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2024年1月10日 星期三

王雪華講金匱要略-第41講第九篇:心痛病證治(2)

 王雪華講金匱要略-第41講第九篇:心痛病證治(2)

       黑板
       胸麻痺心痛短氣病脈證治
       第九條9條
       心痛徹背,背痛徹心胸部位┬相互牽引
       肩背部位┘劇烈疼痛
       兼:四肢厥冷,脈沉緊
       <機>陰寒癆結
       峻逐陰邪
       現在開始上課,烏頭赤石脂丸,可以說是集中體現了張仲景,擅用大辛、大熱有毒之品的一張方子,你看聯合用藥,把幾個熱性藥都放在一張方子裡,這是在全書裡面比較少見的,從方測證也說明,這是陰寒痼結日久,疼痛劇烈的一種表現,下面我首先來請大家看這個方子,烏頭赤石脂丸裡,有蜀椒一兩,一法二分,烏頭一分,是炮烏頭,附子半兩,是砲附子,一法一分,乾薑一兩,一法一分,這都是等量的,赤石脂一兩(一法二分),就是烏頭量小,特別是砲附子和炮烏頭在一起用,砲附子又加乾薑和蜀椒,這樣的辛、熱之藥,大辛、大熱之品聯合應用,協同發揮作用,所以溫陽、逐寒、止痛之力極強。關於赤石脂是在「固澀藥」裡面講的,赤石脂,比方我們《講義》也認為,它有收斂陽氣,固澀之性,這怎麼理解?我認為它固澀陽氣的作用,由兩個面向來體現,一個就是收斂,來防止陽氣耗散太過,第二就是有一種安心氣的作用,第二就是有一種安心氣的作用,這麼多的辛、熱之品,偏有毒性,所以用赤石脂,尤在涇在他的註解裡面說,“除了固澀陽氣的作用以外,取它安心氣的作用”,整個方劑的功效是溫陽、散寒,峻逐陰邪。因為陰寒之邪痼結在裡,經久不愈,那就得用大辛、大熱之品,這樣聯合用藥的情況是極其特殊的,故用丸劑,從小量開始,所以咱們若沒有這個臨床經驗,或這樣用藥的體會,這個藥方欲用湯劑得慎用,因為它是烏頭、附子聯合應用不說,還有乾薑、蜀椒,在《金匱》第十篇裡面,我們要講寒疝氣的腹痛劇烈,我們還能比較出來,他用附子,烏頭,乾姜是怎麼個情況,現在這個方子是聯合用藥,為了幫助大家理解、記憶,請大家看[選注],101頁,烏頭赤石脂丸的選注,第一看《醫宗金鑑》的註釋,他說:“心痛徹背,背痛徹心,是連連痛而不休”,可不是一時的,是“連連痛而不休”,“則為陰寒邪甚,浸浸乎陽光欲息”,這是寒冷到什麼程度呀?形容見不著陽光的樣兒了,這是陰霾遮天的程度,這形容得很有意思,“非薤白白酒之所能治也”,咱們講栝薌薤白白酒湯,是治療胸麻痺病,心痛病的主方,但是它達不到那種力量,“故以烏頭赤石脂丸主之,方中烏附椒姜,一派大辛大熱,別無他顧,峻逐陰邪而已”,說得多形象,把迷四藥聯合「大辛大熱,別無他顧「,什麼也不想了,就是大辛大熱,峻逐陰邪。
       再下面,請看《壽世保元·卷五·心胃痛》,咱們不是講心痛病嗎?他說:“寒邪冷氣入乘心絡,或臟腑暴感風寒,上乘於心,令人卒然心痛,或引背膂”,“或引背膂”,現在咱們不是說心痛徹背,背痛徹心嗎?所涉及的病位在哪裡?心、胸部位,再加上肩、背部位,相互牽引,他說:“甚至經年不瘥”,經久不愈,總這麼犯來犯去,這是頑固性的陰寒極甚那種心痛,這種心痛包括胃痛,劇烈的胃寒疼痛都可以這樣考慮,“桂附丸西園屢驗”,這就是說它,有一個桂附丸驗方運用的體會,他說的:“本方再加官桂,蜜丸如梧桐子大”,就是說它是做成的丸藥,“丸者緩也”,所以就像附子理中丸,那個力量要比它可差多了,但是原方丸藥做的量,請大家看,烏頭赤石丸是:“上五味,末之,蜜丸如梧桐子大,先食服一丸,一天三服,不知,稍加服”,讓你在服用量上,一定要從小量開始,逐漸根據病情需要增減,它(《壽世保元》)說,這方若還不夠勁,再加上官桂,蜜丸,也是如梧桐子大,一次吃30個,這個量可比咱們書上,原方服用量大多了,“每服三十丸,溫水下,覺至痛處即止”,就是吃下去以後,疼痛馬上就止了,如果不止,還可以加到50丸,以知為度,止痛有效為止。「若是朝服,無所覺,至午後再進二十丸,若久心痛,每服三十丸至五十丸,盡一劑,終身不發,治心痛徹背如神”,我告訴大家要慎用量要小,要注意防止毒性反應,但是《壽世保元》給你介紹這方,如果還覺得力量不夠,還可以加官桂,在量上它告訴你梧桐子大,可以用到30~ 50丸,止痛力如神,這一定得看準,是陰寒痼冷的心痛,用以峻逐陰邪。
       以下我們對第九篇的內容作一下小結:
       小結
       胸麻痺心痛短氣病脈證治第九
       ┌概念:胸膺部滿悶馨塞,甚至疼痛為主症的一類疾病
       │病因病機:“陽微陰弦」-上焦陽虛,陰寒內盛
       胸│病機特徵:本虛標實,虛實夾雜(01、02)
       │主症:“喘息咳唾,胸背痛,短氣” (03)
       │主脈:「寸口脈沉而遠,關上小緊數(03)麻痺
       │辨證施治┬胸麻痺典型證候-栝蔞薤白白酒湯-宣甘通陽,豁痰下氣(03)
       │ │胸麻痺痰濁壅盛證-栝蔞薤白半夏湯-宣甘通陽,逐飲降逆(04)
       │ │胸麻痺氣結在胸證┬偏實-枳實薤白桂枝湯-宣道通陽,洩滿降逆(05)
       病│ │ └偏虛-人參湯-補中助陽,扶正固本(05)
       │ │胸麻痺輕證┬飲邪偏盛,兼見氣滯-茯苓杏仁甘草湯-宣肺化飲(06)
       │ │ └氣滯偏盛,水飲停蓄-橘枳薑湯-行氣化飲,和胃降逆(06)
       └ └胸麻痺急證-薏苡烏頭散-溫通止痛,除溫宣麻痺(07)
       ┌概念:指心下(胃脘部)疼痛為主症的一類疾病
       心│病因病機:「陽微陰弦」
       痛│辨證施治┬寒飲氣逆-桂枝生薑枳實湯-溫化水飲,下氣降逆(08)
       └ └陰寒痼結─ ─烏頭赤石脂丸-溫陽散寒,峻逐陰邪(09)
       首先說胸麻痺病的概念,以胸膺部滿悶悶塞,甚至疼痛為主症的一類疾病,在病因、病機上,第1條,透過「陽微陰弦」給大家概括16個字,叫做上焦陽虛,陰寒內盛,陰乘陽位,麻痺阻胸陽,在病機特點上,實際上第2條它是強調標實為重,第1條,它特別強調了上焦陽虛為重的問題,因此胸麻痺病是本虛標實,虛實夾雜,作為主症,是以第3條的典型證候裡面提到的,主症:「喘息咳唾,胸背痛,短氣”,主脈:“寸口脈沉而遲,關上小緊數”,我們認為在臨床上以,“胸背痛,短氣”為辨證關鍵,也正像他在篇名裡所強調的,胸麻痺、心痛兩種疾病,短氣是胸麻痺的一個伴發症,或者是它的兼症,因此我們說主症、主脈,再加上主方,是對胸麻痺典型證候的一個綜合,這是重點論述的。
       在鑑識施治上,首先說胸麻痺典型證候,治以栝蔞薤白白酒湯,宣麻痺通陽,豁痰下氣,以“胸背痛,短氣”,和兼有“喘息咳唾”為標誌,胸麻痺痰濁壅盛證,用栝蔞薤白半夏湯,一定是在,栝蔞薤白白酒湯的基礎上加半夏,本方的作用是宣甘通陽,逐飲降逆,半夏的作用,逐飲降逆。胸麻痺的「氣結在胸」證,有虛、實的不同,實證用枳實薤白桂枝湯,是一種宣麻痺通陽法,是通法,著重於洩滿降逆,特別要請大家注意,去掉白酒加桂枝是為了平沖降逆,偏虛,是「塞因塞用」法的一種舉例,人參湯因為是理中丸變化而來,突出人參大補元氣的作用,所以名為“人參湯”,是屬於補法,補中助陽,扶正固本,我說前者是通法,宣麻痺通陽,現在補法,扶正固本。辨輕證是飲邪偏盛,兼見氣滯,用茯苓杏仁甘草湯,剛才我們已經用圖表作了比較,它宣肺化飲,氣滯偏盛,水飲停蓄,用橘枳薑湯,治在胃,行氣化飲,和胃降逆。胸麻痺的急證,第7條,薏苡附子散,應該是以炮附子為主藥,而薏苡仁為輔藥,而且這兩種配伍仍然是,「去性取用」的體現,達到溫通止痛,除濕宣麻痺,因此胸麻痺急證,是特指寒濕胸麻痺而言的。
       關於心痛一定要明確它疼痛的部位,是特指心下胃脘部,以疼痛為主症的一類疾病,在病因、病機的認識上,同屬於“陰微陰弦”,辨證施治上,寒飲氣逆用桂枝生薑枳實湯,溫化水飲,下氣降逆,治療陰寒痼結的心痛,“心痛徹背,背痛徹心”,這樣一個劇痛、急痛,經久不癒者烏頭赤石脂丸,一派大辛、大熱之品,有炮烏頭,砲附子,乾姜之後還有蜀椒,一派的大辛、大熱之品,聯合應用,協同發揮峻逐陰邪的作用,所以加赤石脂功效溫陽散寒,峻逐陰邪。整個九條原文,大體上是這樣的內容。
       下面我來講一下,和近代醫學溝通的問題,包括如何消化我們這篇所講的內容。最重要的是圍繞著第九篇,關於胸部麻痺、心痛的理論,和它的治法方藥,談治療的問題。第一個就是有關臨床表現的問題,《金匱》提出典型證候,主症、主脈、主方,其中辨識關鍵,強調胸背痛、短氣。作為近代醫學所指的冠心病,它就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,的簡稱,咱們都知道冠心病了,具體來說,就是由於供應心臟營養物質的血管,冠狀動脈,發生了粥樣硬化,它是一種斑塊樣的病變,斑塊樣的病變,如果堆積在冠狀動脈的內膜上,久而久之,越積越多,就使冠狀動脈管腔嚴重的狹窄,甚至堵塞了,就導致心肌的血流量減少,供氧不足,因此臨床本病所見的一些症狀,都認為是心肌缺血性的表現,比方症見胸悶、憋氣,心絞痛、心肌梗塞,甚至猝死,這一系列症狀都由輕轉重,由局部再擴展到周圍,是一系列的缺血性表現,因此冠心病在西醫學裡,又稱為缺血性的心臟病。如何辨識心絞痛,和原文相聯繫,我跟大家說一下,心絞痛它是一組症狀,是冠心病造成短暫性心肌缺血的,一種表現。所以冠心病最常見的臨床表現,可以按照我們《胸麻痺心痛》篇,所講的辨證施治內容,進行辨證施治,也就是說不同人在發病的時候,疼痛的形式不完全一樣,但是對於同一個患者,在一段時間裡,症狀發作的前後出入不是很大,由於非常相像,所以你在接觸病人的時候,問診的重要性是不可忽視的,問他什麼呢?首先就是應該問他的疼痛部位,大部位心絞痛患者的,疼痛部位,都是在前胸,或者偏左,也可以表現為頸前部偏上的位置,頸前部的疼痛,範圍小的,大小可以是一個拳頭左右,因為心臟本身就是相當於自身的一個拳頭大,它放散性的疼痛,有的小於拳頭大,這位置我說了,在前胸,可以稍微偏左,還可以稍微偏上,勁前部位,脖子下,也可以大成一片,遍及全胸,這是不同情況,「因人而異」。當然也是跟他病情的程度相關的。第二要問他疼痛的性質,心絞痛是一種鈍痛,或者伴有壓迫感,或者是一種憋悶或阻塞感,我說的壓榨感、緊箍感,那就是患病比較重了,一般都是憋悶的感覺,這是有關疼痛的性質,也有的人感覺,是緊縮的同時有一種熱灼感,所以有的人主張,用小陷胸湯也可以,連、夏、蔞,那得看舌質、舌苔,包括體質,重複發作的話,他可以伴有大汗出,甚至有的人就覺得有一種瀕死的感覺,這就是程度比較重,你不要忽視,一定要問,用心電圖或小功能的檢測追蹤。第三就疼痛持續時間的問題,心絞痛發作由輕到重,之後逐漸緩解,有的就持續3、5分鐘,如果發作超過15分鐘,就應該注意到防止心梗的發生,得引起重視了。第四是誘發因素,有的是因為過勞,體力活動是最常見的誘因了,也有的是因為寒冷刺激,天冷,有的時候他自己覺得他穿得不少,但是還冷,非常敏感,因為內裡是陰寒之邪乘踞於陽位,所以內外一相應,等於加劇了寒邪麻痺阻胸陽的情況,還有一個誘因是飽餐,飲餐為什麼對心臟有影響呢?因為血都集中到胃了,尤其咱們吃完飯以後,為什麼不要馬上劇烈活動?就是要把這麼短暫的,供血機會給胃,減輕心臟的負擔。酗酒,這也是一個誘發因素,吸煙,當然有的說少量的吸煙,或者他就有吸煙的習慣,但是這有的時候,也會成為一種誘發因素,過度不行,什麼都是太過,不可。還有就是不良的精神因素刺激,激動、生氣、煩惱、憂愁,這都是誘發因素。所有的病人,你若問他,都是事出有因的,他都能夠講這次發作的原因是什麼,所以在你問診的內容裡面,一定要注意以上幾點,這樣可以幫助你掌握發病規律,對於治療和預防提供依據,再一個就是細心總結發作前的預兆,到底是什麼症狀,可以幫助患者分析,讓他在護理、生活起居等等,各方面註意,對防止發作很有好處。
       另外在有指導性意見這方面,第一問一下病人,是停止活動以後症狀就能緩解,還是需要坐起來,需要用救心丸或者什麼速效的藥物,這就表示疾病程度的輕、重,可以透過藥物來提示你,再有比方說舌下含硝酸甘油1、2片,1片3mg,2片就是6mg,如果在1到3分鐘內可以使症狀緩解,也證明他的病情,還是屬於允許中藥觀察的,你一定堅持透過中藥的辨證施治以後,使他含服的硝酸甘油片逐漸撤掉,只有當緊急情況下隨身攜帶再使用。對於縮短病程,緩解症狀,中、西醫合治很有好處。我還想說一個應當注意的,就是過勞引起的心絞痛,也可以叫做勞累型心絞痛,輕的話,他自己就知道,馬上休息,不要焦急,躺下,最好是半臥位,或者是坐位的形式比較合理,這樣就是比較輕的證了,再重的話,就是自己配合中藥,象速效救心丸,西藥如硝酸甘油,那就警示他,從現在開始注意休息,配合中、西藥治療,可能很快地就能夠改善,緩解症狀,還有一類就是屬於不穩定型的心絞痛,多在安靜的時候發作,夜間睡覺好好的,或者就是安靜的時候,誰也沒惹著他,他突然就覺得心前區不舒服,憋悶或怎麼的,也有的患者,就是服用了硝酸甘油,效果不顯著,這就叫做「不穩定型心絞痛」。不穩定型心絞痛,原因就是缺血、缺氧,這必須得經過中、西藥兩法去治療,不能忽視,還有我認為就是心絞痛發作,比方說症見神疲、乏力,胸悶、疼痛,就是我要講的人參湯證,這是本虛,就是緩解期也好,或者疼痛,經過休息好像能緩解,這樣就“緩同治其本”,一定要用人參湯這樣的治法。如果是牽引性疼痛,而且舌質、舌邊都出現瘀點、瘀班,舌質紫了,僅用「宣麻痺通陽」法,「栝蔞薤白三方」的加減,力量已經不夠了,應該再增加活血化瘀法,這種情況我覺得從臨床上體會,第一標本兼治的話,一定得在補氣的基礎上,再化痰,就是透過宣麻痺通陽法,標本兼治了。如果有氣滯,因為我已經說了,粥樣硬化的變化,是一種斑塊形式,而我們的化痰藥,恰恰對它的斑塊有一種溶解的作用,可以祛除這種斑塊,因此,能夠改善血管內膜粥狀硬化的病變。如果氣滯達到血瘀的程度,當然我們說氣虛也影響血行,因此在補氣的基礎上,加上活血化瘀藥,活血化瘀法,近年來,對於王清任的血府逐瘀湯的應用,可以說若增減合理,療效非常顯著,實踐也證明了只化痰不祛瘀,或者一味的活血化瘀,都會造成氣的更傷,氣的更虛,因此最好是標本兼顧,當然緩解期或是標實不重的情況下,就是標本兼治或者是痰、瘀共治,嚴重的話,比方我說的心前區疼痛,心絞痛比較明顯的情況下,急則治其標,不要著急去補,只補不利於宣麻痺通陽。
       下面我來說一下,「活血化瘀」法的代表方。血府逐瘀湯的應用,血府逐瘀湯原方是這樣的,桃紅四物湯,四物湯裡面生地改成熟地,赤芍用的是白芍,再加上桃仁、紅花,另外行氣的藥,用了象枳殼,包括桔梗,載藥上行,還有柴胡,因為這“胸膺部”涉及到“兩脅”,所以血府逐瘀湯對於心絞痛較適宜,另外特別用了牛膝,牛膝這個藥,也能夠引血下行,引藥下行,血府逐瘀湯,我說它有利,就是從方劑組成上看很合理,特別是「通治一切氣滯血瘀的要方”,治療冠心病,因為我們已經分析了,張仲景對發病的因素考慮,一定是胸陽不振為主,“上焦陽虛”是胸陽的不足,胸陽的不振,作為“陰寒內盛”,是寒凝氣滯,當然要導致瘀血,所以儘管他在本篇裡面,沒有提示活血化瘀的法則以及代表方,但在十一篇裡面,有關“肝著”的命名,以及旋覆花湯的作用,實際上也可以說是補充的活血化瘀法,此法也可以是,用於《胸麻痺》篇的治法,不是說近代醫學或者中西醫結合,才考慮到應該用活血化瘀法,張仲景的活血化瘀法,包括胸脅的病變,包括在「肝著」裡面,所論述的證候,在十一篇我們再講。
       現在我來說血府逐瘀湯的應用,應用到冠心病的心絞痛治療上,應該去掉赤芍或白芍,即不用芍藥,去掉生地、甘草,這就是減去其滋膩之性,因為陰寒之邪導致氣滯血瘀,只能用“溫通法”,你不管是用宣甘通陽法,還是用人參湯的扶正固本法,包括芳香溫通止痛法,一定要避免滋膩陰柔之藥,應該去掉這些藥,加象栝蔞、薤白、桂枝等藥,因為原方裡面有桔梗、枳殼,所以栝蔞、薤白、桂枝不可缺少,如果說為了加強止痛作用,活血藥可以加失笑散(蒲黃、五靈脂),生用,活血化瘀,因為原方裡面已經有桃、紅了,加上蒲黃、五靈脂,生用,起到活血化瘀的作用,為了取其芳香溫通的作用,臨床上我願意用檀香,檀香這味藥,你可以在方劑裡面寫上檀香10克,後下,在湯劑裡面檀香一定後下,保證它的芳香氣味,不要令其完全揮發掉,它的止痛作用非常好,可惜檀香的假藥太多了,如果是真的檀香,就應該象咱們使用的檀香木扇子,一扇,非常香,顏色稍微有一點兒粉紅色,那才是檀香木,才能有芳香溫通止痛力,還有願意用的話,就用「活血而不留瘀」的三七粉,三七粉,你可以用1錢到2錢,末,沖服,湯劑沖服三七,我覺得是對血府逐瘀湯,包括我們今天所學的這些法則的,一種活學活用。
       我上次講“男子五八腎氣衰”,年過四十,“陰氣自半也”,所以他胸陽本身就顯得不振、不足,或者陽虛,“陽虛因寒血必凝” ,就是這種瘀血產生的原因。“陽虛因寒血必凝,陰虛因火血必滯”,這兩句意思就是說,一般氣滯則血瘀,若形成血瘀的狀態,作為陽虛而寒,陰虛而熱也同樣可以導致,血凝、血滯,因此活血化瘀法一定要配合應用,至於到底用哪些活血化瘀藥,用多大量、用多少味,這就要根據實際情況,比方說上海有的專家提出的,咱們據仲景理論提到的是宗氣,胸中的陽氣,從中焦而治,來解決胸中大氣運轉,根據剛才我說的,「五八腎氣衰」的問題,他(上海專家)認為,應該從補腎入手,或是補益心腎,再加上宣麻痺通陽法的祛痰,活血化瘀法的祛瘀,這也是從理論上,在仲景學說的基礎上進一步的發揮。象「宣道通陽」法,以栝蔞薤白白酒湯治療,認為儘管栝蔞是偏寒、涼之性,甘而微寒,但是有白酒、蹠白,包括桂枝、半夏這一類溫通的藥物,它可以同樣令心氣內洞,所以使胸麻痺病、心痛病,特別是胸麻痺病,治療心絞痛的一些臨床主症有特效。
       下面我再談的一個問題,是關於胸麻痺、心痛病人的舌、脈問題,我在《新醫藥學》雜誌(1978.4)和《新中醫》雜誌上(1974.4),看到的岳美中經驗,這些年來,我就一直按照他們所說的舌、脈,注意觀察,現在提供給大家臨床參考。第一個關於舌苔的問題,胸麻痺病、心痛病,屬於「陽微陰弦」這樣的病機所主,舌苔應該是白苔作底兒,因為它是陰寒之邪的標誌,所以一定是白苔,表示是濁陰上乾於清陽之區,白苔作底兒,上有一層薄黃苔,但是這種薄黃苔一般多滋潤,它是欲陽化的假象,不是實熱證標誌,所以那天我講關於我看到的,陽虛發熱、氣虛發熱的病例,她也是舌質淡、苔白,但上面有薄黃苔,甚至有「膩」苔的那種感覺,那是假象。第二就是呈現黃苔的問題,呈現黃苔怎麼理解,認為是陰邪乘踞陽位所致,剛才我提到了陰邪,就是寒溫之邪乘踞陽位,是一種表面陽化的徵象,也可以說是陰濁逼胸中陽氣上騰,因此叫做“表面陽化”,是一種浮陽外越的現象。這種情況也說明,作為他本身的陽氣虛弱,或者衰弱,無力驅除陰邪,所以就得依賴溫陽、助陽、通陽的,一系列藥物來廓清陽位,令他上焦陽氣不足,或者說陽氣虛衰,陽虛的情況得到糾正,如果你錯誤地把這種黃苔,誤認為是實熱所致,用苦寒藥、清涼藥,那就「差之毫釐,謬之千里」了。現在我們說,整個複習張仲景的第九篇,特別是烏頭赤石脂丸,你看用藥都到什麼程度了?聯合用藥,大辛、大熱之品,所以這一點不可不知,學完第九篇,舌質、舌苔,特別是這種薄黃苔的假象,一定要識別,千萬不能見苔黃就清熱,就用清涼苦寒之劑,那是「差之毫釐,謬之千里」了。第三,舌質給你的資訊非常重要,現在我覺得比較資深的一些西醫同志,心血管疾病的專家們,他也跟咱們中醫一樣,注意學習看舌質、看指甲,就是微循環的研究,他已經注意到了,甲皺微循環也是這樣,看他微血管的變化,因此動脈硬化,不要只看到冠狀動脈的硬化,大、中、小血管的硬化狀態,都要影響到血管循環,但我們為了講胸麻痺病,心痛病的典型證候,特旨心絞痛和它的相互關係,舌質紫暗,舌邊有瘀斑或者是瘀點,這當然不僅僅是在,心絞痛、冠心病的病人,婦科病人更是,好多病例非常典型,他自己大概對症狀都,描述得不很清楚,但是你一看舌質,提示有瘀血,你就可以應用活血化瘀藥,有時候患者舌面上見瘀點,舌面,不是說非得是舌質紫,口唇紫,有的是在舌邊上,一塊成為瘀斑,挺大一塊,在兩側或者是一側,有的就在舌尖,很小,還有的在舌面上出現瘀點,這都是診斷的標誌。用藥的指徵。這個也請大家注意,因為它舌像不只幫助你診斷,同時也等於幫助判斷臨床療效,比方用了一周或兩周中藥,你看他舌的紫色,是否變為淡紫、發暗,顏色輕淺不輕淺,那個紫斑或瘀點大小,或減少的程度,指導你臨床用藥,這是咱們中醫的一個臨床思維方式,或者說是辨證施治的技術手段,這是我們特有的,一定要繼承下來。
       關於脈法的問題,我覺得他(仲景),用「陽微陰弦」來概括,非常切合實際,它提示的是病機,是用脈象來論述病機的,這個脈象,它也很說明問題的,比方說常見的滑脈,實際上是平均動脈壓增設的表現,作為微脈,正好是一個相反的情況,它實際上也是標誌著,心臟這個泵的功能低下,沒有力量,脈道鼓動無力,所以“微微癟癟乎”,摸不清,虛弱。弦脈,反覆強調,我說弦脈是陰脈,實際你若一摸那脈,弦脈好像弦一樣,它又能拉起,好像是有力量,為什麼還說它是陰脈呢?這如果從臨床的心電圖上,相對應來看,這類的病人一般都心功能低下,所以弦脈,它儘管是標誌著動脈血管內的,壓力和阻力增高,但是從病情和心電圖,所顯示的情況來說,就是心臟功能低下的表現,這個我們應該要注意。關於沉遲的脈和心率加快,昨天結合原文分析我已經說過了。
       基本的治法,張仲景在治法上歸納為三大類,1.“宣麻痺通陽”法,栝蔞薤白三方,現在我們來說一下“栝蔞薤白三方”,怎麼來理解,怎麼來鑑別。首先說「三方」的方藥組成,栝蔞、薤白、白酒三藥組成的主方,它的功效一定是宣麻痺通陽,豁痰下氣,或者說豁痰利氣。證候,一定是它(胸麻痺病)的典型證候,包括它的主症、主脈,那就是胸背痛,短氣兼喘息咳唾,栝蔞薤白半夏湯,是在原方基礎上加半夏,為了幫助大家記憶,我說是過多“痰飲為之援也”,源源不斷的飲邪在增加,所以一定要認識到,它的病機也好,證候也好,是屬於痰飲壅盛所致,其表現比前一證加重在什麼上呢?一個是從“喘息咳唾,短氣”發展到“不得臥”,從“胸背痛”發展到“心痛徹背”,因此要加上半夏,本方取其宣麻痺通陽,逐飲降逆的功效。枳實薤白桂枝湯,一定要把白酒減去,加上桂枝,就是不需要白酒再去行其藥勢了,要把它氣逆的問題予以糾正,就得用桂枝,發揮平沖降逆的作用。關於洩滿降逆的問題,我請大家看一下書上的[選注],在97頁,唐容川的《補正》,他給張仲景的宣麻痺通陽法的三方,作以總結,看看說得多好,「用藥之法,全憑乎證,添一證則添一藥,易一證則易一藥,觀仲景此節用藥,更知義例嚴密,不得含糊也……故但解胸痛,則用栝蔞薤白白酒”,要解決胸背痛,什麼方呢?栝蔞薤白白酒湯主方,“下節添出不得臥,是添出水飲上沖也,則添用半夏一味以降水飲”,和我講的一樣,但他是用他的話說的, “再下一節又添出胸痞滿”,也可以說胸痞悶,“則加枳實以洩胸中之氣,脅下之氣亦逆搶心,則加厚實以洩脅下之氣”,等於把枳實和厚實,怎麼加的加以說明,誰來洩胸滿呢?枳實,誰來洩腹滿呢?就是厚實,張仲景凡用枳實、厚實,就是這麼區別的,用枳實,比方我剛才說的血府逐瘀湯,它用的是枳殼,你也可以改用枳實,因為它枳實洩胸滿效果非常好,洩腹滿就是用厚實,將來我們講第十篇的厚朴三物湯,包括小承氣,厚實的用意仍為洩腹滿,這裡他(唐容川)為了解釋氣逆,是從脅下氣逆,他認為脅下的腹滿應選用厚實,接下來說:「仲景凡胸滿均加枳實,凡腹滿均加厚實,此條有胸滿,脅下逆搶心證,故加此二味,與上兩方又不同矣……讀者細心考求,則仲景用藥之通例,乃可識矣”,好像他給咱們講了一次,「三方」的比較,講得很清楚,所以作為枳實薤白桂枝湯,去白酒加桂枝,以及加用枳實、厚實的道理,就因為它是氣滯實證,不僅有胸甘典型證候,還有胸滿,脅下逆搶心,所以總和起來,是「宣麻痺通陽」法裡面,兼有洩滿降逆的作用。
       昨天我簡單地給大家說了一下,就是整個第九篇裡面,講胸麻痺的七條,包括我們今天講的薏苡附子散的,「溫通止痛」法,包括近代,再加上一個芳香溫通止痛法,作用力就更顯著了,所以在臟腑辨證裡面,《胸麻痺》這一篇作了一個很好的示範,這辨證施治的一般規律,在辨病與辨證相結合的地方,特別是從辨證入手,首先辨虛、實,第1條講的是本虛標實,以本虛為重,所以說責其極虛也,是上焦陽虛為主、為重點。第2條,他又強調,很平常的一個人,突然“短氣不足以息”,現在我們看到了,“短氣不足以息”,儘管是一個突發的現象,病人感覺不舒服了,還是《胸麻痺》篇裡面,最輕淺的一人症狀,但是也是一種「標實」的標誌,所以首先辨虛、實,具體出方的話,氣滯實證,「宣麻痺通陽「法裡,選洩滿降逆的枳實薤白桂枝湯主之,而本虛,“塞因塞用”,不能被假象胸滿氣逆所迷惑,還得以補法來治其胸滿,所以叫“塞因塞用”,人參湯主之,這是辨虛實的典型例證,我們叫做“同病異治”,這個原因大家很清楚,辨輕、重,那就是胸麻痺的輕證,就是:“胸中氣塞、短氣”,也是短氣,但是有胸中氣寒的情況了,比單一的短氣又重一點兒,但比起胸麻痺整個的變化情況,它是為輕證,它要辨病位,在肺的話飲邪重,由於飲邪阻滯氣機,痰飲阻氣,所以用茯苓杏仁甘草湯,在胃,就是胃氣不降,由於氣滯而導致飲停,就用橘枳薑湯了,這是辨輕、重,辨認、急,人參湯,認為是緩,為「扶正固本」法的代表方劑,在發作後、症狀緩解以後,人參湯為主,補益當中,你再看是用祛痰藥,還是用活血化瘀藥,今天我講完之後是這樣,補氣的同時,或者兼以化痰、或者兼以活血。作為急證發作的時候,那就是用薏苡附子散,特別是炮附子的量,一定要大於薏苡仁,薏苡仁的作用,因為它的寒涼之性,必須依靠砲附子來佐制它,“去性取用”,取砲附子的大辛、大熱之性,來針對寒濕之邪,驅寒止痛力特別強,而薏苡仁能夠祛除濕邪,同時能夠舒緩筋脈拘急攣痛,如果覺得薏苡附子散對於急痛,緩解力量不夠,甚至於對於心痛的那種,「心痛徹背,背痛徹心」部位擴大,而且經久不愈,他(仲景)交給你的是做成丸劑,“丸者緩也”和“散者散也”,這在速效救急和“丸者緩也”在不傷正的情況下,緩緩圖之,還取其峻逐陰邪的作用,就是烏頭赤石脂丸。烏頭赤石脂丸的應用,這是辨認、急,在病位的問題上,請大家注意,“胸膺部”,首先栝蔞、薤白、白酒、桂枝,也可以考慮如果延及到,胃和兩脅的時候,有桂枝不說,還得加枳實、厚實,枳實,偏於治胸滿,厚實偏於治兩脅滿悶,以及腹滿,如果偏於胃脘、心痛的話,就是用生薑、枳實、半夏,包括烏頭赤石脂丸裡,那些川椒、乾薑等藥,這就是對於,心下、胃脘部的疼痛治療特色。
       我再想說的,剛才課間有同學也問我,甘草的應用問題,九條原文裡,只有兩方應用了甘草,一個是人參湯用甘草,一個是茯苓杏仁甘草湯用甘草,全都是病位在胸膺部,是指胸膺部的病情,而且,什麼時候才用到了甘草?是疼痛由胸膺部牽引到心下,涉及到胃的時候才用了甘草,比方說人參湯,治在中焦,要解決「胸膺部」的問題,所以是參、薑、術、草,一定要解決胸膺部的問題,要從中焦而治,涉及到心下,涉及到心痛,或者說胃的寒飲比較重的時候,適當加用甘草,所以他不用炙甘草,甘草的量不要大,他是為了振奮陽氣才用的,因為振奮陽氣才有利於化除飲邪。我想比方說梅核氣病,治療梅核氣病,在《婦人三篇》的,《雜病》篇裡面,提到半夏厚朴湯,你看梅核氣病位就在咽喉部位,也算胸膈以上的病變,半夏厚樸湯,他用蘇葉,卻沒用甘草,因為那個病機上,也叫做痰氣鬱結,因此這也等於幫助我們理解,為什麼不用甘草,儘管是陰寒之邪,甘草還是為緩,因此我在講化瘀方裡的血府逐瘀湯,也是要把甘草、生地,包括芍藥這樣酸斂陰柔的藥物去掉,就是要有利於除陰寒之邪,它也是從仲景論述本篇內容,而得到的啟發。
       在應用辛熱之品上,他有層次之別,你看薤白、白酒效果不行的時候,用桂枝,桂枝不行的話,就是用砲附子,砲附子不行了用烏頭,都是同一類的藥,但是他區別使用。烏頭覺得單獨用還不夠勁,蜀椒、乾薑、砲附子聯合應用,這是很有啟發的,因此我覺得像我剛才介紹的,“哭來笑去散”,它為什麼對於治療急痛也有效?其中它也用溫通的藥物,再加上芳香的藥物,比方良薑、蓽茇,是不是溫通的藥物?溫中祛寒的。還有像我提到的檀香、降香,蘇合香、冰片,都是芳香開竅藥的應用。
       活血化瘀藥,我覺得目前臨床上,比方說劑型改革成功的,如複方丹參片,複方丹參片的藥物組成,請大家注意,就是丹參、三七加冰片,三味藥組成的。現在能夠把它做成複方丹參滴丸,它是提取物,量的比例是咱們國家保密的了,但是藥物組成,請大家看,和我今天所講的基本治法,一致不一致呢?一致。所以不管是從新藥的開發上,還是劑型改革上,張仲景都給作了示範,包括給藥途經的“菖蒲硝化鼻”,“桂屑著舌下”,現在我看有的人搞發明創造,做一個胸袋挎在脖子上,在心前區,既能夠嗅到,也試圖從心前區的,皮膚吸收藥物,當然這都是具有創意的一些方法,還有待於臨床實踐來考證。
       下一堂課我們講第十篇,

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