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2021年5月28日 星期五
薑桂苓半湯的組成原理及臨床運用
薑桂苓半湯的組成原理及臨床運用
薑桂苓半湯系由生薑、桂枝、法半夏、茯苓四藥組合而成。
本方取材於清朝鄭欽安薑桂湯和局方二陳湯。前者見於《醫理真傳》“鼻流清涕不止”條，原治上焦陽虛而致鼻流清涕不止；後者乃一切痰飲為患之總方。方中夏、苓二味，功能燥濕健脾、化痰止嘔，中醫有“痰生百病，濕生災”之語。取二方之長融為一方，用治心陽不足或心肺陽虛所致諸證，以及升降失調、上下不通等，或因心肺陽虛導致中焦寒濕、肝胃虛寒等，皆可運用。經臨床四十餘年之實踐證明，功效卓著。
心肺同居胸中，“胸為清陽之腑”，受不得任何寒濁之氣，臟雖屬陰，其用在陽。“心者血，肺者氣”，氣血的運行，全靠心肺陽氣的推動，寒則凝，溫則通。故寒邪上逆，氣血阻滯，則心肺之陽被遏，以至出現上焦虛寒之症，如胸痛、咳逆短氣、畏寒肢冷、面唇青紫等。心肺陽虛，包括心肺氣虛，但有時以心陽虛明顯，有時以心肺陽虛並見。心肺陽虛可由本身病變引起，亦可由其他臟腑病變導致。心主一身之血，肺主一身之氣，人身百病千端，無不關乎氣血。明乎此，通過調理心肺陽氣，溫通氣血，則可治療多種疾病。
按照上述理論，本方以生薑、桂枝為君藥。生薑性溫，黃坤載謂“入肺胃而驅濁，走肝脾而行滯，蕩胸中之瘀滿，排胃裡之壅遏，善通鼻塞，最止腹痛，調和臟腑，宣達榮衛，行經之要品，發表之良藥”。又謂：“生薑疏利通達，下行肺胃而降濁陰，善止嘔噦而掃瘀腐，清官除道穴力最為迅捷。”
桂枝辛甘而溫，《本經》稱其“治上氣咳逆”，張錫純渭：“通陽化氣，力善宣通，能升大氣（即胸中之氣），降逆氣（如衝氣，肝氣之類），散邪氣（如風寒之類）……諸家本草，鮮有言其能降逆氣者，是用桂枝而棄其所長也。乃醫者皆知麻黃瀉肺定喘，而鮮知桂枝降氣定喘，是不讀《本經》之過也。”又謂：“為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調和則留飲自除，積食自化。其宣通之力，又能導引三焦下通膀胱以利小便”。生薑與桂枝相伍，則辛溫助陽，相須為用，同氣相求，相輔相成。故二者相伍，既溫扶心陽，又宣通肺氣，使周身陽氣通調，氣血流暢。
鄭欽安謂：“心者，氣之帥也。心陽得補，而肺氣更旺”。“要知補心陽即是補真火（腎陽）也。此方（薑桂湯）功用似專在上，其實亦在下也。學者不可視為尋常，實有至理存焉”。在此方基礎上，佐以半夏和茯苓，健脾燥濕，溫化痰飲之功益勝。且茯苓甘淡，寧心安神，甘則能補脾陰，脾陰既旺則生金，淡則能滲利水化飲。
黃坤載謂：“泄水燥土，衝和淡蕩，百病皆宜，至為良藥”，“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁，在下之氣，不可一刻而不升，在上之氣，不可一刻而不降;一刻不升則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆。濁氣上逆則嘔噦，痰飲皆作，一切驚悸、眩暈、吐衄、嗽喘、心痞、脅脹、膈噎、反胃種種諸病，於是生焉。而總由於中氣之濕寒。……凡此諸症，悉宜溫中燥土之藥，加半夏以降之。”
以上分析，可知本方用藥四味，平平無奇，但其理甚深。組合之後，既能扶陽強心溫肺，又能宣通表裡，交通上下。中醫治病，全在掌握氣化升降原理。本方之效能，在於使上中下及人體內外得以一致，符合機體的統一性。茲結合臨床實踐闡述如下：
（一）各種心臟病，當出現心陽不足時（包括心氣不足），症見心悸、氣短、自汗、勞累則加劇，面皓神疲，目瞑喜臥，畏寒肢冷，舌淡而胖，苔薄白或白滑，脈浮大或濡緩、或沉細而結代。可用本方加棗仁、元肉、砂仁，溫陽益氣，養心安神。若氣虛明顯者，加蘇條參或太子參，或加黃耆.、黨參；兼胸痛、胸悶或胸痛徹背者，加香附、麥芽。若心腎陽衰，症見面浮肢腫，手足厥冷，面色灰暗，口唇發青，原方生薑易乾薑，重用茯苓，再加附片、上肉桂，強心溫腎，化氣行水。
（二）心肺陽虛，久咳不止，咯痰清稀，氣短乏力者，用本方加蘇子、陳皮、炙遠志、溫肺強心，降逆止咳。
（三）心肺陽虛，又兼氣陰不足，症見氣短乏力，動即作喘，自汗、心煩、潮熱，舌淡紅，脈虛大或虛數。用本方合生脈散加山萸肉、桔絡、烏梅，溫陽益氣，養陰生津。
（四）心腎陽虛，神不內守，心陽外越，出現驚悸多夢，夜眠不寧者，本方加炙遠志，石菖蒲、山萸肉、枸杞、元肉、秫米之類，交通心腎，寧心安神;甚者加龍骨、牡蠣、砂仁、炙甘草，潛鎮浮陽，收納心氣。
（五）心肺陽虛，兼肺氣鬱滯、咳嗽喘息者，本方重用生薑30克 ，加桑白皮、蘇子、白蜜，溫肺散鬱，降逆止喘。若心腎陽虛明顯者，原方加附片，砂仁、五味子，生薑易乾薑，溫腎強心，化痰平喘。
（六）高血壓出現心腎陽虛症狀者，用本方加杜仲、天麻、鉤藤、砂仁、荷頂，溫通心腎，平肝熄風。
（七）小兒百日咳後期，肺陰肺陽俱虛，陽不化陰，余咳不止，面浮色青，舌淡，脈沉細，本方生薑易炮薑，加炙甘草、五味子、白蜜，扶陽益陰，降氣止咳。
（八）脾胃虛寒，寒氣上逆，胸悶惡心，脘腹脹滿，本方加砂仁、麥芽，溫中散寒，降逆止嘔。
（九）肝寒氣鬱，膽氣上逆，寒氣滯於肝膽經脈，出現兩腮硬結日久不散，皮色如常，或發青者，用本方加柴胡、香附、麥芽，溫肝舒鬱，行氣散結。
（十）脾胃寒濕，兼肝氣鬱滯，出現肝區疼痛或見痞塊者，本方加乳香、沒藥、丹皮、鬱金、佛手、紫丹參，以溫肝達木，活血祛瘀，理氣止痛。
總之，本方主治之症甚多，治愈病例不少。
本文摘自《戴麗三醫療經驗選》，作者/戴麗三。
葉天士通絡止痛要法
葉天士通絡止痛要法
通絡止痛法，是對絡病疼痛的治療方法。《內經》云：“經主氣，絡主血。”《指南·胃脘痛》高案指出：脈虛澀，胃痛久，治在血分。故通絡必當活血。但是，一方面氣與血是相互依存的，氣中有血，血中有氣；另一方面，經中之氣可以影響絡中之血，絡中之血亦可影響經中之氣。故《指南·諸痛》陳案云：久痛必入絡，氣血不行。《指南·胃脘痛》秦案云：絡中血瘀，經氣逆，其患總在絡脈中痹塞耳。因此，通絡活血還當兼顧氣分。葉氏通絡止痛，概括為下列八法。
一、辛香通絡法
《指南·心痛》譚案云：病在絡脈，例用辛香。葉氏對寒濕入絡之疼痛，用辛香通絡法，即以辛香藥物散寒除濕，理氣活血，通絡止痛。誠如《指南·胃脘痛》姚案云：氣辛則通。《指南·疝》林案云：非辛香無以入絡，辛香流氣，所稱通則不痛耳。《指南·積聚》曹案對陰邪聚絡者，大旨以辛溫入血絡治之。葉氏本法散寒用良薑，甚或官桂、附子；理氣選用丁香、厚樸、橘核、川楝子、小茴香、青皮；活血用薑黃、桂枝、玄胡、桃仁、當歸。如寒夾濕邪，選用蒼朮、草果、茯苓、白朮、苡仁、萆薢；如寒濕夾穢濁物，均不離辛香之旨。
二、辛潤通絡法
《指南·脅痛》沈案指出：久病已入血絡，兼之神怯瘦損，以其辛香剛燥，更耗營血，故決不可用。因此，葉氏對寒邪入絡化火耗傷陰血，且絡中氣滯血瘀之絡痛，用辛潤通絡法。《指南·腹痛》畢案云：此郁勃傷及肝脾之絡，致血敗瘀留，議以辛通潤血。《指南·諸痛》汪案亦云：痛入血絡，倉卒難於奏效，是緩調為宜，議通血絡潤補，勿投燥熱劫液。此外，津血同源，對久痛津傷亦用本法。《指南·脅痛》程案云：此皆操持太甚，損及營絡，久痛津液致傷也，宜辛甘潤溫之補。葉氏辛潤法常選用桂枝木、桃仁、歸須，伍以旋覆花、新絳、蔥管等理氣而不燥之品；或伍以穿山甲、生鹿角等血肉有情之品；或伍以薑黃，佐以柏仁潤燥等。
三、逐瘀通絡法
《指南·胃脘痛》秦案云：絡中血瘀，經氣逆，其患總在絡脈中痹窒耳，用緩逐其瘀一法。因此，葉氏對氣血痹塞脈絡所致之疼痛，用逐瘀通絡法。但是，《指南·諸痛》李案指出：對積傷入絡，氣血皆瘀之久病，其治當以緩攻，不致重損。此外，還應注意實中有虛。《指南·疝》郁案云：絡虛氣聚，乃絡虛不足之中有余，形質瘦怯，不可純攻。葉氏此法用藥，以活血化瘀為主，如桃仁、玄胡、蒲黃、五靈脂、當歸、薑黃、桂枝、蜀漆、降香等。由於絡中血瘀致經氣逆，故須配以理氣藥，葉氏常選用香附、白蒺藜、小茴香、木香、川楝子等。為了增強逐瘀之效，亦可酌伍蜣螂蟲、蟅蟲、穿山甲等藥。
四、蟲類搜剔通絡法
《指南·痹》某案云：邪留經絡，須以搜剔動藥。又某案云：寒濕滯於經絡，若非迅疾飛走，不能效。寒濕滯於絡脈所致之疼痛，其證頑固，非一般散寒除濕通絡藥可以取效，故用蟲類搜剔通絡法。《指南·積聚》姚亦陶評論曰：“初為氣結在經，久則血傷入絡。輒仗蠕動之物，松透病根，是又先生化裁之妙。”其具體用法，《指南·積聚》王案：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”《指南·頭痛》史案云：“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通血結。”但是，又強調久病延虛，攻邪須養正，故不可純以蟲蟻藥。葉氏攻通用全蠍、地龍、穿山甲、蜣螂蟲、蟅蟲、蜂房等；養正則多用補血活血之品，如當歸、川芎等。
五、健中通絡法
《指南·痹》王案：中焦為營氣之本，營氣失養，旋轉自鈍；大丸藥餌，先由中宮以布諸經。故葉氏對中焦營血虧虛不布諸經，致絡脈失養之絡痛，其治健運中焦，使營氣充沛，帥血通絡以止痛。這就是健中通絡法。《指南·肩臂背痛》鄒案曰：對此陽明脈衰之痛，治當通補脈絡。《指南·胃脘痛》戴案強調：通補為宜，守補則謬。如何通補？《指南·痹》吳案：對邪留正痹之筋縱痛甚，初補氣血之中，必佐宣行通絡之治。《指南·痹》俞案還對絡虛留邪之痛提出了和正祛邪的治則。至於補，《指南·脅痛》汪案說：絡虛則熱，當甘緩理虛。葉氏健中常用人參、黃芪、白朮，養血活血常用當歸、白芍、桂枝、薑黃、炙甘草，以及防風，桑枝、羌活等藥。
六、溫腎宣肝通絡法
經云：經主氣，絡主血。絡得血之濡養而不痛，全賴肝氣之疏泄條達。而肝氣之宣泄，仰仗腎陽之溫煦。如腎之陽氣不振，肝失疏泄，絡脈瘀滯不通而痛，葉氏治以溫腎宣肝通絡法。《指南·疝》陸案指出：瘧不離乎肝膽，疝不離乎肝病。《指南·疝》朱案云：厥陰三瘧以延，邪攻肝經絡脈，少腹痛漸硬，雖少壯，不可專於泄氣，溫腎宣肝為急。葉氏本法，溫腎用蓯蓉、枸杞；宣肝用養血活血之品，如當歸、穿山甲、全蠍、小茴香等。當然，溫腎當避剛燥，宣肝力戒辛香耗氣。
七、有情溫通通絡法
病久，情志內傷耗損氣血，邪與氣血結於絡脈，設純以草木辛通，則更耗其血。葉氏宗以情養情之旨，用有情溫通通絡法。《指南·疝》陸案云：夫瘧邪既久，邪與氣血兩凝，結聚脈絡，藥難入絡耳，議有情溫通，以培生氣。《指南·疝》周案亦指出：以內起情志，不專草木微功耳。葉氏以血肉有情之鹿茸充養元氣，再以大茴香、穿山甲、當歸、安息香、川烏、全蠍等活血化瘀通絡治之。
八、針刺宣通通絡法
針刺可以行氣活血通絡止痛，故葉氏亦用此法，與內服藥聯用，常收相得益彰之效。《指南·痹》吳案云：間用針刺以宣脈絡。
本文摘自《杏林問道：老中醫五十年行醫感悟》，作者/聶天義。
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