經方四逆散在男科臨床上的運用
前言：四逆散被譽為疏肝劑之祖方，具有疏氣機、理肝脾之效，主治肝膽氣機阻滯、脾胃升降受阻、陽熱內鬱等證。男科臨床上，肝失疏泄、陽氣鬱遏之證頗為常見，多為四逆散治療的適應症。筆者運用四逆散治療男科疾病，取得較好療效。
四逆散源於《傷寒論·辨少陰病脈證並治》篇，原文“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之。”由柴胡、白芍、枳殼、炙甘草組成，被譽為疏肝祖方。
四逆散雖藥物簡單，但組方精良，方中柴胡疏肝解鬱為君，白芍養血柔肝為臣，枳殼下氣破結為佐，炙甘草益氣健脾為使。其中，柴胡與白芍相配，為該方的核心藥組，兩藥一疏一養，一散一斂，助肝用、養肝體，散氣結、斂陰血，二者互相依賴，相互促進，互治其短而展其長，最終能理氣和血，使氣血調和；柴胡與枳殼相配，一升一降，加強舒暢氣機之功，並可升清降濁；三者配伍，可大大提升破結、解鬱、調血之效。最後，使以甘草，配合白芍可使肝木平而脾土健、胃氣和。
綜觀全方，共奏疏氣機、理肝脾之效，主治肝膽氣機阻滯、脾胃升降受阻、陽熱內鬱等證。因此，該方在臨床上運用頗為廣泛。筆者應用本方加減治療男科疾病，療效較好，現介紹如下。
陽痿
患者蔡某，31歲，陰莖勃起困難1年餘，反复外院就診，陰莖多普勒及性激素五項等檢查均正常，長期服用中西藥未癒。2014年3月22日初診，來診時：陰莖勃起困難，或勃起片刻即萎軟，晨勃較少，伴腰酸，胃納差。查舌紅，苔薄膩，脈弦有力，雙尺稍弱。
辨為肝氣鬱滯，兼有腎虛之證，予以疏肝補腎法，方用四逆散加減，藥用：
柴胡12g，枳殼10g，白芍10g，甘草6g，蜈蚣3g，白蒺藜30g，龍骨15g，牡蠣15g。7劑，1劑/d，水煎服；另服還少膠囊5粒，3次/d，補腎興陽。
2014年4月2日復診，患者服藥後晨勃明顯增多、未同房、舌脈同前，守方續服7劑，並囑同房。2014年4月12日再診，同房數次勃起均堅挺持久，續服7劑鞏固治療。
按：陽痿是指陰莖持續不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，病程在3個月以上，其為臨床常見病之一。陽痿的病因錯綜複雜，通常是多因素所導致的結果。中醫治療陽痿已經有幾千年的歷史，多認為其病因病機複雜，五臟功能失調皆可導致陽痿的發生。
近年來，從肝論治男科疾病的研究得到重視，認為除傳統的“從腎論治”外，“從肝論治”是不容忽視的重要法則。同時，不少醫家倡導從肝論治陽痿，如王氏通過研究發現，情志因素所致肝氣鬱結、肝失疏泄以及濕熱下注、瘀血阻亦絡為陽痿的主要病機，並提出陽痿之病位在肝，臨床應從肝論治。
然而，筆者以為在臨床上不應囿於某家學說，而應從實際出發，髒病則治其臟。即使從肝論治男科疾病，亦要詳細辨別肝之虛實寒熱，精確辨證，嚴格按照方劑的適應症遣方用藥，有是證用是方，隨證轉方。
該案中，患者已經長期診治，查看既往病歷，有用滋陰壯陽劑，有用疏肝活血劑，亦有四逆散合右歸飲湯劑加減者，皆無明顯療效。來診時，脈弦有力，雙尺稍弱，為肝鬱兼腎虛之證。然既往為何無效？蓋因用方未準確對證，用藥欠妥。
該患者肝之病變，僅為肝氣不暢，未有瘀滯及虛損，運用四逆散舒暢氣機最為切合。同時，肝體陰而用陽，肝體宜濡潤調達，肝氣益平和通暢，疏肝忌耗氣傷陰。
因此，運用四逆散加蜈蚣散鬱通陽，用白蒺藜、龍骨、牡蠣平肝斂神，以散為主，散斂結合，使肝氣平和舒暢。患者稍有腎之陰陽兩虛，故以成藥還少膠囊輕補陰陽。諸藥配合，恰合病機，陰莖勃起自然正常。
慢性前列腺炎
患者陳某，男，42歲，肛門墜脹疼痛2年餘，外院檢查確診為慢性前列腺炎(III型)，反复服藥不效。2014年6月7日初診，來診時於已連續服藥1月餘，症狀加重，伴尿道陣痛，呈抽痛性，龜頭部潮紅瘙癢，查舌質紅，苔薄，脈弦兼滑。
辨為肝經鬱熱之證，予以疏肝清熱法，方選四逆散加減，藥用：
春柴胡12g，枳殼9g，白芍9g，黃芩12g，山梔9g，茯苓9g，甘草6g，茅根15g。7劑，日1劑，水煎服；
2014年6月14日復診，服藥後患者肛門稍墜感，餘症消除。舌質淡紅，脈左關沉取稍弱，予以前方加當歸9g，7劑後症狀全部消除。
按：前列腺炎是泌尿男科常見病，其中主要是慢性前列腺炎(III型)，亦即慢性非細菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合症，約佔90%～95%。該型前列腺炎的發病機制、病理生理學改變還不十分清楚，多數學者認為其主要原因可能是病原體感染、炎症和異常的盆底神經肌肉活動和免疫、心理、神經內分泌異常等共同作用的結果。
因此，臨床上對於該型前列腺炎的治療往往令廣大泌尿男科醫生感到棘手，療效也常不能令人滿意。同時，由於慢性前列腺炎病情多變，且遷延難愈，往往引起較大的精神心理負擔，最終成為嚴重的身心疾病。
中醫中藥治療慢性前列腺炎療效較好，有一定的優勢。該患者肛門部墜脹疼痛，伴尿道陣痛，脈弦滑，為肝氣鬱滯化熱傷陰所致，氣滯則墜脹疼痛，陰傷尿道失於濡潤則陣痛。
因此，予以四逆散疏肝解鬱，加黃芩、山梔清熱，茅根清熱養陰、涼血利尿，再加茯苓健脾，以防苦寒傷胃。全方藥物雖少，但切中病機，遂收良效。次診時，左關沉取稍弱，恐為疏肝耗傷肝血，遂加當歸養肝，藥後症狀得除。
該例以痛為主症，且病程長，最易誤用破氣活血之方藥，導致陰傷難愈。若用龍膽瀉肝湯或八正散清熱利濕，則苦寒傷氣，纏綿難愈。
慢前列腺炎合併早洩案
患者張某，36歲，慢性前列腺炎繼發早洩1年餘，已於當地反复就診不效。2014年3月29日初診，來診時會陰部脹痛，早洩，每次不足1min(發病前能持續5min以上)，尿無力，尿道刺痛，心胸煩，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦滑有力。前列腺液常規：白細胞5～6/hp，卵磷脂小體50%。
辨為肝經鬱熱，兼有濕熱，予以疏肝清熱法，方選四逆散合梔豉湯加減，藥用：
春柴胡10g，枳殼10g，生白芍10g，黃芩10g，黃連6g，梔子10g，淡豆豉10g，荔枝核30g，甘草6g。14劑，1劑/d，水煎服；另服複方石葦咀嚼片，5粒，3次/d，清利濕熱。
4月26日復診，服藥後症狀大減，偶有輕微疼痛，排尿通暢有力，早洩明顯緩解，能持續5min左右，查舌質紅苔黃膩，脈弦稍滑。守方14劑鞏固治療，並續用複方石葦咀嚼片清利濕熱。
按：早洩是男性常見的性功能障礙疾病，已經成為泌尿男科臨床上最為常見疾病之一，但早洩的定義至今沒有達成一個共識。
該案中，患者早洩繼發於慢性前列腺炎，發病後性生活持續時間較前明顯縮短，可確診為繼發性早洩。在臨床上，慢性前列腺炎伴發性功能障礙較為常見。有研究認為，這與心理因素關係密切，大多數患者出現抑鬱、焦慮和人際關係敏感等心理問題。
治療上，不少醫家主張應以治療前列腺炎為主，認為前列腺炎的治愈是治愈早洩的前提，但在實際臨床中往往頗為棘手。筆者以為，運用中醫治療該類患者，遣方用藥時只需緊扣病機，有是證用是方是藥，不應被病名所囿。
該案中，患者已經反復治療不效，病程長，有嚴重的心理負擔，心胸煩悶，終日惶惶不安。查其脈弦滑有力，舌質紅苔黃膩，為肝經鬱熱，兼有濕熱之證，心胸煩悶為梔豉湯證，遂用四逆散加黃芩、黃連合梔豉湯，清泄心胸、肝經之鬱熱，加荔枝核者增強疏肝之力，另用成藥石葦咀嚼片清熱利濕。
諸藥合用，切合病機，使肝經與心胸之鬱熱得除，肝之疏泄功能正常，心神得守。因此，雖無澀精固精之藥，仍收良效，前列腺炎和早洩同時治愈。
慢性前列腺炎合併陽痿、早洩案
患徐某，25歲，尿頻、尿急並陽痿、早洩半年餘。外院檢查提示慢性無菌性前列腺炎，已反復用藥及物理治療不效。2014年6月18日初診，來診時尿頻、尿急，日間排尿10餘次，勃起困難，或伴勃起不堅，或能勃起而插入即洩，患者精神抑鬱，時焦躁，查舌質紅苔薄黃膩，脈弦。
辨為肝經鬱熱證，兼有濕熱，熱重濕輕，予以疏肝清熱為法，兼清濕熱方選四逆散加減，藥用：
柴胡15g，枳殼10g，生白芍10g，炙甘草6g，茯苓30g，桔梗15g，黃芩10g。7劑，一劑/d，水煎服；另服熱淋清顆粒1包，3次/d，沖服，清熱利濕。
2014年7月2日復診，服藥後患者排尿正常，勃起好轉，仍早洩，舌質淡紅，苔薄白，脈左弦滑，右弱。守前方加黃連10g，生白朮10g，龍骨15g，牡蠣15g。7劑後勃起正常，性事能持續5min左右。
按：該患者慢性前列腺炎合併陽痿早洩，三病同見，精神抑鬱，時焦躁，心理負擔嚴重。患者肝鬱，肝失疏泄引起水液代謝異常，故而尿頻、尿急，又濕邪久蘊化熱，遂舌苔薄黃膩，尿液色黃；同時，肝失疏泄，則精關開洩失常而早洩；肝氣鬱結不能暢達，故而陽痿不舉，或舉而不堅不久。
因此，以四逆散加黃芩疏肝清熱，加桔梗增強疏泄之力，加茯苓促進水液代謝，另服熱淋清清熱利濕，諸藥合用，切合病機，標本兼治，遂得良效。
複診時，排尿正常，勃起好轉，仍早洩，脈左弦滑，較前力緩，右脈弱，考慮肝氣漸平，但鬱火未除，且現氣虛；同時，肝經相火擾心，早洩難愈，遂守方加白朮健脾補氣，黃連清肝火，龍骨、牡蠣平肝調神，使肝氣平暢，心神安和，陽痿、早洩得除。
體會
中醫認為，肝司陰器。肝通過其經、筋、別輸送氣血以充養男性生殖器官，促進其發育，供養其所需。同時，肝主疏泄，對二便之排泄、陰莖之勃起與軟縮、精關的開啟與閉合等起調節作用。
因此，男性生殖系統的生理病理均與肝經密切相關，肝之功能異常多導致生殖系統病變。綜合來看，肝鬱證在男科臨床上表現為排尿異常、性功能障礙、生殖區脹、痛不適等症狀。
治療上，疏肝之法較為常用。但由於素體或素疾各異，往往各種證型相兼出現，且主次不同、虛實互見、寒熱錯雜，治療時頗為複雜。同時，疏肝之方劑眾多，如何準確選用就顯得尤為重要。
筆者以為，其關鍵是辨證精確，尤其是要精確掌握每個疏肝方劑的適應症，即方證。四逆散為疏肝劑之祖方，其病機為肝氣不暢、陽氣鬱遏，無明顯的肝之氣血陰陽虧虛，亦無明顯的氣滯血瘀、濕熱下注等。因此，症狀以肝氣不暢或陽鬱四逆為主，治療時必須牢牢把握此點。
此外，經過大量臨床實踐後，筆者運用該方時尤其重視舌脈，常見舌質紅或邊尖紅，脈弦或沉弦滑數或沉弦躁數。
最後，情志因素與男科疾病密切相關。患男科疾病之人，多具有四逆散之情志。有研究認為，治療慢性前列腺炎引起的性功能障礙時要重視心理干預的重要作用，採取藥物治療結合心理干預的方法可以明顯提高治療效果。因此，我們在臨床上運用四逆散治療男科疾病時，情志調理亦需重視。
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