曾輔民 虛陽外越證治療經驗
標簽： 雜談 分類： 火神一族曾輔民，成都中醫藥大學副教授。
基本情況：1935年1月出生。1963年畢業於成都中醫學院醫學系本科，隨後分配到涼山州醫院從事中醫臨床工作，1978年調回成都中醫學院工作。
醫學心悟：中醫臨床理論的根基就在仲景理論，萬病不離乎六經。學必勤求於古訓，思經求旨，縝密精深，圍繞臨床，博采眾說。尤當力戒奢談，淡泊名利。
醫學成就：一貫崇尚仲景學說，擅以經方治療疑難雜證。長期在臨床中學不離《傷寒》，用不離經方，偶爾輔以時方，在六經辨證的理論指導之下，觀脈察證，析機辨微，對不少疑難雜證和危重之證，摯用經方，收到顯著治療效果。尤其對經方所針對病機之精微處、經方配伍的細微精神以及用藥過程的劑量變化，體悟深刻。
通脈四逆湯
一、用方心法
虛陽外越與“戴陽”、“格陽”的病機、證候相同。緣由腎陽衰微，陰寒內盛，陰盛於下(內)，致微弱的陽氣浮越於上(外)，是陽氣浮越不得潛藏的一種證候。《傷寒論》283條“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛，而複吐利”，317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或幹嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”，377條“嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之 ”，389條“既吐且利，小便複利，而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”等條文，對虛陽外越做了大量論述。可以說，病至此際，危殆已現，不可不慎。然而，筆者於幾十年臨床中，發現虛陽外越之候亦不像論中所言及那樣危殆。就危重而言，是重而不一定危，即虛陽浮越之候是重證而不一定是危證。此類病人在臨床並不鮮見，而且隨著寒涼藥的誤用泛用，以及生活質量的提高，冷飲、水果等冷物的不斷攝入，導致此類病證大有增加的趨勢。
實際臨床中所見到陰寒所致的虛火牙痛、虛火喉痹、口瘡、失眠、眩暈、面部陣陣烘熱、身體陣陣發熱、手足心熱、小便尿熱、大便肛熱、唇口紅腫等都屬於虛陽外越的範疇。然此類病證如辨證不細，極易診斷為陰虛有熱，故當此之處，最需留意。
其辨證中易於混淆之處如下。
①陰虛、陽虛都可以出現手足心熱，身發陣熱，脈都可細數。
②陰虛、陽虛都可以出現腰部癥狀，頭部癥狀。
③陰虛、陽虛都可以出現大便幹，小便熱。
④陰虛、陽虛都可以出現口幹、失眠等。
然辨證之關鍵卻在於一個“神”字。即陽虛病人定然“無神”，陰虛病人定然“有神”。現將本證辨別之要點陳列如下。
①《傷寒論》中所述及的有關陽虛陰盛的癥狀。
②少神或無神；脈沈或微或浮大而空。
③喜臥懶言，四肢困乏無力，踡臥惡寒，兩足冷。
④不耐勞煩，小勞即汗出。
⑤女子帶下清稀而冷，不臭不黏，或帶下綿綿。
⑥飲食減少，冷物全然不受。
⑦語聲低弱；面色白，舌淡，即苔色黃也多津滑潤。
⑧唇色清淡或青黑。
⑨滿口津液，不思飲水或間有渴者，飲亦不多且喜熱飲。
⑩小便清長，大便溏稀或大便幹結。
二、驗案舉例
驗案1
黃某，女，43歲。
初診：1周前因感寒，自覺身體不適，經來淋漓不斷，自購西藥口服無效，且經來之勢有增無減。現癥見手足心熱，煩熱，全身陣陣發熱，神情倦怠，腳脹，下肢腫，腰膝酸軟，全身怕冷，脈沈細，舌淡。詢及患者有2年經漏病史，且易患外感。此虛陽外越之經漏證。因其經漏有年，陰損及陽，虛陽外浮，治當以回陽為治。此病已人少陰，不容忽視，誤以感冒治療，陽氣益虧，病必深重。
處方：附片30g(先煎) 幹姜40g 炙甘草30g 肉桂10g(後下) 炮姜30g
2劑。
二診：服上藥後經漏已幹凈，精神轉佳，手足心熱及身熱消除，腳脹，頭昏重，白帶多，手指冷，舌淡邊有齒痕，脈沈細。以溫腎散寒之劑收全功。
按：經漏以其經來不止而量少，但淋漓不斷，有如屋漏而名。歷來治療崩漏之法，不出清熱與溫攝兩大綱，尤其治崩以溫攝為要。而於漏證，因其久而不止，必有伏熱，逼血妄行，而反宜清。本例患者不僅不用清法，反而一派辛熱純陽，實為治漏證之變法也。或曰，《金匱要略》有言“婦人年五十，所病下血數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口幹燥，”仲景以溫經湯治療，今本例與《金匱要略》所言如出一轍，不以溫經湯治療，卻以大辛大熱之劑收其功，實令人費解。此處最需留意，久漏之證，雖有血去陰傷之根基，然而血能載氣，病程久延必致陰損及陽；氣為血帥，陽氣向外浮越之際，勢必帶出陰液。此二者相因為患，形成惡性循環。病證初起雖以熱為主，但病至此際，亦成陰陽並損之候，溫攝一法無妨，且舍此再無他法。方中看似一派大辛大熱，實則暗含陰陽之至理，陽固而陰留，陽生而陰長之妙。附片、幹姜、炙甘草，辛甘合化陽氣，炮姜雖溫，但經炮制，已化辛為苦，與甘草苦甘化陰，陰陽並補，陽生陰長，尤為至要者，肉桂、炮姜二者引血歸經，故而收到顯效。
驗案2
王某，男，21歲。
素體神倦畏寒，晨起則雙膝外內兩側出現長條形水皰約5cm×1.5cm，色白，偶有尿熱，舌淡，脈沈細。此虛陽外越之候。處方：附片30g(先煎) 幹姜15g 炙甘草20g 白芷20g
2劑。
2劑藥後病竈消失，精神好轉。
按：此證屬虛陽外越之候，為《傷寒論》所不載。本例參合病史，舍脈及病竈局部色澤，判定為虛陽外越，實由陰盛逼迫虛陽，虛陽外越之際帶出津液所致。可見論中所描述之虛陽外越癥狀只是虛陽外越證之滄海一粟而已。臨證之時不應拘泥。
驗案3
許某，女，32歲。
舌痛3日，舌底前右側邊緣瘡瘍，呈圓形凸起，0.5cm×0.5cm。影響咀嚼，口腔灼熱，病竈處更甚，神倦懶言，語言不清，口和，便溏，手足心熱而難忍，偶有小便熱痛，舌紅有齒痕，舌面多津，脈細弱而數。此虛陽外越之舌痛候。處方：附片40g(先煎) 幹姜50g 炙甘草50g 肉桂15g(沖)
3劑。
於門診先與肉桂粉沖服少許，不到10min病人語言不清明顯好轉，手足心已不如前熱。2周後複診，述及服前藥第2日即痛止，第3日病竈消除，手足心熱消除。這幾天又開始發熱，眠差，予補腎填精、回陽之法續治而愈。
按：《黃帝內經》所謂“諸痛癢瘡，皆屬於心”，心，火也，即是說，一般淪治瘡瘍從火立論，主用清熱瀉火或滋陰清熱之法，可辨證選用導赤散、黃連阿膠湯等。這是無可厚非的。然需註意：火有虛實，不應只關註實火而忽略虛火。虛者不外陰盛陽虛，本例即屬於後者。但舌、脈、癥呈現陰虛之象，何以判為陽虛，虛陽外越之候呢? 因其陽虛，腎精不足，脈不充而細，虛陽上越，浮陽郁結之處，陽氣相對有余，故病竈處色紅，舌紅。這里辨證關鍵在於舌津液之盈虧，如屬陰虛，與舌面有津、便溏不符，因此，詳察癥狀，細審病機，主以回陽一法而收顯效。
驗案4
蔣某，女，54歲。
初診：不寐有年，陰陽兩虛。養心安神、滋陰潛陽之劑遍用不效。遂來診：寢食幾近於廢，時覺上火之癥狀(如經常起口瘡，常覺咽痛等)而購中西成藥清火之劑服用，近幾日益覺難寐，雖寐亦淺並時間短(2～3h)，手腳心熱，身陣陣發熱，便幹，尿熱，舌紅有津，邊有齒痕，脈沈細數。此虛陽外越之不寐也。以四逆湯加龜板、肉桂、砂仁治療。處方： 附片60g(先煎) 幹姜40g 龜板20g(先煎) 肉桂10g 砂仁25g 炙甘草20g
5劑。
二診：入睡改善，可熟睡5h，予原方加重附片、干姜用量。
處方： 附片80g(先煎) 幹姜60g 龜板20g(先煎) 肉桂10g 砂仁25g 炙甘草20g
5劑。
三診：藥後已整夜睡眠香甜，余癥若失，舌仍淡，脈沈已起，與溫補之劑為丸，長服久服善後。
按：陽入於陰則寐，不寐其總的病機不出陽不入陰-。然導致陽不入陰的原因又各不相同，或因於陽或因於阻隔。具體分析不外陰虛陽浮，相火無制；痰濕、瘀血、水飲等病理產物阻滯不通；陰盛陽虛，逼迫虛陽外越不得內入。此例審癥求因，即屬於虛陽外越之候。認證既準，方藥中的，因此效如桴鼓。
當歸四逆湯
一、用方心法
當歸四逆湯列於《傷寒論·辨厥陰病脈證並治》篇，用於治療血虛肝寒之厥。原文351條“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”及352條 “若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸、生姜湯”。但須註意；本方雖用治手足厥寒，而本證之手足厥寒既不同於陰盛陽衰的少陰寒厥，又不同於熱邪深伏的陽明熱厥。其鑒別在於並見癥的不同。少陰陰盛陽衰的寒厥並見踡臥肢冷、畏寒下利等癥；熱邪深伏的熱厥並見胸腹灼熱、口幹舌燥、大便幹結、口氣臭穢等癥。脈細欲絕也不同於脈微欲絕，脈微欲絕主臟真虧損，真陽欲絕，此際當破陰回陽。脈細欲絕乃脈雖細但指下明顯，將絕而不絕，為血虛寒厥所致。本方由桂枝湯去生姜，倍用大棗加當歸、細辛、通草而成。當歸、芍藥養血和營，桂枝、細辛溫經散寒，甘草、大棗補中益氣，通草通行血脈。若其人內有久寒者，可於當歸四逆湯中加吳茱萸、生姜以加強散寒之力，加清酒者，取其助諸藥活血而散寒。臨床運用本方，應註意以下幾點。
①虛：當歸四逆湯主治血虛寒厥，所以當有血虛見癥，如唇爪不華、面色蒼白、目澀、脈細等。其人平素即血虛或陽虛之體。但“精血同源”，肝血久虧勢必影響腎精，而且營血出中焦，所謂中焦為氣血生化之源，所以，不僅要註意肝這一方面，同時還應註意肝、脾、腎三者的關系。
② 厥：此厥寒乃血分有寒，血虛寒束，血中溫氣不足，故手足厥寒。其中條文中之“久寒”二字當深思，蓋久寒者，長久之沈寒痼冷也。寒者當溫，留者當去，治當用辛溫之品，散其內伏之久寒，所謂“肝欲散，急食辛以散之”。雖當歸四逆湯所主治之厥為血虛寒厥，但有血虛與寒凝兩方面不同側重點，當其寒凝偏重，可加重溫散之力，可於方中加附片、吳茱萸、生姜等。
③痛：“痛則不通，此痛證之謂也。”其不通原因，又當別氣血痰濕，辨寒熱虛實。此痛證有全身部位不定的特點，所以溫通散寒之品不可少。
二、驗案舉例
驗案1
楊某，男，58歲。
初診：脅下痛，斷續6年之久，此次因勞累，情緒波動引起複發而就診。腰酸，畏寒肢冷，便溏神疲，經西醫院診斷為膽囊炎，予住院治療，癥狀好轉而病終不除。6年間消化功能已低下，食少，體重已減少十多千克。舌淡脈沈細，此肝腎俱虛之候。處方：桂枝30g 白芍20g 生姜30g 大棗30g 炙甘草30g， 補骨脂15g 淫羊藿15g 當歸30g 北細辛15g 郁金5g 吳茱萸20g 砂仁20g 麥芽15g 山楂20g
6劑。
二診：諸癥均好轉，唯舌仍淡，脈沈不起，於上方去麥芽、山楂、郁金，加甘松15g。
三診：自覺癥狀消，唯舌尚淡，舌脈已趨正常。
處方：附片40g(先煎) 桂枝30g 炙甘草30g 砂仁20g 白芍15g 補骨脂15g 鹿銜草30g
6劑。
按：肝脈布兩脅，常常脅下痛要從肝論治，或理氣解郁，或調理肝脾，或滋陰養血活血。本例屬於肝寒血虛型脅痛，診治時抓住肝、脾、腎三者之間的關系，用附片溫陽散寒，補骨脂補腎填精，桂枝與炙甘草辛甘合化陽氣，補心火以助脾土，砂仁味厚入腎，與桂枝同用，脾腎先後天得以同補，收顯效著。
驗案2
冉某，女，58歲。
患醒後身痛近30年，屢治不效。病者於多年生活中體會到：起床活動後則痛減，穿衣而臥，註意保暖(雖炎夏亦裝長袖長褲)，疼痛就會緩減，飲食睡眠均可，余無所苦，舌淡，脈沈細。此厥陰肝病也。處方：當歸30g 白芍20g 桂枝30g 生姜30g 吳茱萸20g 北細辛15g 炙甘草20g 大棗35g
6劑而愈。
按：《黃帝內經》有言“人臥而血歸於肝”，王冰註釋為：“肝藏血，心行之，人動則血運於諸經，人靜則血歸於肝臟。”本案抓住肝的這一生理特性，並結合病史及舌脈，從肝論治，主用溫肝散寒養血之法而收效。
驗案3
胡某，男，48歲。
初診：4年來腰痛時輕時重，雖終日腰酸軟疼痛，但以午後至入暮逐漸加重，有時又以後半夜至天明間越來越脹痛，常因疼痛而被迫起床，稍活動後短時間脹痛消失，疲倦，眠差，有夢，便秘或溏，心煩，頭昏眼幹澀，食可，常感背心冷，屢用六味地黃丸、杞菊地黃丸之類補腎治療而效不顯著，舌淡邊有齒痕，脈細弦，遲脈細弱。此肝腎俱病之肝寒兼腎虛腰痛。當溫肝補血佐以補腎填精，方用當歸四逆加吳茱萸、生姜湯加減。處方：桂枝30g 白芍20g 生姜30g 炙甘草20g 大棗35g 當歸30g 北細辛15g 吳茱萸20g 附片30g(先煎) 補骨脂20g 淫羊藿15g 白酒25ml
8劑。
二診：腰脹痛基本消失，心煩好轉，腰酸軟尚明顯。擬補腎散寒為治。
處方：附片70g(先煎) 桂枝30g 吳茱萸20g 鹿銜草30g 補骨脂30g 九香蟲20g 砂仁20g 炙甘草20g 白芍20g
6劑。
三診：畏寒腰酸基本消失，精力充沛，唯偶感背寒，以溫腎之劑做丸續服2個月，並囑如經濟條件許可，以後可服鹿茸(夏至前，冬至後1個月，1個月內服用1～2兩)。
按：本例血虛肝寒與腎精虧虛、腎陽不足並存，肝腎兩者在精在血關系密切，所謂“精血同源”。但在治療上為掃清補腎障礙，故先從肝治療。腎陽不足則五臟失溫，肝亦不會例外，所以在肝腎的問題上，不僅要註意其在陰質方面的相互關系，同時兩者在陽用方面的關系亦不容忽視。
理中湯應用瑣談
一、用方心法
理中丸出自《傷寒論》，原文所謂“理中者，理中焦也”，而以理中丸名之。《傷寒論》原文396條“大病瘥後，喜唾，久不了了者，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”，原文386條“霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”，對本方的使用進行了論述。總之，本方病機為脾陽虛弱。臨床使用本方，當緊緊把握住脾陽虛弱這個病機。至於脾陽虛弱的表現及辨證要點，當以論中273條“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”及277條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也”為依據。中焦為脾所主，中焦的病變多是脾的功能失調所致。以脾的生理推知脾的病理，所以脾病有多虛、多濕、多寒的特點，即：①脾氣虛衰，脾失健運會出現食而不化，脘腹脹悶；脾失升清會出現頭目眩暈；脾陽不足，脾氣失固出現內臟下垂；脾失統攝會致出血；②脾陽虛衰，損及命門，寒從中生，水谷不別，水濕不化，出現脘腹冷痛，五更泄瀉；③脾陽不足，津液不歸正化，出現濕滯、痰飲、水腫等。
臨證之時，對本方也可適當加味：如兼外感可加桂枝成桂枝人參湯；出現虛脹痞滿，郁結傷脾可加青皮行氣兼以疏肝；出現痛瀉，脾氣郁滯不舒，木乘土位，可加吳茱萸；津液不歸正化出現口幹可改幹姜為炮姜，化辛為苦，取守而不走之意；出現痰飲咳嗽可加茯苓、半夏等；若寒重陽氣不足，手足逆冷可加附子成附子理中湯等。以上僅舉例而已，臨證時，當謹守病機，存乎一心可也。
二、驗案舉例
驗案1
王某，女，3歲。
患兒常因餵養不當而致內傷脾胃。此次以咳嗽就診，舌紅多津，苔少，口幹不欲飲，喉中痰響，大便幹燥，此脾陽虛弱，津液不得布散之候。處方：黨參10g 炒白術10g 炮姜10g 炙甘草8g 法半夏8g 砂仁8g(後下)
3劑。
按：舌紅當屬熱，加以大便幹燥，熱證無疑。何以要用理中?此因陽虛生寒、寒凝血脈瘀阻，以及脾陽虛津液不得正常布化所致，此處舌上津液為辨證關鍵。故於理中湯改幹姜為炮姜加法半夏、砂仁而收功。
驗案2
楊某，男，22歲。
痛瀉而兼外感，發熱，惡寒，晚上臍周痛而腹瀉，瀉後痛減，胃脹，煩躁，舌淡，脈弱。此肝脾不調兼外感之候。處方：黨參20g 炒白術20g 幹姜20g 炙甘草30g 吳茱萸15g 桂枝20g 生姜20g
3劑。
按：痛瀉一證，因肝脾不調也。然有虛實之不同。虛者以中陽不足為基礎，致肝氣不疏，患者必以舌淡，脈不足為據；實者舌多正常，脈弦，多有肝氣不舒之癥；前者用理中加吳茱萸，後者用痛瀉要方。
驗案3
李某，男，27歲。
初診：患者善饑，食少，胃部不適反複已3年，近來加重，神倦，肢軟無力，腰酸軟，便常，眠差，偶有呃氣，自覺呃出之氣較冷，胃部冷，唇紅，舌紅邊有齒痕有津，脈細數，重取無力。處方：生黃柏10g 砂仁25g 炙甘草25g
3劑。
二診：藥後善饑消失，胃不適好轉。近日胃氣上逆，氣出寒冷尤為明顯，改用溫腎補脾、填精之品。
處方：附片80g(先煎) 桂枝30g 幹姜30g 肉桂10g(後下) 炮姜20g 補骨脂20g 砂仁20g 九香蟲20g 炙甘草20g
3劑。
三診：呃氣消失，自覺胃區冷脹，精神較前明顯好轉，改附片120g、幹姜80g、高良姜40g。
5劑。
四診：胃區冷減，舌紅變淡，食增，上方去炮姜，服藥3個月，附片最終用至250g，幹姜130g，高良姜80g，舌淡已轉變為正常之紅活色，諸癥悉除。
按：患者唇紅，舌紅，善饑，脈細數，為慢性疾患，加之眠差，極易診斷為陰虛有熱，但此與呃冷氣、胃部冷、舌面有津不符，且其病史較長，所謂“五臟之傷，窮必及腎 ”，陰寒之證成矣。陰寒之邪逼出中宮陽氣，所以出現唇紅、舌紅，終因邪熱不殺谷，雖善饑但食少，故先投封髓丹小試之。藥已中的，證明前次診斷無誤，故大膽投以溫脾補腎之劑而收功。
本例患者終以大劑附片、幹姜而收功，筆者茲就使用姜附的心得交流如下。
①運用指征：面白，舌淡有齒痕，舌面有津，畏寒肢厥，便溏或秘，或便溏便秘交替出現。
②用量問題：應視病之輕重程度，陰寒程度決定用量。一般應從小量開始，只要確認辨證無誤，藥後無效或效微，就加量，脾腎陽虛者每次加量 20g左右。
③姜附大劑量用後的結果通常有兩種情況：一是口苦舌燥，喜飲冷者，是溫之太過，應停用，改用滋陰化陰之劑以解決過熱之弊。二是藥後出血、便泄、身痛、痰多、浮腫等，是藥量與陽虛陰盛之程度相吻，不要更改藥物，繼續加量效果最好，上述之反1應二三日自愈。
驗案4
方某，女，18歲。
初診：痛瀉3年。表現為臍周陣發性痛，痛則泄，泄後痛減，日三五次不等。食少，不知饑，食後脹，心煩眠差，畏寒肢厥，腰酸神倦。經前煩甚，因痛瀉而經來次數亦增加，經黑，量少；時時帶下，或呈乳汁狀或黃或白，或呈蛋清狀晶瑩透明；或呈水樣如泉湧出，勢如月經，當此之時，則腰酸如折。訴說病情時悲苦流淚，哀嘆不已。慢性病容，形體消瘦，大肉尚存未脫。舌淡有齒痕，伴薄白苔，脈雖細弱，而胃根尚存。辨證：肝脾不調，腎虛絡脈不固。
處方：紅參20g 蒼術20g 幹姜30g 炙甘草20g 桂枝30g 吳茱萸15g 砂仁20g 附片40g(先煎)
5劑。
二診：脹痛好轉，知饑，守方5劑。
三診：證情無變化。改幹姜40g、附片60g、補骨脂20g、肉豆蔻20g。 20劑。
四診：脹好轉，痛瀉次數每日減少1～2次，守方5劑。
五診：證情同上。改附片80g、幹姜60g、炮姜20g。3劑。
六診：證情無變化。前方去炮姜，加生姜20g。5劑。
七診：脹痛減輕，心煩減，便狀無變化。守方5劑。
八診：舌雖仍淡，脈亦細，但均較前好轉。守方5劑。
此例患者經治療4個月左右，脹痛消失，精神精力好轉，自信心增強，最後附片用量至150g，幹姜100g。並加服鹿茸善後而病愈。
按：治療慢性病貴在辨證準確，要有方有守，不可急進貪功。本例患者形體消瘦，雖大肉存而未脫，脈弱而胃根尚存，但病至此際，先後天並損，非補再無他途，然補之之法，遵“養陽在滋陰之上”、“陽生陰長”的道理，抓病機，用經方而收全功