四逆散臨床備要
1 從一個案例說起
某女，50歲，1974年5月27日就診。兩腿疼痛，痠軟無力，漸至不能行走已月餘。患者於一個月前，因惱怒出現脘腹串痛，時輕時重，並覺兩腿煩亂不適。經針刺、服西藥2天，腹痛止但兩膝關節陣痛，右側較重並有涼感，兩小腿煩亂不適，有時肌肉跳動，腿痛有時感到牽引兩側腰部，手足有時覺涼，背微惡風。近幾天腿痛煩亂加重，竟至轉側困難難以入睡，經常徹夜坐著，飲食銳減，面色菱黃。舌質略紅、苔薄白，脈左寸弦、關弦滑、尺弱，右脈弦細….治宜疏肝解鬱，宣散氣血。方用四逆散加味：
柴胡9克，白芍6克，枳實9克，懷牛膝9克，甘草9克。水煎服1劑。
5月28日復診：昨晚服頭煎後，當夜兩腿煩亂的感覺消失，肌跳、疼痛均止，餘症亦明顯減輕，精神、食慾亦有好轉。繼服上方3劑調理而愈。
按語：《素問·陰陽應像大論》雲：“清陽實四肢。”今陽氣鬱遏，不達四肢，筋脈失養，則肢涼疼痛。陽氣鬱遏於中焦，氣機紊亂，則見脘腹串痛。故用四逆散疏達陽鬱，加牛膝以引藥下行也。
——《傷寒解惑論》
2 方證
本方所治“四逆”，緣於外邪傳經入裡，氣機為之鬱遏，不得疏泄，導致陽氣內鬱，不能達於四末，而見手足不溫。此種“四逆”，與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質區別。正如李中梓雲：“此證雖云四逆，必不其冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，唯氣不宣通，是為逆冷”。張錫駒亦謂：“凡少陰四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內鬱，不得外達而四逆者，又宜四逆散主之”（《傷寒論直解》卷5 ）。肝為剛臟，主藏血，性喜條達而惡抑鬱，本證四逆，亦可由肝氣鬱結，陽鬱於里，不能通達於四肢所致。另外，肝病最易傳脾，脾主四肢，脾土壅滯不運，亦可導致陽氣不能敷布而為厥逆。
本方所治除了“四逆”這一主症外，其餘均屬於或然症。由於氣機鬱滯，升降失調，病邪逆亂於內，故可見諸種不定之症。氣滯陽鬱化熱，則身微熱；心胸陽氣失於宣通，則或咳或悸；水道失於通調，則小便不利；氣鬱不暢，木橫乘土，則腹痛；胃腸氣機不利，則洩利下重。以上或然症，以腹痛，洩利下重，較為常見。
而肝氣鬱結，疏泄失常，以致脾氣壅滯，而成肝脾不和之證。故見脅肋脹悶，脘腹疼痛，或洩利下重。脈弦主肝鬱，亦主疼痛。
因此，陽鬱氣滯，是本方證發病的關鍵。
3 藥證
本證因少陽氣鬱，陽遏於里，不得布達所致。以四肢逆冷為主要臨床表現。陽鬱不伸，雖能生熱，卻無明顯之熱證，所以當平調兼顧為治。方中柴胡入肝膽經，既疏肝解鬱，又透邪昇陽。《本草經解》卷2記載：“柴胡清輕，升達膽氣，膽氣條達，則十一藏從之宣化，故心腹胃腸中，凡有結氣，皆能散之”，致使肝氣條達，陽鬱得伸，恰對病因病機。白芍功能斂陰養血，以養肝體，助肝用。枳實苦降辛行寒清，具有下氣破結泄熱之功。《神農本草經》謂其“除寒結熱”，“利五臟”；《名醫別錄》認為其“破結實，消脹滿”，既助柴胡調暢氣機，又合白芍調理氣血。甘草一可調和諸藥；二可益脾和中，以扶土抑木；三可緩急以助白芍止痛。綜觀全方，柴胡配芍藥一散一收，一疏一養；伍枳實一升一降；柴胡、芍藥與枳實、甘草，亦肝亦脾，亦氣亦血，配伍嚴謹而精妙。
本方雖是四味藥的小方，其內又包含數個小方：芍藥+甘草（芍藥甘草湯），主養血柔肝止痛，為張仲景的解痙止痛的特效方；枳實+芍藥（“枳實芍藥散”主婦人腹中攣痛），主理氣柔肝止痛，也是張仲景治療治療痙攣性疼痛的常用組合。柴胡加甘草（小柴胡湯的方根），主疏肝解鬱，透達鬱陽；
本方有必要與同作為柴胡劑的小柴胡湯作一比較。兩方同為和解之劑，均以柴胡為材，但小柴胡湯中柴胡配黃岑，外解內清，作用較強；四逆散則柴胡與枳實相合，重在調暢氣機、疏肝理脾，緩急止痛。此外，小柴胡湯用人參、甘草、大棗益氣扶正，半夏、生薑降逆止嘔；四逆散用芍藥藥、甘草養血健脾，緩急止痛。所以，小柴胡湯為和解少陽的代表方，四逆散則為調和肝脾、緩急止痛的代表方。
3 疾病譜
四逆散是經方中運用廣泛的方子，其所治之病涉及多個系統。如消化系統的胃炎、胃潰瘍、膈肌痙攣（呃逆）、膽囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股溝斜疝、過敏性腸炎、結核性腹膜炎；呼吸系統的肺結核咯血、支氣管哮喘、急慢性支氣管炎；泌尿生殖系統的陽菱、附件炎、急性膀胱炎、月經不調、遺尿、睾丸炎、乳糜尿、輸卵管阻塞、子宮脫垂、不孕；神經系統的肋間神經痛、癲癇、外傷性頭痛、發作性癡呆症等，涵蓋了內外婦兒諸科，雖為小方，其用卻不小。
四逆散治療範圍如此廣泛，那麼其辨證要點又是什麼呢?如何掌握其運用要領呢?黃煌老師將本方的使用要點總結如下：
其一，四逆散治療以精神神經緊張為特徵的疾病。這類疾病多見於“柴胡體質”者，疾病的發作多與情緒緊張有關。其方證之“四逆”，即是由於緊張或疼痛造成的四肢血管收縮而呈現發冷，但多伴有手心汗出，但多精神飽滿，症狀陣發性反复性出現，這是與四逆湯證最大的區別。方中柴胡疏肝解鬱，具有鎮靜作用。
其二，四逆散治療疼痛、急迫、痙攣性疾病。原文或然證中有“腹中痛”，桂林古版《傷寒論》中柴胡芍藥枳實甘草湯方條文又有“脅下痛”的描述。方中用芍藥甘草積實，有芍藥甘草湯和枳實芍藥散之義，均有緩急止痛作用。因此認為本方為解除痙攣、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限於腹中痛與脅下痛。所主之痙攣也不限於胃腸痙攣，“四逆”即是血管痙攣，哮喘即是支氣管痙攣。所主之急迫，菌痢的里急後重是急迫，尿路感染的尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢感，不盡感又何嘗不是急迫!
其三，四逆散治療多為平滑肌疾病。不管是胃腸病，還是血管病、支氣管病乃至子宮疾病，共同的病理解剖學屬性都是平滑肌病變。平滑機的收縮與舒張極易受情緒影響，很容易出現痙攣狀態，這種痙攣狀態的反復發作，與柴胡證“往來”的特徵相-致。當然，也不能完全排除骨胳肌病變，只不過不是治療的主流罷了。
4 答疑
關於本方所用枳實，到底是枳實還是枳殼？
後世枳實、枳殼多區別應用，其主治功用略有不同。然本方中枳實卻非今之枳實，而是枳殼。明確這一點，有助於加深對本方原意的理解和靈活運用。沈括在《夢溪筆談》中指出：“六朝以前醫方，唯有枳實，無枳殼，故《本草》（指《神農本草經》，下同）亦只有枳實。後人用枳之小嫩者為枳實，大者為枳殼，主療各有所宜，遂別出枳殼一條，以附枳實之後。然兩條主療，亦相出人。古人言枳實者，便是枳殼，《本草》中枳實主療，便是枳殼主療。”黃煌老師也贊同此觀點，此說有待進一步證實。
名家注選：
柯琴：“少陰病四逆，洩利下重，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛者，此方主之。少陰為水火同處之臟，水火不和則陰陽不相順接。四肢為陰陽之會，故厥冷四逆有寒熱之分。胃陽不敷於四肢為寒厥，陽邪內擾於陰分為熱厥。然四肢不溫，故厥者必利，先審瀉利之寒熱，而四逆之寒熱判矣。下利清穀為寒，當用薑、附壯元陽之本；泄瀉下重為熱，故用白芍、枳實酸苦湧洩之品以清之。不用芩、連者，以病於陰而熱在下焦也。更用柴胡之苦平者以升散之，令陰火得以四達；佐甘草之甘涼以緩其下重。合而為散，散其實熱也。用白飲和服，中氣和而四肢之陰陽自接，三焦之熱自平矣。此症以洩利下重，知少陰之陽邪內擾於陰，四逆即非寒症矣。四逆皆少陰樞機無主，升降不利所致，只宜治下重，不須兼治諸症也。仲景因有四逆症，欲以別於四逆湯，故以四逆散名之。”（《傷寒來蘇集.傷寒附翼》卷下）
秦伯末：本方主治傳經熱邪、陽氣內鬱的四肢厥逆證，故取四逆為名.由於柴胡與枳實同用，能升清降濁；白芍與枳實同用，能流暢氣滯；白芍與日草同用，又能緩急止痛，總的功能， 疏肝理脾，調氣去滯，故亦常用於肝病：後來柴胡疏肝散等均從此化出。我認為一般肝病，與其用小柴胡瀝，不如用四逆散：既能針對疏肝，又無壅滯的流弊。” （《謙齋醫學講稿》）
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