淺析腎氣丸在腎臟科的臨床應用
Analysis of the Clinical Application of Shenqi Pills in Nephrology Department
肾气丸源自张仲景的《金匮要略》，故名曰金匮肾气丸。其方药组成为：干地黄八两，薯蓣四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝一两，炮附子一两。方中山茱萸温补肝肾，干地黄滋补肾阴，山药补脾固肾，茯苓、泽泻、牡丹皮利尿而泄湿热，这六位药合用已能平补肾中阴阳。再配以少许附、桂，目的是不在于补火补阳，而是在于微微助生肾中阳气而达到补肾气的效果，所以不是用以温补肾阳。该方配伍严谨，构思独特，在中医基础理论的指导下，广泛用于治疗临床各科疾病，如若肾气虚导致的喘咳，甲状腺功能减退，阳痿早泄等等，尤其在肾内科中更是应用广泛，疗效显著。例如在《金匮要略》中提到用于治疗虚劳腰痛、消渴、老年喘咳、脚气、妊娠转胞，以及大热烦渴、口腔糜烂诸症，只要属于肾阳虚微者，均可用本方治疗 [1] 。
虛勞腰痛是指腰部酸痛，勞累時加劇，休息時可緩解，並伴有少腹拘急，小便不利。 《聖濟總錄·腰痛門》曰：「虛勞腰痛者，勞傷與腎也。」《金匱要略》中記載的虛勞腰痛病就是運用八味腎氣丸來治療。鐘潤芬[ 2 ] 指出其基本病機為腎陽虛衰，故溫腎助陽為其基本的總治則。 《小兒藥學直訣箋正》也指出了，張仲景的八味腎氣丸所治療的都是以腎氣不充，不能鼓舞腎中真陽而發揮陽氣的推動溫煦固攝作用為其基本病因病機。仲景在運用了山萸肉、乾地黃、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉的基礎上，還添加了炮附子、桂枝溫補腎氣，旨在健脾氣，補脾腎，發揮腎氣的推動、溫煦的作用來鼓舞腎中真陽。同時張仲景在該方運用陰陽互生互助的思想，陰中求陽，以期陰陽調和。在虛勞腰痛的病人中，男性常伴隨腰膝酸軟、陽痿、早洩、畏寒怕冷等諸腎陽虛表現，女性則會出現白帶量增多、腰膝怕冷、舌質偏淡、脈象沉滑等諸腎陽虛表現，對該類病人辯證後常用金匱腎氣丸加減用之，常起到顯著的治療效果。 《中風歷節病脈證並治》、《痰飲咳嗽病脈證並治》、《婦人雜病脈證並治》、《消渴小便不利淋病脈證並治》中不同的病均用到腎氣丸，這些病的病機相同，表現出不同程度的腎氣虧虛，從而不能鼓舞人體的陽氣，但是用到相同的方子，說明張仲景異病同治的思想得到具體的體現，給後世留下深刻的思考。
中醫淋病表現出小便混濁，有白色絮狀物，頻尿急，小腹牽引疼痛，放射至肚臍。 《金匱要略》中淋病用腎氣丸來治療，其病因病機是腎氣虧虛，腎的固攝功能減退，治法為：溫腎固攝。用以腎氣丸加減。袁成民[ 3 ] 病案指出：76歲女性患者，無明顯誘因出現頻尿急尿灼熱一月餘，尿黃、小便淋瀝不盡，無發熱。查血常規、肝腎功能、尿液常規、尿液培養均無明顯異常，後服用八正散十餘劑，效果不明顯；後來出現小腹拘急隱痛，予以沉香散加減五劑服用，均無明顯改善，後病情癒發嚴重。患者舌淡，脈象沉滑，中醫診斷：淋證。辯證為：腎氣虧虛，下焦膀胱濕熱。予以金匱腎氣丸加減：熟地黃30 g，山萸肉12 g，山藥15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，砲附子9 g，桂枝9 g，知母9 g，黃柏12 g，共五劑，水煎服，每日一劑。患者服用後症狀明顯緩解，再服用五劑鞏固療效後痊癒。陳懷[ 4 ] 實驗中指出在小鼠膀胱逼尿肌的對比中，金匱腎氣丸經方相比於去乾地黃的金匱腎氣丸能發揮出更為明顯的療效，認為其能提高小鼠的逼尿肌胞漿中SOD (超氧化物歧化酶)的密度水平和增加了單位重量內平滑肌細胞密度，而相應則減少了逼尿肌組織中的結締組織，已有研究表明金匱腎氣丸能夠調整腎陽虛患者與排尿有關荷爾蒙17-羥的晝夜分泌紊亂。
慢性腎臟病又稱為CKD。在中醫藥領域中，運用中醫藥預防與治療CKD起到不可或缺的作用。劉志龍[ 5 ] 認為，慢性腎臟病的根本病因是腎氣虧虛，因此就需要中醫藥來調補腎氣，陰陽之氣互根互用，使患者的身心愉快，精神狀態良好。以「陰平陽秘，精神乃至」為治療原則，調整腎中陰陽，以期達到陰陽平衡，方中金匱腎氣丸平補平瀉，再運用在臨床上，例如活血化瘀、健脾利水、洩濁降脂、清熱利濕解毒等法延緩CKD的發展進程，提升病患的生存質量，從而獲得樂觀的療效。
4.1. 糖尿病腎病變
糖尿病腎病變是糖尿病病人中較常見的併發症之一，是糖尿病引起的腎臟損傷，以蛋白尿為主要表現。大量研究顯示，在不同程度的高血糖伴隨腎功能損害的小鼠中，金匱腎氣丸對照組能有效降低小鼠的尿蛋白排泄率、血清肌酸酐含量及血糖，顯示金匱腎丸能有效降低血糖和不同程度地降低尿蛋白含量，保護腎臟的代償性功能，具有積極性治療效果。病案：53歲男性患者，第二型糖尿病病史10餘年，糖尿病腎病變3年，口乾乏力，夜晚3~5點汗出不盡，畏寒怕冷尤以腰部膝蓋為甚，腰膝酸軟，消瘦，泡沫尿，大便溏，舌淡白，脈象沉滑。中醫診斷為：腎氣虧虛。方藥：山藥20 g、山茱萸15 g、澤瀉12 g、牡丹皮12 g、乾地黃12 g、茯苓15 g、砲附子10 g、肉桂10 g、菟絲子20 g、牛膝6 g、黃耆20 g 、白術12 g、炙甘草6 g七劑，水煎服。服用後患者口乾疲倦症狀緩解，小便接近正常，腰膝怕冷症狀緩解。二診以金匱腎氣丸為主，砲附子、肉桂改為6 g七劑，水煎服。患者疲倦、口乾、畏寒怕冷、腰膝酸軟明顯緩解。
4.2. 慢性腎臟病5期
慢性腎臟病5期是尿毒症期，也是慢性腎臟病的末期，已經處於腎臟的失代償期，為不可逆，必須考慮腎臟的替代治療。除了伴隨慢性腎臟病的基本臨床表現外，還可能出現水、電解質及酸鹼平衡失調的狀態。患者在腎臟替代性治療後會表現出不同程度的虛弱狀態，大量研究表明，慢行腎衰竭透析患者，運用中醫療法對其進行辨識後，使用了腎氣丸加減治療，患者的腰膝酸軟、水腫、畏寒怕冷等腎陽虛症狀能夠得到有效的緩解，且患者的血清肌酸酐含量、尿酸、尿蛋白含量有效降低。
腎病綜合症又稱為NS，NS患者在丟失大量蛋白質的過程中可能會出現不同程度的水腫，而治療該病時糖皮質激素必不可少。高越非等人[ 6 ] 研究結果表明，在金匱腎氣丸聯合激素治療NS組中，效果突出，能有效減少蛋白尿，減輕水腫程度，且能夠減少糖皮質激素的最大有效劑量，從而減小因糖皮質激素引起的副作用。金匱腎氣丸在治療腎病綜合症中起到不可替代的作用，對患者進行辨證時運用金匱腎氣丸進行加減，能有效的降低患者的並發症，提高人體正氣，達到陰陽調和的目的，延緩患者的病情進展。
IgA腎臟病病人中，病人會有不同程度的肉眼血尿，伴隨或不伴隨輕度蛋白尿[ 7 ] 。而ACEI/ARB類藥物是作為此腎病變的第一線用藥，但是患者若伴隨腎功能不全，應謹慎用藥或停藥。羅茜[ 8 ] 指出給病人常規厄貝沙坦用藥的同時，對照組再分別給予金匱腎氣丸口服，結果發現中西醫結合治療慢性腎臟病效果較可觀。中西醫結合治療IgA腎病，金匱腎氣丸可能起到保護腎臟的作用，減輕腎臟的負擔。
可見腎氣丸在腎內科疾病的運用廣泛。張仲景的「異病同治」療法對於後世指導治療腎臟疾病有不可或缺的地位。雖然現代有許多對於腎氣丸的研究，但是各個醫者對於研究腎氣丸存在著參差不齊的看法及結論，對於腎氣丸是否能夠作為治療慢性腎臟性疾病存在不可統一的量化結論，對於腎氣丸的研究有待進一步深化。目前臨床上重視的是金匱腎氣丸的無毒副作用，在不加重腎臟負擔的同時，能起到保護腎臟功能的作用。在對病人應用腎氣丸的同時，需要對病人進行辨證，在補腎助陽的基礎上，運用中醫的其他療法，例如濟生腎氣丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、桂附地黃丸等，以求陰陽調和。