【胡希恕劉渡舟經方】柴胡桂枝乾薑湯

胡老治療慢性肝炎的常用方為柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散，為什麼，又是怎麼加減的呢？

我們看看這個柴胡桂枝乾薑湯，這個方劑在這個臨床的應用也挺廣。那麼這個方劑我們看起來呀，它沒有半夏，所以它不治嘔，在這個書上呢，也是不嘔而渴。它這個栝樓、牡蠣也是個方劑呀，你看那個《金匱要略》裡有，栝樓牡蠣散呀，它治渴。

那麼不嘔而渴的柴胡證，這個方劑的很多。這個方劑同時呢，它有桂枝、甘草，心悸、氣上沖，這個氣上沖呀，常常的這個水伴氣往上，往下就小便不利。這個栝樓配合牡蠣，不但止渴，它也治裡面那個微結，所以這個方劑需要大便秘結，偏乾，不是大便稀，裡頭有微結，它沒顯出大柴胡湯心下急那個樣子，但是大便偏乾。咱們說這個栝樓根同這個栝樓呀，它有共同之點，但是它是一個滋陰解渴的藥，那栝樓也有一點；栝樓有點緩下作用，這栝樓根也有一點。栝樓根是苦寒的，它以解渴表現得特殊。

所以這個方子，如果柴胡證不嘔，它特殊，而渴，那麼如果心下這病人感覺有所結滯，但是也不像那個大柴胡湯的厲害，他是微結，我們可以用這個方子。再有氣上沖了，或者心悸呀，都可以用。

這個方子我們根據藥物分析，在臨床上應用挺特別，有很多的頑固低燒，現這個方子的很多，可以是根據這個情況：有柴胡證，渴，特別無力。這個栝樓根這藥呀，它是強壯性的滋陰藥，它起強壯作用。我們小柴胡湯就感覺是疲倦無力，這個柴胡桂薑湯呀，更疲倦無力。我們常遇著肝炎患者就知道了，特別的疲倦無力，甚至於肩背痛，它都是桂枝的關係了。有些西醫診斷的無名低燒呀，用柴胡桂薑的機會很多。而這個方劑呢，由於它是多少有點補虛的作用，所以對於慢性的疾病最多見。但是他胃並不壞，所以大便還偏乾嘛，他要偏稀這個方子還不行。所以它不用人參。

這個書裡頭呀，就這麼一節我們可以介紹一點，“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之”。也是傷寒五六日，這個病呀已由表傳到半表半里。在這以前，已經發汗，而且還給吃了瀉藥，五六日的時候就傳到少陽而發生柴胡證了，所以這種發汗還有吃瀉藥，這都是逆治，錯了。

可是這個病人呀，胸脅滿沒去，而且微結，他由於吃瀉藥，所以引邪入內了，裡頭稍稍有點微結。由於氣上沖，那麼小便不利於下，這是兩種，一種這個誤汗、誤下，津液虧，也影響小便不利，那麼再氣上沖呢，更影響小便不利了。由於津液虧，所以他渴，但是胃沒有停水，他不嘔。那麼頭汗出，也是氣上沖的關係了，他這個熱是氣上沖往上不往下，所以但頭汗出。往來寒熱還是柴胡證。心煩易怒這都是柴胡證。往來寒熱，心煩胸脅滿，柴胡證俱在。但是主要的是不嘔而渴，他不是一般的柴胡證，得用柴胡桂薑湯。 

就這麼一段，可是根據臨床我們體會呢，這個方子，我方才說過的，主要的是柴胡證，不嘔而渴，病人自覺有點結滯，在心下部，同時特別感覺身上無力，就是用這個方子比較主要的一個症候。

那麼這個方子我們最常用的全是慢性疾患，尤其我們治這個肝炎呀，常用這個方子。慢性肝炎，就是用柴胡桂薑湯合用當歸芍藥散。這個當歸芍藥散呀，當歸配川芎這個藥，也是祛瘀藥，咱們一般的時候用它補血了。……（音頻缺失）我們用當歸、川芎這類藥，就不要用桃仁、丹皮呀，或者水蛭、虻蟲呀那一類藥，它也祛瘀。

這個我們在臨床上有的是呀，你看溫經湯，它那裡頭四物一吃，那一樣下血塊，它也祛瘀呀。不過他這個虛證，你得用強壯性的祛瘀藥。我們這個慢性肝炎呀也是這樣，他裡頭有瘀血，但是人虛，你就不適於我們方才上邊的那種方劑，桃核承氣湯呀、桂枝茯苓丸呀、大黃牡丹皮湯這一些。你就要用強壯性的祛瘀活血藥，就是一般常用當歸芍藥散。

 

當歸芍藥散就是芍藥、當歸、川芎、茯苓，澤瀉，就這麼幾個藥，這個最常用，不只慢性肝炎，就我剛才說的那低燒，我用這個方子還治低燒呢。他既有柴胡桂薑湯證，又有咱們說的這個貧血性的瘀血證。他貧血自然有瘀血呀，不是說貧血就沒有瘀血了，就是這麼一種虛型的瘀血證，你就可以用。

你像慢性腎炎呀、慢性肝炎呀，都有這個方子。還有身上疼痛，找不出個所以然來，但是確有瘀血證，你看他也許有這個瘀斑呀。咱們這個瘀血證很多了，喜忘了，當然這類虛衰的這種瘀血證呀，沒有發黃呀，你像我們用桃核承氣的症候沒有，他也現一種虛衰的一種反應，精神不正常，他就是不發瘋。那麼也有這個婦女的經血不調，由於這個發生身上血虛的疼痛也有的，也可以用。所以這個應用的方面也很廣的，一般的我們就是用它治這個慢性肝炎呀，或者慢性腎炎，都有這種情況。腰痛，尤其腿軟，胸脅滿，那麼他不嘔，渴，心下這個地方呀也覺著發悶，按著當然不疼，他不是實到那個份上，特殊的表現為疲乏無力，那麼大便如果偏乾，就可以吃這個。 

我們治慢性肝炎這個方劑呢，在臨床上最常見。如果是肝功能不好，可以再加丹參、茵陳，不過丹參量要大一點，丹參能代替四物嘛，它也是祛瘀活血的藥。這個茵陳這個藥呀，有一些人都知道它是利膽的祛濕熱的，肝膽它是為表裡的。有的時候肝炎肝功能呢破壞的特別厲害了，你一擱這個利膽的藥反倒有效。 

這個我根據臨床呀，一般的肝炎見這個症候的最多。那麼如果脅痛得厲害呢可以加王不留，就是王不留行呀。這個王不留行這個藥本來外科用，它祛瘀定痛，所以對肝區痛有時用它很好，但是這東西也是利於虛寒，不利於濕熱，它是個溫性藥。那麼柴胡桂薑湯其他的加味、合方，常常以上也有，你像這個加石膏呀，也可以，他口舌乾燥也可以加。你像有些有噦逆的情景呢，可是渴，也可以加青皮嘛。這個前面講過的，我們以後就不要往上擱了。

劉渡舟：柴胡桂枝乾薑湯

胡老和劉老用柴胡桂枝乾薑湯都提到了慢性肝炎的治療，區別在哪呢？另外中醫書友會曾經發過的一篇文章胡希恕和劉渡舟都擅長使用的一張方子裡，作者對柴胡桂枝乾薑湯病機的理解為“膽熱脾寒”，與劉老一致，大家可以比較閱讀。

柴胡桂枝乾薑湯

【藥物組成】

柴胡半斤桂枝(去皮)三兩乾薑二兩栝蔞根四兩黃芩三兩牡蠣(熬)二兩甘草(炙)二兩

【煎服法】

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，复服，汗出便愈。

【適應證】

(一)往來寒熱，胸脅滿微結，心煩，渴而不嘔，但頭汗出，小便不利，大便溏薄，脈弦而緩，舌淡苔白。

(二)《金匱》治瘧，寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。

【原文】

第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之”。

【方義】

本方即小柴胡湯減半夏、人參、生薑、大棗，加桂枝、乾薑、牡蠣、栝蔞根而成。柴胡配黃芩，以和解少陽之邪；桂枝、乾薑、炙草補脾散寒，溫通陽氣；栝蔞根生津止渴，配牡蠣以軟堅開結。不嘔，故去半夏；因氣化受阻，故去參棗之滯，而加桂枝、乾薑之行。此方既解少陽之邪，又能溫寒通陽而行氣化。

【選注】

《醫宗金鑑》：“少陽表裡未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即小柴胡湯之變法也。去人參者，因其正氣不虛；減半夏者，以其不嘔，恐助燥也。加栝蔞根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡、加桂枝，以主少陽之表；加牡蠣，以軟少陽之結。乾薑佐桂枝，以散往來之寒；黃芩佐柴胡，以除往來之熱，且可製乾薑不益心煩也。諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。初服微煩，藥力未及。复服汗出即癒者，可知此證非汗出不解也。”

【按語】

柴胡桂枝乾薑湯證，可續發於太陽病。如傷寒五六日，已發汗不愈，而又用攻下，以致邪陷少陽，氣鬱不舒，故胸脅滿微結；膽火上炎而灼津，故心煩、口渴；熱邪不得宣洩而上蒸，故但頭汗出；正邪紛爭，故往來寒熱；無關於胃，故不嘔；三焦氣機阻滯，故小便不利；內傷脾寒，故見腹滿或大便溏瀉。此證為膽熱而脾寒，故應清少陽之熱，兼溫太陰之寒，則柴胡桂枝乾薑湯為宜。

本方為小柴胡湯加減而成。小柴胡湯有“胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半，栝蔞根四兩”的加減法。今見心煩、口渴而不嘔，故減去人參、半夏，加栝蔞根以滋津液而勝熱。“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣，”今脅下滿微結，即為痞硬之徵，故去大棗加牡蠣。“若心下悸、小便不利者，去黃芩加茯苓”，今雖小便不利，但心下不悸而見煩，說明是津少而有熱，並非內有蓄水，故仍留黃芩以清熱。因無水邪，故不加茯苓。以乾姜易生薑，並加桂枝，取其辛溫散結，溫中散寒以行氣津，故初服藥可見微煩。再服，表里和、陽氣通、津液行，因而“汗出便愈”。

【方歌】

柴胡桂姜痛脅背，大便不實尿欠利；

陽邪向陰氣化衰，柴芩薑桂草粉蠣。

長沙方歌括：

八柴二草蠣乾薑，芩桂宜三栝四嘗,

不嘔渴煩頭汗出，少陽樞病要精詳。

【醫案選錄】

 

劉某，男，54歲。患肝炎而腹脹作瀉，不欲飲食，脅痛及背，服藥無數，效果不顯。某君請餘為治。脈弦而緩，舌淡苔白，此乃肝病及脾，脾陽先衰之象。為疏柴胡桂枝乾薑湯。處方：柴胡12克，黃芩4.5克，炙甘草9克，乾薑9克，桂枝9克，花粉12克，牡蠣12克。凡四服而腹脹與瀉俱止，飲食較前為多，精神亦有好轉。後以肝脾共調，佐以健脾利濕之品，肝功化驗日趨正常而愈。(劉渡舟醫案)