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2018年2月2日 星期五

轉載:曾輔民 虛陽外越證治療經驗

曾輔民 虛陽外越證治療經驗

標簽: 雜談 分類: 火神一族

 曾輔民,成都中醫藥大學副教授。
基本情況:1935年1月出生。1963年畢業於成都中醫學院醫學系本科,隨後分配到涼山州醫院從事中醫臨床工作,1978年調回成都中醫學院工作。
醫學心悟:中醫臨床理論的根基就在仲景理論,萬病不離乎六經。學必勤求於古訓,思經求旨,縝密精深,圍繞臨床,博采眾說。尤當力戒奢談,淡泊名利。
醫學成就:一貫崇尚仲景學說,擅以經方治療疑難雜證。長期在臨床中學不離《傷寒》,用不離經方,偶爾輔以時方,在六經辨證的理論指導之下,觀脈察證,析機辨微,對不少疑難雜證和危重之證,摯用經方,收到顯著治療效果。尤其對經方所針對病機之精微處、經方配伍的細微精神以及用藥過程的劑量變化,體悟深刻。
通脈四逆湯

一、用方心法

虛陽外越與“戴陽”、“格陽”的病機、證候相同。緣由腎陽衰微,陰寒內盛,陰盛於下(內),致微弱的陽氣浮越於上(外),是陽氣浮越不得潛藏的一種證候。
《傷寒論》283條“病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛,而複吐利”,317條“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或幹嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之”,377條“嘔而脈弱,小便複利,身有微熱,見厥者難治,四逆湯主之 ”,389條“既吐且利,小便複利,而大汗出,下利清谷,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之”等條文,對虛陽外越做了大量論述。可以說,病至此際,危殆已現,不可不慎。然而,筆者於幾十年臨床中,發現虛陽外越之候亦不像論中所言及那樣危殆。就危重而言,是重而不一定危,即虛陽浮越之候是重證而不一定是危證。此類病人在臨床並不鮮見,而且隨著寒涼藥的誤用泛用,以及生活質量的提高,冷飲、水果等冷物的不斷攝入,導致此類病證大有增加的趨勢。
實際臨床中所見到陰寒所致的虛火牙痛、虛火喉痹、口瘡、失眠、眩暈、面部陣陣烘熱、身體陣陣發熱、手足心熱、小便尿熱、大便肛熱、唇口紅腫等都屬於虛陽外越的範疇。然此類病證如辨證不細,極易診斷為陰虛有熱,故當此之處,最需留意。
其辨證中易於混淆之處如下。
①陰虛、陽虛都可以出現手足心熱,身發陣熱,脈都可細數。
②陰虛、陽虛都可以出現腰部癥狀,頭部癥狀。
③陰虛、陽虛都可以出現大便幹,小便熱。
④陰虛、陽虛都可以出現口幹、失眠等。
然辨證之關鍵卻在於一個“神”字。即陽虛病人定然“無神”,陰虛病人定然“有神”。現將本證辨別之要點陳列如下。
①《傷寒論》中所述及的有關陽虛陰盛的癥狀。
②少神或無神;脈沈或微或浮大而空。
③喜臥懶言,四肢困乏無力,踡臥惡寒,兩足冷。
④不耐勞煩,小勞即汗出。
⑤女子帶下清稀而冷,不臭不黏,或帶下綿綿。
⑥飲食減少,冷物全然不受。
⑦語聲低弱;面色白,舌淡,即苔色黃也多津滑潤。
⑧唇色清淡或青黑。
⑨滿口津液,不思飲水或間有渴者,飲亦不多且喜熱飲。
⑩小便清長,大便溏稀或大便幹結。

二、驗案舉例

驗案1
黃某,女,43歲。

初診:1周前因感寒,自覺身體不適,經來淋漓不斷,自購西藥口服無效,且經來之勢有增無減。現癥見手足心熱,煩熱,全身陣陣發熱,神情倦怠,腳脹,下肢腫,腰膝酸軟,全身怕冷,脈沈細,舌淡。詢及患者有2年經漏病史,且易患外感。
此虛陽外越之經漏證。因其經漏有年,陰損及陽,虛陽外浮,治當以回陽為治。此病已人少陰,不容忽視,誤以感冒治療,陽氣益虧,病必深重。
處方:附片30g(先煎) 幹姜40g 炙甘草30g 肉桂10g(後下) 炮姜30g
2劑。
二診:服上藥後經漏已幹凈,精神轉佳,手足心熱及身熱消除,腳脹,頭昏重,白帶多,手指冷,舌淡邊有齒痕,脈沈細。以溫腎散寒之劑收全功。
按:經漏以其經來不止而量少,但淋漓不斷,有如屋漏而名。歷來治療崩漏之法,不出清熱與溫攝兩大綱,尤其治崩以溫攝為要。而於漏證,因其久而不止,必有伏熱,逼血妄行,而反宜清。本例患者不僅不用清法,反而一派辛熱純陽,實為治漏證之變法也。或曰,《金匱要略》有言“婦人年五十,所病下血數十日不止,暮即發熱,少腹里急,腹滿,手掌煩熱,唇口幹燥,”仲景以溫經湯治療,今本例與《金匱要略》所言如出一轍,不以溫經湯治療,卻以大辛大熱之劑收其功,實令人費解。此處最需留意,久漏之證,雖有血去陰傷之根基,然而血能載氣,病程久延必致陰損及陽;氣為血帥,陽氣向外浮越之際,勢必帶出陰液。此二者相因為患,形成惡性循環。病證初起雖以熱為主,但病至此際,亦成陰陽並損之候,溫攝一法無妨,且舍此再無他法。方中看似一派大辛大熱,實則暗含陰陽之至理,陽固而陰留,陽生而陰長之妙。附片、幹姜、炙甘草,辛甘合化陽氣,炮姜雖溫,但經炮制,已化辛為苦,與甘草苦甘化陰,陰陽並補,陽生陰長,尤為至要者,肉桂、炮姜二者引血歸經,故而收到顯效。

驗案2
王某,男,21歲。

素體神倦畏寒,晨起則雙膝外內兩側出現長條形水皰約5cm×1.5cm,色白,偶有尿熱,舌淡,脈沈細。此虛陽外越之候。
處方:附片30g(先煎) 幹姜15g 炙甘草20g 白芷20g
2劑。
2劑藥後病竈消失,精神好轉。
按:此證屬虛陽外越之候,為《傷寒論》所不載。本例參合病史,舍脈及病竈局部色澤,判定為虛陽外越,實由陰盛逼迫虛陽,虛陽外越之際帶出津液所致。可見論中所描述之虛陽外越癥狀只是虛陽外越證之滄海一粟而已。臨證之時不應拘泥。

驗案3
許某,女,32歲。

舌痛3日,舌底前右側邊緣瘡瘍,呈圓形凸起,0.5cm×0.5cm。影響咀嚼,口腔灼熱,病竈處更甚,神倦懶言,語言不清,口和,便溏,手足心熱而難忍,偶有小便熱痛,舌紅有齒痕,舌面多津,脈細弱而數。此虛陽外越之舌痛候。
處方:附片40g(先煎) 幹姜50g 炙甘草50g 肉桂15g(沖)
3劑。
於門診先與肉桂粉沖服少許,不到10min病人語言不清明顯好轉,手足心已不如前熱。2周後複診,述及服前藥第2日即痛止,第3日病竈消除,手足心熱消除。這幾天又開始發熱,眠差,予補腎填精、回陽之法續治而愈。
按:《黃帝內經》所謂“諸痛癢瘡,皆屬於心”,心,火也,即是說,一般淪治瘡瘍從火立論,主用清熱瀉火或滋陰清熱之法,可辨證選用導赤散、黃連阿膠湯等。這是無可厚非的。然需註意:火有虛實,不應只關註實火而忽略虛火。虛者不外陰盛陽虛,本例即屬於後者。但舌、脈、癥呈現陰虛之象,何以判為陽虛,虛陽外越之候呢? 因其陽虛,腎精不足,脈不充而細,虛陽上越,浮陽郁結之處,陽氣相對有余,故病竈處色紅,舌紅。這里辨證關鍵在於舌津液之盈虧,如屬陰虛,與舌面有津、便溏不符,因此,詳察癥狀,細審病機,主以回陽一法而收顯效。

驗案4
蔣某,女,54歲。

初診:不寐有年,陰陽兩虛。養心安神、滋陰潛陽之劑遍用不效。遂來診:寢食幾近於廢,時覺上火之癥狀(如經常起口瘡,常覺咽痛等)而購中西成藥清火之劑服用,近幾日益覺難寐,雖寐亦淺並時間短(2~3h),手腳心熱,身陣陣發熱,便幹,尿熱,舌紅有津,邊有齒痕,脈沈細數。此虛陽外越之不寐也。以四逆湯加龜板、肉桂、砂仁治療。
處方: 附片60g(先煎) 幹姜40g 龜板20g(先煎) 肉桂10g 砂仁25g 炙甘草20g
5劑。
二診:入睡改善,可熟睡5h,予原方加重附片、干姜用量。
處方: 附片80g(先煎) 幹姜60g 龜板20g(先煎) 肉桂10g 砂仁25g 炙甘草20g
5劑。
三診:藥後已整夜睡眠香甜,余癥若失,舌仍淡,脈沈已起,與溫補之劑為丸,長服久服善後。

按:陽入於陰則寐,不寐其總的病機不出陽不入陰-。然導致陽不入陰的原因又各不相同,或因於陽或因於阻隔。具體分析不外陰虛陽浮,相火無制;痰濕、瘀血、水飲等病理產物阻滯不通;陰盛陽虛,逼迫虛陽外越不得內入。此例審癥求因,即屬於虛陽外越之候。認證既準,方藥中的,因此效如桴鼓。

當歸四逆湯
一、用方心法

當歸四逆湯列於《傷寒論·辨厥陰病脈證並治》篇,用於治療血虛肝寒之厥。原文351條“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之”及352條 “若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸、生姜湯”。但須註意;本方雖用治手足厥寒,而本證之手足厥寒既不同於陰盛陽衰的少陰寒厥,又不同於熱邪深伏的陽明熱厥。其鑒別在於並見癥的不同。少陰陰盛陽衰的寒厥並見踡臥肢冷、畏寒下利等癥;熱邪深伏的熱厥並見胸腹灼熱、口幹舌燥、大便幹結、口氣臭穢等癥。脈細欲絕也不同於脈微欲絕,脈微欲絕主臟真虧損,真陽欲絕,此際當破陰回陽。脈細欲絕乃脈雖細但指下明顯,將絕而不絕,為血虛寒厥所致。本方由桂枝湯去生姜,倍用大棗加當歸、細辛、通草而成。當歸、芍藥養血和營,桂枝、細辛溫經散寒,甘草、大棗補中益氣,通草通行血脈。若其人內有久寒者,可於當歸四逆湯中加吳茱萸、生姜以加強散寒之力,加清酒者,取其助諸藥活血而散寒。
臨床運用本方,應註意以下幾點。
①虛:當歸四逆湯主治血虛寒厥,所以當有血虛見癥,如唇爪不華、面色蒼白、目澀、脈細等。其人平素即血虛或陽虛之體。但“精血同源”,肝血久虧勢必影響腎精,而且營血出中焦,所謂中焦為氣血生化之源,所以,不僅要註意肝這一方面,同時還應註意肝、脾、腎三者的關系。
② 厥:此厥寒乃血分有寒,血虛寒束,血中溫氣不足,故手足厥寒。其中條文中之“久寒”二字當深思,蓋久寒者,長久之沈寒痼冷也。寒者當溫,留者當去,治當用辛溫之品,散其內伏之久寒,所謂“肝欲散,急食辛以散之”。雖當歸四逆湯所主治之厥為血虛寒厥,但有血虛與寒凝兩方面不同側重點,當其寒凝偏重,可加重溫散之力,可於方中加附片、吳茱萸、生姜等。
③痛:“痛則不通,此痛證之謂也。”其不通原因,又當別氣血痰濕,辨寒熱虛實。此痛證有全身部位不定的特點,所以溫通散寒之品不可少。

二、驗案舉例
驗案1
楊某,男,58歲。

初診:脅下痛,斷續6年之久,此次因勞累,情緒波動引起複發而就診。腰酸,畏寒肢冷,便溏神疲,經西醫院診斷為膽囊炎,予住院治療,癥狀好轉而病終不除。6年間消化功能已低下,食少,體重已減少十多千克。舌淡脈沈細,此肝腎俱虛之候。
處方:桂枝30g 白芍20g 生姜30g 大棗30g 炙甘草30g, 補骨脂15g 淫羊藿15g 當歸30g 北細辛15g 郁金5g 吳茱萸20g 砂仁20g 麥芽15g 山楂20g
6劑。
二診:諸癥均好轉,唯舌仍淡,脈沈不起,於上方去麥芽、山楂、郁金,加甘松15g。
三診:自覺癥狀消,唯舌尚淡,舌脈已趨正常。
處方:附片40g(先煎) 桂枝30g 炙甘草30g 砂仁20g 白芍15g 補骨脂15g 鹿銜草30g
6劑。
按:肝脈布兩脅,常常脅下痛要從肝論治,或理氣解郁,或調理肝脾,或滋陰養血活血。本例屬於肝寒血虛型脅痛,診治時抓住肝、脾、腎三者之間的關系,用附片溫陽散寒,補骨脂補腎填精,桂枝與炙甘草辛甘合化陽氣,補心火以助脾土,砂仁味厚入腎,與桂枝同用,脾腎先後天得以同補,收顯效著。

驗案2
冉某,女,58歲。

患醒後身痛近30年,屢治不效。病者於多年生活中體會到:起床活動後則痛減,穿衣而臥,註意保暖(雖炎夏亦裝長袖長褲),疼痛就會緩減,飲食睡眠均可,余無所苦,舌淡,脈沈細。此厥陰肝病也。
處方:當歸30g 白芍20g 桂枝30g 生姜30g 吳茱萸20g 北細辛15g 炙甘草20g 大棗35g
6劑而愈。
按:《黃帝內經》有言“人臥而血歸於肝”,王冰註釋為:“肝藏血,心行之,人動則血運於諸經,人靜則血歸於肝臟。”本案抓住肝的這一生理特性,並結合病史及舌脈,從肝論治,主用溫肝散寒養血之法而收效。

驗案3
胡某,男,48歲。

初診:4年來腰痛時輕時重,雖終日腰酸軟疼痛,但以午後至入暮逐漸加重,有時又以後半夜至天明間越來越脹痛,常因疼痛而被迫起床,稍活動後短時間脹痛消失,疲倦,眠差,有夢,便秘或溏,心煩,頭昏眼幹澀,食可,常感背心冷,屢用六味地黃丸、杞菊地黃丸之類補腎治療而效不顯著,舌淡邊有齒痕,脈細弦,遲脈細弱。此肝腎俱病之肝寒兼腎虛腰痛。當溫肝補血佐以補腎填精,方用當歸四逆加吳茱萸、生姜湯加減。
處方:桂枝30g 白芍20g 生姜30g 炙甘草20g 大棗35g 當歸30g 北細辛15g 吳茱萸20g 附片30g(先煎) 補骨脂20g 淫羊藿15g 白酒25ml
8劑。
二診:腰脹痛基本消失,心煩好轉,腰酸軟尚明顯。擬補腎散寒為治。
處方:附片70g(先煎) 桂枝30g 吳茱萸20g 鹿銜草30g 補骨脂30g 九香蟲20g 砂仁20g 炙甘草20g 白芍20g
6劑。
三診:畏寒腰酸基本消失,精力充沛,唯偶感背寒,以溫腎之劑做丸續服2個月,並囑如經濟條件許可,以後可服鹿茸(夏至前,冬至後1個月,1個月內服用1~2兩)。
按:本例血虛肝寒與腎精虧虛、腎陽不足並存,肝腎兩者在精在血關系密切,所謂“精血同源”。但在治療上為掃清補腎障礙,故先從肝治療。腎陽不足則五臟失溫,肝亦不會例外,所以在肝腎的問題上,不僅要註意其在陰質方面的相互關系,同時兩者在陽用方面的關系亦不容忽視。

理中湯應用瑣談
一、用方心法

理中丸出自《傷寒論》,原文所謂“理中者,理中焦也”,而以理中丸名之。《傷寒論》原文396條“大病瘥後,喜唾,久不了了者,胸上有寒,當以丸藥溫之,宜理中丸”,原文386條“霍亂,頭痛,發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”,對本方的使用進行了論述。總之,本方病機為脾陽虛弱。臨床使用本方,當緊緊把握住脾陽虛弱這個病機。至於脾陽虛弱的表現及辨證要點,當以論中273條“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”及277條“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也”為依據。
中焦為脾所主,中焦的病變多是脾的功能失調所致。以脾的生理推知脾的病理,所以脾病有多虛、多濕、多寒的特點,即:①脾氣虛衰,脾失健運會出現食而不化,脘腹脹悶;脾失升清會出現頭目眩暈;脾陽不足,脾氣失固出現內臟下垂;脾失統攝會致出血;②脾陽虛衰,損及命門,寒從中生,水谷不別,水濕不化,出現脘腹冷痛,五更泄瀉;③脾陽不足,津液不歸正化,出現濕滯、痰飲、水腫等。
臨證之時,對本方也可適當加味:如兼外感可加桂枝成桂枝人參湯;出現虛脹痞滿,郁結傷脾可加青皮行氣兼以疏肝;出現痛瀉,脾氣郁滯不舒,木乘土位,可加吳茱萸;津液不歸正化出現口幹可改幹姜為炮姜,化辛為苦,取守而不走之意;出現痰飲咳嗽可加茯苓、半夏等;若寒重陽氣不足,手足逆冷可加附子成附子理中湯等。以上僅舉例而已,臨證時,當謹守病機,存乎一心可也。

二、驗案舉例
驗案1
王某,女,3歲。

患兒常因餵養不當而致內傷脾胃。此次以咳嗽就診,舌紅多津,苔少,口幹不欲飲,喉中痰響,大便幹燥,此脾陽虛弱,津液不得布散之候。
處方:黨參10g 炒白術10g 炮姜10g 炙甘草8g 法半夏8g 砂仁8g(後下)
3劑。
按:舌紅當屬熱,加以大便幹燥,熱證無疑。何以要用理中?此因陽虛生寒、寒凝血脈瘀阻,以及脾陽虛津液不得正常布化所致,此處舌上津液為辨證關鍵。故於理中湯改幹姜為炮姜加法半夏、砂仁而收功。

驗案2
楊某,男,22歲。

痛瀉而兼外感,發熱,惡寒,晚上臍周痛而腹瀉,瀉後痛減,胃脹,煩躁,舌淡,脈弱。此肝脾不調兼外感之候。
處方:黨參20g 炒白術20g 幹姜20g 炙甘草30g 吳茱萸15g 桂枝20g 生姜20g
3劑。
按:痛瀉一證,因肝脾不調也。然有虛實之不同。虛者以中陽不足為基礎,致肝氣不疏,患者必以舌淡,脈不足為據;實者舌多正常,脈弦,多有肝氣不舒之癥;前者用理中加吳茱萸,後者用痛瀉要方。

驗案3
李某,男,27歲。

初診:患者善饑,食少,胃部不適反複已3年,近來加重,神倦,肢軟無力,腰酸軟,便常,眠差,偶有呃氣,自覺呃出之氣較冷,胃部冷,唇紅,舌紅邊有齒痕有津,脈細數,重取無力。
處方:生黃柏10g 砂仁25g 炙甘草25g
3劑。
二診:藥後善饑消失,胃不適好轉。近日胃氣上逆,氣出寒冷尤為明顯,改用溫腎補脾、填精之品。
處方:附片80g(先煎) 桂枝30g 幹姜30g 肉桂10g(後下) 炮姜20g 補骨脂20g 砂仁20g 九香蟲20g 炙甘草20g
3劑。
三診:呃氣消失,自覺胃區冷脹,精神較前明顯好轉,改附片120g、幹姜80g、高良姜40g。
5劑。
四診:胃區冷減,舌紅變淡,食增,上方去炮姜,服藥3個月,附片最終用至250g,幹姜130g,高良姜80g,舌淡已轉變為正常之紅活色,諸癥悉除。
按:患者唇紅,舌紅,善饑,脈細數,為慢性疾患,加之眠差,極易診斷為陰虛有熱,但此與呃冷氣、胃部冷、舌面有津不符,且其病史較長,所謂“五臟之傷,窮必及腎 ”,陰寒之證成矣。陰寒之邪逼出中宮陽氣,所以出現唇紅、舌紅,終因邪熱不殺谷,雖善饑但食少,故先投封髓丹小試之。藥已中的,證明前次診斷無誤,故大膽投以溫脾補腎之劑而收功。
本例患者終以大劑附片、幹姜而收功,筆者茲就使用姜附的心得交流如下。
①運用指征:面白,舌淡有齒痕,舌面有津,畏寒肢厥,便溏或秘,或便溏便秘交替出現。
②用量問題:應視病之輕重程度,陰寒程度決定用量。一般應從小量開始,只要確認辨證無誤,藥後無效或效微,就加量,脾腎陽虛者每次加量 20g左右。
③姜附大劑量用後的結果通常有兩種情況:一是口苦舌燥,喜飲冷者,是溫之太過,應停用,改用滋陰化陰之劑以解決過熱之弊。二是藥後出血、便泄、身痛、痰多、浮腫等,是藥量與陽虛陰盛之程度相吻,不要更改藥物,繼續加量效果最好,上述之反1應二三日自愈。

驗案4
方某,女,18歲。

初診:痛瀉3年。表現為臍周陣發性痛,痛則泄,泄後痛減,日三五次不等。食少,不知饑,食後脹,心煩眠差,畏寒肢厥,腰酸神倦。經前煩甚,因痛瀉而經來次數亦增加,經黑,量少;時時帶下,或呈乳汁狀或黃或白,或呈蛋清狀晶瑩透明;或呈水樣如泉湧出,勢如月經,當此之時,則腰酸如折。訴說病情時悲苦流淚,哀嘆不已。慢性病容,形體消瘦,大肉尚存未脫。舌淡有齒痕,伴薄白苔,脈雖細弱,而胃根尚存。
辨證:肝脾不調,腎虛絡脈不固。
處方:紅參20g 蒼術20g 幹姜30g 炙甘草20g 桂枝30g 吳茱萸15g 砂仁20g 附片40g(先煎)
5劑。
二診:脹痛好轉,知饑,守方5劑。
三診:證情無變化。改幹姜40g、附片60g、補骨脂20g、肉豆蔻20g。 20劑。
四診:脹好轉,痛瀉次數每日減少1~2次,守方5劑。
五診:證情同上。改附片80g、幹姜60g、炮姜20g。3劑。
六診:證情無變化。前方去炮姜,加生姜20g。5劑。
七診:脹痛減輕,心煩減,便狀無變化。守方5劑。
八診:舌雖仍淡,脈亦細,但均較前好轉。守方5劑。

此例患者經治療4個月左右,脹痛消失,精神精力好轉,自信心增強,最後附片用量至150g,幹姜100g。並加服鹿茸善後而病愈。
按:治療慢性病貴在辨證準確,要有方有守,不可急進貪功。本例患者形體消瘦,雖大肉存而未脫,脈弱而胃根尚存,但病至此際,先後天並損,非補再無他途,然補之之法,遵“養陽在滋陰之上”、“陽生陰長”的道理,抓病機,用經方而收全功

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