深圳林芝緣（醫案）：張澤梁用真武湯合五苓散治驗下肢水腫
學中醫、用中醫，我一直在路上。醫案僅作為醫生理論與臨床經驗的總結以及學術交流之用，有成功當然也有失敗，絕無炫耀之意，還請各位同道斧正。——張澤梁
2020.5.20。彭某，男，92歲。雙足踝足背浮腫月餘，加重10余天。緣患者一個多月前小便短少，伴赤澀疼痛。於當地醫院治療，診斷為尿道感染，服西藥後症減。但雙下肢逐漸水腫，以足踝足背為甚。經友人介紹，家屬車載來診。刻診：神清體瘦，足背足踝腫脹，皮膚繃緊光亮，按之凹陷，無紅腫疼痛，納眠尚可，自述二便尚調。舌淡紅苔薄白，脈沉略滑。
結合舌脈，思此為腎陽虛衰，不能蒸化水液，致水與熱結於膀胱，久則趨下而致雙足腫脹。擬真武湯合五苓散合方治之，方如下：製附子20g（先煎二小時），茯苓30g，白朮15g，白芍12g，生薑20g，桂枝10g，豬苓10g，澤瀉20g，淫羊藿20g，牛膝15g。5劑。
(張澤梁醫生臨床原始處方)
2020.5.25。因路途遠，其兒媳來取藥。述服藥後足腫已消七八，足背可見明顯皺紋，前後服藥十餘劑而腫脹全消。
按：本案從問診記錄處未見真武湯證之心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者；又無五苓散證之脈浮數，煩渴，小便不利者等用藥指徵。僅從病史以及舌淡紅苔薄白，脈沉略滑處著眼，見舌淡為陽虛，中雖有裂紋，但舌面水滑。脈沉知為腎陽不足，略滑知有水氣。遂辨為脾腎陽虛，水氣內停；徑用真武湯治之，合五苓散加強利水；並用淫羊藿牛膝強腎。雖勉強取效，但亦可見臨床問診未及周全，處方用藥僅憑舌脈似顯孟浪，對於寡言少語難配合者，實屬無奈之舉！真武湯證與五苓散證臨床是否有重疊之處，仁者見仁智者見智。趙羽皇曾論:“真武一方，為北方行水而設。用三白者，以其燥能製水，淡能伐腎邪而利水，酸能洩肝木以疏水故也。附子辛溫大熱，必用為佐者何居?蓋水之所製者脾，水之所行者腎也。腎為胃關，聚水而從其類。倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水雖欲行，孰為之主？故脾家得附子，則火能生土，而水有所歸矣；腎中得附子，則坎陽鼓動，而水有所攝矣。更得芍藥之酸，以收肝而斂陰氣，陰平陽秘矣。若生薑者，並用以散四肢之水氣而和胃也。蓋五苓行有餘之水，真武行不足之水，兩者天淵。總之，脾腎雙虛，陰水無制，而氾濫妄行者，非大補坎中之陽，大健中宮之氣，即日用車前，木通以利之，豈能效也。＂(《古今名醫方論》)。
<作者簡介>
張澤梁
副主任中醫師
全國名老中醫藥專家聶惠民名醫傳承工作室成員
廣東中醫師承教育研究中心指導老師
汕頭一堂春中醫負責人
原載網址 https://www.taozhongyi.net/2020/08/20/%E6%B7%B1%E5%9C%B3%E6%9E%97%E8%8A%9D%E7%BC%98%EF%BC%88%E5%8C%BB%E6%A1%88%EF%BC%89%EF%BC%9A%E5%BC%A0%E6%B3%BD%E6%A2%81%E7%94%A8%E7%9C%9F%E6%AD%A6%E6%B1%A4%E5%90%88%E4%BA%94%E8%8B%93%E6%95%A3%E6%B2%BB/
