金季玲以腎為核心治療子宮腺肌病經驗探析
引用：王舒鶴，朱穎，金季玲.金季玲以腎為核心治療子宮腺肌病經驗探析[J].中醫藥導報,2022,28(7):151-514.
子宮腺肌病（adenomyosis，AM）是婦科疑難病，是指子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層。AM的發現最早可追溯到1898年，直到1972年其被定義為子宮內膜對子宮肌層的良性侵犯[1]，形成瀰漫性增大的子宮，顯微鏡下顯示病灶處子宮內膜腺體和間質被肥厚、增生的子宮肌層包圍。儘管AM在形態學上為良性病變，但其在臨床行為學上卻具有惡性腫瘤種植、侵襲和遠處轉移等特點[2]，嚴重影響患者生活質量。流行病學顯示[3]，70%AM女性處於生育年齡，婦科手術中有8%的患者被發現AM的存在，其發生可能與多次人工流產、藥物流產、反复刮宮等宮腔操作有關[ 4]。
目前，AM的主要治療方法包括藥物治療與手術治療[5-7]，尚無特效根治藥物。對於AM引起的相關症狀，藥物治療主要為複方激素類避孕藥物，但在臨床上存在血栓、骨質丟失等風險，即使手術治療，術後仍存在復發風險，且費用昂貴，給患者造成經濟負擔[8]。金季玲教授系天津中醫藥大學第一附屬醫院博士研究生導師，天津市名中醫，國家第4批中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室專家，從事中醫婦科學臨床、教學、科研工作五十餘年，筆者導師朱穎教授師承金季玲教授，筆者本人也有幸在金教授身旁侍診7年，深感金教授在AM的治療方面獨具匠心，療效卓著，形成了從“虛瘀”論治的特點，現將金教授治療AM的經驗介紹於下，與同道共享。
1 金教授對AM的病因病機總結
中醫學無明確病名與AM對應，可見於“癥瘕”“痛經”“月經不調”等範疇。“癥瘕”“痛經”病在“瘀血”已成為醫家共識[9]，活血化瘀是其治療總則，常結合理氣、補腎、化痰之法[10]。金季玲教授認為月經之本在於腎，腎主生殖，女性月經離不開腎-天癸-衝任-胞宮生殖軸的調節，其中腎為主導，天癸為物質基礎，腎中陰陽又以腎陽為衝任、血海流通不息、胞宮氣血調暢的關鍵。如《素問·奇病論篇》載：“胞絡者係與腎”，男精女血皆賴於此。採用活血化瘀，去痰散結之法，可以起到對症止痛、止血作用[11]，但應以補腎為主，治療病本[12]。病機可概括為腎陽虛衰，痰瘀互結，屬於本虛標實之證。
腎雖為水髒，但水中含陽，化生元氣，腎中元氣功能正常五臟六腑才能維持正常生理活動[13]。《說文解字》記載，癸為冬日之水，為十天干中至陰至柔之水，坎卦代表水，其中一陽陷於二陰之中，說明此水非死水，蘊含生生不息之機。水中之陽，別名命火，能溫煦臟腑經脈。女子經血生於腎，寄居胞室。若陽氣不足，運行不利則瘀血內結，陰寒內盛則聚而生痰，痰瘀內停，衝任、血海運行不暢，便會發生月經異常、痛經、癥瘕，嚴重者甚至影響生育能力，造成不孕症[14-15]。如《傅青主女科·下部冰冷不孕》：“夫寒冰之地不生草木，重陰之淵不長魚龍”；《景岳全書·婦人規》：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動，氣聯子臟則不孕，氣聯衝任則月水不通。”金教授遵張景岳“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”之旨，重視腎中陽氣對於月經的重要影響。
除“虛”外，“瘀”也是AM的關鍵病機，瘀血形成或由外邪侵襲，或由情誌所傷，或手術所傷，瘀積成癥，《景岳全書·婦人規》指出癥瘕發病原因在於“或由經期，或由產後，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，……或憂思傷脾……或積勞積弱”致氣滯血瘀，或寒凝血瘀，或因虛致瘀，瘀血阻滯，經血逆行不循常道，注於子宮衝任之外，留結為病[16]。不通則痛，故見痛經，血不循經故見月經異常，瘀血積聚遂成癥瘕，瘀血阻礙陰陽轉化，加之患者素體腎陽虛衰，或久病傷腎，陰寒內盛，痰濁內生，痰瘀互結，致使病情膠著難去，故在臨床上AM屬難治疾病。
中醫學邪正盛衰觀點始自《黃帝內經》[17]，認為疾病的發生與正氣虧虛密不可分，正氣虧虛為內在原因，邪氣亢盛為外在條件。腎陽虛衰作為AM瘀血形成的始動環節，既影響了精血生成，又影響氤氳之氣的轉化，二者共同作用導致疾病發生。
2 金教授對AM的分期治療
金季玲教授認為AM的治療重在“補腎陽之虛，決胞中之瘀”[18]。根據月經週期陰陽轉化分期治療，金教授發現，患者雖有排卵，但基礎體溫有時上升並不滿意，雙向體溫不明顯，提示機體存在陽氣虛衰，陰邪阻滯的病機。結合臨床，其分3期論治本病，標本兼顧。行經期胞中經血空虛，患者痛經明顯，此時治以辛溫通陽，活血化瘀；經後期及經間期患者無明顯不適，重在祛邪，使後期陽長順利，故經後期及排卵期治以活血消癥，佐以祛痰；經前期順應月經週期節律，溫腎助陽，為瘀血、痰脂的消除提供有利環境。並根據具體情況佐以疏肝理氣、清心安神之法。
2.1 行經期通陽活血標本兼治行經期患者多伴有痛經，金教授標本兼治，辛溫通陽，活血化瘀，理氣止痛，方選自擬痛經1號方加減，藥用如下：當歸、白芍、柴胡、香附、合歡皮、桂枝、吳茱萸、烏藥、川芎、阿膠、延胡索等。經期血海湧動，以當歸、川芎活血調經，阿膠、白芍養血。阿膠還能止血補血，對於伴有月經量多者尤為適宜。柴胡、香附、合歡皮疏肝理氣，川楝子、延胡索行氣止痛，桂枝、吳茱萸、烏藥辛溫通陽，痛經嚴重者加用細辛、白芷辛溫止痛。如患者伴有經期延長者，加用化瘀止血藥，如茜草、三七等，止血不留瘀，活血不傷正；伴有月經量多者，選用煅龍骨、牡蠣、烏賊骨等收斂止血，減少經量；如患者經行泄瀉，伴疲乏無力，選用白朮、黨參健脾益氣，補骨脂、肉荳蔻脾腎雙補，澀腸止瀉；如失眠多夢，選用酸棗仁、首烏藤養心安神，紫貝齒鎮驚平肝，合歡皮、合歡花解鬱安神[19-20]。金教授認為，合歡花偏於理氣，對於伴有情誌異常者更為適宜，合歡皮偏於安神，若患者夜寐夢多，煩躁失眠，也常二者同用，加強藥力。
2.2 經後期及排卵期活血消癥重在治標經後期及排卵期患者無明顯不適，此時重在治標，活血消癥，佐以祛痰，輔助排卵期陰陽轉化，祛除邪氣，方選自擬異位靈加減，藥用如下：桂枝、茯苓、赤芍、白芍、丹參、牡丹皮、三棱、莪朮、夏枯草、浙貝母、鱉甲、烏藥、香附、皂角刺等。此方以桂枝茯苓丸為底方，桂枝茯苓丸為《金匱要略》活血化瘀、緩消癥塊、治療瘀阻胞宮的代表方。關於桂枝茯苓丸臨床應用中“芍藥”和“桂”的選擇，醫家多有不同見解[21]。金教授認為赤芍涼血散瘀，活血力量較強，針對瘀血病機發揮藥力，白芍養血調經，益脾柔肝，還可止痛，故赤芍、白芍同用，既能養血調經，又能活血散瘀。對於“桂”的使用，金教授認為桂枝辛溫，通行血脈，助陽化氣，有利於瘀血、痰濁的消除，可選入底方。而肉桂去沉寒痼冷，火熱之勢較強，如患者伴手足不溫，少腹冷痛則加入溫裡散寒的肉桂，加強助陽之力，不作為底方用藥。桃仁雖能活血祛瘀，但亦可潤腸通便。金教授認為AM患者脾腎不足，服藥後恐傷脾胃故易為丹參，養血活血。三棱、莪朮破血消癥，為治療AM常用藥對[22]；鱉甲、皂角刺、夏枯草、浙貝母軟堅散結，為中藥活血祛痰、軟堅散結常用組合[23] ，如《血證論》載：“下焦血虛氣熱，津液不升，火聚為痰，可加川貝，牛膝等”。如患者納差，加入砂仁、青皮、陳皮行氣；如伴有痤瘡，加入紫花地丁、野菊花清熱解毒；如患者舌苔偏厚，濕像明顯，則加入藿香行氣化濕，合香附、三棱、莪朮，取《醫碥》大七氣湯活血化瘀、消癥散結之意[24]。
2.3 經前期溫腎助陽重在治本經前期溫腎助陽，重在治本，《景岳全書·婦人規》治療血瘕時指出：“養正邪自除，必先調養……但除之不以漸，必有顛覆之害”。故應補腎治本，患者多伴有不孕，如有生育要求則在指導同房基礎上，於此時補腎固本，幫助受孕，方選自擬安胎方加減，藥用如下：菟絲子、續斷、桑寄生、黨參、白朮、黃芪、陳皮、黃芩、白芍、熟地黃、炙甘草、砂仁、山藥等。此方菟絲子、桑寄生、續斷取壽胎丸之意補腎助孕，已孕安胎；黃芩、白朮養血健脾，清熱安胎。如無生育要求則於此時培補先天，辛溫理氣，預防痛經發生，方選自擬痛經2號方加減，藥用如下：五靈脂、生蒲黃、延胡索、川楝子、細辛、白芷、沒藥、烏藥、吳茱萸、香附、小茴香、木香、九香蟲、白芍、益母草等。蒲黃、五靈脂即失笑散，蒲黃生用，合益母草增加活血化瘀之力；延胡索、川楝子疏肝理氣，活血止痛，雖一溫一寒，仍恐有礙辛溫通陽之旨，又合烏藥、小茴香、木香、香附、九香蟲散寒止痛。張景岳雲：“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當以調氣為先。”細辛、白芷辛溫通陽，祛風散寒，善治各種痛證，二者合用符合五臟苦欲補瀉理論“辛補酸瀉”的治療原則，共同達到辛溫通陽，活血化瘀的目的。如患者經前煩躁，加入柴胡、梅花、香附疏肝理氣；尺脈偏沉加入酒黃精、巴戟天、覆盆子增強補腎之力。
3 驗案舉隅
患者，女，42歲，未婚，有性生活史。2021年1月2日初診。主訴：經行腹痛進行性加重伴經期延長3年餘。現病史：月經7~10/35 d，經期量多3 d，後淋漓10 d方淨，色紅，有血塊，腹痛第1天為甚，伴噁心嘔吐，需服用止痛藥，經前乳房脹痛，腰痛，善太息。生育史：G1P0，3年前行人工流產術。2020年6月23日查婦科B超示：子宮大小5.6 cm×5.4 cm×5.0 cm，內膜10.7 cm，宮底部可見一低迴聲區，大小2.7 cm×2.7 cm×2.2 cm，提示：子宮腺肌瘤？患者要求中藥治療，末次月經：2020年12月20日，納可，寐易醒，多夢，大便2日1次，小便調，舌淡暗，苔白，脈細弦。西醫診斷：子宮腺肌瘤？中醫診斷：痛經、經期延長（腎虛血瘀兼肝鬱）；治法：活血消癥，佐以祛痰。處方：桂枝10 g，茯苓10 g，赤芍10 g，白芍10 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，三棱10 g，莪朮10 g，夏枯草15 g，浙貝母10 g，鱉甲15 g，烏藥10 g，香附10 g，皂角刺10 g，茜草10 g，三七粉3 g，砂仁6 g，青皮10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。
2診：2021年1月9日。基礎體溫上升，服藥後無明顯不適，納可，寐淺，多夢，大便2日1次，舌淡暗，苔白，脈細弦。治法：溫腎助陽，化瘀止血。處方：菟絲子15 g，續斷15 g，桑寄生10 g，黨參10 g，白朮10 g，黃芪15 g，陳皮10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，炙甘草6 g，砂仁6 g，山藥10 g，茜草10 g，海螵蛸20 g，三七粉3 g，棕櫚炭10 g。10劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。
3診：2021年1月23日。月經即將來潮，胸悶憋氣，舌淡，苔白，脈細弦，查尿妊娠試驗：陰性。治法：活血化瘀，理氣止痛。處方：五靈脂10 g，生蒲黃10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，細辛3 g，白芷10 g，沒藥10 g，烏藥10 g，吳茱萸3 g，香附10 g，小茴香5 g，木香6 g，九香蟲10 g，白芍10 g，益母草15 g，酸棗仁10 g，柴胡10 g，青皮10 g。7劑，囑月經來潮後服，水煎服，1劑/d，早晚溫服。
4診：2021年1月30日。末次月經2021年1月23日，量中，色暗紅，有血塊，第1天仍腹痛嚴重，現陰道少量流血，胸悶憋氣，寐差，舌淡，苔白，脈細弦，在初診方上稍做調整，14劑。
後患者規律複診，中藥週期治療2個月後，患者經行腹痛症狀明顯緩解，現不用服止痛藥。2021年2月28日、3月30日月經8 d淨，經期延長症狀較前緩解。囑其定期復查婦科B超，必要時手術治療。
按語：患者42歲，符合AM發病年齡，既往人工流產史，可造成內膜基底層損傷，子宮內膜侵入基層，病灶局限性生長，形成結節。人流術後，衝任胞脈受損，瘀血內積，留於下腹，不通則痛，故患者經行小腹疼痛；血不循經，故出現經期延長；瘀血在內，影響排卵期氤氳之氣的轉化，則腎陽受損，且術中、術後耗傷正氣，腎氣不足，腎陽溫煦失職，加重瘀血停滯，日久濕聚痰凝，內阻胞脈，病情膠著難去。金教授謹遵溫陽活血，佐以祛痰之法，根據月經週期陰陽轉化分期治療，既往經期延長，故在初診、2診時加入茜草、三七粉化瘀止血，氣滯明顯加入砂仁、青皮疏肝理氣。3診月經將至，故不止血，全在活血化瘀，調經止痛，加入酸棗仁、柴胡等疏肝理氣，養心安神，使水火既濟，恢復心主神明的功能。此後根據周期療法，隨證加減，鞏固治療而獲良效。
4 總 結
金季玲教授認為中醫藥治療本病應從腎陽虛衰入手，結合月經週期節律，在行經期標本兼治，活血化瘀，理氣止痛，改善臨床症狀，在經後期及排卵期活血消癥，兼以祛痰，緩則治標，在經前期溫腎助陽，以使本固血充，氣血流通順暢，分別採用自擬方劑循時調週。
現有相關AM的診療指南只有2014年美國生殖醫學會明確指出針灸和中藥能夠取得較好療效，2015年中國《子宮內膜異位症的診治指南》較2005年指南增加了“痛經也可考慮中藥治療”的建議[25]。對於婦科疑難病的治療，應積極發掘名老中醫經驗，豐富疾病治療手段。故筆者在此歸納金季玲教授治療AM經驗，既可以補充完善當前AM的治療方案，也希望為該病治療提供新思路。
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（收稿日期：2021-11-20 編輯：羅英姣）
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