薑湯的加減與合方
如果熱證突出，寒證次之者，原方加連翹梔子。腹脹便幹者加大黃。虛寒證明顯者，減黃芩天花粉劑量，加黨參白術。寒熱夾雜的咳嗽，加半夏厚朴湯。寒熱夾雜的痞滿，加枳術湯。寒熱夾雜的盆腔炎加當歸芍藥散。痤瘡及一些慢性的皮膚病，柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散。
我要特別指出的是，尤其是一些慢性痤瘡的患者應用柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散的機會非常非常多，而且療效非常非常的好（編者按：所謂英雄所見略同，中醫書友會曾發表過一篇治療痤瘡的好文，用的也是柴胡桂枝幹薑湯，點系統-解決“面子問題”：痤瘡 ，查看）
風濕，類風濕及強直性脊柱炎多用此方合桂枝芍藥知母湯。我們臨床中遇到慢性胃炎就是中醫講的痞滿證時，發現很多時候有寒熱夾雜，寒熱共見的症狀，也就是我們常說的半夏瀉心湯證。我個人體會， 半夏瀉心湯證多見於熱多寒少的痞滿證，而柴胡桂枝幹薑湯合枳術湯多見於寒多熱少的情況。
柴胡桂枝幹薑湯我們按六經講屬半表半裡寒證，病在少陽和太陰，從病機上講屬膽熱脾寒。那麼火神派認為是陽不入陰之方，那麼我認為是六經皆入之方。六經皆入這句話非常重要。
這個方子臨床應用確實非常廣泛，療效非常好，但是我認為越是應用廣泛的方子，越是有嚴格的方證。我們方證的認識不能僅僅局限於在症狀上，黃師說得好：。方證就是應用方藥的證據那麼我們應用柴胡桂枝幹薑湯的方證是什麼，證據是什麼，就是他的病，他的證，他的體我反反复复跟我周圍的朋友說一句話， 就是用好這個方子的關鍵就是它能使人體整體動起來，轉起來，該升的升，該降的降，該補的補，該洩的洩，該通的通，該和的和。
還有一個用好此方的關鍵是要加附子的，必須要加附子。附子的量不要太大，就6〜10克之間即可，太大有時候療效不僅不好還有相反的作用。有時候火神派提倡的大劑量應用附子我不太贊成，很多時候附子小劑量應用有四兩拔千斤的作用。臨床中往往你遇到的單純的寒證，熱證，虛證，實證，反倒不是太多，臨床中很多時候寒熱錯雜，虛實共見的情況更多，遇到這樣的病人的時候，大家不要忽視柴胡桂枝幹薑湯的應用。
我推薦一下我應用此方的劑量：柴胡12克，黃芩10克，天花粉15克，桂枝10克，乾薑10克，牡蠣20克，附子6克，甘草10克如果不注意藥物劑量調整的話，效果有時也不是太理想。我們要根據臨床病人寒熱症狀的多與少，適當的相應調整此方寒熱藥物的比例。
很多時候我感覺應用此方得心應手的時候更多是頭面部的疾病，比如說病毒性的角膜炎，慢性咽喉炎，痤瘡，這一類疾病應用此方療效尤為突出。再一個用好的關鍵就是要合方。畢竟此方有他的局限性，它是同時調整寒熱的兩個大的方向，我們還需加入單刀直入的，力猛效宏的能解決主要矛盾的經方，這樣效果比較好些。我們看胡希恕先生應用此方的機率特別高，這是他臨床收效率特高的方子，他應用此方常和當歸芍藥散合方，那麼這兩個方子合方意義何在，我感覺耐人尋味。我們從傳統中醫的角度來看，此方有調整氣機升降得作用。那麼我們看人的氣機升降失常的話，那麼他的氣血水會不會有變化呢？我去年有一段時間在臨床當中，用黃師小柴胡湯合當歸芍藥散和柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散在臨床中做了不少實踐，感覺效果不錯。 柴歸湯適用 半表半裡的陽證，柴胡桂枝幹薑湯和歸芍散作用靶點偏於半表半裡的陰證。
我經常聽到很多同道說，應用經方時一開始效果很好，到了收工時感覺不盡人意，那麼問題出在哪裡？我認為我們還是失掉了我們中醫傳統的整體觀念，我們忽視了六經，我們忽視了氣血水。那麼這個時候這個方子不會讓你失望。最後我還有一句話想要說，如果熱證應用汗法效果不理想時，我們首當其衝想到的是柴胡桂枝乾薑湯。
6，答問討論
（1）大便是幹是溏的問題，得這麼說，看他的病機是什麼，有時候便幹的病人用此方後變正常，有時候便溏的病人用此方也變正常。那麼我曾遇見一個頑固性口腔潰瘍病人，大約5〜6年病史。他吃此方口腔潰瘍好了，他去年春天找我，說你上次開的方子吃了便秘就好了，你再給我開上次的方子。我又給他開柴胡桂枝幹薑湯，他吃了以後便秘也好了。
（2）柴胡桂枝乾薑湯治療扁平苔蘚我沒有經驗，我用此方治治過一例外陰白斑，效果不錯，曾經發在經方論壇。 【中醫書友會（微信號zhongyishuyou）編校發表】
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