名醫臨證精粹：關幼波治慢性肝炎醫案

 名醫臨證精粹：關幼波治慢性肝炎醫案

來源：網絡2005-01-08 20:26

    □ 張林國

　　[案例一]畢某，男，26歲，1963年10月15日住院。

　　主訴：兩眼輕度發黃2年餘。

　　現病史：患者於1961年9月發現面目皮膚發黃，食納不佳，經醫院檢查診斷為病毒性黃疸型肝炎，服用中西藥，自覺症狀好轉，但眼睛發黃未完全消退，肝功能異常。1962年10月經肝穿活組織檢查符合遷延性肝炎診斷。1963年10月15日住院，當時自覺疲乏，右脅痛，疲倦後加重。

　　檢查：面色無澤，鞏膜微黃，肝在右肋下可觸及邊緣，質軟。脾在肋下1cm可觸及。化驗檢查：黃疸指數20U，血膽紅質定量2．2mg％，谷丙轉氨酶25U(正常值21U以下)，麝香草酚濁度試驗5U，麝香草酚絮狀試驗(－)，血漿白蛋白3 ．08g％，球蛋白2.02g％。

　　舌象：舌苔薄白，舌質正常。脈象：沉緩。

　　西醫診斷：遷延性肝炎。

　　中醫辨證：脾陽不振，寒濕凝聚，發為陰黃。

　　治法：溫振脾陽，祛濕散寒，活血退黃。

　　方藥：茵陳60g，鬱金10g，生芪12g，黨參15g，乾薑6g，炮附子10g，茯苓15g，白朮10g，生甘草3g。

　　治療經過：服上方6劑後，原方加澤蘭15g，繼續服藥14劑，症狀稍有改善，複查肝功能，黃疽指數9U，膽紅素0．8mg％，谷丙轉氨酶12．5U，麝濁6U，麝絮(－)。效不更方，繼服上方共計3月餘。其間曾複查肝功能4次，均屬正常範圍。血膽紅質均在1．0mg％以下，血漿白蛋白4．25mg％，球蛋白2．55mg％。體檢：肝在肋下仍可觸邊，脾未觸及，症狀消失，於1964年1月31日臨床痊癒出院。

　　[評析] 本案從四診所見，似乎不是典型陰黃。但是，關氏參考本病例的發展經過，抓住面目微黃而無澤、脈沉緩、無熱像這幾個主要環節，從陰黃論治，採用溫陽散寒、祛濕活血法，收到了較好的效果。若一見黃疸就清熱利濕，過用苦寒，勢必中傷脾胃，反而使病情加重。另外，方中鬱金活血化痰，澤蘭活血利水，也都比較明確地反映了治黃特點。

　　[案例二]焦某，女，15歲。初診日期：1974年8月27日。

　　病史：患者自1965年開始患病毒性無黃疸型肝炎，曾在某醫院門診治療半年，並住院治療半年，肝功能持續異常。迄今已九年餘，遂來北京中醫醫院兒科門診，當時證見乏力，食納一般，有時噁心，夜寐尚可，大便正常，小便有臭味。當時檢查腹部柔軟，肝在肋緣下1cm，質軟光滑，脾未觸及。肝功能化驗：谷丙轉氨酶500U，麝濁8U，麝絮(++)，澳抗(－)。曾按肝鬱氣滯、濕熱內蘊辨證施治，歷時三個月之久，肝功能仍未正常。1975年轉北京中醫醫院肝病組治療，直至同年9月，肝功能仍屬異常。7月1日復查肝功能：谷丙轉氨酶580U，麝濁13U，麝絮(+++)。7月7日證見面色黃白，疲乏無力，食納不香，腰酸嗜臥。

　　舌象：舌苔稍白，舌質正常。脈象沉細無力。

　　西醫診斷：慢性肝炎。

　　中醫辨證：肝腎陰虛，氣血不足。

　　治法：滋補肝腎，益氣養血，佐以解毒。

　　方藥：北沙參15g，草河車10g，生地12g，白芍15g，當歸10g，川芎10g，川斷15g，菟絲子12g，女貞子12g，訶子肉12g，仙靈脾12g，生甘草10g 。

　　另服烏雞白鳳丸20丸，中午服1丸。降酶粉每次1包，每日2次。

　　治療經過：服上方20餘劑後，身倦仍在，納食尚可。複查肝功能：谷丙轉氨酶268U，麝濁8U。繼服上方20劑，症狀同前，上方加生芪15g。8月23日復查肝功能：谷丙轉氨酶205U，麝濁10U，麝絮(+++)。方藥如下：
　　生芪15g，黨參12g，生地12g，白芍15g，當歸10g，川芎10g，川斷15g，菟絲子12g，訶子肉12g，秦皮12g，生甘草10g，白頭翁12g，仙靈脾12g。

　　另服烏雞白鳳丸20丸，午服1丸。降酶粉早晚各1包。

　　1975年10月24日，疲乏症狀見好，食納增加，其他無明顯自覺症狀。上方加藿香6g，以後按上方略有加減，曾加用過生地炭、烏梅、黃精、阿膠珠、小薊以及山羊血各90g研末，裝1號膠囊口服，每次5粒，每日2～3次。1976年2月9日復查肝功能：谷丙轉氨酶正常，麝濁8U，麝絮(+++)。繼服前方，3月5日復查肝功能仍屬正常。4月26日以後，仍自感疲乏，兩脅不適，食納尚可，二便自調。服用複肝丸2號、健脾舒肝丸、滋補肝腎丸，以鞏固療效。至7月2日用下方配製丸藥繼服。

　　生芪30g，沙參30g，麥冬30g，赤白芍各30g，當歸30g，五味子15g，川斷30g，鬱金30g，女貞子24g，黃精30g，茯苓30g，焦白朮30g，草蔻15g 。共研細末，煉蜜為丸，每丸重10g，早晚各2丸。

　　[評析]本案病程已歷九年，濕熱久羈，正氣虧耗，肝腎陰虛諸症畢現，故治以滋補肝腎扶正為主，清利濕熱解毒為輔，前後調治近兩年，終得痊癒。

　　所用複肝丸Ⅱ號，由茵陳、蒲公英、小薊、澤蘭、車前子、車前草、藿香、大棗、六一散組成，能清熱利濕，活血解毒。健脾舒肝丸由黨參12g，山藥12g，炒苡仁12g，陳皮10g，草蔻6g，當歸10g，白芍12g，柴胡10g，鬱金10g組成，倍其量，共研細末煉蜜為丸，每丸10g，每服1～2丸，每日服2次，主要用於肝炎恢復期，消化機能未完全恢復者。滋補肝腎丸由北沙參12g，麥冬12g，當歸10g，五味子10g，何首烏15g，熟地10g，女貞子15g，川斷15g，陳皮10g，旱蓮草15g，浮小麥15g組成，倍其量，共研細末，煉蜜為丸，每丸10g，每服1～2丸，每日服2次；或作蜜膏，每服1匙(10g)，每日服3次，主要用於肝炎恢復期見有體虛、神經衰弱者。以上三方均係關氏經驗擬定的成方。

　　[案例三]孫某，女，39歲。門診日期；1974年6月27日。

　　病史：患者於1972年1月自覺全身無力，右肋下疼痛，下肢浮腫，胸悶，經某醫院檢查，谷丙轉氨酶239U，麝濁10U，診為急性病毒性肝炎。經過治療，於1973年11月復查肝功能正常，但發現澳抗陽性，其後於1974年6月和7月兩次復查，均為陽性，其他肝功能化驗仍屬正常。1974年6月27日來北京中醫醫院門診，當時證見：身倦無力，肝區發緊作痛，下肢稍腫，食後腹脹，二便如常，月經尚正常，肝於右肋緣下1． 5cm，質中等偏軟，脾未觸及。

　　西醫診斷：遷延性肝炎。

　　中醫辨證：脾虛氣弱，肝腎不足，濕熱未清。

　　治法：健脾益氣，調補肝腎，佐以清熱利濕。

　　方藥：生芪15g，黨參15g，焦白朮10g，當歸10g，赤白芍各12g，何首烏15g，丹參15g，川斷15g，醋柴胡10g，小薊15g，白茅根30g，酒芩10g，草河車12g，沉香面1．2g(衝)。   

　　另服烏雞白鳳丸，每日中午服1丸。

　　治療經過：7月11日，服上方14劑，症狀未見好轉，肝區發緊，腹脹仍在，疲勞，食納尚可，二便自調，脈沉，舌苔正常。上方去小薊、沉香面，加土茯苓15g，車前子、車前草各15g，澤蘭10g繼服。便稀時曾加用訶子肉12g，腰腿痛甚時曾加用仙靈脾12g，菟絲子12g。共治療兩個多月，服藥40餘劑。於8月5日復查肝功能：谷丙轉氨酶167U，麝濁5U，澳抗已轉陰。以後又於9月17日、10月22日、12月26日三次復查，澳抗均為陰性，肝功能尚屬正常。1975年1月25日復診時，前些天因過度疲勞和感冒，自覺疲乏無力，困倦，腹稍脹。肝功能異常，谷丙轉氨酶229～800U，麝濁8～10U。脈沉細，苔薄白。

　　方藥：生芪15g，當歸10g，赤白芍各12g，川斷15g，焦白朮10g，仙靈脾15g，菟絲子15g，白茅根30g，草河車12g，丹參15g，訶子肉12g，生龍牡各15g。

　　另服：五味子120g，丹參30g，共研細末，裝1號膠囊，每次服1個。烏雞白鳳丸午服1丸。

　　以後一直服用此方，並靜點葡萄糖加維生素C。2月19日復查：澳抗(-)，谷丙轉氨酶正常，麝濁13U，麝絮(+)。繼服前方。5月8日復查：谷丙轉氨酶正常，麝濁7U，一般情況尚好，有時乏力，脈沉細，苔薄白。

　　方藥：黨參10g，焦白朮10g，山藥12g，扁豆12g，醋柴胡10g，白芍15g，當歸10g，香附10g，川斷15g，杏仁10g，橘紅10g，澤蘭15g，木瓜12g。

　　另服烏雞白鳳丸，每日中午服1丸。

　　1975年6月26日曾複查肝功能，谷丙轉氨酶正常，麝濁6U，澳抗正常，上方加生芪24g，繼服以鞏固療效。隨訪兩年以上，至1976年11月，共複查澳抗6次均屬陰性。

　　[評析]本案原為急性病毒性肝炎，經治療一年餘肝功能雖恢復正常，但澳抗持續陽性，關氏辨證為脾虛氣弱，肝腎不足，濕熱未清，用健脾益氣、調補肝腎、清熱利濕之法，配服五味子、丹參散劑及烏雞白鳳丸等，調治一年左右，終於使澳抗恢復正常。烏雞白鳳丸是近人驗方，功能益氣養血、調經止帶，原來為治療婦科虛損諸症而設。關氏借用其益氣養血、滋補肝腎之功，用以治慢性肝炎、早期肝硬化等，多取效。此法目前已為國內外中醫界所認同，有關烏雞白鳳丸的藥理學研究也已取得了顯著的成果。

　　[案例四]關某，男性，28歲，初診日期：1972年4月14日。

　　病史：患者於1967年8月始患急性病毒性肝炎(黃疸型)，肝功能明顯損害，因大量輸入葡萄糖而後繼發糖尿病。住院近兩年，病情穩定出院。出院後肝功能時常波動，近1個月以來肝功能明顯異常，1972年4月14日來北京中醫醫院門診治療，當時證見口乾口苦，尿黃，兩脅脹痛，時有衄血。

　　檢查：急性病容，腹平軟，肝在肋下未觸及，叩痛不明顯，脾在肋下1．5cm，質中等硬度。血查：谷丙轉氨酶472U，麝濁18U，空腹血糖190mg％，尿糖(+++)。白細胞5700／mm3，血小板113000／mm3。

　　舌象：舌苔黃，邊尖紅。脈象：弦細。

　　西醫診斷：慢性肝炎活動期，繼發糖尿病。

　　中醫辨證：陰虛血熱，氣陰兩傷，濕熱未清。

　　治法：益氣養陰，涼血清熱，活血利濕。

　　方藥：北沙參15g，麥冬12g，五味子15g，大生地15g，丹參15g，車前子、車前草各15g，龍膽草10g，茵陳30g。

　　治療經過：按上方加減，共服藥80劑。8月12日，複查肝功能，谷丙轉氨酶正常，麝濁6．5U，麝絮(-)，血膽固醇154mg％，血糖100rng％，尿糖(-)，恢復全日工作。1972年11月29日門診複查時稱，三個多月以來自覺良好，飲食正常，能堅持工作。肝未觸及，脾大小同前，肝功能化驗，谷丙轉氨酶正常，麝濁正常，麝絮(±)，血清白蛋白/球蛋白為4．3／2．7，血糖155mg％，尿糖( -)。

　　[評析] 本案初診證見口乾口苦，尿黃，脅脹痛，舌苔黃，舌質紅，脈弦細，時有衄血，均為陰虛血熱​​之徵，並且濕熱較重，故用龍膽草、茵陳、車前子、車前草清利肝膽濕熱，沙參、麥冬、五味子養陰斂氣，生地、丹參涼血活血，共奏清利濕熱、養陰活血之效。所用之方即北京中醫醫院肝病組20世紀70年代協定處方“复肝四號”。此方在使用時，若見氣血不足者，可加生芪12g，當歸12g；納差苔膩者，可加藿香、青陳皮各10g。