葉天士通絡止痛要法

通絡止痛法，是對絡病疼痛的治療方法。《內經》云：“經主氣，絡主血。”《指南·胃脘痛》高案指出：脈虛澀，胃痛久，治在血分。故通絡必當活血。但是，一方面氣與血是相互依存的，氣中有血，血中有氣；另一方面，經中之氣可以影響絡中之血，絡中之血亦可影響經中之氣。故《指南·諸痛》陳案云：久痛必入絡，氣血不行。《指南·胃脘痛》秦案云：絡中血瘀，經氣逆，其患總在絡脈中痹塞耳。因此，通絡活血還當兼顧氣分。葉氏通絡止痛，概括為下列八法。

一、辛香通絡法

《指南·心痛》譚案云：病在絡脈，例用辛香。葉氏對寒濕入絡之疼痛，用辛香通絡法，即以辛香藥物散寒除濕，理氣活血，通絡止痛。誠如《指南·胃脘痛》姚案云：氣辛則通。《指南·疝》林案云：非辛香無以入絡，辛香流氣，所稱通則不痛耳。《指南·積聚》曹案對陰邪聚絡者，大旨以辛溫入血絡治之。葉氏本法散寒用良薑，甚或官桂、附子；理氣選用丁香、厚樸、橘核、川楝子、小茴香、青皮；活血用薑黃、桂枝、玄胡、桃仁、當歸。如寒夾濕邪，選用蒼朮、草果、茯苓、白朮、苡仁、萆薢；如寒濕夾穢濁物，均不離辛香之旨。

二、辛潤通絡法

《指南·脅痛》沈案指出：久病已入血絡，兼之神怯瘦損，以其辛香剛燥，更耗營血，故決不可用。因此，葉氏對寒邪入絡化火耗傷陰血，且絡中氣滯血瘀之絡痛，用辛潤通絡法。《指南·腹痛》畢案云：此郁勃傷及肝脾之絡，致血敗瘀留，議以辛通潤血。《指南·諸痛》汪案亦云：痛入血絡，倉卒難於奏效，是緩調為宜，議通血絡潤補，勿投燥熱劫液。此外，津血同源，對久痛津傷亦用本法。《指南·脅痛》程案云：此皆操持太甚，損及營絡，久痛津液致傷也，宜辛甘潤溫之補。葉氏辛潤法常選用桂枝木、桃仁、歸須，伍以旋覆花、新絳、蔥管等理氣而不燥之品；或伍以穿山甲、生鹿角等血肉有情之品；或伍以薑黃，佐以柏仁潤燥等。

三、逐瘀通絡法

《指南·胃脘痛》秦案云：絡中血瘀，經氣逆，其患總在絡脈中痹窒耳，用緩逐其瘀一法。因此，葉氏對氣血痹塞脈絡所致之疼痛，用逐瘀通絡法。但是，《指南·諸痛》李案指出：對積傷入絡，氣血皆瘀之久病，其治當以緩攻，不致重損。此外，還應注意實中有虛。《指南·疝》郁案云：絡虛氣聚，乃絡虛不足之中有余，形質瘦怯，不可純攻。葉氏此法用藥，以活血化瘀為主，如桃仁、玄胡、蒲黃、五靈脂、當歸、薑黃、桂枝、蜀漆、降香等。由於絡中血瘀致經氣逆，故須配以理氣藥，葉氏常選用香附、白蒺藜、小茴香、木香、川楝子等。為了增強逐瘀之效，亦可酌伍蜣螂蟲、蟅蟲、穿山甲等藥。

四、蟲類搜剔通絡法

《指南·痹》某案云：邪留經絡，須以搜剔動藥。又某案云：寒濕滯於經絡，若非迅疾飛走，不能效。寒濕滯於絡脈所致之疼痛，其證頑固，非一般散寒除濕通絡藥可以取效，故用蟲類搜剔通絡法。《指南·積聚》姚亦陶評論曰：“初為氣結在經，久則血傷入絡。輒仗蠕動之物，松透病根，是又先生化裁之妙。”其具體用法，《指南·積聚》王案：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”《指南·頭痛》史案云：“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通血結。”但是，又強調久病延虛，攻邪須養正，故不可純以蟲蟻藥。葉氏攻通用全蠍、地龍、穿山甲、蜣螂蟲、蟅蟲、蜂房等；養正則多用補血活血之品，如當歸、川芎等。

五、健中通絡法

《指南·痹》王案：中焦為營氣之本，營氣失養，旋轉自鈍；大丸藥餌，先由中宮以布諸經。故葉氏對中焦營血虧虛不布諸經，致絡脈失養之絡痛，其治健運中焦，使營氣充沛，帥血通絡以止痛。這就是健中通絡法。《指南·肩臂背痛》鄒案曰：對此陽明脈衰之痛，治當通補脈絡。《指南·胃脘痛》戴案強調：通補為宜，守補則謬。如何通補？《指南·痹》吳案：對邪留正痹之筋縱痛甚，初補氣血之中，必佐宣行通絡之治。《指南·痹》俞案還對絡虛留邪之痛提出了和正祛邪的治則。至於補，《指南·脅痛》汪案說：絡虛則熱，當甘緩理虛。葉氏健中常用人參、黃芪、白朮，養血活血常用當歸、白芍、桂枝、薑黃、炙甘草，以及防風，桑枝、羌活等藥。

六、溫腎宣肝通絡法

經云：經主氣，絡主血。絡得血之濡養而不痛，全賴肝氣之疏泄條達。而肝氣之宣泄，仰仗腎陽之溫煦。如腎之陽氣不振，肝失疏泄，絡脈瘀滯不通而痛，葉氏治以溫腎宣肝通絡法。《指南·疝》陸案指出：瘧不離乎肝膽，疝不離乎肝病。《指南·疝》朱案云：厥陰三瘧以延，邪攻肝經絡脈，少腹痛漸硬，雖少壯，不可專於泄氣，溫腎宣肝為急。葉氏本法，溫腎用蓯蓉、枸杞；宣肝用養血活血之品，如當歸、穿山甲、全蠍、小茴香等。當然，溫腎當避剛燥，宣肝力戒辛香耗氣。

七、有情溫通通絡法

病久，情志內傷耗損氣血，邪與氣血結於絡脈，設純以草木辛通，則更耗其血。葉氏宗以情養情之旨，用有情溫通通絡法。《指南·疝》陸案云：夫瘧邪既久，邪與氣血兩凝，結聚脈絡，藥難入絡耳，議有情溫通，以培生氣。《指南·疝》周案亦指出：以內起情志，不專草木微功耳。葉氏以血肉有情之鹿茸充養元氣，再以大茴香、穿山甲、當歸、安息香、川烏、全蠍等活血化瘀通絡治之。

八、針刺宣通通絡法

針刺可以行氣活血通絡止痛，故葉氏亦用此法，與內服藥聯用，常收相得益彰之效。《指南·痹》吳案云：間用針刺以宣脈絡。

本文摘自《杏林問道：老中醫五十年行醫感悟》，作者/聶天義。