附桂抗瘀血論/潘華信 

 

潘華信 上海中醫藥大學 (上海 201203)

潘華信(Hua-Xin Pan)

上海中醫藥大學學報 ； 20卷4期 (2006 / 12 / 25) ， P34 - 37

附子 ； 肉桂 ； 抗瘀血 ； Radix aconiti lateralis preparata ； Cortex cinnamomi ； anti-blood stasis

摘要

明、清迄今，對附子、肉桂的認識和應用，局限於溫陽散寒，這是偏狹之見。宋前本草如《本經》、《別錄》、《集註》、《藥性論》、《日華子本草》等俱認定附子、肉桂有活血化瘀的抗瘀血作用，所謂“破癥堅積聚、血瘕”、主“心痛、脅風、脅痛、溫筋通脈”。

晚近實驗室研究的結論也支持古代醫家的觀點，說明附子、肉桂具有抗血凝的作用。

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 金元時期是整個中醫學發展史上古今醫學格局之分水嶺。張（潔古）李（杲）王（好古）朱（震亨）等的醫學觀點和思維模式對明、清、民國直至今日醫界，産生有不可磨滅的烙印和影響。曆史嬗移，物理潛更，在對附子、肉桂的認識應用問題上，金元前後的變化可視爲其中的一個縮影。

       竊以爲突破因循，釋縛脫艱，逾越金元，恢複漢唐舊觀，化古創新，開拓未來，是時代賦予我們的重任。乃不揣鄙陋，陳述如次。

       1附子、肉桂兩大功效

       宋前本草，如《本經》、《别錄》、《集注》、《藥性論》、《日華子本草》等，對附子（簡稱附）、肉桂（簡稱桂）的認識和應用可歸納爲兩大要點：一則逐寒溫陽；二則破瘀通血。且側重于後者。如《本經》稱附子 “主風寒咳逆邪氣，溫中、金創，破癥堅積聚、血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行走”［1］。《别錄》稱“療腳疼冷弱，腰脊風寒，心腹冷痛，霍亂轉筋，下利赤白，堅肌骨，強陰，又堕胎”［1］。前者“破癥堅積聚、血瘕”，後者“堕胎”，破瘀通血的作用可謂一目了然，曆來中醫有言必據經的優良傳統，爲什麽我們唯獨對《本經》、《别錄》這些精要的論述，數百年來視而不見、聽而不聞呢？！肉桂亦然，《本經》 “主上氣咳逆，結氣、喉痹，吐吸，利關節，補中益氣”［1］。《别錄》則補充治“心痛、脅風、脅痛，溫筋通脈，止煩出汗”［1］。且 “能堕胎，堅骨節，通血脈”［1］。《藥性論》：“主治九種心痛，殺三蟲，主破血，通利月閉”［2］。《日華子本草》 “破痃癖癥瘕，消瘀血，治風痹骨節攣縮，續筋骨，長肌肉”［2］。同樣說明，它主治瘀血痹阻諸症。前賢書在，論理清晰，是我們所無法回避的。

       金、元戰亂，非複唐宋盛世。在兵災、勞役、饑馑、遊離、哀傷的煎迫下，民病中氣不足内傷虛勞的矛盾突出了，習用甘溫補益成了理所當然，對古本草附子、肉桂溫破兩大功能的認識上出現了微妙的變化，由其前的側重于破血，轉移爲傾向于溫陽，如溫補派圭臬張潔古稱道附子的主要功能爲“去臟腑之沉寒”，“補助陽氣不足”［3］，王好古承其後，概括肉桂是“補命門不足，益火消陰”［2］，在潛移默化中成爲了事實上的誤導，明、清醫界奉溫補脾胃說王道之法，無不沿從其後，溫陽散寒遂成了附、桂的代名詞，如《本草備要》 “（附）補腎命火，逐風寒濕”［2］；《本草從新》：“（附子）主一切沉寒痼冷之證”［4］。這固然是出諸時代之需，不幸的是漢、唐寶貴的學驗被湮沒了，破瘀血之論遂罕聞于世。

       當然，有識的醫家也曾蜻蜓點水似地提到附子、肉桂破血的功效，如《本草綱目》：“又桂性辛散，能通子宮而破血，故《别錄》言其堕胎”［2］。（案據今尚志鈞《唐•新修本草》輯複本，《别錄》謂附“堕胎”，又謂桂亦“能堕胎”，惟《本經》無桂，惟箘桂、牡桂兩種，《别錄》補充桂，《綱目》言《别錄》所謂桂能堕胎，非指《本草》箘、牡，乃吳普、李當之衍申之桂，後世牡桂、桂合并其性用，統稱爲桂，而箘桂則廢置耳。）張景嶽《本草正》也有相類說法，不過明代專主溫陽散寒的普遍認爲也不可更易了。延綿至今， 1978年全國十一所中醫學院集體編寫、人民衛生出版社出版的《簡明中醫辭典》明确地總結歸納了附子、肉桂的适應證：（附子） ①亡陽， ②脾胃虛寒， ③腎陽不足， ④風寒濕痹［5］；（肉桂） ①腎陽不足， ②胃腹冷痛，③婦女沖任虛寒， ④陰疽［5］。隻字未提及破瘀要旨，令古意茫然，可證漢唐遺緒在晚近中醫學術界已淡漠到了何種程度！然而，柳暗花明的是，近代實驗室對桂、附研究的結果，卻有力地支持了古代醫家的觀點。如有認爲“肉桂甲醇提取物、桂皮醛能抑制血小闆凝集，抗凝血酶（ thrombin）作用”［6］。更有指出它能使“冠狀動脈和腦動脈灌注壓相應提高，促進心肌側支循環開放，從而改變其血液供應，對心肌有保護作用”［6］。又證實 “附子注射液可顯著提高小鼠耐缺氧能力，拮抗垂體後葉素所緻大鼠心肌缺血缺氧及心律失常，減少麻醉開胸犬的急性心肌缺血性損傷。附子這一作用與其降低心肌耗氧量、增加缺血心肌供血供氧有關”［6］。客觀地說，用現代科學的工具來研究中草藥，尚“路漫漫其修遠兮”，然而上述初步結論，卻已爲古本草附、桂的所謂 “破癥堅積聚”、“通血脈”、 “主治心痛”等結論，提供了使人信服的注解及令人興奮的昭示。

       2歷古治療大證用附子、肉桂

       古方治大證常用附、桂。大證此處主要指中風、心腹痛、胸痹、曆節、癥瘕等。以仲景方言，略舉四例說明之：如“病歷節，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。麻黃、芍藥、黃芪、甘草、烏頭、蜜”［7］；“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。薏苡仁、附子”［7］；“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。烏頭、蜀椒、幹姜、附子、赤石脂”［7］；“腸癰之爲病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此爲腸内有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。薏苡仁、附子、敗醬草”［7］。四方俱用附子，學術界曆來認爲上述病證的癥結是寒結，故藉辛熱峻烈的烏頭、附子來開逐。玩味仲景本意，卻未必如斯，首先仲景以病爲前提，即“病曆節”、“胸痹”、“腸癰”，在這個前提下，曆節出現不可屈伸、疼痛，胸痹呈現心痛徹背、背痛徹心，就可概投以烏頭，陽虛寒凝者可用，陰虛火旺的也可以用，筆者認爲古代也有陰虛火旺體質的患者，我們不能文過飾非，爲了适應習俗附、桂專主逐寒的偏狹之見，把仲景睿智深奧的旨趣統統簡單化地貼上了 “寒結”的标簽，把千千萬萬個病曆節、病胸痹的陰虛火旺患者排斥在仲景妙方之外。其實曆節、胸痹兩病在今日臨床上陰水不足、内熱熾盛的患者很多，如類風濕性關節炎關節紅腫、畸形、劇痛，舌紅，脈數；又如冠心病心絞痛頻發而形色黧暗、苔黃膩，脈弦實者等俱是。案《臨證指南醫案 •痹證門》以川烏、桂枝合羚羊角、石膏者甚多，烏頭、肉桂逐瘀，羚羊角、石膏洩熱，蓋矜法仲景，變化思邈，立法門爲痹證之陰虛火旺者治耳，奈天士無暇縷述，後人不識，以爲炫奇，遂曲高和寡。世殊雖然人異，但人體的陰虛、陽虛、氣虛、血虛、五髒之虛古今都是客觀存在的，沒有差異的，不變的，所變異者不過稱謂而已，而名者實之賓，循名責實則應是我們今日學者所責無旁貸的基本治學态度，遙想仲景當年，是斷斷不會棄治陰虛火炎體質的患者。其次，來看仲景治腸癰，主以薏苡附子敗醬散，其病證是“腸内有癰膿”，明明熱毒瘀結而用附子，顯然仲景另有深意所寓，非尋常散寒可以敷衍及附會。再次，歷節、胸痹、腸癰三病呈一個病機共性，即癥結在瘀，歷節是絡瘀關節，胸痹是心脈瘀痹，腸癰是膿成瘀結，藉烏、附之辛雄峻烈，開瘀散結，疏通血絡，主題是除病爲先，逐瘀爲急，體現了《内經》 “伏其所主，先其所因”的宗旨， “陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛昌”，也是宋前古法治病偏重祛邪的特點所在。而相關教材（《金匮要略釋義》上海科學技術出版社）認定上述病證如胸痹心痛是“陰寒痼結所緻”，故用烏頭“峻逐陰邪”，不免離仲景本意太遠，且讓曆古千千萬萬個陰虛火旺體質者坐失生機。

       不難發現，仲景上述四方證中附子的用意，與《本經》、《别錄》等有關逐瘀通血的論述和現代實驗室的相關研究若合符節，如出一轍，如果清醒地意識到這一點，對我們是有警示作用的。我們勤求古訓，其實不古，遞相祖述，沿流忘源，隻是蹈襲明清而已；我們主張中醫藥現代化，其實不今，現代實驗室的結論明擺在這裏，我們置若罔聞，仍專在寒結上下功夫！

       仲景方外，古代對大證之一中風的治療也發人深思，宋前治風主以大、小續命諸湯，其方皆以麻黃（簡稱麻）、附子、肉桂爲主要組成藥物，藉辛以宣通表裏、舒暢絡隧、行血破瘀，恢複人體受損組織之血液供應，針對的是中風之病，蓋除病耳；宋後劉、李、朱各張一說，或主心火，或主氣虛，或主痰熱，側重在體，蓋益體耳（有關形、體說，可參閱《景嶽全書》治形論、《臨證指南醫案》益體說）。金元前後兩說，千古混淆，糅雜一體，遂生其中、類中之别，洵有明王安道妄生曲說焉。值得注意的是，古方麻、附、桂辛味開發，宣通血絡以治療中風，與晚近西醫臨床用阿司匹林抗血小闆聚集，預防、治療“腦梗”與“心梗”，有異曲同工之趣，服膺阿司匹林之抗凝血，不信先賢麻、桂、附輩之通血絡，言重一點，豈不是數典忘祖！（參見《浙江中醫雜志》 2001年第 12期拙文 “古方續命湯治風本義探析”）

       限于篇幅，下面隻能略舉仲景後宋元前醫家用附、桂治大證的點滴内容，以資說明。如《肘後方》療常患心痛，用烏頭丸（烏頭、川椒、幹姜、桂心）［8］；《範汪方》療腰有血，痛不可忍者，用單味桂心［8］；《張文仲》葛氏療卒腰痛，不可俯仰方，用桂心、牡丹皮、附子［8］；《必效方》練中丸，主癖虛熱，兩脅下癖痛，用大黃、樸硝、芍藥、桂心［8］；《廣濟》療腹中痃氣癖硬，兩脅臍下硬如石，按之痛，用鼈甲丸（鼈甲、牛膝、芎藭、防葵、大黃、當歸、幹姜、桂心、細辛、附子、甘草、巴豆）

       ［8］；《深師方》烏頭丸治心腹積聚脹滿，腹痛劇，用烏頭、幹姜、皂莢、菖蒲、桂心、柴胡、附子、人參、厚樸、黃連、茯苓、蜀椒、吳萸、桔梗［8］；《必效方》療牙齒疼痛方，用防風、附子、蜀椒、莽草（口含不咽，和酒漱口）［8］；《延年方》療心痛，茱萸丸方（吳萸、幹姜、桂心、白術、人參、橘皮、椒、甘草、黃芩）［8］；《張文仲》蜀椒丸，療胸中氣滿，心痛引背（蜀椒、半夏、附子）［8］；《古今錄驗》小草丸療胸痹心痛（小草、桂心、蜀椒、幹姜、細辛、附子）［8］等等。大量古人治痛證學經驗放在我們面前，明眼人一望而知，上述病症遠非寒結兩字所能概括，寒隻是六淫緻病因素之一，其他邪氣亦可緻病，亦可緻痛，而各種邪氣阻結緻瘀，不通則痛，則是絕對的。可見附、桂的投用也并不僅僅隻是散寒溫陽，耐人尋味的在于不少治方中明明熱象顯著，依舊照樣用附、桂，如上述《必效方》練中丸，症狀另見“虛熱”、 “口幹、唾涕稠黏，眼澀，頭時時痛”、“大小便澀，小腹痛，熱沖頭”等，可謂是一派陰虛火熾之象，古人還要用肉桂，顯然《必效方》針對的是病，是癖痛，是瘀血阻結，在祛邪通瘀的節眼上，《必效方》把肉桂與大黃、芍藥作同等觀，瘀而有熱，故祛邪的同時大黃瀉熱、逐瘀的同時，芍藥斂陰，兩藥并制肉桂性辛熱的副作用，病體兼顧，堪稱允當。

       上引諸病證，有共性的病理機制，即瘀血阻結，絡通痹窒，古人用附、桂的目的，主在破瘀逐血，開結通痹，非止後人所謂溫陽散寒。雖然，寒瘀關系密切，寒侵易緻瘀阻，如《素問 •調經論》 “寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”。然而當瘀結成爲器質性病證後，即上升爲主要矛盾，寒邪就易位爲從屬病機，諸多大證如中風、胸痹、癥瘕、曆節等幾無不如此，而附、桂散寒、破瘀兩大功能俱全，在中醫特定的曆史傳承條件下，破瘀的概念逐漸被祛寒功能所覆蓋、替代，以緻銷聲匿迹、若無其事，這個嬗變，是我們所必須清醒地意識到的。

       筆者于上世紀 50年代師從滬上名醫嚴蒼山，習以丁氏方治病，前後十數年，胸中略無疑滞，雖間聞川醫慣投附、桂，亦并不在意。當時名老中醫陳蘇生系前川醫祝味菊的入室弟子，擅用附、桂著稱，我等待師側，辄見陳老以附、桂起沉疴，屢屢請教，陳辭鋒犀利，然當時年事已高，複以耳背，交流甚難，矧時當百廢乍興，事務劇繁，未得深究爲憾，然祝、陳的附、桂弋獲，使我對自己固有的觀念疑窦重重。 1979年我來到上海中醫學院執教，荷裘沛然先生指導，在世芸兄主持下，與各家學說教研室同仁爬羅剔抉在故紙堆中十餘年，使我茅塞頓開，感悟了陳老、裘老、世芸兄擅用附、桂的妙谛，它并不局限于溫陽散寒，更偏重在攻瘀逐血。我旋即突破丁氏桎梏，以附、桂主治臨床瘀結大證，意想不到的是，其療效之佳，得未曾見。如治療“冠心”心絞痛，以瓜蒌、薤白、附子、肉桂爲主藥（參見《中國臨床醫生》 2004年 32卷拙文“漢唐遺緒治冠心病心絞痛”），其療效與不用附、桂者有顯著差異，而且，這種佳效可以重複，經得起科學的客觀驗證。

       3小結

       綜上所述，古人持附、桂主在逐血化瘀，主在除病，仲景《金匮》綱目爲“病脈證治”，說明古人辨證論治以辨病爲前提，治病則每有主藥，凡大證而有瘀血者必投以附、桂，體質之辨則在其次，《千金方》、《外台秘要》、《聖惠方》、《聖濟總錄》皆治病之淵薮，可以爲證。如果能夠發覆前人，附、桂抗瘀血的觀念今日得以重新确認，則我是起了順水推舟的明清諸子的學術源頭，是振興中醫學的康莊大道。作用， “諸賢如木工鑽眼，已至九分”，我在陳蘇生、中醫學并不後繼乏人，而是後繼乏才，乏靜心治學、裘沛然先生啓迪和教育、嚴世芸兄幫助下， “透此一奮然前行之才， “沉舟側畔千帆過，病樹前頭萬木分”的，它的意義不僅僅在于複古，更在于解答了疑春”，我堅信一定會有青年一代來披荊斬棘，繼承絕義，更在于創新，爲臨床治療疑難大症，開辟了一條學的。極具希望和前景的輝煌大道。反思附、桂千古的波折，責在金元變制，諸子觀念由病及體，而側重于體，李杲主氣虛，丹溪指陰虛，有明諸家，掇拾餘緒，所謂辨證論治，實辨體論治耳。事實上今日之中醫格局，以金、元、明、清諸家爲基點，涉獵《内經》和仲景之學爲歸宿，删繁就簡，去古已遠，關鍵一點是把

       博大精深的唐宋醫學排斥門外，等于把無價之寶随手抛棄，極其珍貴的醫學尚實的唐宋遺風也随之泯滅，淺薄、庸俗之學盛行，江湖臆測之風日上，面對先哲基業，能不令人扼腕神傷！

       越過金元，深究唐宋，是我們面前不可選擇的重要任務，《千金方》、《外台秘要》、《聖惠方》、《聖濟總錄》四部博大精深的醫典是中醫學術之正宗，是中醫臨床的整體格局，是秦漢醫學之歸宿，是金元明清諸子的學術源頭，是振興中醫學的康莊大道。中醫學并不後繼乏人，而是後繼乏才，乏靜心治學、奮然前行之才，“沉舟側畔千帆過，病樹前頭萬木春”，我堅信一定會有青年一代來披荊斬棘，繼承絕學的。

       參考文獻:

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       ［4］清•吳儀洛撰.本草從新［M］.上海：上海科學技術出版社，1958.95.

       ［5］《中醫辭典》編輯委員會編.中醫辭典［M］.北京：人民衛生出版社，1979.487，309.

       ［6］國家中醫藥管理局《中華本草》編委會.中華本草［M］.上海：上海科學技術出版社，1998.457，458，485.

       ［7］湖北中醫學院.金匮要略釋義［M］.上海：上海科學技術出版社，1963.52，87，88，193.

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