苓桂朮甘湯的功效與作用，苓桂朮甘湯的禁忌，臨床醫案

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【原文】
1.傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。(67)
2.心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。（《金匱要略》第十二篇）
3.夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。（《金匱要略》第十二篇）

【組成】
茯苓12g桂枝10g白朮6g炙甘草6g

【煎服】
水浸20分，煎30分，約600ml,分早、午、晚3次服。

【功效主治】
陽氣損傷，心下停飲。症見心下逆滿，胸脅憋悶，心悸，咳嗽，短氣，頭重眩暈，脈沉緊者。

【加減運用】
1.脾虛者，加人參。
2.痰多者，加陳皮、半夏。
3.短氣不得平臥者，加干姜、細辛、五味子。
4.眩暈甚者，加澤瀉。
5.驚悸者，加龍骨、牡蠣。

【禁忌】
口苦、喜冷者，忌之。

【類方】
1.真武湯：同為溫化痰飲，治療水腫、小便不利之方。不同者，真武湯證屬腎陽虛水邪氾濫，臨床可見肢冷畏寒，心下悸，身瞤動；苓桂朮甘湯證為脾陽虛水停心下，表現有心下逆滿，噁心嘔吐，起則頭眩，胸脅支滿。
2.苓桂味甘湯：同可治水飲上沖。不同者，苓桂味甘湯證衝逆較急，症見氣從少腹上沖胸咽，面熱如醉，甚者上至巔頂。方中桂枝增一兩，並加五味子收斂，可知衝逆之甚之急。
3.甘草乾薑茯苓白朮湯：為治寒濕附腰，症見身重，腰及腰以下冷痛之方，二方三藥相同，僅桂枝乾薑之異，旨在燠土勝濕也。
4.茯苓甘草湯（茯苓桂枝各二兩，炙甘草一兩，生薑三兩）同可治胃內停水之厥、心下悸、心下脹滿、嘔吐清水。然從藥量可知，其陽虛、水飲程度皆較之為輕。
5.苓桂甘棗湯：為下焦宿水、上凌於心之治方。症見臍下動悸，欲作奔脈。方中茯苓、桂枝用量分別比苓桂術甘湯多四兩、一兩，可見水飲與衝逆程度均較之為甚。

【臨床運用】
1.治胸滿支飲上沖、目眩及瞼浮腫者。（《眼科錦囊》）
2.胃水常引發目疾、赤痛而多眵淚，本方加車前子奇效。(《傷寒論今釋》）
3.神經性心髒病、慢性肋膜炎之積水、氣逆、小便不利、神經性高血壓、頭暈目眩、眼結膜炎、慢性濕性胃卡它、輕微腳氣等。（《古方臨床之運用》）
4.冠心病。症見心胸痛，心悸短氣，夜間氣上沖咽，水滑舌，脈沉弦結。（《劉渡舟驗案精選》）
5.消渴。伴小便清長，苔白膩，脈濡數。（《吉林中醫藥》1992；1：28)
6.便秘。伴氣上沖，眩暈，浮腫，小便不利，舌胖淡，苔水滑。（《山東中醫學院學報》1977;1:22)
7.合四物湯治新產後感寒咳嗽。其舌胖白潤，脈細數而滑。(《治驗回憶錄》）
8.喘息。伴氣上沖逆，咽喉窒塞，畏寒，痰如浮沫，二便艱澀，面赤足冷。（《謝映廬醫案》）

【淺議】
此溫化痰飲、補心脾、降衝逆之方。臨床使用以心下逆滿，氣上沖逆，胸脅支滿，眩暈，心悸，小便不利，舌質淡潤，脈象沉弦為目標。

《醫宗必讀·痰飲》雲：“水精四布，五經並行，何痰之有？唯脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰。 ”痰、飲、水、濕，同源而異流，皆屬脾土虛弱、水液代謝失調之果。因停聚部位不同，體質強弱不同而表現各異。針對水飲得陽則化，得溫則行之特點，溫藥和之為其治療大法。仲聖用本方救治吐、下後，心脾陽氣被伐之證。蓋心陽虛則坐鎮無權，不能行陽令致寒水上逆；脾陽虛則土不制水而聚積中焦。究之臨床，不必限於誤治，凡陽氣虛弱，水飲為患，臨床表現面色黃暗或黧黑，心下逆滿，氣上沖胸，頭悶眩暈，胸腹脹滿，腹中漉漉，心悸短氣，喘息咳嗽，痰多清稀，晨起瞼腫，小便不利，小便清白，大便溏薄，口中和，舌胖大，舌質淡嫩，水滑苔，脈沉弦或沉遲，診腹軟弱，胃脘脹滿，有振水音，或虛裡動氣者，皆可用本方治療。方中茯苓益脾養心，能補能滲，桂枝溫陽化氣，平衝降逆，白朮健脾燥濕，培土製水，甘草補中健脾，伍桂枝（即桂枝甘草湯）為心陽受損之救誤方。四藥合用，溫陽化氣、健脾利水，為治痰飲水濕之卓效方。

心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，為脾胃虛寒，水飲上逆之症，具有時發時止，靜臥時輕，起立則重，入夜較劇，遇寒
益甚之特點。並有納呆，飯後脘脹、疼痛，噁心，嘔吐痰涎，腸鳴泄瀉，胸悶憋脹，動則短氣心悸，背寒如掌大，舌質淡嫩，舌苔水滑，脈偏弦，或沉弦等症狀。喻昌曰：“波撼岳陽樓。”餘和之曰：“水漫金山寺。”皆水飲之形容。衝甚者可加龍骨、牡蠣，陳修園雲：“痰，水也。隨火而上升，龍屬陽而潛於海，能引逆上之火，氾濫之水下歸其宅，若與牡蠣同用，為治痰之神品。”故不論胃源性眩暈，抑或耳源性眩暈，抑或椎底動脈供血不足之眩暈，用之皆宜。

氣上沖逆，證如奔豚，臨床常見三種證型：一系水飲，多從心下、或臍下上沖至咽、至頭，兼見眩暈嘔吐、小便不利，診腹見脘腹脹滿，如囊裹水，或擊之有振水音者，苓桂術甘湯證也。二乃肝火，因情志不遂，肝氣鬱結，鬱久化火沖逆，多由臍左上沖，伴有胸脅苦滿，心煩易怒，腹肌攣急，口苦，脈弦等鬱火症狀者，奔豚湯證也。三為腎虛，臍下上逆，伴有腎虛證狀，如腰脊酸痛，眩暈耳鳴，腹肌柔軟，喜按壓，多發於臨晨或飢餓之際者，此腎氣丸證也。

水氣止後，善後之治甚為重要。因心脾腎不足，水氣仍可複聚、再興。張景岳雲：“善治痰者，惟能使之不生，方是補天能手。”故需服理中丸、腎氣丸一月左右，同時宜少肥甘，節晚餐，忌寒涼等飲食調理。

【苓桂朮甘湯醫案】

1. 奔豚

盧某，女，65歲。自小每覺腹中彷彿有豚奔撞，鄉人呼之腎氣也。雲母所遺傳，其母一生多腎氣。著冷、飢餓皆可誘發，溫熨、按摩，症可緩止。衝逆則胸背滿痛，頭悶眩暈，心悸汗出，納呆嘔惡。作胃鏡檢査：淺表性胃炎。曾疑冠心病，多次心電圖檢查，呈正常狀。上月單位組織體檢，適逢奔豚發作，心電圖提示冠狀動脈供血不足。立秋後，衝逆時輕時重，從未休停。心下嘈雜，茶飯無心，大便二三日一行，質軟不暢。背畏寒，夜尤甚。口乾，不欲飲。望其面色萎黃失澤，形體瘦弱，舌淡紅，苔白膩。診得脈沉弦，心下水聲漉漉，有壓痛，痛位移動，臍上、當臍、臍下悸動築築。

觀其脈症，心下留飲也。病久不瘥，中陽虛弱，水飲留聚，犯胃則心下逆滿，噁心嘈雜；凌心則氣上沖胸，心悸汗出，冠狀動脈供血不足；上擾清空，則頭悶眩暈。背寒如掌大，子夜尤劇，皆陰盛陽虛、水飲氾濫之像也。治當溫陽化飲，健脾降逆，擬苓桂術甘湯合小半夏湯：

茯苓30g 桂枝30g 白朮30g 炙甘草6g 半夏10g 生薑10g 五劑

二診：衝逆大減，知飢思食，頭悶心悸幾失。再作心電圖，未見ST段下移及T波低平。仍背寒，大便不暢。腹診震水音消失，舌脈同前。留飲已去，奔豚小伏，擬桂枝加桂湯加味：

桂枝30g白芍15g炙甘草10g附子30g薤白15g 白朮30g 人參10g 三劑

2. 痰飲咳喘

邱某，女，83歲。咳嗽喘息50餘年，長期服哮喘寧（三無產品），不可少缺。久之，體胖、血壓升高等激素反應症狀相繼而至。後停此藥，請餘調治，幾年中咳喘甚微。近感冒，夙疾復起，於2007年4月17日診之。咳嗽喘息，痰多白沫，吐唾不爽，不得平臥。不發熱，不鼻塞，涕多清稀。惡寒，背冷如掌大。胃時痛，腹中氣上沖逆，納少，口乾苦，思飲、不思冷，消化遲鈍。小便頻數，或咳則遺尿，大便五日未行。望其面色微暗、浮腫，舌淡紅，苔薄膩。診得脈浮略數、偶結，腹膨隆、鬆軟無壓痛，腿脛水腫、壓之成凹。

脈證觀之，此外有表寒、內有痰飲之小青龍湯證也。口苦思飲、脈數，為飲化熱。治當解表化飲，兼清邪熱，仿小青龍
加石膏湯，黃芩易石膏，以其口苦也。

麻黃6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 乾薑6g 細辛6g 五味子6g 半夏10g 甘草4.5g 黃芩4.5g 二劑

二診：汗未出而惡寒止，咳嗽、面腫減，痰仍多，倚息不得臥，腹中氣逆，背仍寒，舌淡紅，苔白膩，脈弦結。表證已解，所見咳喘、氣逆、背寒皆痰飲為患也。痰飲者，“脾虛中陽不運，水停為飲”也，雖云脾虛，然不可專補，當溫藥和之、化氣行水。擬：

茯苓15g桂枝15g白朮10g炙甘草6g杏仁10g 乾薑10g 細辛10g 五味子10g 三劑

三診：喘咳大減，痰亦少，可平臥。胃納不馨，食後噯逆多，大便日一行，便後腹中空虛不適，進食少許始安。此痰飲雖化，猶未盡也，中虛待補證像已露。擬：

上方加人參10g 五劑

四診：咳喘偶作，納化好轉。足微腫，背仍寒，舌苔仍白膩，脈弦結。年老氣衰，中陽一時難復也。擬：

茯苓15g 桂枝10g 白朮30g 人參10g 附子10g 炙甘草10g 十劑

3.眩暈

段某，女，39歲，市石英廠幹部，1986年4月22日初診。素體壯鮮病，前日下班歸來，猝然眩暈不支，呈陣發性發作，發時噁心嘔吐，吐出物為清水，為痰涎。身畏寒，手足冷，飲食不思，腸鳴漉漉，大便正常，小便不利。望其面腴體胖，精神萎靡，舌淡紅，苔薄白。切得脈象沉細，右手弦。腹診無壓痛。

脈證分析：患者腰不痛，耳不鳴，知非肝腎虛損；頭不痛，心不煩，亦非肝陽上亢。考《金匱要略·痰飲》篇云：“脈偏弦者，飲也。”《普濟方》亦云：“頭眩欲吐，心中溫溫，胸中不利，但覺旋轉，由此痰飲。”所論與本案嘔吐痰涎，水走腸間瀝瀝有聲及小便不利，右手弦脈，正相符契，屬痰飲無疑。治當健脾化飲，溫藥和之。擬苓桂術甘湯合澤瀉湯加味：

茯苓30g 桂枝10g 白朮15g 炙草6g 澤瀉15g 半夏15g 二劑

二診：眩暈減輕，仍畏寒肢冷，頭腦沉悶，舌淡紅，苔白微膩，脈來沉弦。藥已中的，原方更增溫化之品，以求速愈。

茯苓30g 桂枝10g 白朮15g 炙草6g 半夏15g 澤瀉15g 附子10g 三劑

三診：眩暈再未發作，嘔吐亦隨之消失，胃納增，腸鳴止。唯微畏寒，手足不溫，原方更服三劑。並囑飲食調理，保健脾胃，以絕痰飲之源。

——本文摘自《經方躬行錄》

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2021年3月7日星期日