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2023年12月22日 星期五

王雪華講金匮要略-第39講 第九篇:胸痹病證治(2)

 

王雪華講金匮要略-第39講 第九篇:胸痹病證治(2)

黑板
胸痹心痛短氣病脈證治第九
一、概述
二、原文分析
第3條 主症、主脈、主方
栝蒌薤白三方──┬白酒湯
宣痹通陽法 │半夏湯
滌痰下(利)氣 └枳實薤白桂枝湯
寸口脈沉而遲:上焦陽虛
關上小緊數:陰寒內盛
數:動態──邪氣盛
主方:
薤白:辛溫
白酒:
第4條
不得臥 ┬症─→較重
心痛徹背┘<機>
第5條 <機>氣結在胸
羈留
聯珠筆法(頂針)
病位擴展┬胸膺部←─┐
病勢加重│心下(胃)│
氣逆 └脅下───┘
搶qiang1
實證(重證)兼有症
<方義>-白酒
+桂枝
+枳實、厚樸
本虛證(緩) 補中助陽,振奮陽氣
條6條
胸中氣寒┬飲阻氣滯┬肺──飲邪↑
短氣 ┘ └胃──氣滯↑

我們接著來講主脈,叫做“寸口脈沉而遲,關上小緊數”,寸口、關上並舉的時候,這就指的是寸脈、關脈,寸脈當然是指的上焦,“關脈”指的是中焦,但是,我們從剛才講的病機,把它不拘於在中焦,而是陰寒內盛的意思。 關於“沉遲”,還是“小緊數”,應當首先說,它是胸痹病的臨床可見之脈,但是到具體解釋的時候,請大家注意,它仍然與我講的,“陽微陰弦”的含義是一致的,比方沉脈主里,遲脈主寒,提示了脈象仍然是意味著,胸陽的不足、不振,上焦的陽虛,現在我把“關上”不拘於在中焦,而是陰寒內盛之意,“小”,稍稍的意思,“緊”,仍然是說明陰寒,包括痰邪、飲邪、 寒邪內盛的意思。 令人費解的就是數脈,你說寸脈,是個慢吞吞的脈,到關上,它還很慢,你怎麼也不能理解,我們教研室通過觀察大量的病人以後,總結了第一,同一病人,他可能平時不發作的時候,或者說病后緩解的時候,就是脈緩,那個脈可能就算是,比較緩和一點、平和一些,當發病的時候,又心率加快,因為他供血不好,缺氧,心率加快了,這是一類。 就是同一病人,在發病期和緩解期,本身脈有緩和,或者有加快。 還有一類病人,從得病,或者他沒得這病之前,脈就比較遲緩,他就是這類人群。 他自己說,“我好時候,脈率就1分鐘60來下,最好也就是64、68次/分”,但是咱可得提示,運動員,你象我這體格,我每分鐘脈率就68次/分,從來就是這樣,但我不是運動員,我是愛好運動,所以,心肌搏血的力量比較強的人,你不能說人家病態,“你將來得患冠心病”,你可別那麼說,拿心電圖作依據,拿臨床癥狀來說,本來他的脈就遲。 還有一類病人,他沒得冠心病的時候,心率就比正常人快點兒,生理上的正常值,72次/分到78次/分之間,一般就說以72次/分為准。 但是,有的病人,他平常就80多次/分,他也說,“我沒什麼癥狀,沒什麼感覺”,所以我認為,同一病人,發病期與緩解期出現的脈,可能是沉,或者是稍數,也有一類病人,他本來就是遲脈,再一類病人,他本來脈就有點偏快,等到一發病的時候,我真看過,有的病人一發病,120次/分以上的,甚至於出現房室傳導阻滯,就是說“結代脈”,那病情的確挺重,所以,首先承認,他寫的脈,是臨床可見之脈,那麼對於“數脈”,有的注家說是衍文,是多出來的字,我現在怎麼理解呢? 它不是代表「至數」,而是一種動態,脈象的動態,表示邪氣盛之意,不是「脈當取太過、不及」嗎? 你得看前因,張仲景告訴你了,診病時得注意他脈象的改變,這個脈象,他說超過於正常,為什麼呀? 邪氣盛之意,所以,他就拿「數脈」來表示,「小緊」是陰寒內盛,內盛到什麼程度? 他用「數脈」來表示太過,是陰寒內盛之意,因此,我說主脈,既是可見之脈,更要體現「陽微陰弦」的機理,符合「陽微陰弦」的病因、病機,因此,當陰乘陽位的時候,必然出現“喘息咳唾,胸背病,短氣”,特別是「胸背痛,短氣」。,是辨證要點。

主方,栝蒌薤白白酒湯,為什麼是其主方? 方義,首先來說栝蒌,全栝蒌,不知道大家認不認識,有點金黃色,瓜皮上就象菱形塊、六邊形塊。 我們講《中藥學》的時候,得說栝蒌皮什麼作用,栝蒌仁什麼作用,全栝蒌什麼作用? 現在我要講的是全栝蒌,整個一大個栝蒌,把它搗碎,栝蒌的作用全具備,因為栝蒌是在清化熱痰藥裡的,第一個葯,證明它的藥性是什麼? 是偏寒還是偏熱? 清化熱痰,肯定偏寒、涼,學中藥怎麼學呢? 首先學分類,就是把它藥性分清,它是清化熱痰第一個葯,它性味偏寒、涼,才能清化熱痰,栝蒌之後,就是川貝母,也是同類,所以,全栝蒌的作用,第一,開胸散結。 再一個,它有沒有潤腸通便的作用,栝蒌仁有此作用,所以在這裡,栝蒌為其主藥,什麼功效? 而且,它是寒、涼之性,大家覺得這合不合理? 已經反覆強調「陰寒內盛」了,結果主葯還選了,一個寒、涼性的、清化熱痰的栝蒌,這又是與我昨天講,麥門冬配半夏的道理一樣,叫做“去性取用”,用栝蒌的開胸、散結、滌痰的作用。

歷代醫家有的也說,“心病常食薤”,包括《紅樓夢》小說里都說,“心病常食薤”,吃小根蒜,薤白,是辛、溫之性,指小根蒜,現在人們說洋蔥,有這個作用、那個作用,他沒有張 仲景說得早,這與薤白屬同類,薤白辛溫通陽,散結止痛,所以,薤白靠辛、溫之性,牽制栝蒌的寒、涼之性,是“去性取用”的道理。

覺得薤白這一點的量還不夠,加上「白酒七升」,白酒,病人不會喝酒怎麼辦? 給不給白酒? 開方的時候一忙起來,還真是忘了告訴你加酒了,那你就得從方劑的配伍上下功夫。 當然,按著原方我來講,第一,可以用黃酒,即墨黃酒,加水同煎,所以有的人為了健康,紅葡萄酒,睡前一小杯,對心、腦血管有説明,人家仲景就是隨酒同煎,即墨黃酒,有的老年人,一輩子就是黃酒加薑、棗煎煮著喝,不喝多,這都是很有道理的。 他倒不是當藥酒來喝,他認為這是保健品,這都是我們的傳統文化,從食療的角度,很有道理,若對酒實在不行,米醋也行,取它“行其葯勢”。 當然,配合(小根蒜)薤白的話,也是增強它的辛、溫之性,陰寒之邪偏盛不行,所以“寒者熱之”,因為有陰寒之邪,所以要用溫熱藥來治,現在我們已經看到了,溫熱藥,他首先選擇薤 白和白酒,在主方裡面是用這個,功效即宣痹通陽,栝蒌薤白白酒湯體現的是滌痰,書上強調下氣,有的《講義》上說應該是“利氣”,都可以。 總的來說,在氣機上,要給予調整,因為它有“短氣,喘息咳唾”,要利其氣機,“下氣”,也是為了使肺氣能夠宣降下來,不讓他喘息咳唾,短氣。 滌痰,我已經強調了,是栝蒌的開胸、散結、滌痰之義。 宣痹通陽,是綜合起來的,栝蒌、薤白、白酒的功效,因此,這個方,主藥是栝蒌,輔藥是薤白,白酒行其藥勢,可以說是佐使藥。

主方講完了,下面,我們來說一下栝蒌薤白白酒湯,它作為臨床常用的主方,治療胸痹、心痛。 第一,符合我們分析的,「陰微陰弦」的病因、病機,看看組方,是不是完全切中這樣的病因、病機。 第二,針對它的典型證候,主症加兼症,所以,它一定是作為主方、基礎方,大家要把它牢牢記住。
下面我們來看第4條,第4條說:

“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蒌薤白半夏湯主之。” (一類)

“胸痹”,還是我剛才重複的那樣,只要“胸痹”二字冠以條首,一定包含著我們所說的病位、病機等,一系列的情況,現在突出的兩個症,一個是“不得臥”,一個是“心痛徹背”,請大家注意,原來說的是“喘息咳唾,短氣”,還能躺下,現在已經發展到“不得臥”,證明肺的宣降功能情況不妙,“喘息咳唾,短氣”,已經發展到” 不得臥“了,症重了,這是一。 第二,剛才說的是「胸背痛」,現在為“心痛”,而且牽引性的、放射性的疼痛到背部了,從“胸背痛”發展到“心痛徹背”,整個癥狀發展到較重的程度。 為什麼發展了? 為什麼較重了? 這個病機是什麼? 張仲景也沒告訴我們,只能從方測證,這個方,是栝蒌薤白白酒湯,去掉白酒加半夏,還是原方加半夏呢? 對,原方加半夏,70年代《中醫雜誌》上,不知道哪位作者,寫的“去白酒加半夏”,還叫“栝蒌薤白白酒湯”,不知道他怎麼理解的,可能他方裡不開白酒,他總是開栝蒌、薤白、半夏,就當作方的組成是,栝蒌、薤白、半夏。 請注意,張仲景的原文告訴你了,他這一條,一定是在主症、主脈的基礎上,進一步發展的,藥物都沒變,就是症情加重了,因此原方不動,加個半夏,加半夏的道理是什麼? 半夏有什麼功效? 它也是個化痰葯,不是清化熱痰了,是個溫化寒痰藥,它可是符合溫性,不僅是能夠溫化寒痰,還能夠降逆、消痞、散結,所以,半夏增加進來,正好就針對較重的病情,因為病機上是過多的,“痰飲為之援也”,這是一個注家尤怡說的,過多的“痰飲為之援也”。 什麼叫「援」? 源源不斷,要說邊境線要打仗了,前線兵力不夠了,我們後方趕緊派兵,還是送彈藥,那叫“援助”,它這“援助”的是痰飲過多了,寒邪、飲邪加重了,因此,要在原方的基礎上加半夏。 栝蒌薤白半夏湯,就是在宣痹通陽基礎上,起了什麼作用呢? 逐飲降逆,宣痹通陽是栝蒌薤白白酒湯的原意,加上半夏逐飲降逆的作用,這是第4條,講完了。

下面講第5條,第5條有點複雜,最後我一起來給大家說,[按語]、[臨床應用]。 第5條:
「胸痺心中痞,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之; 人參湯亦主之。 “(一類)
一證兩方,提出了枳實薤白桂枝湯,又提出了人參湯,首先需要[校勘],《千金》:”心中痞,氣結在心“,沒有”留“字,再請大家看《醫統正脈本》,就是我推薦的徐鎔本,作”栝實“,”痞“下有”氣“字,同時,後面有《玉函》,作”心下痞氣,氣結在胸“。 怎麼,帶「留」字當什麼講? “留”,意味著胸中的寒飲羈留,羈絆的“羈”,寒飲羈留,阻滯氣機,這個“留”字在這,我也能講,趙開美的本就多一個“留”字,與[校勘]相對應以後,我為了説明本科生的記憶,提出在寫作方法裡面,有一種叫做“聯珠筆法”,也可以叫做“頂針”,就是一句話的尾字,是下一句話的開頭的字,因為他現在首先告訴你,《千金》裡面,孫思邈,第一句叫做“胸痹, 心中痞氣“,這個”留“字不在這,你看能不能按著頂針的說法,”胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之“,這樣,就把這個條文,首先理解成,也是具備胸痹的病因、病機,病位肯定是在胸膺部,現在,他說”心中痞氣“,”心中“,即”心下“,你說這病勢範圍從胸膺部,是不是往下擴展了? “氣結”,是氣滯的意思,“氣結在胸”,我不說“留氣結在胸”,是為了讓大家理解“氣結在胸”,就是氣滯在胸,有虛、實兩種不同病情。 作為標實,偏重實證的,氣滯重證,氣滯的實證,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯所主的虛證,因虛而氣滯,意思是不一樣的,因為它本身就是“本虛標實”,同樣出現氣滯的臨床表現,那麼氣滯的實證,它應當兼有一派實證的表現,我們一會兒再說,難以理解的,同樣是這樣的臨床表現,它怎麼是虛證了呢? 就是因虛、本虛而出現的氣滯,因為它影響到氣機的通利,特別是有長期咳唾,短氣,當然他得有全身本虛的一系列癥狀,一會兒我們再說,為什麼一證兩方,因為是兩種虛、實不同的病情,有的是偏重於標實,有一類是偏重於本虛,也可以理解成什麼呢? 當他急性發作的時候,以標實為主的情況下,用枳實薤白桂枝湯主之,當他既有本虛,又有標實,你也可以兩方合起來用,當他緩解期間,就用人參湯主之。

現在,我首先說這個條文,病位已經擴展,現在說“心中痞氣”,應該包括心下、胃脘,然後涉及“脘下逆搶心”,不僅是氣滯,而且出現了氣逆,那個字不能念搶(qiang3),搶(qiang,第一音),念成“搶”,就是氣逆、沖逆的意思。 病位的擴展,也證明瞭病熱加重。 我為什麼把栝蒌薤白半夏湯,說成是較重證? 因為相比之下,枳實薤白桂枝湯證更重一些了,進一步的加重了,這是從病位的擴展,來體會病熱加重的情況。 下面,我們來說一下,為什麼氣滯,又出現了氣逆? 原因就象我剛才講的,「留氣結在胸」,就是「氣結在胸」這四個字,作為氣滯的重證,或者說氣滯的實證,對於胸中的寒飲羈留,特別是痹阻的狀態、阻滯氣機的情況加重了,你說向外不行,向下不行,它不得向上沖逆了,這是可以理解的,為什麼氣滯的結果,氣機上、下不是很通暢,它就得逆而向上,這就出現了氣滯、氣逆的情況,枳實薤白桂枝湯證,它應該伴有的癥狀,必須補充上來,作為氣滯的實證,或者說重證,就是枳實薤白桂枝湯證,它的兼有症,我們《講義》給提供了,請大家看[釋義]第4行,它說,當脅下 之氣又逆而上沖的時候,實際上就已經形成,胸胃、心胃合併證候了,這就是胸痹、心痛合併發作,也叫做「胸胃合併證候」,治療的時候,應視其兼症的不同,分別虛實異治,偏於實證的,在上述病情表現較急, 而且得具有,腹脹、大便不暢、舌苔厚膩,脈象弦緊,為陰寒邪氣較著者,應急速治其標實,法宣通陽開結,洩滿降逆。 這個兼有症,大家把它劃下來,這個非常符合臨床實際。 我認為,除了他說這些癥狀以外,這是強調宣痹通陽法的適應症,臨床若真看到這麼重的病情,舌質可能是變紫了,變暗了,治療上化痰還不夠,應該兼有活血化瘀。 現在,我要講枳實薤白桂枝湯,我已講到了,枳實薤白桂枝湯的主治證里,有氣滯重證,氣結在胸,同時也有氣逆的問題,因為氣逆,咱得把什麼葯去掉? 你看栝蒌、薤白在裡,少什麼? 沒有白酒了,因為已經有氣逆上沖了,還拿白酒行什麼葯勢啊? 這可真是原方去掉白酒,去白酒是因為有沖逆之氣,不能用白酒行藥勢了,為了平沖降逆,張仲景最擅於用桂枝。 現在我講了這麼多的原因以後,大家看它的「心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心」,你說還有什麼問題得解決? “胸滿”,“脅下逆搶心”,方中有桂枝了,“心中痞氣,氣結在胸,胸滿”,“滿”、“悶”、“脹”都存在,心中痞氣,什麼叫“痞氣”? 脹悶,滯塞,都得靠枳實、厚樸,兩個行氣除脹滿的葯。 因此,栝蒌、薤白,可千萬別忘了,就是原方栝蒌薤白白酒湯,去白酒,栝蒌、薤白在裡仍然發揮著,宣痹通陽的作用,不動,“宣痹通陽”法,栝蒌、薤白在裡仍然發揮著,宣痹通陽的作用,不動,“宣痹通陽”法,栝蒌、薤白在裡仍然發揮著,宣痹通陽的作用,不動,“宣痹通陽”法,栝蒌、薤白,可千萬別忘了,就是原方栝薤白白酒湯,去白酒,栝蒌、薤白,可千萬別忘了,就是原方栝蒌薤白在裡仍然發揮著,宣痹通陽的作用,不動,“宣痹通陽”法,੪蒌薤白三方了,宣痹通陽的作用,不動,“宣痹通陽”法,栝蒌薤白三方了,儘管去掉了白酒,栝蒌、薤白的宣痹通陽作用依然存在,而且是主導的方面。 我們這麼一加減以後,靠桂枝平沖降逆,靠枳實、厚樸洩滿降逆,因此,這個方最後解決的是,宣痹通陽,洩滿降逆。

要說人參湯,人參湯從方測證,你能看出它是個本虛證,本虛證,是胸痹病本虛標實,以本虛為主要表現的,所以,它相對來說,是病勢相對緩,即在緩解期的時候,用人參湯,癥狀完全相同,但在哪裡不一樣? 在兼有症上,在病機上有什麼不同呢? 它「氣結在胸」的氣滯原因是,因虛而氣滯,無力推動,陽氣發揮不了行血、行津液的作用,我們都講了,心主血脈,靠心氣推動,它得把精微物質都帶到全身去,它帶不動,所以,這個氣滯是因虛而致,兼有症,請大家看書,第9行,這是講完了枳實薤白桂枝湯,是祛邪以扶正,所以,先得說,“去邪之實,即以安正”之法,是說枳實薤白桂枝湯,急則治標, 氣滯實證解除了,痰濁已祛除,所以滌痰、洩滿、降逆功用全有。 下面看人參湯證,偏於虛的,上述病情表現較緩,緩解期的時候,更見有一派虛象,四肢不溫、倦怠少氣、語聲低微,大便滿、舌質淡、脈弱而遲等,關於舌質發紫的虛、實之別,虛證是淡暗的舌,淡淡的紫,一看舌體可能胖大,舌質紫也有,因為心主血脈,它運血不夠通利,我們說血遇寒則凝,遇熱也凝,現在說陽虛血凝,陽虛也有血滯的問題,所以,這裡為舌質淡紫, 或淡暗,這一定是一派虛象,陽虛的表現,脈都是弱、或者沉遲無力,這講的是中焦陽氣衰減,所以“緩則治其本”,首先來看人參湯的組成,恰恰是理中丸,“理中丸主理中鄉”,昨天講甘草干薑湯,是取理中湯的一半,溫肺復氣,從中焦而治,張仲景也不糊塗,在《傷寒論》裡,他為了強調中焦要溫補,就叫理中湯、理中丸了,到這兒來,要強調人參大補元氣的道理。 這個元氣,特別是就其胸膺部,為清曠之區,若是宗氣不運,要使宗氣運轉,還得是從脾而治。 因此,他也是採取,「塞因塞用」法,儘管有胸滿、氣結在胸,這是「塞因塞用」法,用人參湯,從中焦補中助陽,振奮陽氣,圍繞著陽氣來治療,這從中、西醫角度,都是很有意義的,補中助陽,振奮陽氣,從中焦而治,解決的是宗氣得運,本虛才能夠得到解決,因此,就不能是宣痹通陽法了,叫做「扶正固本」法。

對胸痹、心痛的治法,不是後世發展的,是張仲景給奠基的,這4個方裡,你看他教給你辨證裡有什麼啊? 第一,得先辨虛、實,「陽微陰弦」,告訴你是一個本虛標實的病機特點,先辨虛、實,之後,第二,辨的是輕、重,一個比一個重,在主方基礎上,換來換去的,一定是辨證施治的基礎上,隨證治之,“隨證治之”的思想體現出來了,這是辨的輕、重,第三,要辨緩、急,現在這兩張方子,已經有標實和緩急。 標實,急則治其標; 緩則治其本,立「扶正固本」法這一治則。

下面,還有幾個條文來說胸痹的輕證,叫做“茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳薑湯亦主之”,然後再一個,就是辨緩、急表現的,“胸痹緩急者,薏苡附子散主之”,即更重證的、寒濕胸痹急發,用薏苡附子散急救之。 所以,這裡他(仲景),辨虛實、辨輕重、辨緩急,還有辨病位,辨病位在哪一條體現的? 枳實薤白桂枝湯,通過辨病位來看病勢、判斷預後。 枳實薤白桂枝湯,體現的病位,由胸膺部擴展到兩脅,我們再看“心痛”的兩條原文,那不也是辨病位嗎? 就是不在胸膺部了,專在心下了,所以,辨病位也確定疾病及方藥的不一樣。 我這裡請大家注意人參湯證,將來辨緩、急,和薏苡附子散證是什麼關係? 這是一個問題,第二,到現在講的,「宣痹通陽」法里,你看哪個方裡用甘草了? 沒有吧,枳實薤白桂枝湯裡也沒用,病情重了,也不用,「宣痹通陽」法裡面,沒有用甘草,人參湯里,參、姜、術、草,用甘草了,用的是炙甘草嗎? 我們強調的炙甘草湯,對各種原因的心律不齊,必須以炙甘草為主葯,可是參、姜、術、草裡的“草”,沒有強調用炙甘草,而且是在中焦,解決宗氣、大氣的運行,“大氣一轉,其氣乃散”,見《金匮·水氣病》篇,人參湯就是這個道理,講陰陽之氣,它得相對平衡,而且陽氣是主導的方面,所以“大氣一轉,其氣乃散”,要散其陰寒之邪,不要去補, 特別是為了推動陰寒之邪的解散,你若硬補,還不利於陰寒之邪消散,這是一個。 再清注意,用甘草的方,在《胸痹病》篇里,還有哪些方用了? 就是一會兒我要講的胸痹輕證,茯苓杏仁甘草湯,這就證明瞭,在胸膺部,還沒到心下部位的時候,他不輕易用甘草,現在我們這茯苓杏仁甘草湯,用甘草,還是為了解決宗氣的陽氣運轉,解決陰寒之邪的化除,所以,他(仲景)用藥絕對有特點。 現在,比方說陰寒內盛的問題,是陰邪、寒邪、痰飲、水邪這一類的,陰寒之邪,一定得靠陽氣推動,要靠辛溫、溫熱的藥物來解決。 首先用的是薤白、白酒,辛溫,出現氣逆,則用桂枝,過多的痰飲,飲邪太盛了,加用半夏,到薏苡附子散救急的時候,卻用了炮附子,再配薏苡仁,薏苡仁又是個涼藥,為什麼? 我現在就是啟發你,在辨證施治這個方藥上,怎麼來理解它。 再重,象心痛,我說了,到心下、胃脘的這種疼痛劇烈,叫做“心痛徹背,背痛徹心”,炮附子也不用了,變成用烏頭赤石脂丸,把烏頭請上來了,這是一種遞進的情況,不是一下子教給你,這方好使,那方好使,不是講《方劑學》,講的是在原文的分析過程,字裡行間中,孕育著他對雜病的理法方藥,脈因證治的辨證施治理論體系,這的確是一種體系,有他的理論特色, 所以,它(《金匮》)是他的學術成就。

我講到這,就是請大家看,儘管是7個條文,一條挨一條說,各有所指,而且,他的方藥是非常嚴謹的,葯簡而效宏。 現在,我們說「宣痹通陽」法,到底是從解決陽氣問題,還是解決痰邪問題、陰寒內盛問題,為什麼叫做「宣痹通陽」法? 我都說了,用了這麼多的辛溫、辛熱之品,解決什麼呢? 我都留到,與近代醫學的結合內容,一起說,我現在就做一個鋪墊,看看“宣痹通陽”法的作用,到底是什麼,他為什麼要這麼考慮,來看一看第6條,胸痹輕證,

“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳薑湯亦主之。” (二類)

我們《講義》說,是論述胸痹輕證的治法,這也等於讓你回顧第2條原文,“短氣不足以息者,實也”,那是一個標實的證,和我剛才講的標實,枳實薤白桂枝湯比起來不足掛齒,一個短氣,而且還要和那麼多樣的疾病,進行鑒別診斷,所以,這兒講了一個和短氣差不多的,一種表現,叫做“胸中氣塞”,不知道大家注意了沒有, 好多人(患者),倒不屬於肝氣鬱滯的“善太息”,而是覺得呼吸怎麼了,就象是“夠不著底兒了,非得長出一口氣,才能接上”,這在心臟病學董承琅主編的,精裝《實用心臟病學》,這麼厚的書,已經再版幾次了,那本書的《前言》,我覺得是對我們中醫,包括對整個西醫的一個教導,非常重要的是什麼? 他那是1972年出版的,到現在已經好多次的再版,但前言沒有改變,就是說我們今天的醫學,一些檢測、物理診斷的手段,先進到已經很多的方面了,但是,應當從問診做起,一定要在搜集病人最基礎的材料上,下功夫,因為它可以説明你,把疾病診斷縮小到最小範圍,而不是“大海撈針”,給病人帶來負擔,或使你醫生象,“盲人摸象”一樣,這說的非常真切,我覺得,他恰恰是在肯定我們中醫,「四診合參」這種樸素的,臨床診斷方法,所以,我們也應該把傳統的東西學到手,繼承下去,還得發展它,發展的手段,就是國家中醫藥管理局說的,“名醫之路”,你得在疾病的診斷標準,和療效判定標準上叫准,這是集體的力量,不只是哪一個人要做到的,個案說明不了問題,就是靠團隊的精神,哪怕是聯合作戰的辦法, 我講黑龍江有黑龍江的各個課題組,中醫的、西醫的,中西醫結合的,多了,那北京地區專門研究冠心病的,大家都在研究臨床是個什麼情況,實驗研究是個什麼情況,當取得共識的時候,這就是可以肯定的東西了,所以,不怕慢,就怕不幹,就怕站,現在,我們就是,既然讓我們複習經典課,咱就看張仲景到底從理論上和方藥上,給你一些什麼啟迪,現在看“胸中氣塞” 是一個什麼情況,就是長出一口氣,覺得舒服,呼吸就均勻了。 胸中氣塞、或者滿悶窒塞症狀就輕了,所以,《醫宗金鑒》總結得好,“胸痹之輕者,即今之胸滿”,重者,即今之胸痛“,如果要說,從”氣滯則血瘀“理解,胸滿為重就是氣滯,陰寒之 邪,痰邪、飲邪、寒邪,阻滯的結果,所以,”宣痹通陽“法是解決,陰寒內盛的痰邪、寒邪、飲邪,一定是化痰法,栝蒌為主葯的道理,它是一個化痰法,解決主要病因是”以其陰弦故也“,這種「胸中氣塞」為什麼是輕證? 它就是「胸中氣塞、短氣」,一證兩方,都是「胸中氣塞、短氣,茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳薑湯亦主之」,一證兩方,就是「胸中氣塞、短氣」,那怎麼辦呢? 從方測證,現在說了,病機就是飲阻氣滯,胸中氣塞,講了半天的“陽微陰弦”,我看這四個字也能概括,只不過它輕淺,還是沒離開陰寒之邪,阻滯氣機的問題,栝蒌薤白三方所要解決的宣痹通陽,也是要解決,陰寒之邪阻滯氣機的問題,所以它都是來針對標實的,唯獨人參湯,是在治本,扶正固本,靠振奮陽氣解決,茯苓杏仁甘草湯,治在肺,因為,它是飲邪偏重, 就是說病位不同,所以,茯苓杏仁甘草湯,你看看,杏仁至少是入肺經的,它能夠通調水道,下輸膀胱,還能夠治療咳嗽短氣,因為使肺氣能夠宣發,還能肅降,杏仁它既是辛溫宣散 的葯,也是一種降肺氣的葯,所以它能定喘,再加上三兩茯苓,所以茯苓杏仁甘草湯的主藥是茯苓,補利兼優,針對水飲偏重,杏仁是利肺氣,使它肅降,甘草針對輕證,因為影響到胸膺部以下了,他才用甘草。

再一個方,橘枳薑湯,一看這個葯的用量也就明白了,誰的量重啊? 陳皮,橘皮,即陳皮,是不是調胃之葯? 一斤的量為主葯,因此,它是解決氣滯,枳實也是行氣藥,生薑在這裡,還是考慮其陰寒之邪,水飲之邪屬寒,用偏溫性的葯,我看從方測證,就說明這兩個問題,所以,這兩個方子的功效,飲邪兼見氣滯,必須是兩者兼而有之,何者為重,孰輕孰重,你得分清楚,都是飲阻氣滯,如果說飲邪偏重,兼有氣滯的,用茯苓杏仁甘草湯,宣肺當然是行其氣機了,是解決氣滯, 取宣肺化飲的作用,氣滯偏盛,水飲停蓄,橘枳薑湯行氣化飲,和胃降逆,這是病位、病機的不同,各有偏重,因此是一證兩方。

兼有症,書上也做了一下解釋,比方說茯苓杏仁甘草湯,飲邪偏盛,上乘於肺,胸中氣塞,短氣,多兼見咳逆、吐涎沫、小便不利等症,所以,這是從方、從葯來測證了,相對飲邪說的,偏於氣滯,水飲停蓄,胃氣不降,胸中氣塞,短氣,就兼有心下痞滿、嘔吐,氣逆等症,所以,這個證治,各有偏重了,請看[按语],本條證候雖有偏於飲邪, 偏於氣滯之別,但是,由於飲阻與氣滯二者在病機上,存在有互為因果的關係,所以,臨床上很難截然劃分,因此,在運用這兩首方劑的時候,可分可合,同時,也可根據病情,與栝蒌薤白半夏湯配合運用。

我請大家注意,的確是胸中氣塞,如果臨床上不加注意,就是一掃而過,你自己也不注意,病人自己也不願意表述,他自己不當回事,其中,我看了一個小夥子,三十幾歲,是因為我給他姐姐看好病,他姐姐介紹說,“你去找王老師,問問昨的了? “好多心血管專家給他定的,”你的心臟,查心電圖和心功能沒有問題,你這是功能性的,是傳導上有問題“,他就是一上樓梯,腿就乏力,年經輕輕,三十幾歲小夥兒,怎麼上樓梯竟成了負擔? 一上樓梯就開始覺得,腿肚子發痠,邁不上步,氣喘吁吁,氣短,他也說,“我要是歇著,得坐半天,坐下來以後呢,好像老人似的,勻勻氣,才能好一些,有的時候不自主的長出氣,別人說:'你有什麼愁事? '“他說,”我真不是思想上或精神上,有什麼負擔,有什麼壓力,就是不自主的長出氣“,我說,這就叫”胸中氣塞“,你若見多了,就自然能判斷出來,你看,他心電圖和臨床表現,拿不出陽性體徵來,但是癥狀上,就是胸中氣寒、短氣症,你要從四診來看他的外證,也不典型,摸脈也就是沉緩脈,也不是說無力或者沉遲,沒有這樣,就是這樣平淡的兩個方合起來, 茯苓杏仁甘草湯加橘枳薑湯,加栝蒌、薤白和半夏,因為他舌體稍微偏大一些,舌苔表現為白,所以,你若不用這個方,就覺得很平淡,這藥加起來能值幾個錢? 所以很多醫生說,「張仲景那方能餓死人」,一位韓國人就跟我這麼說的,因為熟悉了,他說:“你講張仲景的方,張仲景能餓死人! “,為什麼呢? 太平淡了,太不值錢的葯了,但是,我們現在不能以贏利為主導,你不能掉錢眼兒裡,還得是治好病才算數,現在體會“藥簡效宏”,慢慢從臨床摸索。

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