柳紅芳從「乙癸同源」論治橋本甲狀腺炎經驗
引用：董昭熙，柳紅芳，宿家銘，溫雅軒，史揚，鄭毅成，郭宇鑫.柳紅芳從「乙癸同源」論治橋本甲狀腺炎經驗.[J].中醫藥導報,2022,28(12) :173-176,180.
橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）又稱為慢性淋巴球性甲狀腺炎，是自體免疫性甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）的一個類型[1]。 HT以甲狀腺瀰漫性腫大、質韌，甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroid globulin antibody，TgAb）明顯升高為主要臨床表現[2] 。根據HT患者的臨床表現和甲狀腺功能檢測，可將其病程分為早期的甲狀腺功能亢進期和晚期的甲狀腺功能減退症期[3-4]。 HT治療主要目的是調整甲狀腺功能，減輕臨床症狀，目前西醫治療方案以口服甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、左旋甲狀腺素等藥物為主，但各類西藥治療HT各有優劣，且存在諸多不良反應[5-6]。 HT屬於中醫學「癭病」「虛勞」的範疇[7]，對於不同時期的患者，中藥可發揮辨證論治、個體化治療的優勢，透過降低甲狀腺抗體滴度、調整甲狀腺功能、改善臨床症狀等面向顯著提升臨床療效，同時減輕藥物的不良反應，改善預後[8-9]。
柳紅芳教授，博士生導師，北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師、首席專家，第三批全國優秀中醫臨床人才，從事腎臟病內分泌臨床、科研及教學工作近三十載，擅長治療各種內分泌疾病。柳紅芳教授基於「乙癸同源」理論，主張以「肝腎同治」為治則，採用「滋水涵木」為治法辨治HT，臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診學習，現將柳紅芳教授基於「乙癸同源」理論論治HT經驗的總結如下。
1 「乙癸同源」理論淵源與內涵
「乙癸同源」又稱“肝腎同源”，為古人將臟腑與天干相配合而言，乙屬木，屬肝，癸屬水，屬腎，故名。其哲學思想源自《易經》，醫學基礎源自《黃帝內經》，發展豐富於漢唐金元時期[10]，張景岳在《質疑錄》中言：「腎者，肝之母；肝者，腎之子。
「乙癸同源」理論內涵主要包括5個面向：（1）肝腎母子同源。 《石室秘錄》雲：「肝為木臟，木生於水，其源從癸。」五行理論中腎水涵養肝木，方成調達之性，故腎為肝之母，肝為腎之子。 （2）肝腎精血同源。 《張氏醫通》曰：「氣不耗，歸精於腎而為精；精不洩，歸精於肝而化精血。」肝藏血而腎藏精，肝腎精血互生互化，因而素有「精血同源」之說。 （3）肝腎藏洩互用。 《格致餘論·陽有餘陰不足論》記載：「主閉藏者，腎也；司疏洩者，肝也。」肝腎兩臟透過疏洩與閉藏功用的相互協調、制約，進而影響「天癸」（即腎中精氣）在身體的輸布，調節男子精液的儲藏、排泄和女子月經、生殖[11]，參與人體生、長、壯、老、已生命過程。 （4）陰陽互滋互制。 《臨證指南醫案》言：「肝為風木之髒，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。 「肝體陰而用陽，腎陰充足方能滋養肝體陰血，制約肝陽不亢。肝腎共寄相火，肝陽根於腎陽，肝陽不足則腎陽鼓動自身以溫養。 （5）肝腎經絡互通。 《黃帝內經》亦雲：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝隔。”肝腎經絡相互伴行，氣血相通，且皆“循喉嚨”，即甲狀腺部位。相反，若肝腎同源之生理平衡被破壞，常表現為肝腎同病之病理過程，肝能損腎，子竊母氣以自強，子強則母弱，見肝陽妄動、下劫腎陰之證；腎亦能損肝，母病及子，見水不涵木、溫煦失養之證，遂最終往往演進至肝腎精血同損。針對不同的病機，遵《難經》「虛者補其母，實者洩其子」之治則，衍生出諸如滋水涵木、滋陰潛陽、滋腎平肝、清肝益腎等多種「肝腎同治」之法[12]。可見「乙癸同源」理論揭示了同屬下焦的肝腎兩臟在生理上相互滋生、相互促進，病理上相互影響、相互傳變及治療上「肝腎同治」的密切聯繫。
2 分期探析HT病因病機
《黃帝內經》載：“謹候氣宜，無失病機”，強調以病機為核心的疾病診治思想[13]。隨著對HT研究逐漸深入，現學術界普遍認同其多與先天稟賦、素體陰虛有關，加之受情志刺激、飲食勞倦等後天因素影響而發病[14]。但HT甲狀腺功能波動造成的病程纏綿難癒、症狀反覆仍困擾著患者，促使臨床醫師探尋更佳的診療方案。柳紅芳教授根據臨床實務經驗，基於「乙癸同源，肝腎同病」理論，結合HT病理機轉及病程演變規律，認為水不涵木、肝腎同病為HT核心病機並貫穿病程始終。 HT早期水不涵木、肝陽上亢造成甲狀腺亢進，即橋本甲亢，後期陰損及陽、精血兩虛造成甲狀腺功能減退症，即橋本甲減，為HT病機發展的一般規律。
2.1 橋本甲狀腺亢進：水不涵木，肝陽上亢HT作為自體免疫疾病，與腎中精氣盈虧密不可分，腎精藏於命門，寓有元陰、元陽，並透過其內部元陽蒸化元陰的矛盾運動產生“元氣”，賴命門相火蒸騰布散至臟腑經絡，乃人身正氣之本[15]，即相當於現代醫學的免疫功能。同時，腎為肝之化源，腎中水火直接關係到肝木體陰用陽的功能，肝體陰血賴腎精之化生，腎氣之閉藏，方能濡養、制約肝陽過亢[16]。若因先天肝鬱體質，後天情誌內傷，耗傷肝陰，肝陰不足，累及腎陰；或因先天稟賦不足，平素飲食失調，後天不養先天，腎精虧虛，肝失涵養，均可導致肝腎陰虧，水不涵木。加之肝膽疏瀉失司，則相火妄動為賊邪，灼耗肝腎陰液致腎精虧虛，虛火妄動，正氣不足，邪正交爭；亦可化作肝陽沖逆上亢，循經壅滯頸前，灼傷甲狀腺腺體，濾泡破損則甲狀腺激素分泌增加，發為橋本甲狀腺亢進。
臨床橋本甲狀腺亢進患者多表現出心慌、手抖、自汗三大主症，系水不涵木、肝陽上亢所致。腎水不足，真陰不升則肝陽獨亢，上擾心神，致心肝火旺，故見心煩易怒，心悸心慌，甚或狂躁妄動等症狀；肝腎陰虧，陰虛風動，筋失濡養，故見震顫手抖；肝升於左，肺降於右，肝升太過，肺降不及，致氣火上逆，迫津外出，故見神疲多汗、氣短懶言等症狀。此外，HT病理上常表現為自體免疫性發炎反應而導致甲狀腺腺體瀰漫性病變或結節樣改變，中醫稱之為「癭瘤」。 《外科正宗‧癭瘤論》謂：「夫人生癭瘤之症，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯放。」指出此因水不涵木，虛火灼津為痰，阻滯氣血週流，痰凝、氣滯、血瘀日久壅結頸前，阻礙人體氣機升降。
2.2 橋本甲減：陰損及陽，精血兩虛 肝腎母子互生互化，陰陽互滋，精血榮損同步，故水不涵木、肝腎同病貫穿HT始終。 《內經纂要》載：“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”，《理虛元鑑》亦雲：“陰虛之久者，陽亦虛”。 HT前期陰虛陽亢，虧耗陰血，損傷元氣，病程日久則陰損及陽，腎陰虧虛漸至元陽溫煦失職，水不涵木，腎精虧損漸致肝血生化乏源，終致肝腎精血兩虛，甲狀腺腺體失於滋養，激素分泌不足而致甲狀腺功能減退。同時，《景岳全書》言：「或先傷其精，精傷必及於氣。」日久則必致陰陽兩敗，精氣俱傷。腎臟中精氣虧損導致身體免疫功能低下，為HT發展致橋本甲減期病情纏綿難癒的重要因素。
橋本甲減患者多表現為氣虛陽衰之徵象，系陰損及陽、精血兩虛所致。陰陽互根互用，精氣兩虧，元陽虛衰，溫煦失職，可見畏寒肢冷、倦怠乏力、粘液性水腫等症狀；腎精虧虛，髓腦不充，可見精神萎靡、健忘等症狀；肝失涵養，肝血不充，可見口乾口苦、情志憂鬱、表情淡漠、失眠多夢、毛髮脫落等症；先天不濟後天，脾氣虛弱不充，運化失司，可見面色少華、嗜睡懶言、納差腹脹等症狀；精血為人體生殖之本,又依賴肝之疏洩與腎之閉藏之間相互協調，精血兩虛，肝腎藏瀉失司，則會導致生殖功能下降，可見女性月經稀少，男子精少不孕。
3 從滋水涵木論治HT
李東垣在《內外傷辨惑論》中明確提出以「肝腎同治」作為協調肝腎的治療法則。柳紅芳教授針對HT水不涵木、肝腎同病核心病機，提出以「滋水涵木」為治療大法，以治發病之本，擋病進之勢。 「滋水」即補腎精，「損其腎者，益其精」；「涵木」即寓補肝於補腎之中，肝腎虛證，其補在腎，其協調在肝[17]。結合病人當下疾病分期的病機特點，兼以不同的治療法則進行論治，收效甚佳。
3.1 橋本甲狀腺亢進－滋水涵木，清肝瀉火，破瘀消癥柳紅芳教授指出診療HT抓核心病機至關重要，凡伴隨心慌心悸、震顫手抖、自汗盜汗等水不涵木、肝陽上亢諸症，加之舌紅少津、脈細數等陰虧表現者，均治以滋水涵木、清肝瀉火、破瘀消癥之法。常以地黃湯及其類方合小柴胡湯、生脈散進行加減，臨床形成自擬甲亢方作為基礎方隨症加減，具體藥味包括：熟地黃、山萸肉、山藥、太子參、麥冬、五味子、柴胡、白芍、黃芩、夏枯草、牡丹皮、生甘草。據藥物協同效用拆而析之：熟地黃味厚氣薄，乃填補腎精、滋培腎水要藥，《景岳全書·本草正》論熟地黃：「味甘微苦，味厚氣薄，沉也……大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰”，配伍補益肝腎、收澀固脫之山萸肉，益氣健脾、氣精雙補之山藥，取六味地黃湯「三補」之意，共奏補腎固精、益陰生津、涵養肝木之效；太子參、麥冬、五味子乃生脈散組成，以太子參易人參而增養陰潤燥之功，三藥既可固護津液不外洩，又能復氣陰之耗損，為益氣養陰佳品；水不涵木則相火妄動，而相火根源於命門，其樞機則在少陽，取小柴胡湯中柴胡疏散少陽、黃芩清洩鬱火、白芍養血柔肝，旨在調節少陽相火，使其正常輸布[18]；夏枯草乃治療甲狀腺疾病的專藥、聖藥，其味辛、苦，性寒，歸肝、膽經，具清肝瀉火、散結消腫之效[19]，故常用於治療合併甲狀腺腫大、甲狀腺結節的患者。合牡丹皮涼血化瘀，亦清心經火熱。合生甘草清熱解毒，調和諸藥。縱覽全方，滋水涵木，補瀉兼施。
同時，柳紅芳教授強調應依臨床實際情況靈活加減。針對肝開竅於目，肝體陰血不足而致突眼、雙眼乾澀者，加枸杞子、石斛、菊花、菟絲子、谷精草、沙苑子等滋補肝腎、益精明目；心慌、心悸及眠差不寐者，可加桂枝平沖降逆安神，加遠志、蓮子心養心安神，加磁石、龍骨、牡蠣鎮驚安神，加連翹、蘆根瀉火安神；陰虛風動而手足抖動、舌體震顫者，加天麻、鉤藤、桑寄生、代赭石平肝息風；結節腫大者，加大破瘀消癥力度，可辨證予半夏厚朴湯合浙貝母、鹽橘核、陳皮、石菖蒲、竹茹化痰散結，予絡石藤、雞血藤、牡丹皮、丹參化瘀通絡散結，予三棱、莪朮、乳香、沒藥消腫散結，予全蠍、皂角刺、刺五加、穿山龍搜風通絡散結，予龍骨、牡蠣、鱉甲、龜甲軟堅散結；骨蒸勞熱、自汗盜汗較重者，加黃柏、知母、地骨皮清透虛熱，加黃耆、浮小麥、麻黃根益氣斂汗；肝火犯胃而噁心吐逆者，加左金丸、瓦楞子瀉肝和胃。
3.2 橋本甲減－滋陰養血，溫腎助陽，扶正固本《景岳全書》言：「機者，要也，變也，病變所由出也。」其強調病機的改變引發疾病狀態的改變。柳紅芳教授認為橋本甲減病機為甲亢階段的延續與發展，陰癒虧而陽無所主，氣無所生，漸致陰損及陽、肝腎精血兩虛為橋本甲減核心病機，治以滋陰養血、溫腎助陽、扶正固本之法。常以六味地黃湯合二仙湯加減，臨床形成自擬甲減方作為基礎方隨症加減，具體藥味包括：熟地黃、山萸肉、山藥、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、靈芝、紅景天、茯苓、白朮、炙甘草。 《黃帝內經》雲：「精不足者，補之以味。」仍以熟地黃、山萸肉、山藥滋陰填精，以培腎水，濡養肝體陰血之虛；仙茅辛熱，《海藥本草》謂其“明耳目，益筋力，填骨髓，益陽不倦”，淫羊藿性溫，味辛、甘，《本草綱目》論其“性溫不寒，能益精氣，真陽不足者宜之」。取二仙補命火之不足，發腎中之陽氣，陰中求陽，溫而不燥。合肉蓯蓉有「養命門…滋腎氣，補精血」之效；現代藥理學研究表明，靈芝、紅景天具有調節免疫、抗炎、抗疲勞、抗衰老等作用[20-21] ，二者透過調整患者免疫機能，扶助正氣，發揮調節HT自體免疫失調的作用；茯苓、白術健脾氣益氣；炙甘草調及諸藥。縱覽全方，兼顧陰陽，具有「陽得陰助，而生化無窮……陰得陽升，而泉源不竭」之妙。
臨證加減中，針對肝腎精血兩虧明顯者，加以鹿角膠、龜甲膠、紫河車、菟絲子、覆盆子、枸杞子、懷牛膝、鹽杜仲等培補肝腎諸品，填補精血，扶正固本；元陽虛衰，溫煦不足而畏風怕冷明顯者，以金匱腎氣丸合巴戟天、肉桂溫助相火；陰液虧損，肝木失養而胸悶脅脹、情志憂鬱者，以一貫煎加女貞子、墨旱蓮滋陰養血疏肝；清陽不升而精神萎靡不振者，加升麻、天麻、柴胡引藥上行、通達卡；腎失通調水道，水濕內蘊，而肢體腫脹者，則酌情加入蒼術、薏苡仁、茵陳、佩蘭、澤蘭等利水滲濕之品；女子經血量少延遲者，加當歸、川芎、益母草、瞿麥等養血活血通經之品；補益精血同時注意顧護脾胃，加芡實、砂仁、白荳蔻等健脾助運，防補益之劑滋膩礙胃。
3.3 合併外治，調攝起居 HT結節腫大者，屬邪在筋肉間的「有形」之疾，以其病位表淺，尤宜外用藥膏貼敷療法。 《醫家源流論》雲：「閉塞其氣，使藥性從毛孔而入，其腠理，通經貫絡，或提而出之，或收而散之，較之服藥尤有力。」柳紅芳教授針對HT甲狀腺觸診呈Ⅰ度及以上腫大者，在予內服湯藥治療同時，常配合專利驗方「結甲平」外用以增強通絡化瘀散結的療效[22]。具體藥物如下：黃藥子30 g，浙貝母15 g，橘核15 g，鹿角膠15 g，地龍15 g，炙乳香10 g，制沒藥10 g，木鱉子5 g，蜈蚣1條，透骨草20 g。以上方依比例配置、研磨細粉，用白醋或蜂蜜調至糊狀，製成外用膏劑，於頸部甲狀腺結節腫起處外敷，1次/d，每次不少於3 h，夜間外用效果佳。
綜上，柳紅芳教授認為在HT治療過程中，應著重於對患者日常生活方式、飲食結構、個人情志的調攝。起居方面，強調早睡，避免熬夜，配合適度運動，建議患者自學傳統功法八段錦調暢氣機；飲食方面，囑患者根據疾病所處階段靈活調整飲食結構，橋本甲亢者以“高熱、高蛋白質、高維生素、低碘」為原則，橋本甲減者以「高蛋白、高維生素、高纖維素、適度含碘、低脂飲食」為原則，忌菸酒，少飲茶、咖啡等興奮刺激類飲品；情志方面，《諸病源候論》提出：“癭者，由憂恚氣結所生”，強調了心理調節的重要性。雖然門診量大，但柳紅芳教授耐心細緻聽取患者傾訴心中苦悶，為其排憂解難，解答心中疑慮。囑患者閱讀傳統文化書籍以靜心養性，多聽羽音補腎、角音疏肝[23]，如《烏夜啼》《稚朝飛》《莊週夢蝶》等，若能做到情志暢達、心安神靜則可促進病情向癒。
4 驗案舉隅
4.1 驗案1 患者，女，42歲，2017年7月14日初診。主訴：自汗、體重減輕、咽部異物感2個月餘。現病史：患者訴近2個月無明顯誘因體質量減輕7.5 kg，伴隨自汗，咽部異物感，心悸。刻下症見：疲倦，自汗，自覺頸部異物阻塞感明顯，性急易怒，偶有心悸。納眠可，大便一日一行，質可，小便偏黃。舌紅，苔白膩，脈細數。輔助檢查（2017年7月6日）：（1）三碘甲狀腺原氨酸（T3）：5.22 pg/mL；（2）甲狀腺素（T4）：18.2μg/dL；（3）遊離三碘甲狀腺原胺酸（FT3）：＞20 pg/mL；（4）遊離甲狀腺素（FT4）：5.38μg/dL；（5）促甲狀腺素（TSH）：0.01μIU/mL；（6）促甲狀腺素受體抗體（TRAb）：6.94 IU/L；（7）抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）：263.4 IU/mL。甲狀腺B超示：甲狀腺增大，迴聲不均勻，呈網格狀，血流訊號如常。西方醫學診斷：橋本甲狀腺炎；甲狀腺亢進。中醫診斷：癭病。辨證：水不涵木，肝陽上亢。治以滋水涵木，清肝瀉火，破瘀消癥。予自擬甲亢方加減，處方：熟地黃60 g，北柴胡15 g，炒白芍20 g，赤芍10 g，龍膽6 g，茯苓30 g，麩炒薏苡仁60 g，茵陳30 g，陳皮10 g，清半夏10 g，夏枯草15 g，鹽橘核15 g。 14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。另予丙硫氧嘧啶片口服，100 mg/次，3次/d。囑咐低碘清淡飲食，避免熬夜。
2診：2017年8月1日，訴自汗、心悸明顯好轉，疲倦、咽部異物感減輕，納眠可，二便調。近日體質量上升1 kg。舌邊紅，苔薄白，脈弦細。予上方去陳皮、清半夏，加石菖蒲30 g，淡豆豉10 g。 14劑，煎服法同前。西藥續服，用法同前。
3診：2017年9月5日，訴咽部異物感明顯好轉，未訴其他不適，納眠可，二便調。體質量較前上升3.5 kg。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。複查各項甲狀腺功能指標均恢復正常。予2診方去赤芍、龍膽、石菖蒲、淡豆豉、鹽橘核，加桂枝6 g，麩炒白術30 g，陳皮10 g，法半夏10 g。 14劑，煎服法同前。西藥丙硫氧嘧啶片減量至100 mg/次，2次/d，口服。
患者定期隨診，病情控制平穩，症狀及理化指標均有明顯改善。
按語：本案患者為中年女性，橋本甲狀腺亢進診斷明確。患者年過“六七”，三陽脈衰，天癸將竭，腎精虧虛，肝失涵養，加之平素性急易怒，肝氣鬱結，疏瀉失司，相火妄動，灼耗肝腎陰液，以致腎陰虧虛，虛火妄動。相火妄動，命門正氣虧虛，故見乏力；陰虛不能製陽，陽亢而虛熱內生，熱邪迫津外出則自汗；虛火灼津為痰，阻滯氣血週流，痰凝、氣滯、血瘀日久，壅結於頸前而出現頸部異物阻塞感；肝陽上擾心神，致心神不安則心悸；陰虛膀胱化源不足，則小便色黃。結合舌脈，辨證為水不涵木、肝陽上亢證。治療以滋水涵木，疏肝瀉火，破瘀消癥為法。在自擬甲亢方基礎上圓機活法、隨症加減。方中熟地黃滋水涵木，填補腎中真陰；柴胡、白芍疏肝養血，合併赤芍、龍膽清瀉肝經之火，以調節少陽相火，使其正常輸布；痰飲水濕，同出一源，皆是水液代謝障礙的病理產物，其中濕邪重濁黏滯，“濕土之氣，同類相召”，最易困阻中焦，脾為生痰之源，釀濕為痰，故化痰之時當注重利濕，以陳皮、半夏燥濕化痰，茯苓、薏苡仁利水滲濕，茵陳清利濕熱；夏枯草、鹽橘核活血散結消腫。 2診時患者浮痰已清，頑痰仍存，故去陳皮、半夏，加石菖蒲以化濕豁痰，淡豆豉宣鬱解毒，加強散結之力。 3診時各項指標恢復正常，頸前腫脹感進一步好轉，考慮血熱已清、頑痰已化，故減去赤芍、龍膽、石菖蒲、淡豆豉、鹽橘核，加桂枝、白術建運中氣，加陳皮、法半夏燥濕化痰，緩緩圖之，鞏固療效。
4.2 驗案2 患者，女，37歲，2018年9月20日初診。主訴：橋本甲狀腺炎8年，畏寒、健忘1年餘。現病史：病患訴8年前因工作壓力誘發心慌心悸，伴乏力、自汗等症狀，於當地醫院確診為“橋本甲狀腺炎”，後予中西醫結合治療3年餘，甲狀腺功能恢復正常，症狀緩解後停藥。近1年無明顯誘因出現畏寒怕冷，記憶力減退。刻下症見：畏寒，惡風，記憶力減退，乏力，腰酸，納寐尚可，大便兩日一行，質軟成型，小便調。舌淡暗，苔薄白，脈沉弱。輔助檢查（2018年8月10日）：（1）促甲狀腺素（TSH）：4.58μIU/mL；（2）抗甲狀腺過氧化物酶抗體（A-TPO）：413.9 IU/mL。甲狀腺B超示：雙側甲狀腺增大，瀰漫性病變伴結節；峽厚，迴聲不均；雙葉0.5 cm×0.4 cm低迴聲結節。西方醫學診斷：橋本甲狀腺炎；甲狀腺功能低下。中醫診斷：癭病。辨證：陰損及陽，精血兩虛。治以滋陰養血，溫腎助陽，扶正固本。自擬甲減方，處方：酒萸肉15 g，紫河車9 g，茯苓30 g，麩炒白術10 g，靈芝15 g，紅景天15 g，桂枝6 g，山藥30 g，炙甘草10 g。 14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。另予「結甲平」外用貼敷甲狀腺區。囑咐保持心情舒暢，自學八段錦。
2診：2018年10月26日，訴畏寒稍有緩解，仍惡風，手足發涼，記憶力減退，稍有乏力，納眠可，二便調。舌紅苔薄黃，脈沉弱。予上方去桂枝，加鹿角霜6 g。 14劑，煎服法同前。繼予「結甲平」外用貼敷甲狀腺區。
3診：2018年12月18日，訴畏寒惡風、手足發涼、疲倦明顯緩解，記憶力減退較前好轉，未訴其他不適。舌淡紅，苔薄白，脈細，左尺滑。 TSH恢復正常，A-TPO：205.5 IU/mL。予2診方酒蓯蓉增至30 g，加陳皮10 g。 14劑，煎服法同前。
間斷隨診半年，期間方藥微調，患者甲狀腺功能維持正常，症狀緩解明顯。
按語：本案患者為中年女性，處於橋本甲減階段。多年前因工作壓力暗耗陰血，發為甲亢，長期甲亢期之陰虛陽亢，陰血愈虧，現陰損及陽，元陽虛衰，溫煦失職則畏寒怕冷，陽虛推動無力則乏力；腦為髓之海，腎為腰之府，腎精虧虛，髓腦不充則健忘，腰失濡養則腰酸；結合舌脈，辨識為陰損及陽、精血兩虛證。治療以滋陰養血，溫腎助陽，扶正固本為法。在自擬甲減方基礎上，更取血肉有情之品紫河車以補陰陽兩虛。值得注意的是，“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，柳紅芳教授臨床常用桂枝治療HT，認為其功效有4個方面：（1）溫脾陽，運中焦，除太陰脾寒；（2）平衝降逆氣，治療HT突眼、心慌心悸、手抖等逆氣上沖諸症；（3）溫通心脈，坎離交濟，心腎相交；（4）補中益氣，調和營衛以固表斂汗。本案取其溫補脾陽、平衝降逆之功。配合「結甲平」外敷加強活血化瘀散結之力。 2診時患者仍有陽虛畏寒的表現，加上鹿角霜溫腎助陽。 3診時患者諸症好轉，加大酒蓯蓉劑量填固精氣，為防止一眾補虛藥過於滋膩，輔理氣健脾之陳皮行氣化濕。
5 結 語
HT是臨床常見疾病、多重疾病，單獨應用西藥治療HT的療效有限，合併中醫治療可以有更顯著的效果。柳紅芳教授根據多年治療HT的經驗，認為水不涵木、肝腎同病為HT的核心病機，並將其分為以水不涵木、肝陽上亢為主要病機的甲亢期和以陰損及陽、精血兩虛為主要病機的甲減期，提出當以「滋水涵木」為基本治法，結合患者所處疾病階段的病機特點，進行分期論治。橋本甲亢期以滋水涵木、清肝瀉火、破瘀消癥為治法，橋本甲減期治療以滋陰養血、溫腎助陽、扶正固本為主，同時結合專利驗方「結甲平」外用貼敷，指導患者對生活方式、飲食結構、個人情志的調攝，為治療HT提供了更多的臨床思路。
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（收稿日期：2022-04-30 編輯：時格格）
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