讀故事學經方 苓桂朮甘湯

苓桂朮甘湯   作者：羅大倫

我現在發現很多人體內的水濕都重，昨天有幾位朋友約我見面，我幫助他們診斷了一下，發現大多體內濕氣很重，大家都很奇怪，說為什麼濕氣這麼重呢？我說：這是我們的生活習慣決定的啊。大家都不運動了，都開車，開空調，喝冷飲，當然會導致體內水濕嚴重了。

那麼，水濕重會出現哪些問題呢？有什麼表現呢？我們怎麼調理呢？

醫聖張仲景為我們早就做出了回答。

下面，我們講述一個症候，這個症候就是水濕嚴重導致的，我管這種情況叫：「烏云蔽日」。

我們可以想像這樣一個圖像：霧氣越來越重，最後居然遮蔽了太陽，導致天空一片陰暗。

這個圖像大家可以記住，然後對照我們身體。

我們身體中的太陽就是心臟，如果水濕嚴重，遮蔽了太陽，那就是水濕之氣影響了心臟的運行。在中醫裡面，心臟為陽中之太陽，居於胸中，震懾下焦之水寒，如果心臟的陽氣受傷，這個原因是多方面的，有可能是心陽被傷到，比如使用了不恰當的藥物傷害了心陽，也有可能是水寒之氣太盛，遮蔽了心陽，不管原因如何，總之是我們身體中的太陽，被烏云給遮住了！

那麼，此時會出現什麼症狀呢？

很多人會有眩暈的感覺，您想啊，本來人體的上部應該都是清陽之氣，所以頭腦才會清醒的，此時水寒之氣上升，這是陰中之濁氣啊，所以這叫清濁逆亂，本來人體應該是「清氣上升，濁氣下降」的，現在濁氣都上逆了，那頭還能不暈？很多人幹脆被西醫給帶上了「眩暈症」的帽子，我曾經遇到過很多人，就是眩暈，一站起來就不分東南西北，天旋地轉，不明原因，什麼核磁共振都做遍了，就是找不到原因，自己負擔很重，總是覺得腦血管出了問題，其實，從中醫的角度看看，原因是很簡單的，就是水濕把心陽給矇蔽了。

人家張仲景描述得好，他說這個情況是：「起則頭眩」，就是一起來，頭就暈，就這麼簡單的四個字，把這個情況給概況了。

然後，人家張仲景還概括了可能出現的問題，是「心下逆滿」、「氣上衝胸」。

這種逆滿，有的時候是脾胃的感覺，感覺上腹部氣機痞滿，但是，各位要注意了，還有很多的時候是心臟附近的感覺，感覺心臟附近滿悶，不舒服，比如心悸等，很多人其實就是心臟出現問題了，西醫一檢查，是心臟病了，可是就是不知道怎麼患的，我見過很多這樣的患者，怎麼治療都不好，尤其是很多老年人，老年人本來心陽就弱了，火力不足了，此時如果水濕上泛，矇蔽心陽，則心臟就出現種種問題，可是大家都用活血化瘀、擴張血管一個辦法來解決，那效果是一定不佳的。

這裡面說的「氣上衝胸」，是一種心中憋悶的感覺，有嚴重的人，是會覺得有股氣，從腹中升氣，直衝胸中，更多的人是覺得胸中憋悶。

此時，因為水濕太盛，氣機不降，所以會出現一些肺經的問題，比如咳嗽、氣喘、夜不能臥等情況，一般老人出現這種情況的比例較多。

此時，從現代醫學的角度來說，是心肺功能受到了嚴重的影響，但是我覺得西醫對此研究並不夠，如果能夠借鑑中醫的思路，是會有很多人能夠重獲健康的。

這麼講估計大家都沒有概念，我還是用例子來說吧。

有位阿姨，自己敘述心臟不好，記得那是一個冬天，對我說已經做過很多檢查了，總之是經常去醫院打吊瓶，一般的活血化瘀的丹參、紅花等靜脈點滴都打遍了，有時好轉一點，有時完全無效，總之是整天被籠罩在心臟病的陰影中，覺得隨時可能都有危險，自覺心中憋悶，亂跳，時時頭暈，躺下以後憋悶更厲害，呼吸甚至覺得變粗，西醫檢查資料很多，西醫也認為問題多多。

老年人其實身體各個器官老化是正常的，估計檢驗每個人，都有這樣那樣的問題，但是如果一旦給戴上個心臟病的帽子，就會開始惶惶不可終日的生活，認為自己的心臟已經完全壞了。

還有一男士，是長期肺弱，是以前患過肺結核，經西醫治癒，但是現在肺一直沒有強健起來，總是動輒咳嗽，痰多，痰色清稀，有時都不能平臥，這樣的患者其實很多，都是肺病以後，調理不當，結果導致肺氣虛弱，長期體弱。

這兩位都有什麼臨床指征呢？

那位阿姨，我一看舌頭，就是一個胖大舌，舌體很大，同時邊上有齒痕，這是水濕重，氣虛的表現，同時，舌頭上都是唾液，透明的，滿是唾液，這，就是水濕重的舌像。

那位先生的舌苔厚了一些，但是，也是舌頭上滿是唾液，水滑欲滴，和那位阿姨一樣。

還有一些指征，是北京中醫藥大學的傷寒大師劉渡舟先生總結的，是面上有水斑，劉渡舟老先生認為：「水為陰邪，上凌於心。心之華在面，心陽不振，榮衛凝澀，則面必見黧黑，名曰『水色』，其甚者，或在額、頰、鼻柱、唇周等處，皮裡肉外，出現類似色素沉著之黑斑，名曰『水斑』」。

這種水斑，我後來仔細體會過，我當時在醫院拍攝了很多患者的舌圖，回來後就分析，後來我發現，那些水濕重的舌圖，這個患者的臉上確實會有很多水斑，這讓我大吃一驚，後來還差點寫一篇論文，因為忙，就放下了。

而且，這種水斑，我發現隨著年齡的增加而增加，老人臉上會有很多，估計這和陽氣的逐漸不足有關。

總之，我認為舌像是判斷這種情況的一個主要方面，如果再配合面診，則效果更好。

那麼，怎麼治療呢？

張仲景告訴我們，我們要從兩個方面下手，一邊把水濕給去掉，他老人家選用的藥物就是茯苓，同時要振奮陽氣，他老人家選用的是桂枝。

水濕去掉了以後，空閒出來的陣地，誰來佔領呢？當然要派我們自己的部隊來鎮守了，於是，白朮被張仲景老人家給用上了。

同時，配合大家行動的，就是一味藥，炙甘草，有鎮守中焦的作用。

這個方子，一共就是四味藥：茯苓、桂枝、白朮、炙甘草，就是叫苓桂朮甘湯，是中醫裡面的一個了不起的方子，古時用藥，簡單而又直接，陣法分明，令人驚嘆。

我用的也是這個方子，基本沒有加味，那位阿姨的心臟，在服用幾副藥以後，憋悶感消失，不再覺得呼吸費力，自己說一下鬆快了很多，於是開始加入一點養心的藥物調理。

那位先生，也是這樣方子，六副以後，自己感覺咳喘減輕，大為好轉，自己感覺局面完全改變了過來，後來換了方子調理，改為滋補，慢慢也恢復了很多，前些日子聯繫，雖然現在身體仍然有點弱，但是和以前已經是不可同日而語了。

這就是經方的魅力，對證以後，效果來的非常的快。

劉渡舟教授評價苓桂朮甘湯：「藥僅四味，配伍精當，大有千軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人」。

這個苓桂朮甘湯，就是張仲景的「撥云見日法」，當水濕遮蔽住心陽的時候，會導致心、肺、脾胃等系統都出現問題，張仲景用這個撥云見日的思路，就把濕氣化去，使得太陽重新出現，陽光明媚，則身體自然恢復常態。

水濕氾濫，還有很多證型，除了遮蔽心陽，還有在下焦出現的問題等情況，我後面會一個個給大家講解的。

大家明白了這些道理，如果遇到有類似的症狀，可以去諮詢醫生，讓醫生幫助分析一下，然後看看是否可以用類似的方劑。

67．傷寒若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

茯苓（四兩） 桂枝（三兩，去皮） 白朮 甘草（各二兩，炙）  

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。  

方歌：病因吐下氣沖胸，起則頭眩身振從，茯四桂三朮草二，溫中降逆效從容。

苓桂朮甘湯主治

中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。  主要用於治療多種原因引起的眩暈，慢支，哮喘，充血性心力衰竭，潰瘍病，神經性嘔吐，胃腸神經官能症，慢性腎炎，關節炎等疾病。

苓桂朮甘湯病症分析

脾陽不足，健運失職，則濕滯而為痰為飲。而痰飲隨氣升降，無處不到，停於胸脅，則見胸脅支滿；阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈目眩；上凌心肺，則致心悸、短氣而咳；舌苔白滑、脈沉滑或沉緊皆為痰飲內停之征。

苓桂朮甘湯制方原理

中焦陽氣不足，脾陽不足，健運失職，則濕滯而為痰為飲。而痰飲隨氣升降，無處不到，停於胸脅，則見胸脅支滿；阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈目眩；上凌心肺，則致心悸、短氣而咳；舌苔白滑、脈沉滑或沉緊皆為痰飲內停之征。

方中立茯苓為君藥，是識透了茯苓的藥效特性。此藥是由千年古松之靈氣所結，有益脾助陽，淡滲利竅，除濕化痰，降濁生新之功。能入手太陰、足太陽、少陽等經氣分，有浮升下降之力。入手太陰，補肺氣，清肺熱，養肺陰而化肺中濁痰；入手少陰，補心氣，溫心陽，育心陰，安心神，除驚悸，止心汗。又是去心下水飲的要藥。故入陽明胃腑，能溫暖脾胃，振奮升降機能，育養脾胃之陰液。其淡滲利濕之功，與甘溫化陽之力，能把胃脘部(即心下)的痰飲水邪化為溫暖水液，在脾氣升清，肺氣肅降，三焦氣化等作用下，下輸膀胱，經膀胱氣化，將胞中陳舊積垢和濕熱排出體外。此藥入肝腎，能溫補肝腎之陽氣，又能助元陽化腎中陰水以滋肝木。此藥與杜仲相伍是補肝腎的妙藥 。方中立桂枝為臣藥。因桂枝的甘溫化陽之力，能升能降，能陰能陽的雙向作用，及溫陽化氣，溫通血脈，調和氣血等功效，在方中起主導作用。桂枝又是太陽經去寒解表的主藥，它深入太陽經，開發腠理，去除表邪，振奮陽氣，使經脈溫順調和。太陽經的溫通，對督脈有振奮作用，因足太陽經行於督脈之旁，督脈又為陽經之主。而五臟六腑在後背各開出的俞穴，都立於督脈兩側，故督脈經氣旺盛，能溫通十二背俞，十二背俞各自向其臟腑傳導溫和之陽氣，這對茯苓、白朮、甘草運化痰飲濕邪，健補脾胃都非常有力。所以茯苓、白朮離開桂枝的辛甘溫熱之力和能升能降，能陰能陽的雙向作用，則力顯單薄而不足；合入桂枝，則力如蛟龍入海。桂枝和茯苓雖都具升降功能和甘溫之性，但茯苓不論多用還是少用，其浮降甘溫之力遠不如桂枝，其淡滲利水降濁之力則遠遠超出桂枝。而桂枝少用能升，中用能降，重用入腎補元陽和命門之火，誤用則多煩多燥。用之得當，外能解肌去寒，內能化氣調和陰陽。是開腠理，調和營衛，溫陽化氣，溫通血脈，溫補脾胃的妙藥。 白朮為方中臣藥，借其苦能燥濕，甘溫能溫補脾胃，又能溫通中州血脈，運化痰飲水濕，此藥具土德最厚，能與金、木、水、火四髒交媾。與涼潤藥相伍，能補潤肺臟，與升散藥相伍，能補肝氣，同鎮靜安神藥相伍，能安心神，養心氣，與滋陰藥相伍，則補益腎中精血。故是生養金、木、水、火的妙藥。 甘草在方中為使藥，以其甘緩之力制茯苓淡滲不過，以其清瀉之力，緩桂枝的辛溫之熱，以升浮施降之功，緩解白朮的壅滯之性。故使者，外交也。經其使達，三藥溫順平和，共盡相生相益去病康體之職。所以選甘草為使是明識也。因此藥是眾藥使主，又能協調諸藥，解百藥毒。四味藥配伍，溫陽化飲，健脾利濕。

「《靈樞》謂心包絡之脈動則病胸脅支滿者，謂痰飲積於心包，其病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽，不能布精於上也。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽輸水走皮毛，從汗而解，故以為臣。白朮燥濕，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補中，佐桂枝建土以制水邪也。」（《醫宗金鑑•刪補名醫方論》趙良）

七二：「傷寒」,若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,「茯苓桂枝白朮甘草湯」主之。

   傷寒,如果吐了又大下,腸胃就傷到了,結果心下逆滿,就是胃的地方感覺到脹滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者。為什麼會這樣子?這人平素就有水飲,水停在橫膈膜,一種是平常喝水喝太快,慢慢累積在這裡；還有一種是「思」,「思」能傷脾,造成脾的運化不好,結果水的運化不好,土生金的時候,一部份會氣化上來,一部份會停在這橫膈

膜上,橫膈膜像海綿一樣,裡面都是水。被吐、被下了以後,上下的水都沒有了,這水就開始要動起來,這水不在胃的裡面,如果在胃的裡面,胃就會把它氣化掉,這水停在胃的旁邊,病人一動的時候,這水就開始晃了,頭就昏了,西醫說這是中耳不平衡,因為頭在暈眩,和貧血不一樣貧血是眼前發黑,他是天旋地轉,苓桂朮甘湯下去,把這水排掉,就好了。所以起則頭眩,移動或站起來的時候會暈眩,就是苓桂朮甘湯證；如果是躺在床上不動會暈眩,就不是苓桂朮甘湯證,後面會提到真武湯的時候,再說明。

    白朮就是因為濕太盛了而用的,健脾整胃最好的藥就是伏苓、白朮,白朮能去濕,茯苓能把水利掉,桂枝甘草在中膈,如果在臍下就加茯苓大棗,所以這是桂枝甘草湯演變出來的,先是桂枝甘草湯,再來是桂枝甘草加茯苓大棗,再來是苓桂朮甘湯,所以苓桂朮甘湯專門去中膈的水。

    傷寒,若吐若下後被吐被下後,水飲就跑出來了,平常不會的,結果心下逆滿,胃裡面脹滿得很難過,然後氣往上衝,因為這水沒能氣化上來,是水停在這裡,當然感覺氣下不去,呼吸的時候,氣會往回逆,一般來說,橫膈膜會下降,氣才會充滿,吐氣的時候,橫膈膜會上升,結果橫膈膜都是水,它根本不下降,一吸它就滿了,滿了就會有氣逆的現象。起則頭眩,脈沉緊,沉代表病在裡,緊就是塞,水就是塞的,因為水在中膈,沒有在皮膚表面上,一發汗會動經,因為身體的血脈、經絡、肌肉,都要靠我們的水份來滋養,一發汗就沒有水份了,他就抽筋,所以身為振振搖,就是晃來晃去的,就中膈的水在晃,就用苓桂朮甘湯。臨床上看到,暈眩得很厲害的時候會吐的,就可用苓桂朮甘湯裡面再加半夏。

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓四兩  桂枝三兩去皮  白朮二兩  甘草二兩  

右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。

   苓桂朮甘湯是治療水飲的,因為水已經太多,造成水患了,所以一定重用茯苓,再來是桂枝,再來是白朮。

   【勿誤藥室方函口訣】本方條曰：足或腰仍動劇者,臥時則脊骨仍戰動,或一身體中經脈跳動,有耳鳴逆上之候者,都可以用此方。平常感覺肌肉跳兩下,面皮在跳,這是因為水飲,這時候就可以用苓桂朮甘湯,因為脾主肌肉,也主四肢。

《經方的魅力》

苓桂朮甘湯（茯苓、桂枝、白朮、甘草）可看作是桂枝甘草湯加茯苓、白朮而成。桂枝甘草湯在《傷寒論》中主治「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。」是以心悸為主證。茯苓、白朮主治小便不利兼有浮腫者，是仲景常用的利尿劑。「夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之。」可知此方有利水作用。因此，本方主要用於以心悸、浮腫為主訴的心臟病，尤其多見於以風心為代表的心瓣膜病。這類疾病出現輕度心衰時可用本方。此時，既要用桂枝，又要加肉桂，心悸甚者還要加龍骨、牡蠣。心衰嚴重者加附子，或與真武湯合用。另外，一些神經衰弱，胃神經官能症，慢性腸炎也有用此方的機會。

值得一提的是桂枝甘草茯苓這個方根。它多用於體質虛弱的瘦人伴有心悸者。加上白朮即是本方。加上大棗是苓桂棗甘湯，主治自覺腹主動脈異常搏動者。腹主動脈異常搏動多見於瘦人，大棗是營養安神劑，方中重用茯苓與大棗以加強鎮靜作用。加上五味子是苓桂味甘湯，用於肺氣腫、肺心病的咳喘。此喘為虛喘，多伴有心悸、汗出，我多加麥冬、人參、山萸肉、龍骨、牡蠣。桂枝甘草茯苓變化之方，其所主之病總離不開心血管疾病。（黃煌著）

治療驗案

　1 治療高血壓

　　患者男，60歲，退休幹部，於2004年7月5日初診。自訴患高血壓20餘年。頭昏反復發作10餘年，加重1個月伴心悸，雙下肢水腫。經攝X線胸片和心電圖檢查，提示高心病、心電圖左偏。刻診：頭昏乏力，胸悶心悸，雙下肢浮腫，面色淡白、舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細緩。BP 180/100 mm Hg。證屬心脾陽虛，水濕內停，故面色白光白，舌質淡邊有齒印，水飲上逆凌心則心悸，阻塞清竅則頭目眩暈，水飲外溢則水腫，治宜溫助脾腎，化氣利水，兼以寧心安神。投苓桂朮甘湯輔以溫養心脾治療。處方：茯苓30 g，肉桂5 g，白朮15 g，甘草10 g，制附片10 g，棗仁10 g，澤瀉10 g，遠志10 g，每日1劑。服藥3劑後，胸悶心悸消失，水腫漸退，血壓下降到150/95 mm Hg，繼服10劑而愈。

　　2 血管神經性頭痛

　　患者男，45歲，農民，於2004年10月7日初診。頭痛頭昏反覆發作5年餘，加重2個月。伴有噁心、嘔吐痰涎、耳鳴、頭重如裹，胃脘痞滿不適，納差、舌淡紅、苔白、脈滑。腦電圖提示：椎動脈兩側波幅不對稱。縣醫院診斷血管神經性頭痛。根據辨證分析，此為痰阻中焦，清陽不宣。治療當溫化痰濕。擬用苓桂朮甘湯加減治療。處方：茯苓15 g，白朮15 g，桂枝5 g，炙甘草10 g，細辛5 g，白芷10 g，石菖蒲10 g。上方服用5劑後症狀明顯好轉，繼服15劑，頭痛頭昏消失。隨訪至今未復發。

　　3 慢性哮喘性支氣管炎

　　患者男，60歲，農民。於2005年3月10日初診，哮喘反覆10餘年遇寒發作。每年住院一次而效果不明顯。刻診：呼吸喘促，張口抬肩，鼻翼搧動，喉中痰鳴，心下痞滿不適，咳吐清痰如涎，乏力、納呆，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈滑。此乃痰飲阻隔，肺氣不宜，氣機不利。當用苓桂朮甘湯加減以溫化痰飲治療。處方：茯苓10 g，桂枝10 g，白朮10 g，甘草5 g，川牛膝10 g，蘇子10 g，法夏10 g，乾薑5 g，麻黃炙5 g，每日1劑。3劑後症狀大減，繼進上方3劑後愈。

　　4 治療神經性耳鳴

　　患者男，58歲，農民。2005年4月2日初診，眩暈耳鳴反覆2年，曾在五官科醫師診斷為神經性耳鳴。中西醫診治均無效，後延吾診治。刻診：自覺頭眩暈，耳鳴如蟬不止，晨起加重，脘腹滿悶，納呆，時伴心悸，舌質淡胖，苔白，脈弦緩，證屬濁陰上犯，蒙閉清竅，竅機不利。因濁陰致病纏綿，故耳鳴久而不癒。治擬苓桂朮甘湯加減以溫陽化濁，昇陽通竅。擬方：茯苓30 g，桂枝10 g，白朮15 g，甘草5 g，葛根20 g，石菖蒲10 g，服藥5劑痊癒。

　　5 治療急性腎炎

患者女，50歲，農民，於2007年5月10日初診。全身反覆水腫伴腰膝痠軟6個月，查尿常規：蛋白尿(++)，紅細胞(+)，透明管型(+)，雙下肢凹陷性水腫，目窠水腫，小便短少，腎區有叩擊痛，納差，脘腹滿悶，舌質淡，苔白滑，脈沉。症屬脾腎陽虛，水濕內停，飲溢肌膚而腫。治擬健脾益腎，溫陽利水。投苓桂朮甘湯化裁。處方：茯苓30 g，桂枝6 g，甘草5 g，白朮10 g，澤瀉10 g，制附片10 g，豬苓10 g，服藥5劑後水腫漸退，小便增多，繼服5劑而愈。

6治「背寒冷如手大」

患者范某，男，52歲，農民。背部惡寒月餘，口乾，但飲水少，喜熱飲，晨起口微苦，痰多易咯，飲食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齒痕，苔白，脈弦滑，以手觸其肩胛下角偏上處，約手掌大的範圍有冰涼感。否認近期感冒病史，無發熱。聽診顯示雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音。因患者口乾少飲，喜熱飲，痰多易咯，便溏，舌胖大有齒痕，脈弦滑，脈症合參，辨證屬脾陽不足，水氣上犯之痰飲。治以健脾益氣，溫陽利水，方用苓桂朮甘湯加味。處方：茯苓20克，白朮15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生薑5片。10劑，水煎服，日1劑。囑其注意禦寒保暖，忌辛辣刺激性食物。

服藥後，患者背部惡寒明顯減輕，其他不適症狀亦有好轉。藥已見效，故採取守方之法，連續服用1月後，患者電話告知「背部已經不感到涼了，但是感覺嗓子還有痰，其他沒有不舒服的」。筆者囑其在上方基礎上加用桔梗10克，半夏10克，繼續服1月後，症狀完全消失。

按：本例患者屬《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證並治第十二》中「夫心下有留飲，其人背寒冷如手大」，是脾陽不足，水飲泛溢，停留心下所致。清代李珥臣於《金匱要略廣注》中亦有論及「背為陽，陽中之陽，心也。故心下留飲，則陰寒氣徹於背，而陽氣衰息，背寒冷如手大也」，此「心下」指胃與胸膈之處。背部腧穴是人體臟腑經絡氣血輸注之處，心之俞穴在背部，飲留心下，寒飲注其俞，陽氣不能展佈，影響督脈溫煦功能，故背部寒冷如手大。病機為飲阻心下陽氣，背俞穴失於溫煦。

《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第16條「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之」。以溫運脾陽，補氣行水為主，從而達祛痰飲、通經絡而諸症得消的目的。處方以苓桂朮甘湯加味，體現了《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第15條「病痰飲者，當以溫藥和之」的治法，其中茯苓淡滲利水，化飲降濁，為治飲病之要藥；桂枝辛溫通陽，振奮陽氣以消飲邪，兩藥合用可溫陽化飲；白朮健脾燥濕；甘草和中益氣；葛根昇陽，舒筋脈；生薑溫陽化痰。複診則參入桔梗、半夏加強化痰的力量，且桔梗載藥上行，直達病所。諸藥為伍，共奏溫陽健脾，行氣利水之功。日期：2011年2月23日 -來自[臨床驗案]欄目

7治療眩暈醫案

張某, 男, 60歲, 農民, 於2002 年5月30 日來診。觀其面色黧黑、身體瘦削。自25 歲開始, 一躺下便開始頭暈, 自覺天旋地轉、噁心欲吐, 入睡後及坐或站起後眩暈即停, 諸症若失。為減輕痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余無所苦。幾十年未患他疾, 遍做各種檢查, 服用許多藥物, 病情未有絲毫轉機。詢其納眠可、二便調, 舌質稍黯, 苔白而濕潤, 脈左平右弦。李老為書苓桂朮甘湯原方10 劑, 水煎早晚服。二診眩暈大減, 繼服10劑, 眩暈未再發。隨診1年病未再發。

8治腸鳴證案

       腸鳴主要由腸功能紊亂或腸道菌群失調引起，多見於腸易激綜合徵以及功能性消化不良。《金匱要略》有關腸鳴，證治的論述主要有以下凡條：「水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲」：「病痰飲者，當以溫藥和之」；「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之」；「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之」；「腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣．己椒藶黃丸主之」等。筆者認為苓桂朮甘湯與己椒藶黃丸的證治有以下區別：苓桂朮甘湯證主要在胃(「心下有痰飲」)，由痰飲引起，以脾虛為主，其證較輕(「微飲」)，無腹部脹滿，大便稀薄；己椒藶黃丸湯證主要在腸(「此腸間有水氣」)。由痰飲水氣與飲食積滯引起，以邪實為主，其證稍重，有腹部脹滿，大便秘結。茲結合具體案例，說明如下。

       例1．苓桂朮甘湯證沈男，41歲，2005年9月2日就診。主訴：腸鳴1周，大便日行1次，便質質稀軟，腰痛，肝硬化脾切除術後。舌嫩紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈細。肝硬化脾切除術後。脾陽不足；治宜溫陽化飲；處方：茯苓20g，桂枝log，白朮15g，甘草6g，黃芪30g，杜仲15g，川斷12g，狗脊12g。補骨脂12g，7劑。方中黃芪益氣健脾以助苓桂朮甘湯化飲，余藥補腎強腰。二診時腸鳴止，腰酸明顯改善。

       例2．已椒藶黃丸證王女，36歲，2006年12月8日就診。主訴：腸鳴、腹脹3周余，大便裡急後重，矢氣頻，胃脘亦痞脹，體瘦，舌偏紅，苔薄，脈細弦。慢性萎縮性胃炎7~8年。氣滯食阻，腸間水氣；治宜消食理氣，化飲導滯；處方：防己 log，椒目6g，葶藶子9g，制大黃6g，枳殼12g，青陳皮各12g，佛手6g，木蝴蝶6g。木香6g，莪朮12g，神曲12g，麥芽12g，萊菔子9g，7劑。方中己椒藶黃丸逐飲導滯；枳殼、青陳皮、佛手、木蝴蝶、木香、莪朮理氣；神曲、麥芽、菜菔子消食。二診：腹脹、腸鳴、大便裡急後重明顯減少至幾無，唯胃脘仍有些許不適，以香砂六君子湯合保和丸鞏固療效。

       例3．苓桂朮甘湯合已椒藶黃丸證楊女，50歲，2007年11月2日就診。主訴：腸鳴，大便不成形而量少，胃脘痞堵，頭暈，舌淡紅，苔薄潤，脈細弦。飲停胃腸；治宜利尿化飲；處方：防己log，椒目6g，葶藶子6g，桂枝12g，茯苓15g，白朮12g，澤瀉15g，車前子15g，炮姜12g，7劑。方中澤瀉、車前子助滲濕利尿，炮姜助溫陽化飲。三診：腸鳴止，大便稍成形，胃脘痞堵減而未盡。

       後人根據《金匱要略》有關論述，認為腸鳴乃腸間痰飲水氣所致，固然無錯。但筆者根據己椒藶黃丸中葶藶子與大黃的藥物性能認為凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨痰飲水氣。大黃的功能眾所周知，勿庸贅述。葶藶子有瀉肺平喘作用，肺與大腸相表裡，提示葶藶子既能降肺氣，亦能順大腸逆氣，腸鳴可以理解為腸中氣滯不順。古書有載：「腹內氣脹滿喘息不得臥，葶藶子一升炒紫色，酒浸七日。研爛，每服三匙，溫酒調服無時，大效」。己椒藶黃丸能夠治療「腹滿」．其中應有葶藶子的功勞。從案例2似可窺見葶藶子及其它理氣藥在腸鳴中．的作用。以下案例可以直接證明筆者「凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨痰飲水氣」的觀點。

       例4．木香檳榔丸夏女，73歲，2007年4月3日就診。主訴：近來腸鳴、矢氣，脘腹痞脹，泛酸、燒心，舌暗紅、齒痕，苔薄黃，脈細弦。胃經檢查示有慢性淺表性胃炎。處方：黨參12g，白朮12g，茯苓12g，青陳皮各log，木香lOg，檳榔lOg，莪朮log，路路通lOg，烏藥lOg，枳殼log，連翹30g，川連6g，吳茱萸2g，鍛瓦楞40g，甘草3g，7劑。二診：腸鳴止，脘腹痞脹減半，輕微泛酸及燒心。日期：2010年1月14日 - 來自[辯證施治]欄目

上世紀初，章太炎曾說過：「近世多信西醫術，以漢醫為巫，如其徵效，則漢醫反勝。」這種現象，至今仍是，許多病西醫不能治來找中醫，中醫治好病，卻說中醫不科學。究其原因，乃一些人沒有弄清中醫科學的內涵，往往一葉障目。近治癒眩暈一例感觸頗深：10月17日，82歲老嫗患起則頭眩，到某大醫院急診，查CT、B超、心電圖等未見異常，而靜脈輸入丹參等藥，同時給服多種中成藥、西藥，花去二千多元，得到的結果是起則撲地，頭破血流，無奈找中醫診治，我僅根據患者的症狀特點，判定為苓桂朮甘湯方證，給服一劑效，三劑愈。此事引人深思，深感是有關《傷寒論》的科學內涵值得探討。

--摘自馮世倫醫案

　體會

　　苓桂朮甘湯由茯苓、桂枝、白朮、甘草四味藥物組成，是溫陽化飲、健脾滲濕主要方劑，方中茯苓為君，健脾滲濕，祛痰化飲;桂枝為臣，既可溫陽化飲，又能化氣利水，且可平沖降逆。桂枝與茯苓相伍，溫陽利水，陽氣振奮則陰水得散，對於水飲滯留而偏寒者，實有溫化滲利之妙用。濕源於脾，脾虛生濕，故佐白朮健脾燥濕，助脾運化，俾脾陽健旺，則水濕自除，更佐甘草為使和中。四藥合用，共奏溫化痰飲健脾利濕之功。方中四藥配伍嚴謹，溫而不熱，利而不峻，藥少力專，正邪兼顧。在臨床中，只要具有痰飲徵象，病雖異而病因病機相似，皆可用苓桂朮甘湯為基本方溫陽化飲，健脾利濕，再隨症加減，而取得良好效果。

苓桂朮甘湯加味治療慢性心力衰竭30例臨床觀察（討論）

   　本病應歸屬於中醫學「心悸」、「水腫」、「喘症」等範疇，認為本證皆由心臟自病或它髒相因為病，病位在心，涉及它髒，其基本病機為本虛標實，本虛為中焦陽虛、心陽不振，標實則以痰飲為主。痰飲之生成，與人體五臟六腑皆有關，其中尤以脾最為相關，痰飲為陰邪，其生成停聚與陽氣的盛衰密切相關。心陽虛從脾論治是仲景學術思想的重要組成部分。心體陰而用陽，故心陽之強弱，根於心血之盈虧，亦取決於脾之盛衰。若脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣失充，心失所養，其溫煦功能減弱，則可致心陽虛衰，同時還會產生諸多病理變化。故欲實心陽，當先調脾胃，可從根本上起到益心之功。脾陽不足，健運失常，不能正常運化輸布水液，就會導致水濕內停，凝聚為飲，飲邪上泛則心衰加重。《素問•至真要大論》云：「太陰在泉，濕淫所勝，民病飲積。」故治以溫陽化飲，健脾利濕。《金匱要略》中「夫痰飲者，當以溫藥和之」之法，方以苓桂朮甘湯加味。《醫宗金鑑•刪補名醫方論》趙良日：「《靈樞》謂心包絡之脈動則病胸脅支滿者，謂痰飲積於心包，其病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽，不能布精於上也。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽輸水走皮毛，從汗而解，故以為臣。白朮燥濕，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補中，佐桂枝建土以制水邪也。」實驗證明，茯苓有較強的利尿作用。白朮益氣健脾，通利水道，有明顯而持久的利尿作用，並能促進電解質，特別是鈉的排出，桂枝溫通經脈，通陽化氣，具有較強的強心作用。現代藥理表明，苓桂朮甘湯減輕CHF兔體重，改善一般狀況，減慢心率，可減輕充血水腫，降低心肌耗氧量，加強心肌收縮力，提高心臟功能。心鈉素(ANP)是心房肌細胞產生和分泌的一種激素，它具有明顯的擴張血管、利鈉、利尿和降低血壓、調節水電解質平衡的作用。研究表明，苓桂朮甘湯能降低ANP水平，可能與該方利尿、減輕心臟容量負荷，減少ANP分泌有關，從內分泌角度上顯示了苓桂朮甘湯是治療CHF較理想的中藥。本研究發現，在西醫治療基礎上，加服苓桂朮甘湯，可明顯增加左室射血分數，增強心功能，改善患者臨床症狀，提高患者生存質量。日期：2010年1月14日 - 來自[藥物與臨床]欄目

苓桂朮甘湯治療高血壓病臨床探討

　   高血壓病是臨床常見且多發的嚴重危害中老年健康的疾病之一，其辨病多屬中醫「眩暈」範疇，辨證屬肝腎陰虛、肝陽偏亢者為多，然而臨床上脾腎陽虛、水氣上逆所致者亦非鮮見，鑑於此，筆者選用溫陽化水之苓桂朮甘湯加減治療，每獲良效，現略論如下，以與同道探討。

　　1 選方依據

　　(1)苓桂朮甘湯出自東漢偉大醫學家張仲景之《傷寒論》，論中所述：心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊為其主要見症，原治傷寒誤吐誤下，胸虛邪陷，中陽不振，水飲上逆證，其病機關鍵在於中焦陽虛，脾胃失運，氣不化水，聚濕為飲上犯清竅。(2)此類高血壓病患者，臨床每見形體偏胖，素多痰濕，抗病力差，易於感冒，稍有飲食不慎即損傷脾胃，聚濕為飲上犯清竅而發為眩暈。正合苓桂朮甘湯之病機。(3)苓桂朮甘湯乃屬滌飲與扶陽並施，調衛與和營共治之方，其中茯苓甘淡利水，補脾厚土，養心安神，行肺之治節以發揮消陰利水、養心定悸、補脾以固堤坊而防水上泛之功；桂枝通陽以消陰，下氣以降沖，補心陽而制水寒與茯苓配合相得益彰，上補心陽之虛，下而通陽以行津液，滲利水邪而伐陰氣；白朮補脾協助茯苓以運化水濕；炙甘草助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以緩水勢氾濫，合桂枝並有調和營衛之功，四藥配伍精當，用之於脾虛痰濕之老年高血壓病患者恰到好處。

　　2 典型驗案

　　患者，女，65歲，2005年5月10日初診，自訴頭暈2年餘，加之起則頭眩欲倒半月，發現高血壓病2年餘，未行正規治療，血壓控制不佳，診見患者形體偏胖，身著厚衣，訴頭暈甚，起立則頭眩欲倒，但無噁心、嘔吐、耳鳴等症，活動後有心慌，無明顯胸悶，怕冷，肢體沉重，行走乏力，查體：血壓180/100mmHg，心肺可，雙下肢輕度凹陷性浮腫，舌質淡暗，苔白微膩，舌體胖大邊有齒痕，脈沉細弦。心電圖提示輕度ST段及T波改變，經顱多普勒提示椎-基底動脈血流增快，尿微量白蛋白測定為40.87mg/L，明顯升高，入院診斷，中醫為眩暈，西醫診斷(1)高血壓病3級；(2)椎基底動脈供血不足；(3)心肌缺血，為迅速控制病情，採用中西結合治療，以聖通平片(硝苯地平緩釋片)10mg，2次/d，控制血壓，並以複方丹參注射液30ml加入生理鹽水100ml靜滴，日1次，以擴血管改善心腦循環。中醫綜觀其舌脈症，病機當為脾腎陽虛，水氣上泛，故治當溫補脾腎，活血利水化飲為主，擬用苓桂朮甘湯加味：茯苓30g，桂枝15g，白朮15g，甘草6g，制附片10g，益母草15g，澤蘭10g，懷牛膝20g，珍珠母20g，葛根30g，丹參20g，生薑3片，水煎服，日1劑，連服5劑後，頭暈明顯減輕，怕冷感不明顯，起則頭眩欲倒感基本消失，查血壓140/90mmHg，雙下肢浮腫已不明顯，效不更方，上方桂枝減為10g，制附片減為5g，連服10劑，諸證完全消失，身著普通夏衣已不怕冷，查血壓130/80mmHg，雙下肢無浮腫，舌淡苔薄白，脈略弦，要求出院。 囑其自服香砂六君子丸以資鞏固。2005年6月15日患者來院量血壓為130/70mmHg，精神佳，未訴任何不適，病已告愈，囑其常服香砂六君子丸，定期隨訪。

　　3 臨床體會

關於眩暈的病因病機，歷代醫家論述頗多，其中《丹溪心法》偏於痰，提出「無痰則不作眩」，《景岳全書》則強調「無虛不能作眩」，可見痰虛是眩暈發病的病理基礎，臨床實踐證明，虛與痰並存而致眩暈者多見，其中虛主要是中陽虛，中陽虛則中焦運化失司，而痰濕內生，故痰濕中阻是眩暈發病之重要因素之一。

　　脾陽不足則土不制水，可致腎水上泛，終致腎陽虛，故臨床上脾腎陽虛多並見，故而陽虛水氣上逆是此類高血壓病的病機關鍵，這與現代醫學高血壓病久造 成腎損害是一致的，實驗室檢查可有尿微量白蛋白升高。

　　據脾腎陽虛所致高血壓病的病機，臨床見症多見頭眩心悸，惡寒，肢冷，或有腸鳴，腹瀉，或見下肢浮腫，舌多淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細等，這也是本證的辨證要點。

　　臨證時宜靈活加減，苓桂朮甘湯乃溫脾陽化痰飲水濕之代表方，脾腎陽虛並見時應酌加溫腎陽利水之品如附子、肉桂、生薑等或合用真武湯而達溫補脾腎陽氣之目的，因痰濕中阻必礙血行而致血瘀，故宜加用活血兼有利水之澤蘭、益母草、丹參、牛膝、葛根等藥。

　　本方亦是溫降高血壓的具體體現，是針對陽虛水泛病機而設的，至於是否須加用平肝重鎮之品，筆者以為應視個體差異而定，因重鎮類藥多為寒涼之品，有重寒敗胃之弊，對血壓特別高，素體較強者可酌加靈磁石、石決明、珍珠母等，但藥味不宜過多，對素體較差，陽虛甚者則不宜用。

　　高血壓病乃臨床重病之一，如不能及時控制血壓升高，則極易造成腦血管意外甚則迅速死亡，根據中醫「急則治其標，緩則治其本」之原則，筆者主張採用中西醫結合治療，尤其是對達到高血壓病3級的患者，宜配合服用降壓之西藥，以迅速控制血壓，而後用中藥治其根本，以改善症狀，遠期控制血壓。關於本方藥物的用量，筆者體會到茯苓用量宜大，常可用到20～30g，既健脾又利水降壓，這與現代醫學利尿劑降壓的機理應該是一致的，對陽虛畏寒明顯者，桂枝等溫藥用量亦可偏大。

關於本病證控制血壓後應善後調理，針對本病中陽不足，痰濕內生病機，筆者以為用香砂六君子丸健脾化濕而助中焦運化，以杜生痰之源是較適宜的，宜服用3～6個月，尚須臨床進一步驗證。　曲全

試論苓桂劑的加減證治   劉渡舟編著

苓桂劑，指《傷寒論》中以茯苓、桂技為主藥的方劑，其中包括苓桂朮甘湯、苓桂姜甘湯、五苓散等方劑在內。為使本講內容更為完備，也將《金匱要略》中的苓桂劑和自制之方補充了進去。苓桂劑主要是用來治療水氣上衝證的，此病為常見病和多發病，歷代醫家都比較重視，在臨床治療上也有所發展。水氣上衝證，散見於《傷寒論》與《金匱要略方論》，張仲景提出了以苓桂為主藥的一類方劑的相應治法。但文中的苓桂諸方證，分列於不同的疾病篇章，缺乏系統歸納和有機聯繫，使人難以掌握全面。為此，綜合各條有關方證，結合個個臨床體會，將苓桂劑在臨床中的加減運用加以論述，以治療包括太陽病腑證在內的各種有關水氣的疾患。

一、水氣的概念 古人對水氣的概念，認識也頗不一致，有人認為水氣是水之寒氣，如成無己注水氣上衝時說：「水寒相搏，肺寒氣逆」；也有認為水氣即水飲，如錢天來註：「水氣，水飲之屬也」。我認為上述兩種不同的見解，似乎各自說了一半，周為水與寒、水與飲，往往協同發病，水指其形，寒指其氣，飲則指其邪，二者相因，故不能加以分割。

水氣的概念，應是既有水飲，又有寒氣，這樣去理解，則比較恰當。

二、水氣上衝的證機   水氣上衝的證機是和心、脾、腎的陽氣虛襲有關，而心陽應衰，又為發病的關鍵。

   心屬火，為陽中之陽髒，上居於胸，能行陽令而制陰於下。若心陽不足，坐鎮無權，不能降伏下陰，則使寒水上泛，而發為水氣上衝。同時，脾氣之虛，不能治水於下，水無所制，也易上衝而為患。另外，腎主水而有主宰水氣的作用，如腎陽不足，氣化無權，不能主水於下，則亦可導致水氣上衝。由此可見，水氣上衝，實與心、脾、腎三髒陽氣之虛有關，其中尤以心陽虛不能降伏下陰而為前提。

    水氣上衝的起點有二：一是由「心下」氣往上衝，一是由「臍下」氣往上衝。由心下氣往上衝的，多因心脾氣虛，由臍下氣往上衝的，多因心腎氣虛之所致。至於對此證的辨認，典型的則可出現明顯的氣由下往上衝動的感覺，不典型的，雖不見明顯的氣沖之感，但從下往上依次出現的或脹、或滿、或悸等等見證也十分明確，故也不難辨認為水氣上衝證。

    心下的水氣上衝證：由於水寒之氣先犯心下的胃脘部位，則胃中脹滿，若再上衝於胸，因胸為心之城郭，陽氣之所會，今被水寒所抑，則白覺憋悶；胸又為心肺所居之地，水寒之氣犯胸，則心肺必蒙其害，若肺氣受阻，則咳嗽、短氣；若心陽被凌，則心悸不安，若水氣再上衝於咽喉，則氣結成痺，猶如「梅核氣」狀，自覺一物梗喉嚨間，吐之不出，咽之不下；如水氣再往上衝，必冒蔽清陽之氣，證見頭目眩暈，動則為甚。頭面部的眼、耳、鼻、舌，皆屬清竅，藉賴清陽之氣的溫養，則耳聰目明，鼻聞香臭，口知滋味。今濁陰之氣冒蔽清陽，清陽之氣不能溫養清竅，則往往出現耳聾、目障、鼻塞、口失滋味等證。因此，水氣上衝每有眼、耳、鼻、喉等證出現，務須注意。

    臍下的水氣上衝證：由子心腎陽虛，以致水寒之氣得逞，遂發為水氣上衝之證。此證因水與氣搏，其先驅症狀必見臍下悸動，而小便不利。如不及時治療，則氣從臍下上衝咽喉，來勢突然，其行甚速，凡氣所過之處，或脹、或悸、或窒塞，皆歷歷有征，古人叫傲「奔豚氣」。猶以衝至咽喉，每每使人憋悶、窒息、出冷汗，而有如面臨死亡的一種恐怖感出現，然少項則氣衰下行，其證也隨之面減。

除上述兩種水氣上衝的特點以外，還可從色診、脈診，進行診斷，這也是十分必要的。

  （一）色診   水為陰邪，上凌於心，心之華在面。今陰邪搏陽，營衛凝澀，心血不榮，故其人面帶虛浮，其色黧黑，或出現水斑（額、頰、鼻柱、口角等處，皮裡肉外，出現黑斑，類似色素沉著）。昔陳修園在保定望丁攀龍「面上皮裡黧黑，環口更甚，臥蠶微腫，鼻上帶青，•••••直告之曰：君有水飲之病，根挾肝氣，而肆行無忌」。質之於丁，其證情果如陳氏所言。此證又因心陽先虛，舌質必見淡嫩，水從下而上，苔則水滑而主津液不化。

（二）脈診   仲景認為，水氣上衝脈當沉緊，質諸臨床，緊當弦體會為是。蓋弦與緊，古人有時互相借用。沉脈主水，弦脈主飲，兩脈皆為陰，故可反映水寒之邪為病。

    以上所述水氣上衝之證，如見一證兩證，而色脈相應時，便可辨為水氣上衝，大可不必諸證備。  

三、水氣上衝的證治  

    凡水氣上衝，從心以下而發的，治當溫陽降沖，化飲利水，方用茯苓桂枝白朮甘草湯。本方由茯苓、桂技、白朮、炙甘草四藥組成。方中以茯苓、桂枝為主藥，白朮、甘草為配伍藥。茯苓在方中有四個方面的作用．一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神而定悸；三是行肺之制節之令而通利三焦；四是補脾固堤以防水泛，故為方中主藥，列於首位。桂枝在本方則有三方面的作用：一是通陽以消陰，二是下氣以降沖，三是補心以制水，亦為方中主要藥物，列於第二位。此方如有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液，如有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰。祈以苓桂相須相成，而缺一不可。至於白朮則協茯苓補脾以利水，甘草助桂枝扶心陽以降沖。諸藥配伍精當，療效確實，故為苓桂諸劑之冠。下邊的加減諸證皆從此方證衍繹而來。

   （一）苓桂朮甘湯治驗

陳×× ，女，52 歲。大便秘結，五、六日一行，堅如羊屎，伴有口乾渴，但又不能飲。自覺有氣上衝，頭暈、心悸、胸滿。每到夜間隨上衝之勢加甚，而頭目昏眩則更甚。周身輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖質淡，舌苔水滑。

    辨證：此證為心脾陽虛，水氣上乘陽位，水氣不化，津液不行，則大便秘結而小便不利。水氣上衝，陰來搏陽，故心悸、胸滿、眩暈。水邪流溢，則身面浮腫。

     治法：溫通陽氣，伐水降沖。

     處方：茯苓30克   桂枝10克   白朮10克  炙甘草6克  

服兩劑頭暈、心悸與氣沖之感均減，這是水飲得以溫化的反映。二診乃於上方更加肉桂3克，助陽以消陰，澤瀉12克，利水以行津。服兩劑，口乾止，大便自下，精神轉佳，沖氣又有進一步的減輕。三診轉方用苓桂朮甘與真武湯合方：桂枝10克茯苓24克  豬苓10克  生薑10克  附子10克  白芍10克。

    服至三劑，諸證皆除，面色亦轉紅潤，從此獲愈。

（二） 苓桂杏甘湯治驗

苓桂杏甘湯，即於上方減白朮加杏仁而成。此方治水氣上衝，迫使肺氣不利，不能通調水道，而見小便困難，面目浮腫以及咳喘等證。1980年我帶78屆研究生在門診實習，治一老年婦女，咳嗽而微喘，面目浮腫，小便較短。曾服藥不下百餘劑而面腫迄未消退。切其脈弦，舌略胖，苔水滑。

辨證：水氣乘肺，則咳而微喘，肺氣不能通調水道，則小便不利而面腫。

治法：通陽下氣，利肺消腫。

處方：茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克

患者見方僅四味，又皆普通藥物，甚疑其效。然服五劑，則小便暢利，面腫消退，咳喘皆平而愈。

  （三）五苓散治驗

    五苓散，即苓桂朮甘湯減甘草、加豬苓、澤瀉而成。此方能治「渴欲飲水，水入則吐」的水逆證（為水氣上衝之一），以及「臍下有悸、吐涎沫而癲癇」的癲癇證。

王×× ，男，18 歲。自覺有一股氣從小腹上衝，至胃則嘔，至心胸則煩悶不堪，上至頭則暈厥、不省人事。少頃，氣下行則甦醒，小便少而頻數。其脈沉，舌淡嫩，苔白潤滑。

   辨證：心脾陽虛，氣不化津，發為水氣上衝之證。水氣上冒清陽，故有癲癇發作。脈沉主水，舌淡為心陽虛，小便不利為水氣不化。故知此證為水氣所致。

   治法：利水下氣、通陽消陰。

   處方：茯苓30克  澤瀉12克  豬苓、白朮、桂枝各10克  肉桂3克

   服三劑，病發次數見減，小便通利，繼服六劑，病除。

（四）苓桂味甘湯治驗

    苓桂味甘湯，即於上方減白朮、加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人，因誤服小青龍湯發動腎氣，引發腎氣不攝，氣從少腹上衝於胸，甚或為上厥巔疾，頭目眩昏、面赤如醉、心悸、脈結、少氣而喘等證。二是治老人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。昔葉香岩用本方，或另加姜棗，治療此證，效果非常理想。因為他從甘溫化飲、酸溫納氣為治，故深得仲景治病之法。《臨證指南》載有此案，可以作為借鑑，故不多錄。

（五）苓桂姜甘湯治驗

苓桂姜甘湯，原名為茯苓甘草湯。為了便於記憶，故易今名而收於苓桂劑群之內。

此方即苓桂朮甘湯減白朮、加生薑而成。其治療水飲瀦留於胃，迫使氣與飲搏，而證見心下悸動不安。若胃中水飲上逆，則可出現「水吐」，若胃中水飲下流於腸，則可出現 「水瀉」，若胃中水飲阻遏清陽不達四肢，則見手足厥冷，名叫「水厥」。

    農民陳××，男，26 歲。因夏天抗旱，擔水澆地，過勞之餘，汗出甚多，口中乾渴殊甚，乃俯首水桶而暴飲。當時甚快，未兒發現心下悸動殊甚，以致影響睡眠。屢次就醫，服藥無算，然病不得除。經友人介紹，請余診治。令其仰臥床上，以手捫其心下，則跳動應手，如是用手振顫其上腹部，則水在胃中漉漉作響，聲聞於外。余曰：此振水音也，為胃中有水之征。問其小便尚利，『脈弦而苔水滑。

處方：茯苓12克 桂枝10克   生薑汁一大杯  炙甘草6克

囑用煎好藥湯兌薑汁服。服後便覺熱辣氣味直抵於胃，而胃中響動更甚。不多時覺腹痛欲瀉，登廁瀉出水液甚多，因而病減。照方又服一劑，而悸不發矣。

   （六）苓桂棗甘湯治驗

苓桂棗甘湯證，是心陽上虛，寒水下動，待發未發，先見「臍下悸」、「欲作奔豚」。也就是水氣之邪從臍下上衝的一種。於苓桂朮甘湯方減白朮、加大棗，並增添茯苓的劑量，用甘瀾水煮藥，服之則愈。此方治「奔豚」已發亦同樣有效。奔豚證：為氣從少腹上衝咽喉，憋悶欲死，使人精神緊張。而氣沖所經之處，或脹、或悸。成窒，皆歷歷有征。少頃，氣往下行，其證則減。

   郭××，男，56 歲。患奔豚氣證，發作時氣從少腹往上衝逆，至心胸則悸煩不安、胸滿憋氣、呼吸不利、頭身出汗。每日發作兩三次。切其脈沉弦無力，視其舌質淡而苔水，問其小便則稱甚少，而又有排尿不盡之感。

辨證：水氣下蓄，乘心脾陽虛而發為奔豚。考仲景治奔豚有兩方，而小便不利者，則用本方為宜。

   處方：茯苓30克  桂枝12克  大棗12枚 炙甘草6克

囑患者以大盆貯水，以杓揚水，水面有珠子五六千顆相逐，用以煮藥。

患者服兩劑，小便通暢而「奔豚」不作。轉方又用桂枝10克、炙甘草6克，以扶心陽，其病得愈。

   以上列舉十一個苓桂劑加減治案，在於使人隨證加減，觸類旁通，以見圓機活法之妙。然余有所思焉，以今之各種心勝病，就余所診，其中有相當一部分是屬於水氣上衝證者。而目前之治冠心病者，又僅守活血化瘀之一法，美則美矣，而法未盡也。如能從水氣上衝證中而補其所缺，則思過半矣。

   ▲（七）苓桂杏苡湯治驗

苓桂杏苡湯即苓桂朮甘湯減白朮、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挾濕濁，水濕相因而為病。多見咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，小便不利，周身痠楚，不欲飲食等證。

   曾治一李姓患者，年已八旬開外，然身體猶健，生活尚能自理。入冬以來，即時覺胸滿、氣短、咳嗽吐白痰，周身痠懶，不欲行動。不喜肥甘，喜欲素食。切其脈弦緩無力，視其舌質淡而苔白膩。

   辨證：心胸陽虛，陰霾用事，是以胸滿而氣短，水濕皆盛，化而為痰，阻於肺則咳而吐痰，滯於胃濕濁不利，故不欲食肥甘而欲素食。

   治法：通陽化飲，滲利水濕。

   方藥：  茯苓12克  桂枝10克  杏仁6克  焦苡米12克

此方服六劑，則諸證皆減。轉方用五味異功散鞏固療效，以善其後。

   ▲（八）苓桂芥甘湯治驗

水為陰邪，性本就下。若發為上衝，亦有因於肝氣激揚使然。清人張令韶、陳修園等人註釋苓桂朮甘湯證有「脾虛而肝乘之，故逆滿」的說法，是有一定道理，可供參考。據此，余在臨床治療水氣上衝，而又有肝氣作噯、頭暈目脹，又以夜晚為甚、脈沉弦等症時，則於苓桂朮甘湯減白朮、又加白芥子3克，使其疏肝下氣，開陰凝之邪，每收功效。

    曾治一曹姓婦女、年43 歲。胸脅發滿、入夜為甚，頭目眩暈、心悸氣短、時時作噯、而易發怒。問其月事，則經來過期，而且小腹作脹。脈沉弦、舌苔水滑，面色黧青。

辨證：水氣上衝，兼挾肝氣，是以氣血不和而噯氣腹脹、月經後期也。

治法：溫陽化飲、疏肝理氣。

處方：茯苓12克 桂枝10克 白芥子3克  香附6克  炙甘草6克

此方續服六劑，諸症皆減，尤以噯氣不作，而胸脅敞快。轉方以小劑桂枝茯苓丸為湯，另加郁金、香附等解郁之藥而獲全績。

   ▲（九）苓桂茜紅湯治驗

苓桂茜紅湯，即苓桂朮甘湯減去白朮、甘草，加紅花，茜草而成。此方為余手制。常用於某些冠心病患者。他們既有水氣上衝的症候，復有心前區疼痛控背及手指發麻等氣血瘀阻的證候。此方用苓桂通陽化飲，紅花、茜草活血脈而行瘀滯。根據臨床觀察，服後療效頗顯。例如，曾治太原曹××，自稱患有冠心病。最近頭暈、胸滿且疼、控及後背。切其脈弦，視其舌邊有瘀血斑，而苔則水滑欲滴。余辨為水氣上衝，挾有血脈瘀滯，而思出此方，姑且試之。病人連服五劑，竟覺症狀大減，喜出望外。從此，余又在臨床用過幾次，也同樣的有效。並且，如遇患者血壓偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降壓作用。

   ▲（十） 苓桂龍牡湯治驗

    苓桂龍牡湯，即苓桂朮甘湯減白朮，加龍骨、牡蠣而成。此方治療水氣上衝，兼見心中驚悸、睡臥不安、頭暈耳噪、夜不成寐等症。

    陸××，男，42 歲，因息冠心病住院。經治兩月餘，病情未解。其證為心前區疼痛、憋氣、心悸、恐怖欲死。每當心痛發作，自覺有氣上衝於喉，則氣窒殊甚、周身出冷汗。脈弦而結，舌淡、苔白。

   辨證，此繫心陽盛衰，坐鎮無權，水氣上衝，陰來搏陽，而使胸陽痺塞，則心胸作痛，水氣凌心，則心悸而動，心律失調，則脈弦而結，陰霾密佈，胸陽不振，故胸中憋氣而喉中窒塞，水邪發動，腎陽失於約束（腎志為恐），則其人恐怖欲死。

治法：通陽下氣、利水寧心。

處方：茯苓18克  桂枝10克  炙甘草6克  龍骨、牡蠣各12克

服三劑，心神得安，氣逆得平，但脈仍結，並伴有明顯的畏寒肢冷的現象。轉方用真武湯加桂枝、甘草而逐漸恢復，因而出院。

附苓桂棗甘湯臨證治驗

　　苓桂棗甘湯，見於《傷寒論》第65條：「發汗後，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。」以及《金匱要略•奔豚病》第5條：「發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。」筆者應用本方取得了較好的療效，現舉例探討如下。

　　病案1：尹某，男，41歲，初診日期：2009年9月20日。高血壓病5年餘，經服降壓藥效果不顯，且時有氣上衝之症，經人介紹用中醫一試。當時測BP 150/110mmHg。刻下症見：口微干，晨起頭昏沉，胸口涼，自覺有氣上衝胸口，上衝時氣短、胸憋，十幾秒鐘後消失，日2～3次。胃脘部時有脹滿不適，偶呃逆，大便調，食納可。舌紅苔白厚膩，脈沉滑。

　　患者苔白厚膩、脈沉，為水飲內停；晨起頭昏沉、胸口涼、自覺有氣上衝胸口、上衝時氣短、胸憋，為水飲上衝之證，正合苓桂朮甘湯的病機，《傷寒論》第67條：「傷寒，若吐若下後，心下逆滿、氣上衝胸、起則頭眩、脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂朮甘湯主之。」《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證並治》第16條：「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。」患者胃脘部時有脹滿不適、偶呃逆，正是心下（胃脘部）有水飲內停、胃氣上逆所致。針對患者氣短、胸憋之證，加一味杏仁，有茯苓杏仁甘草湯之意，因茯苓杏仁甘草湯亦治療水飲所致的「胸痺，胸中氣塞，短氣」。另外，患者口微干、舌紅、脈滑為陽明裡熱之證，加用一味生石膏清解陽明之熱。處方：苓桂朮甘湯合茯苓杏仁甘草湯加生石膏：茯苓30g，桂枝10g，白朮10g，炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g。七服，水煎服，日一服。當時認為，患者方證藥吻合，應該會有明顯療效。

　　結果：患者服完七服後，訴胃脘部脹滿不適及呃逆消失，口乾、晨起頭昏沉等症較前減輕，但患者氣上衝胸、氣短、胸憋等症未見明顯好轉。當時考慮患者雖然有一些症狀改善，但其氣上衝胸、氣短、胸憋等主症沒有好轉，肯定是方證對應不準確，需要重新辨證。後來追問患者症狀，患者訴除了氣上衝胸、氣短、胸憋等症外，小腹部亦有脹滿之不適感。這時筆者考慮到，患者小腹不適病位實為臍下，苓桂棗甘湯較之苓桂朮甘湯更適合該患者的病機，《傷寒論》第65條：「發汗後，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。」處方：苓桂棗甘湯加杏仁：茯苓40g，桂枝15g，大棗15枚，炙甘草6g，杏仁10g。七服，水煎服，日一服。結果：患者又服完七服後，腹脹及矢氣消失，氣上衝胸、氣短、胸憋等症也明顯好轉。後以苓桂棗甘湯為主調理一月，氣上衝胸等症完全消失，血壓亦恢復正常。

　　病案2：王某，男，29歲。初診日期：2009年8月6日。患者口微干，大便偏稀，日一行，胃脘及小腹部怕涼，且小腹部脹滿，重按有輕壓痛，食納可，小便調，舌紅苔白微膩，脈沉細。當時考慮患者口微干、舌紅為上熱證，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕涼、苔白微膩、脈沉細為下寒證，上熱下寒，屬於半表半裡寒熱錯雜之證，即六經的厥陰病。厥陰病屬於半表半裡，因為邪無出路，故不能採用汗吐下法，治以和解之法，又見腹部脹滿，故方用柴胡桂枝幹薑湯清上溫下又治腹滿。

　　結果：患者服完七服後，訴口乾消失，胃脘部及小腹部怕涼變化不大，且患者自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒，有輕壓痛，大便仍偏稀。筆者這次特別注意到了患者「小腹部有股涼氣向胃脘部冒」，這不就是《傷寒論》第65條「發汗後，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之」中之「臍下悸」嗎？雖然患者沒有「氣從少腹起、上衝咽喉、發作欲死」之奔豚病，但患者之「自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒」，亦是氣上衝的表現，與苓桂棗甘湯的病機是一致的，故選用苓桂棗甘湯。處方：茯苓50g，桂枝18g，大棗20枚，炙甘草6g。七服，水煎服，日一服。結果：患者又服完七服後，胃脘部及小腹部怕涼以及小腹部有股涼氣向胃脘部冒、腹部輕壓痛等症消失，大便調，病告痊癒。

　　討論：苓桂棗甘湯的條文簡約，且與苓桂朮甘湯相差不大，以致很多人對苓桂朮甘湯關注較多，而對本方則有所忽略，其實二方在臨床上有很大的其別，具體如下：

　　在病位方面，苓桂棗甘湯證亦是水飲內停，但其水飲部位偏於下焦，多在肚臍以下的小腹部，故條文曰「臍下有悸」；而苓桂朮甘湯證的病位在中焦，故有「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩」以及「心下逆滿、氣上衝胸、起則頭眩、脈沉緊」等症。

　　在藥物組成方面，苓桂棗甘湯與苓桂朮甘湯相比，雖只以大棗與白朮之差，但於主治則大異其趣。苓桂棗甘湯中茯苓量用半斤，《本經》言茯苓：「主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養神，不飢延年。」茯苓大量用，不僅能主胸脅逆氣、驚邪恐悸，亦能散飲逐水、利小便，特別是重用則偏走於下，急瀉下焦之水飲濕氣。《神農本草經》曰大棗：「主心腹邪氣，安中，養脾氣，通九竅，助十二經，補少氣、少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。」 苓桂棗甘湯中重用大棗15枚，既能主心腹邪氣、安中養脾，又能治大驚悸，且大棗則還可腹攣急，故本方有明顯的下腹部「按之則痛」。

　　總之，苓桂棗甘湯主之水飲內停偏於下焦，如小腹部怕涼、脹滿、大便稀溏，或腹部有壓痛，同時伴有氣從小腹或臍下上衝等症，有本方應用的機會。

轉自經方醫學論壇

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