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2016年3月29日 星期二

桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸  

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蔡小蓀活用桂枝茯苓方治療婦科瘕經驗

作者:葉玉妹
作者單位:上海市第七人民醫院(上海,200137)
【摘要】 蔡小蓀主任醫師臨床善用桂枝茯苓方治療婦科瘕。在治療子宮肌瘤和子宮內膜異位癥中,分經間期和月經期兩步治療:經間期,蔡老采用桂枝茯苓方,辛散溫通,破瘀行血消。而在月經期,子宮肌瘤和子宮內膜異位癥都可出現出血過多,狀似崩漏,蔡師強調此時不能單純固澀止血,宜“求因為主,止血為輔”,尤其是子宮內膜異位癥之出血,乃緣於宿瘀內結,經血雖多,瘀仍未消,故腹痛不減,治療仍以化瘀為主,乃通因通用之變法。
【關鍵詞】 蔡小蓀 桂枝茯苓丸 婦科瘕 名醫經驗
    蔡小蓀主任醫師系首屆上海市名中醫,全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,行醫逾六十年,積累了豐富的診療經驗,筆者有幸能拜師門下,親聆教誨,倍受啟迪。今擇其精華,以饗同道。

   對桂枝茯苓丸的新認識

    桂枝茯苓丸出於《金匱要略·婦人篇·婦人妊娠病脈證並治第二十》:“婦人宿有病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,此為痼害。妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,後斷三月也。所以血不止者,其不去故也,當下其,桂枝茯苓丸主之。”
    本方原治婦人宿有塊,致妊娠漏下不止或胎動不安之證。胞宮素有血瘀塊,複因妊娠,阻遏經脈,以致血溢脈外,故有妊娠初期,陰道不時少量流血,淋漓不斷之胎漏;血液外流,加之瘀血不去,新血不生,則陰血虧損,血不養胎,又可致妊娠腹痛與陰道出血並見之胎動不安。
    桂枝茯苓丸組成:桂枝、桃仁、茯苓、芍藥、丹皮。方中桂枝辛甘而性溫,本方用之通血脈而消瘀血,助氣化而行津液,一藥而兩擅其功,故為君藥;桃仁性味甘平,消瘕而不傷正;茯苓甘淡性平,善“益脾除濕……下通膀胱以利水”,並能利腰臍間血,與桃仁合用,活血祛瘀,利水滲濕,分別從瘀血與痰濕兩方面以助君藥,是為臣藥。芍藥味酸苦而性寒,除血痹,利小便,安胎止痛;丹皮味辛苦性微寒,善化凝血而破宿,並能生血,涼血,二藥與君臣藥物配伍,其活血之功使消之力益彰,養血涼血之功,尚兼顧新血不生及瘀久化熱之病理,為佐藥。諸藥相合,共奏活血化瘀,緩消塊之效。本方配伍特點有三:一是活血藥與祛濕藥同用,對瘀血與痰濕兼顧,但以活血為主;二是活血之中寓有養血益氣之功,消補並行,寓補於消;三是用量極輕,以蜜為丸,漸消緩散。臨床運用以婦人小腹宿有塊,腹痛拒按,或下血色晦暗而挾瘀塊,舌質紫暗,脈沈澀為證治要點。後世應用本方,已不限於妊娠,凡經、胎、產之疾,屬塊引起者,皆可用之。
    蔡老在“讀《金匱要略·婦人篇》有感”[1]一文中談到:桂枝茯苓丸本方畢竟是活血化瘀之劑,並無安胎作用。又名“催生湯”(見《濟陰綱目》)、“奪命丸”(見《婦人良方》),可“治小產子死腹中,或胎腐爛腹中,危甚者立可取出”,故本方需要慎用。前人程雲來認為本方是治之小劑,煉蜜為丸,劑量小,藥力薄,下而不傷胎;徐忠可認為“其結原微,故以漸磨之”,意即痼不大,用桂枝茯苓丸逐漸消磨它。
    蔡老從臨床觀察,發現用本方治療痼等癥,即使劑量較大,在短期內也難獲得顯著效果。何況妊娠下血,情況較急,不能任之過久,常規治療,均以迅速止血安胎為主。妊娠而兼有痼等癥,一旦下紅,不易安固,可引起流產或早產。上述桂枝獲苓丸小劑,能否在短期內達到既下,又止血安胎目的,是值得商榷的。再者,懷孕是有時間性的,本身已妊娠多月,在離分娩較近的有限期內,要求下安胎,也值得商榷,並且有大有小,須仔細觀察胎兒的發育與痼的發展,如果痼發展較快,同時下血不止,則當考慮中止妊娠。綜觀《金匱》本條所述情況,似妊娠痼下血與非孕而有痼下血均可用桂枝茯苓丸方。實際上,妊娠並有痼而下血的病例用本方治療的絕少。

    活用桂枝茯苓方治療婦科瘕

    塊的形成,與氣、血、痰、濕密切相關,如各種原因致氣機不利,則成氣滯;血行不暢,則成血瘀;津行受阻,則成痰凝濕阻。婦科瘕,其病機為血行不暢,血積不通,以致瘀血阻塞胞宮內或胞絡外,致沖任失調,長年累月愈積愈多,遂凝聚成瘕,屬於血瘀和痰濕阻滯。瘀濕之邪留結胞宮,屬於有形之邪,故小腹疼痛拒按;瘀塊留滯,沖任受阻,故致月經不行而經閉;產後惡露不盡,亦為瘀阻而血不歸經之候,正如《胎產心法》卷四雲:“惡血不盡,則好血難安,相並而下,日久不止。”其他如血色暗而挾瘀塊,舌質紫暗,脈沈澀,俱為瘀阻胞宮之征。
    現代藥理研究證實:桂枝茯苓丸具有抑制血小板聚集,降低全血粘度,緩解子宮痙攣、鎮痛等作用;能改善微循環,增強機體免疫力,抑制慢性增生性炎癥;具有擴張外周血管、 降低血壓、抗炎、利水等功效。現代臨床廣泛用於治療婦科血瘀證、子宮肌瘤、慢性盆腔炎及其他包塊、子宮內膜不規則剝脫之功血、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫、痛經等。近年來曾將桂枝茯苓丸改為沖劑,使用於子宮肌瘤、子宮內膜異位癥及宮外孕患者,有效率達75%,特別是對子宮肌瘤有很好的止血作用,部分病例腫塊有所縮小。蔡老在臨床中常用之於治療子宮肌瘤和子宮內膜異位癥。
    子宮肌瘤是婦科臨床常見病,類似古書所說之石瘕。因其為病多由漸而甚,年久病深,故張錫純曾有“治瘕者,十中難愈二三”之說。
    蔡師認為,子宮肌瘤的成因,不外六淫之邪乘經產之虛侵襲胞宮、胞絡,引起臟腑功能失調、氣血不和、沖任損傷,以致氣滯血瘀,血結胞宮,積久而成。蔡老擅長以桂枝茯苓丸化裁,活血化瘀、消堅散結治療子宮肌瘤,效果頗佳。
    子宮內膜異位癥是一種較常見的婦科疾病,是指有生長功能的子宮內膜出現於子宮腔內壁以外的部位。好發於卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔粘膜等處,故又稱為盆腔子宮內膜異位癥,屬於中醫“痛經”、“瘕積聚”、“不孕”的範疇。
    蔡老認為形成本病最主要的原因是“瘀血”,因肝郁氣滯,或寒濕凝滯,或素體脾腎氣虛,運血無力,或熱郁,引起瘀血停滯,阻於沖任胞脈,不通則痛,瘀血積留日久,積聚成塊,形成本病。據《素問·至真要大論》“堅者削之,客者除之”的治療原則,治當消散塊。然血瘀濕阻成,病程較長,多屬虛實夾雜,不可猛攻,否則易耗傷正氣及損傷胎元,故擬活血化瘀,緩消塊之法。
    子宮肌瘤和子宮內膜異位癥在治療中,蔡老臨床上分經間期和月經期兩步治療。
    經間期:於經凈後治以桂枝茯苓方(雲茯苓12g,桂枝3g,赤芍、丹皮、桃仁各10g)。體質虛弱者則再加黨參以扶正祛邪。內異癥加皂角刺30g,炙甲片9g,石見穿10g,三棱10g,莪術10g,水蛭10g等。子宮肌瘤加鬼箭羽20g,水蛭5g,地鱉蟲5g,夏枯草12g,海藻10g,專以活血化瘀消。三棱、莪術逐瘀通經消積;鬼箭羽既有破瘀散結之功,又有療崩止血之效;夏枯草、海藻軟堅散結;皂角刺、炙甲片同用通絡排毒消腫;石見穿清熱解毒,活血消腫;方中加入水蛭、地鱉蟲以增消堅搜剔之力,《神農本草經》言其能“逐惡血、瘀血、月閉,破血積聚,利水道。”子宮肌瘤之部分患者往往經量偏多或妄行,該方應在經凈後服,3個月為1療程。此外臨診時應結合患者素體強弱、病邪輕重,隨癥加減。早期患者一般體質較盛,宜攻為主。後期因長期出血,導致氣血兩虧,則可加扶正化瘀的藥物,如黨參、黃芪、黃精等,不宜急於求成。更年期前後患有子宮肌瘤者,應斷其經水,促使肌瘤自消。蔡師每選用苦參、寒水石、夏枯草平肝清熱,消瘤防癌。

    月經期:子宮肌瘤和子宮內膜異位癥都可出現出血過多,狀似崩漏,蔡師強調此時不能單純固澀止血,宜“求因為主,止血為輔”,尤其是子宮內膜異位癥之出血,乃緣於宿瘀內結,經血雖多,瘀仍未消,故腹痛不減,治療仍以化瘀為主,乃通因通用之法。處方為炒當歸9g,丹參6g,赤芍、白芍各9g,生蒲黃30g,血竭3g,花蕊石15g,熟川軍9g,益母草9g,仙鶴草20g,震靈丹12g。子宮肌瘤月經期藥用補氣養血、化瘀調經:炒潞黨10g,炒白術12g,炒當歸12g,大生地10g,川芎6g,白芍10g,補益肝腎用杜仲12g,川斷12g,覆盆子12g;出血甚者加三七末2g,氣滯加香附6g,腹痛加延胡索10g,血竭6g,寒凝加艾葉9g;氣虛加黨參15g,生黃芪10g。值得一提的是,蔡師重用生蒲黃可達30至60g,取其活血化瘀、通利血脈之功,化瘀而止血,通利而固攝。

   臨床舉隅

    病案一:徐××,女,40歲,漢, 已婚,病歷號:2693832。

    初診:2005年9月2日。發現子宮肌瘤病史7年,肌瘤逐漸增大。B超示:“子宮肌瘤:35×38×30mm,雙側卵巢無異常。”平素經行量多,有血塊,經行下腹脹痛。生育史:1 0 2 1,月經初潮14歲,周期尚準,經期5~7天,末次月經:8月23日。腰酸,疲憊。舌邊尖紅,苔薄膩,脈細。病因病機:久勞肝郁引起臟腑功能失調,氣血不和,沖任損傷,氣滯血瘀,血結胞宮,積久而成肌瘤;胞脈瘀滯,血不歸經,沖任失固則經行量多;失血過多,氣虛血少,肝腎兩虧則腰酸、疲憊、脈細、苔薄膩、邊尖紅。中醫診斷:痼。西醫診斷:子宮肌瘤。治擬:化瘀消堅,益氣養血。方以桂枝茯苓丸加減:桂枝3g,雲茯苓12g,赤芍10g,丹皮10g,單桃仁10g,皂角刺30g,鬼見羽20g,水蛭6g,炒潞黨12g,炒白術10g,14劑。
    複診一:末次月經:9月24日,周期尚準,經量減少,余癥如前。前方14劑。
複診二:經期將近,略感腹痛,脈細,苔薄膩,邊尖紅。辨證:血結胞宮,氣血兩虛,沖任失固,氣機不暢。治擬益氣養血,調理沖任。方藥:炒潞黨10g,炒白術10g,炒當歸10g,大生地10g,川芎6g,白芍10g,杜仲12g,川斷12g,覆盆子10g,制香附10g,延胡12g,生蒲黃30g,血竭3g,14劑。
複診三:末次月經:11月26日,經量減少,脈細、苔薄膩,邊尖紅。氣血耗傷,兼有宿瘀。治擬益氣養血,化瘀調攝。方藥:雲茯苓12g,桂技3g,赤白芍各10g,丹皮10g,單桃仁10g,皂角刺30g,山甲片10g,海藻12g,鬼箭羽20g,水蛭6g,潞黨參12g,炒白術10g,川石斛10g,14劑。經治療後,月經血量正常,肌瘤無明顯增大。
    按:蔡老在臨床上治療子宮肌瘤一般是隨月經周期變化調治患者,在經間期(月經幹凈後),蔡師一般采用桂枝茯苓方,專以活血化瘀消堅;海藻以鹹以軟堅、消破積;皂角刺辛溫銳利,直達病所,消腫散結;山甲片散血通絡,消腫排膿,助諸藥以破積消;鬼箭羽破瘀行血,消結;水蛭活血化瘀,消堅化。隨癥加減:本病人病久氣耗津虧,故加潞黨參、炒白術、川石斛。在月經前期和月經期采用化瘀調經,藥物用補氣養血:炒潞黨、 炒白術 、炒當歸、 大生地、 川芎、 白芍;補益肝腎用杜仲,川斷,覆盆子;行氣止痛用制香附、延胡;經行腹痛用血竭。蔡老認為子宮肌瘤是臨床常見的難療之疾,而臨床應用桂枝茯苓方治療,也需隨月經周期不同而辨證施治,並隨證加減,效果令人滿意。


    醫案二:張××,女,42歲,病歷號: 5527579。

    初診:2005年4月27日。患者發現子宮內膜異位癥病史2年,婦科檢查示:子宮內膜內異癥。B超示:“宮頸納氏囊腫多發性,雙側卵巢內膜囊腫,子宮肌腺癥”。月經初潮16歲,周期28天,經期5天,生育史:1 0 3 1,末次月經: 4月8日。平素經行腹痛,肛門墜脹,大便幹閉,脈弦細,苔薄邊尖紅。證屬瘀血阻絡,結而成塊。治擬化瘀散結,清熱通絡。方以桂枝茯苓丸出入:雲茯苓12g,桂枝6g,赤芍10g,丹皮10g,單桃仁10g,敗醬草20g,炒懷牛膝10g,制香附10g,延胡12g,青陳皮各5g,烏藥10g,14劑。
    複診一:2005年5月16日。末次月經:5月14日,藥後經行腹痛減輕,肛門墜脹,大便幹閉,脈弦細,苔薄邊尖紅。治擬化瘀散結,搜剔通絡。雲茯苓12g,桂枝6g,赤芍10g,丹皮10g,單桃仁10g,炒杜仲10g,川斷12g,狗脊12g,夏枯草20g,石見穿20g,水蛭6g,14劑。
    按:該患者在蔡老處求治2年余,腹痛減輕,雙側卵巢內膜囊腫未增大。對本病的治療,蔡師主要依據歷代醫家治療“血瘕”、“結”的經驗,以理氣通滯、活血化瘀為大法,並註意到整體辨證,結合病因治療,以調理臟腑、氣血、陰陽的生理功能。經行腹痛藥用炒當歸、丹參、川牛膝、制香附、川芎、赤芍、制沒藥、延胡索、生蒲黃、五靈脂、血竭。經行量多用當歸、生地、丹參、白芍、香附、生蒲黃、花蕊石、熟軍炭、三七末。經凈用桂枝茯苓丸方。子宮內膜異位癥之治則:在經行期間須控制癥狀,經凈以後擬消除病竈。
【參考文獻】
1 黃素英,等編著,中國百年百名中醫臨床家叢書·蔡小蓀·診余漫話[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:212.
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腦栓塞的名藥-桂枝茯苓丸  


 自古以來作為促進血液循環的有名漢方藥-桂枝茯苓丸

  所謂「腦、脊髓血行障礙」,是指因某些原因,以致血液無法順利循環到腦及脊髓,使意識、知覺、運動機能產生障礙。西醫的治療乃是給予血管擴張藥、改善循環藥、改善腦代謝藥,以及抗凝固療法藥等。然而,這是屬於不易治療的疾病,效果不佳的例子也很多。中醫給予桂枝茯苓丸,得到不少症狀改善的例子。

  自古以來,桂枝茯苓丸即是用以治療瘀血(血液無法順利循環)的漢方藥。腦、脊髓血行障礙,正如漢方所說的瘀血,西醫也是如此認為。主要症狀發現有瘀血,判斷可適應桂枝茯苓丸的症例時,就積極地給予服用此藥物。

症例
雙腳麻痺,又有刺痛感的脊髓前動脈症候群患者,服用一年的桂枝茯苓丸,已能站立步行,
.四四歲 男性 士木建築業
.病歷 十年來,因雙腳有麻痺、刺痛感而感到煩惱,到醫院接受精密檢查,卻無任何異常,故轉診到中醫部。

.症狀 雙腳的深部反射亢進、痙性對稱麻痺、自腰以下的知覺障礙,膀胱、直腸亦有障礙。以漢方醫學的立場來看,是屬極高度的瘀血狀態,又合併有V型高脂血症。施行眼球結膜血行動態觀察時,發現有紅血球塊形成及顯著微血管的增生、全血黏度上昇等症狀。診斷為脊髓前動脈症候群。
從上述症狀,給予服用桂枝茯苓丸,得到改善,使用枴杖亦能自立步行的程度。

對腦栓塞症狀,併用小續命湯有更好的效果
  利用西醫無法得到良好效果的腦栓塞症例,給予服用桂枝茯苓丸後,頭重感、頭暈目眩、麻痺感得到改善,並有自發性症狀出現的例子,到目前為止已有很多。

  除桂枝茯苓丸之外,經常使用的漢方藥有小續命湯。自古以來,其用以治療腦血管障礙的效果,與西醫的改善循環劑、改善代謝劑比較起來,毫不遜色。通常併用小續命湯及桂枝茯苓丸二處方。

  除在此所舉中醫醫學的例子外,可被利用來適應各症狀的漢方藥,還有很多。

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黃煌教授談桂枝茯苓丸

聽過我講座的同道,應該知道我是非常喜歡用桂枝茯苓丸的。桂枝茯苓丸這個方,不僅僅是治療子宮肌瘤的,現在我們把它看作只是治療子宮肌瘤,那是曲解了張仲景這張方的原意,桂枝茯苓丸不是治一個病、一個癥狀的,它是治人的方,治療“桂枝茯苓丸人”的方。

根據我的經驗,這張方的適用人群具有一定的體質特征。我們要望,四診中間望為首,但是現在我們的望診不夠,很多青年醫生往往就只是問,而不關註病人臉部的表情。當病人來的時候,你先要看,看他的體態身形,盡量引導他和你聊,聊得過程中看他的眼神,看他眨眼的頻率,看他的表情神態,聽他的語速,來分析他的心理行為特征。還要看他的膚色,看他的舌頭。望診非常重要。很多方證是望出來的。

桂枝茯苓丸在望診上有比較明顯的特征。首先我說的是面證。“桂枝茯苓丸人”的臉色一般是發紅或者是暗紅,當然也有發青的,鼻子或者紅或者是暗紅的,或者是鼻翼上的毛細血管擴張;其次是舌診,有的把舌頭伸出來,舌頭是紫暗的,舌頭翹起來,舌底靜脈往往是顯見的,有的甚至是怒張的,這個是我們望出來的。

接下來我就要望下肢了,這是腿腳證。我說:“姑娘,你把褲腳管拉起來。”她馬上就臉紅了,原來她的缺點暴露了。因為現在很多女性,臉色往往是偽裝的,化妝得過於精細,看不出真相來,拉上褲腳管一看,真相就出來了。下肢的皮膚非常粗糙幹燥,尤其是秋、冬天是最明顯的。這種幹燥的皮膚,你輕輕一抓就有抓痕,毛褲上有很多皮屑,有的皮膚甚至像蛇皮一樣,伸手一摸像觸到了刺一樣,這個就是桂枝茯苓丸的腿證。然後你還可以問:小腿是不是容易發涼?腳上是不是容易生凍瘡或者生雞眼?是不是容易抽筋?還有的人皮膚發暗,甚至潰爛,不收口,這都是“桂枝茯苓丸人”的腿。

腹證也很重要。門診上沒有條件讓病人睡下來,就坐在那里,一般按下腹部。腹部有炎癥的,或者盆腔瘀血的,或者有慢性闌尾炎的,或者附件炎的,按下腹部的時候,往往有壓痛,特別是左少腹。就是沒有壓痛,少腹部也是充實有力的,絕不會像有些人肚子那樣軟軟的。有一些老年男性,肚子很大,摸上去軟軟的,像棉花枕頭一樣,這樣的人用桂枝茯苓丸的效果不好。以上就是“面腿腹三聯征”,這是桂枝茯苓丸證的一個特點。

還有一個就是精神心理癥狀。這樣的病人也很多。這些人脾氣比較急,在外面排隊掛號都等不急,進來以後講話也比較快,但有時候呢,講著講著就講不下去了。這些人容易失眠,容易頭痛,容易煩燥,這個就是張仲景所講的“少腹急結,其人如狂”。瘀血證有一個非常明顯的精神癥狀,那就是“如狂”,還有就是“善忘”,像這種精神癥狀往往會被我們所忽略。我們老是想到瘀血就是紫或者是血黏度高,其實瘀血癥有很多是精神癥狀。所以在使用桂枝茯苓丸的時候,我們應該掌握人的精神心理特征。“桂枝茯苓丸人”容易記憶力下降,容易思維遲鈍,容易語言艱澀,講著講著就不流暢了。

桂枝茯苓丸用於女性的機會比較多,我常用桂枝茯苓丸加大黃、牛膝治療子宮肌瘤、附件囊腫、乳腺囊腫、甲狀腺囊腫等;合大柴胡湯也能用於支氣管哮喘,還能治療高血壓、腦梗塞等。

值得一提的是,這張方還能用來治療一些血栓性疾病。現在的血栓性疾病非常多。有的人長時間坐飛機,十幾個小時都屈曲在那里,如果他下肢循環不好,就會形成血栓,釀成大患。我想,這些患者如果預先服用桂枝茯苓丸,可能會有好處。桂枝茯苓丸的作用要比阿司匹林好,我說它是“東方的阿司匹林”。它的作用不僅僅是稀釋血液,它還有更多的作用,包括擴張血管,加強對心臟的保護等等,這些都是值得我們研究的。我和省人民醫院的心導管專家們曾經就冠心病PCI術後的調養問題探討過,我認為,對於那些支架術後病人可以配合桂枝茯苓丸使用。

上次我還成功用這張方治療慢性血栓栓塞性的肺動脈高壓。肺動脈高壓是血栓性疾病,一動就氣喘,甚至還要暈厥,死亡率非常高。現代西醫沒有好辦法的,我用桂枝茯苓丸加上川芎,治過了三例效果都還不錯,病情能夠穩定。還有用來治療間質性肺病的肺纖維化。有一個安徽來的病人,就是經常胸痛,一查出來肺纖維化,後來就用桂枝茯苓丸加川芎,吃了很長時間以後,癥狀很快消失了。

我還用桂枝茯苓丸治療一些年輕學子們臉上的痤瘡,效果很不錯。用桂枝茯苓丸治療的痤瘡,往往是“桂枝茯苓丸人”容易生長的。這類人往往皮膚比較粗糙幹燥,嘴唇暗紫暗紅的,這種痤瘡就像赤豆一樣,嵌在皮膚下面,且痘印不易消失,就像鍋巴一樣板結在臉上。對付這種痤瘡清熱藥可不行,就得用桂枝茯苓丸!有大便幹結者加大黃,或者是加川芎。

腎功能不全患者也可以考慮用桂枝茯苓丸,我曾經用桂枝茯苓丸加大黃加牛膝治療好多例,腎功能不全亦有效,但是一定要讓病人瀉,瀉了以後情況就會好轉了。我們稱之為“經方透析法”。如果是糖尿病腎病引起的腎功能不全,我一般用桂枝茯苓丸加懷牛膝、石斛,配上黃芪桂枝五物湯。

還有,男人的前列腺肥大、痔瘡、肛裂都可以用桂枝茯苓丸,包括一些腰部的疾病,如腰痛、椎間盤突出等都可以。

桂枝茯苓丸是經典的活血化瘀方,所以,我常把這張方作為重點教給學生。

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桂枝茯苓丸配經驗方三則治療子宮肌瘤卵巢囊腫

2015-12-03 五味古法中医

子宮肌瘤多發于已婚婦女,特別是中年婦女。西醫認為與內分泌紊亂有關,尤其是體內雌激素水準過高或長期使用雌激素容易導致。肌瘤的存在,有的影響到月經,使得月經或提前,或推後,或痛經,或出現崩漏,月經中往往有血塊。有的患者沒有任何反應,只是在做常規婦科檢查時才發現。當肌瘤較小,約一立方釐米左右時,西醫不主張用藥和手術,因為激素類藥物副作用大,手術後也容易復發。快到絕經期時,西醫也不主張手術,認為隨著體內雌激素的減少,肌瘤會逐漸萎縮。但根據我的臨床所見,較大的子宮肌瘤,即使是絕經多年以後,也難以自動萎縮。
卵巢囊腫的機理比較複雜,如:卵胞不排卵,卵胞內有液體瀦留;黃體持續存在,導致黃體囊腫;多囊卵巢綜合征,致使雙側卵巢增大,皮層增厚;子宮內膜異位出現在卵巢中等。較小的卵巢囊腫多數無自覺症狀,生長緩慢;增大以後,下腹部可出現包塊,時發疼痛;巨大的囊腫則可能導致蒂扭轉,當感染、破裂、出現急腹症時,必須進行手術治療。卵巢囊腫患者,多數經常出現帶下增多,色黃汁濃稠,尿頻尿急,月經量多或量少,婚後多年不孕。
子宮肌瘤、卵巢囊腫雖然從西醫的病理上分析有很大的區別,但都屬於中醫癥瘕的範圍,從病機來看,頗多類似之處,都屬於痰瘀交阻。子宮肌瘤偏重於瘀,卵巢囊腫偏重於痰,從我的臨床所見,肌瘤與囊腫伴生者不在少數,均可用桂枝茯苓丸加減治療。
原方為:
桂枝5 茯苓15 丹皮10 桃仁10 芍藥10

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》婦人孕娠病篇,原文為:婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害。妊娠六月動者,前三月經水利時胎也。下血者,後斷三月血不(左血右不,字盤上沒有)也。所以血不止者,其癥不去故也,當下其癥,桂枝茯苓丸。”“上五味,末之,如兔屎大,每日食前服一丸,不知,加至三丸。方中以桂枝溫通血脈,茯苓健脾利濕,丹皮、桃仁、芍藥活血化瘀,清解瘀熱。

桂枝茯苓丸目前有成藥,很多西醫婦科醫生在手術之外,常照說明書開給患子宮肌瘤的婦女服用。從我的臨床經驗來看,桂枝茯苓丸確實能夠治療婦女的癥瘕病,但力量較小,對此應當有所認識。從以上原文的敘述來看,這是創方者在一種特殊的情況下來處理癥瘕的,即:患者素有癥瘕病,將近三個月未來月經,而出現漏下不止,肚臍上跳動,醫者判斷這種情況不屬於妊娠胎漏,而是癥瘕引起的出血,故當下其癥。無論是否懷孕,因為正值出血,用藥必須慎之又慎,所以這首以攻下為法的方劑,活血化瘀的四味藥物,無一不穩妥平和,製成蜜丸後,又採用小劑量、遞增的方法,唯恐加重出血。這體現了張仲景辨證論治的高超水準,但也由此可知,本方理應屬於活血化瘀的輕劑,對於較大、較為嚴重的子宮肌瘤,本方的作用有限。對於1cm左右的子宮小肌瘤,尚可用本方治療,並且要堅持服較長的時間才能有效,較大的子宮肌瘤和卵巢囊腫,必須在本方的基礎上適當加減,才可消除。

加減法 1、子宮肌瘤加血竭末3克(沖服)、幹漆5克、沒藥10克、五靈脂10克、穿山甲5克、桃仁10克、制大黃10克;2、卵巢囊腫加三棱10克、莪術15克、海藻10克、甘草10克、炮甲5克、皂角刺10克、牽牛子10克;3、有明顯的熱象,加金銀花30克、蒲公英30克、馬鞭草30克、敗醬草30克、白花蛇舌草30克等;4、局部包塊較大,加黃藥子10克、山慈菇10克、土貝母10克、蚤休10克、劉寄奴12克、天葵子10克、石見穿15克等;5、附件有包塊,按之有囊性感,常伴有少腹脹痛或冷痛,桂枝茯苓丸可合己椒藶黃丸,即原方加防己10克、椒目10克、大黃510克、葶藶子10克。

子宮肌瘤的加減法,出自婦科名家何子淮先生治療子宮肌瘤自創的經驗方血竭化癥湯,原方的注解說:取幹漆破血散瘀,治日久凝結之瘀血,消經年堅結之積滯;制大黃破積行瘀,攻下瘀血,治女子經閉,瘀血癥瘕;桃仁質重性降,祛局部瘀血;另加沒藥散血消腫;五靈脂行血中氣滯;穿山甲散血通絡。而以血竭為君者,其功雖補血不及當歸、地黃,破血不及桃仁、紅花,止血不及蒲黃、三七,然一藥而功兼補血、破血、止血之用,能攻補兼施,散瘀生新,活血定痛,與較多的攻積散瘀之品同用則較穩妥,且無後顧之憂。作者給該方定位為:主治敗瘀聚結的包塊型癥瘕和鬱滯氣蓄的囊胞型癥瘕,屬實證者。

卵巢囊腫的加減法,出自本人的經驗方,這七味藥組成四個藥對 第一個藥對是三棱對莪術。莪術理氣,三棱活血,擅長通過理氣活血消除腫塊。很多醫生以為這兩味藥是峻烈的開破之品,經過張錫純先生《醫學衷中參西錄》有關三棱、莪術的專論,這個誤解得以澄清。我在辨證治療慢性胃炎和閉經時,莪術常用到每劑藥30克,沒有見到任何副作用。第二個藥對是海藻對甘草。據《神農本草經》的記載:海藻主癭瘤結氣癥瘕堅氣,現代藥理又證實能使卵巢增厚之包膜軟解,有促使病態組織崩潰和溶解的作用。然而海藻的藥效較低,配之以相反的甘草,則相互激蕩而藥效大增。沈仲理先生說:近年大量醫學文獻證明,海藻、甘草同用對一些病理性腫塊,確能增強其消散軟堅作用,其機制值得今後進一步研究。第三個藥對是穿山甲對皂角刺。這是外科名方仙方活命飲中的一對主要藥物,用以消腫潰堅,排膿解毒。第四個藥對是皂角刺對牽牛子,又構成另外一對藥。邵亨元先生說:附件囊腫雖非癰腫,確酷似癰腫;雖非水瀦,而其內容物酷似水瀦。故方中用皂角刺、黑醜二味藥相輔,既化瘀托毒以消癰,又逐水消瀦以除腫,療效顯著。這一看法,對於理解卵巢囊腫的中醫病理機制和治療法則,很有啟示。

附件包塊的加減法,出自劉雲鵬先生的治療經驗,他認為:桂枝茯苓丸為活血化瘀、緩消癥塊之劑,主治寒濕凝阻、瘀血與水阻滯經脈而形成的癥塊;己椒藶黃丸為攻堅決壅、分消水飲之劑,主治水走腸間的腹滿。桂枝茯苓丸長於活血化瘀,己椒藶黃丸長於攻堅逐水,兩方合用,共奏活血祛瘀、逐水化癥之效,適用于血與水結成的附件炎性包塊。

驗案舉隅:慢性盆腔炎,子宮肌瘤,卵巢囊腫
吳某,女,38歲,長沙市人,2006520日初診。
患者今年3月份因為宮外孕作手術,,58日來月經,疼痛,有小血塊,至今已經12天,仍然淋漓未淨,小腹兩側隱痛,既往檢查,有子宮肌瘤,大約1.8×1.6cm,卵巢囊腫,大約4.9×4.4cm平素月經量多,時間長,常遷延十餘天,白帶多,色偏黃,舌暗紅,苔薄黃,脈細數,處方:
小薊15 側柏葉15 荊芥炭10 蒲黃15 地榆25 扁蓄10 瞿麥10 椿根皮15 白花蛇舌草30 敗醬草30 蒲公英30 皂角刺10 穿山甲5 七劑
527日二診:服上方後,月經乾淨,白帶多,顏色偏黃,有腥味,小腹兩側隱痛,舌紅,苔黃膩,擬用當歸芍藥散加減,處方:
當歸15 白芍15 川芎10 白術15 茯苓10 地榆15 澤瀉10 皂角刺10 穿山甲5 劉寄奴15 敗醬草15 土貝母10 七劑
63日三診:服上方後,腹痛消失、白帶減少,按照以往規律,月經五天后將來,處方:
生地榆15 蒲黃10 丹皮10 扁蓄10 瞿麥10 黃柏15 虎杖15 茜草30 黃芪30 當歸10 三七10 桑葉15 七劑,月經來時也服。
68日四診:月經剛過,以前每次月經均須十多天,頭幾天難下,夾有血塊,後幾天淋漓不盡,此次僅四天即乾淨,亦無其他不適,擬用桂枝茯苓丸加減,緩消子宮肌瘤及盆腔積液,處方:
桂枝15 茯苓30 丹皮30 桃仁30 赤芍30 三七30 琥珀20 血竭30 三菱30 莪術30 穿山甲30 皂角刺20 土貝母30 山慈菇20 土鼈30 大黃炭30 蒲黃炭30 烏梅炭30
用海藻、甘草、敗醬草、夏枯草各250克,煎半小時,取濃汁,加陳醋500克,拌炒到以上藥物中,收幹,研末,為蜜丸,每日二次,每次10克,飯後開水送服。
上方服用一個半月後,經B超檢查,子宮肌瘤、盆腔積液均已消失,服藥期間,來過一次月經,也較正常,疾病告愈。

治療心得:本案慢性盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫三者均有,一診所見,則是月經淋漓不盡,此症中醫稱之為漏症,內分泌失調與炎症均可導致,從患者的既往史及月經週期始終正常來看,當與炎症有關,伴隨有炎症的子宮出血,如果強力止血,往往止不住,即使止後,又可能出血,須配合消炎,故一診用小薊飲子合八正散加減,涼血止血之中,兼以清熱解毒。二診見腹中隱痛,白帶多,慢性盆腔炎的症狀突出,故用當歸芍藥散加減,和血止痛,解毒散結。三診正逢月經之前,以涼血活血、解毒通淋為法,並合用當歸補血湯,預防再次出現崩漏。四診在調經止血有效的基礎上,著眼於消除子宮肌瘤與盆腔積液,用桂枝茯苓丸加減。



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