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2023年9月9日 星期六

金季玲以腎為核心治療子宮腺肌病經驗探析

 

金季玲以腎為核心治療子宮腺肌病經驗探析

發佈時間:2022-11-21點擊量:423

引用:王舒鶴,朱穎,金季玲.金季玲以腎為核心治療子宮腺肌病經驗探析[J].中醫藥導報,2022,28(7):151-514.


子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是婦科疑難病,是指子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層。AM的發現最早可追溯到1898年,直到1972年其被定義為子宮內膜對子宮肌層的良性侵犯[1],形成瀰漫性增大的子宮,顯微鏡下顯示病灶處子宮內膜腺體和間質被肥厚、增生的子宮肌層包圍。儘管AM在形態學上為良性病變,但其在臨床行為學上卻具有惡性腫瘤種植、侵襲和遠處轉移等特點[2],嚴重影響患者生活質量。流行病學顯示[3],70%AM女性處於生育年齡,婦科手術中有8%的患者被發現AM的存在,其發生可能與多次人工流產、藥物流產、反复刮宮等宮腔操作有關[ 4]。

目前,AM的主要治療方法包括藥物治療與手術治療[5-7],尚無特效根治藥物。對於AM引起的相關症狀,藥物治療主要為複方激素類避孕藥物,但在臨床上存在血栓、骨質丟失等風險,即使手術治療,術後仍存在復發風險,且費用昂貴,給患者造成經濟負擔[8]。金季玲教授系天津中醫藥大學第一附屬醫院博士研究生導師,天津市名中醫,國家第4批中醫藥專家學術經驗繼承指導老師,全國名老中醫藥專家傳承工作室專家,從事中醫婦科學臨床、教學、科研工作五十餘年,筆者導師朱穎教授師承金季玲教授,筆者本人也有幸在金教授身旁侍診7年,深感金教授在AM的治療方面獨具匠心,療效卓著,形成了從“虛瘀”論治的特點,現將金教授治療AM的經驗介紹於下,與同道共享。

1 金教授對AM的病因病機總結

中醫學無明確病名與AM對應,可見於“癥瘕”“痛經”“月經不調”等範疇。“癥瘕”“痛經”病在“瘀血”已成為醫家共識[9],活血化瘀是其治療總則,常結合理氣、補腎、化痰之法[10]。金季玲教授認為月經之本在於腎,腎主生殖,女性月經離不開腎-天癸-衝任-胞宮生殖軸的調節,其中腎為主導,天癸為物質基礎,腎中陰陽又以腎陽為衝任、血海流通不息、胞宮氣血調暢的關鍵。如《素問·奇病論篇》載:“胞絡者係與腎”,男精女血皆賴於此。採用活血化瘀,去痰散結之法,可以起到對症止痛、止血作用[11],但應以補腎為主,治療病本[12]。病機可概括為腎陽虛衰,痰瘀互結,屬於本虛標實之證。

腎雖為水髒,但水中含陽,化生元氣,腎中元氣功能正常五臟六腑才能維持正常生理活動[13]。《說文解字》記載,癸為冬日之水,為十天干中至陰至柔之水,坎卦代表水,其中一陽陷於二陰之中,說明此水非死水,蘊含生生不息之機。水中之陽,別名命火,能溫煦臟腑經脈。女子經血生於腎,寄居胞室。若陽氣不足,運行不利則瘀血內結,陰寒內盛則聚而生痰,痰瘀內停,衝任、血海運行不暢,便會發生月經異常、痛經、癥瘕,嚴重者甚至影響生育能力,造成不孕症[14-15]。如《傅青主女科·下部冰冷不孕》:“夫寒冰之地不生草木,重陰之淵不長魚龍”;《景岳全書·婦人規》:“婦人久癥宿痞,脾腎必虧,邪正相搏,牢固不動,氣聯子臟則不孕,氣聯衝任則月水不通。”金教授遵張景岳“五臟之傷,窮必及腎,輕傷腎氣,重傷腎陽”之旨,重視腎中陽氣對於月經的重要影響。

除“虛”外,“瘀”也是AM的關鍵病機,瘀血形成或由外邪侵襲,或由情誌所傷,或手術所傷,瘀積成癥,《景岳全書·婦人規》指出癥瘕發病原因在於“或由經期,或由產後,凡內傷生冷,或外受風寒,或恚怒傷肝,……或憂思傷脾……或積勞積弱”致氣滯血瘀,或寒凝血瘀,或因虛致瘀,瘀血阻滯,經血逆行不循常道,注於子宮衝任之外,留結為病[16]。不通則痛,故見痛經,血不循經故見月經異常,瘀血積聚遂成癥瘕,瘀血阻礙陰陽轉化,加之患者素體腎陽虛衰,或久病傷腎,陰寒內盛,痰濁內生,痰瘀互結,致使病情膠著難去,故在臨床上AM屬難治疾病。

中醫學邪正盛衰觀點始自《黃帝內經》[17],認為疾病的發生與正氣虧虛密不可分,正氣虧虛為內在原因,邪氣亢盛為外在條件。腎陽虛衰作為AM瘀血形成的始動環節,既影響了精血生成,又影響氤氳之氣的轉化,二者共同作用導致疾病發生。

2 金教授對AM的分期治療

金季玲教授認為AM的治療重在“補腎陽之虛,決胞中之瘀”[18]。根據月經週期陰陽轉化分期治療,金教授發現,患者雖有排卵,但基礎體溫有時上升並不滿意,雙向體溫不明顯,提示機體存在陽氣虛衰,陰邪阻滯的病機。結合臨床,其分3期論治本病,標本兼顧。行經期胞中經血空虛,患者痛經明顯,此時治以辛溫通陽,活血化瘀;經後期及經間期患者無明顯不適,重在祛邪,使後期陽長順利,故經後期及排卵期治以活血消癥,佐以祛痰;經前期順應月經週期節律,溫腎助陽,為瘀血、痰脂的消除提供有利環境。並根據具體情況佐以疏肝理氣、清心安神之法。

2.1 行經期通陽活血標本兼治行經期患者多伴有痛經,金教授標本兼治,辛溫通陽,活血化瘀,理氣止痛,方選自擬痛經1號方加減,藥用如下:當歸、白芍、柴胡、香附、合歡皮、桂枝、吳茱萸、烏藥、川芎、阿膠、延胡索等。經期血海湧動,以當歸、川芎活血調經,阿膠、白芍養血。阿膠還能止血補血,對於伴有月經量多者尤為適宜。柴胡、香附、合歡皮疏肝理氣,川楝子、延胡索行氣止痛,桂枝、吳茱萸、烏藥辛溫通陽,痛經嚴重者加用細辛、白芷辛溫止痛。如患者伴有經期延長者,加用化瘀止血藥,如茜草、三七等,止血不留瘀,活血不傷正;伴有月經量多者,選用煅龍骨、牡蠣、烏賊骨等收斂止血,減少經量;如患者經行泄瀉,伴疲乏無力,選用白朮、黨參健脾益氣,補骨脂、肉荳蔻脾腎雙補,澀腸止瀉;如失眠多夢,選用酸棗仁、首烏藤養心安神,紫貝齒鎮驚平肝,合歡皮、合歡花解鬱安神[19-20]。金教授認為,合歡花偏於理氣,對於伴有情誌異常者更為適宜,合歡皮偏於安神,若患者夜寐夢多,煩躁失眠,也常二者同用,加強藥力。

2.2 經後期及排卵期活血消癥重在治標經後期及排卵期患者無明顯不適,此時重在治標,活血消癥,佐以祛痰,輔助排卵期陰陽轉化,祛除邪氣,方選自擬異位靈加減,藥用如下:桂枝、茯苓、赤芍、白芍、丹參、牡丹皮、三棱、莪朮、夏枯草、浙貝母、鱉甲、烏藥、香附、皂角刺等。此方以桂枝茯苓丸為底方,桂枝茯苓丸為《金匱要略》活血化瘀、緩消癥塊、治療瘀阻胞宮的代表方。關於桂枝茯苓丸臨床應用中“芍藥”和“桂”的選擇,醫家多有不同見解[21]。金教授認為赤芍涼血散瘀,活血力量較強,針對瘀血病機發揮藥力,白芍養血調經,益脾柔肝,還可止痛,故赤芍、白芍同用,既能養血調經,又能活血散瘀。對於“桂”的使用,金教授認為桂枝辛溫,通行血脈,助陽化氣,有利於瘀血、痰濁的消除,可選入底方。而肉桂去沉寒痼冷,火熱之勢較強,如患者伴手足不溫,少腹冷痛則加入溫裡散寒的肉桂,加強助陽之力,不作為底方用藥。桃仁雖能活血祛瘀,但亦可潤腸通便。金教授認為AM患者脾腎不足,服藥後恐傷脾胃故易為丹參,養血活血。三棱、莪朮破血消癥,為治療AM常用藥對[22];鱉甲、皂角刺、夏枯草、浙貝母軟堅散結,為中藥活血祛痰、軟堅散結常用組合[23] ,如《血證論》載:“下焦血虛氣熱,津液不升,火聚為痰,可加川貝,牛膝等”。如患者納差,加入砂仁、青皮、陳皮行氣;如伴有痤瘡,加入紫花地丁、野菊花清熱解毒;如患者舌苔偏厚,濕像明顯,則加入藿香行氣化濕,合香附、三棱、莪朮,取《醫碥》大七氣湯活血化瘀、消癥散結之意[24]。

2.3 經前期溫腎助陽重在治本經前期溫腎助陽,重在治本,《景岳全書·婦人規》治療血瘕時指出:“養正邪自除,必先調養……但除之不以漸,必有顛覆之害”。故應補腎治本,患者多伴有不孕,如有生育要求則在指導同房基礎上,於此時補腎固本,幫助受孕,方選自擬安胎方加減,藥用如下:菟絲子、續斷、桑寄生、黨參、白朮、黃芪、陳皮、黃芩、白芍、熟地黃、炙甘草、砂仁、山藥等。此方菟絲子、桑寄生、續斷取壽胎丸之意補腎助孕,已孕安胎;黃芩、白朮養血健脾,清熱安胎。如無生育要求則於此時培補先天,辛溫理氣,預防痛經發生,方選自擬痛經2號方加減,藥用如下:五靈脂、生蒲黃、延胡索、川楝子、細辛、白芷、沒藥、烏藥、吳茱萸、香附、小茴香、木香、九香蟲、白芍、益母草等。蒲黃、五靈脂即失笑散,蒲黃生用,合益母草增加活血化瘀之力;延胡索、川楝子疏肝理氣,活血止痛,雖一溫一寒,仍恐有礙辛溫通陽之旨,又合烏藥、小茴香、木香、香附、九香蟲散寒止痛。張景岳雲:“血必由氣,氣行則血行,故凡欲治血,則或攻或補,皆當以調氣為先。”細辛、白芷辛溫通陽,祛風散寒,善治各種痛證,二者合用符合五臟苦欲補瀉理論“辛補酸瀉”的治療原則,共同達到辛溫通陽,活血化瘀的目的。如患者經前煩躁,加入柴胡、梅花、香附疏肝理氣;尺脈偏沉加入酒黃精、巴戟天、覆盆子增強補腎之力。

3 驗案舉隅

患者,女,42歲,未婚,有性生活史。2021年1月2日初診。主訴:經行腹痛進行性加重伴經期延長3年餘。現病史:月經7~10/35 d,經期量多3 d,後淋漓10 d方淨,色紅,有血塊,腹痛第1天為甚,伴噁心嘔吐,需服用止痛藥,經前乳房脹痛,腰痛,善太息。生育史:G1P0,3年前行人工流產術。2020年6月23日查婦科B超示:子宮大小5.6 cm×5.4 cm×5.0 cm,內膜10.7 cm,宮底部可見一低迴聲區,大小2.7 cm×2.7 cm×2.2 cm,提示:子宮腺肌瘤?患者要求中藥治療,末次月經:2020年12月20日,納可,寐易醒,多夢,大便2日1次,小便調,舌淡暗,苔白,脈細弦。西醫診斷:子宮腺肌瘤?中醫診斷:痛經、經期延長(腎虛血瘀兼肝鬱);治法:活血消癥,佐以祛痰。處方:桂枝10 g,茯苓10 g,赤芍10 g,白芍10 g,丹參15 g,牡丹皮10 g,三棱10 g,莪朮10 g,夏枯草15 g,浙貝母10 g,鱉甲15 g,烏藥10 g,香附10 g,皂角刺10 g,茜草10 g,三七粉3 g,砂仁6 g,青皮10 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚溫服。

2診:2021年1月9日。基礎體溫上升,服藥後無明顯不適,納可,寐淺,多夢,大便2日1次,舌淡暗,苔白,脈細弦。治法:溫腎助陽,化瘀止血。處方:菟絲子15 g,續斷15 g,桑寄生10 g,黨參10 g,白朮10 g,黃芪15 g,陳皮10 g,白芍10 g,熟地黃10 g,炙甘草6 g,砂仁6 g,山藥10 g,茜草10 g,海螵蛸20 g,三七粉3 g,棕櫚炭10 g。10劑,水煎服,1劑/d,早晚溫服。

3診:2021年1月23日。月經即將來潮,胸悶憋氣,舌淡,苔白,脈細弦,查尿妊娠試驗:陰性。治法:活血化瘀,理氣止痛。處方:五靈脂10 g,生蒲黃10 g,延胡索10 g,川楝子10 g,細辛3 g,白芷10 g,沒藥10 g,烏藥10 g,吳茱萸3 g,香附10 g,小茴香5 g,木香6 g,九香蟲10 g,白芍10 g,益母草15 g,酸棗仁10 g,柴胡10 g,青皮10 g。7劑,囑月經來潮後服,水煎服,1劑/d,早晚溫服。

4診:2021年1月30日。末次月經2021年1月23日,量中,色暗紅,有血塊,第1天仍腹痛嚴重,現陰道少量流血,胸悶憋氣,寐差,舌淡,苔白,脈細弦,在初診方上稍做調整,14劑。

後患者規律複診,中藥週期治療2個月後,患者經行腹痛症狀明顯緩解,現不用服止痛藥。2021年2月28日、3月30日月經8 d淨,經期延長症狀較前緩解。囑其定期復查婦科B超,必要時手術治療。

按語:患者42歲,符合AM發病年齡,既往人工流產史,可造成內膜基底層損傷,子宮內膜侵入基層,病灶局限性生長,形成結節。人流術後,衝任胞脈受損,瘀血內積,留於下腹,不通則痛,故患者經行小腹疼痛;血不循經,故出現經期延長;瘀血在內,影響排卵期氤氳之氣的轉化,則腎陽受損,且術中、術後耗傷正氣,腎氣不足,腎陽溫煦失職,加重瘀血停滯,日久濕聚痰凝,內阻胞脈,病情膠著難去。金教授謹遵溫陽活血,佐以祛痰之法,根據月經週期陰陽轉化分期治療,既往經期延長,故在初診、2診時加入茜草、三七粉化瘀止血,氣滯明顯加入砂仁、青皮疏肝理氣。3診月經將至,故不止血,全在活血化瘀,調經止痛,加入酸棗仁、柴胡等疏肝理氣,養心安神,使水火既濟,恢復心主神明的功能。此後根據周期療法,隨證加減,鞏固治療而獲良效。

4 總 結

金季玲教授認為中醫藥治療本病應從腎陽虛衰入手,結合月經週期節律,在行經期標本兼治,活血化瘀,理氣止痛,改善臨床症狀,在經後期及排卵期活血消癥,兼以祛痰,緩則治標,在經前期溫腎助陽,以使本固血充,氣血流通順暢,分別採用自擬方劑循時調週。

現有相關AM的診療指南只有2014年美國生殖醫學會明確指出針灸和中藥能夠取得較好療效,2015年中國《子宮內膜異位症的診治指南》較2005年指南增加了“痛經也可考慮中藥治療”的建議[25]。對於婦科疑難病的治療,應積極發掘名老中醫經驗,豐富疾病治療手段。故筆者在此歸納金季玲教授治療AM經驗,既可以補充完善當前AM的治療方案,也希望為該病治療提供新思路。


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(收稿日期:2021-11-20 編輯:羅英姣)


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