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2023年12月15日 星期五

王雪華講金匮要略-第29講 第六篇:虛勞病辯證

 

王雪華講金匮要略-第29講 第六篇:虛勞病辯證

黑板
血痹虛勞病脈證並治第六
原文分析:
┌第04條 論精血虧虛證 第10條 大脈主病舉例
辨│第05條 論氣血虧虛證 第12條 精血虧虛的脈象與主病
│第06條 論陰虛虛勞證
│第07條 論腎虛無子證
證│第09條 論虛勞盜汗證
└第11條 論脾腎陽虛證
第08條 論腎之陰陽兩虛的證治──桂枝加龍骨牡蠣湯
<分析>:夫失精家──腎精過度耗損─→陰損及陽
少腹弦急,陰頭寒──腎陽虛
目眩,發落──精

脈┬極虛──失精
├芤──亡血
└遲──清谷
脈得諸┬芤動:陽
└微緊:陰
※男子失精──夢遺
※女子夢交──<機>心腎不交
方義──平調陰陽

重鎮潛納

同學們,我們現在開始上課,接下來,講第5條原文,第5條,《講義》上說,論述氣血兩虛的虛勞脈證,我們就給寫氣血虧虛證,氣血虧虛證是第5條:

“男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣裡急,小便不利,面色白,時目瞑,兼衄,少腹滿,此為勞使之然。” (三類)

這些都是虛勞病的表現,是哪一類的虛勞病呢? 我們認為,是氣血虧虛型的,在脈象上,它給概括說,是屬於沉脈當中帶有弦象,但是,這種弦,不是弦緊有力,而是弦而無力的脈,說“脈虛沉弦”,指的是在沉脈當中,帶有弦而無力之象,這仍然屬於脈象總綱裡面,所說的,虛弱、極虛的脈象。 氣血虧虛,責之於脾,“煩勞則張”,應該是這麼考慮,比方說,他沒有外感,結果出現短氣,這是氣血兩虛的表現。 關於「面色白,時目瞑」,就是視物不清的表現,氣血不足,「五臟、六腑之精華皆上注於目」,目才能視,久視傷血,所以,反過來說,若虛損了,勞傷了,他必然表現在眼目上、面色上的 不足,“兼衄”,往往我們說衄血,是屬於血熱傷絡,鼻衄的話,因為考慮到氣血不足,應該想到是屬於血不歸經的表現,脾統血,血不歸經,出現了衄血。 當然這種衄血,不一定非得是鼻衄,包括肌衄,就是我們上次講,比方紫癜,屬於肌衄,發生在肌膚之間的,所以,這個“衄”不要考慮一定是鼻衄,此鼻衄,就是我們上次講,比方紫癜,屬於肌衄,發生在肌膚之間的,所以,這個“衄”不要考慮一定是鼻衄,此鼻衄,此鼻衄,就是我們上次講,比方紫癜,屬於肌衄,發生在肌膚之間的,所以,這個“衄”不要考慮一定是鼻衄,此鼻衄,就是我們上次講,比方紫癜,屬於肌衄,發生在肌膚之間的,所以,這個“衄”不要考慮一定是鼻也是屬於虛證範圍里的,脾不統血,若是肌衄,更是脾所主,脾不統血,血不歸經造成的,關於“少腹滿”,小便不利、里急、短氣,後面我們要講一些,比方水氣病、痰飲病裡面涉及的虛證,都見這些癥狀。 所以,這有時包括脾腎陽虛,它涉及到化飲的問題,脾腎不足的話,就不能夠使水液代謝正常環流,則出現這樣的一些短氣,以及小便不利、少腹滿症。 我們《講義》單純強調了腎陽不足,不能溫化水飲,我們講痰飲病的話,是脾運失司,飲邪停聚,也是會出現短氣、小便不利,或者是脹滿等等。 這就是虛勞的範疇,屬於氣血不足,他把它例舉出來,說這些癥狀種種,但是,都是由“虛勞使然”,由它所得,因為這是屬於常識性的東西,我們不佔用時間了,第5條這樣。

第6條:

“勞之為病,其脈浮大,手足煩,春夏劇,秋冬瘥,陰寒精自出,酸削不能行。” (三類)

這是一種什麼虛勞呢? 我們《講義》上首先提示了,這是陰虛虛勞,而且和季節相關,怎麼知道是陰虛虛勞呢? 他說,虛勞病脈是浮大的,就是我們剛才講的「大脈」,浮大,是「大脈」之腎虛,腎陰虛,表現得手、足煩,就是通常講的陰虛五心煩熱,手、足心煩熱,這是陰虛虛勞的典型癥狀,和季節之間的關係,「春夏劇」,春天和夏天,五心煩熱就明顯,就加劇,而到秋天、冬天就相對輕了,或者緩解了,不是說好了就象好人一樣,到犯病的時候,又煩熱得不得了,不是這樣, 就是四季當中比較而言,這也說明就是天人相應的關係,“夫人稟五常,因風氣而生長”,是這樣的關係,那麼“陰寒精自出”,它是指前陰的寒冷,特別是腎陽虛的病人,在男子確實外陰的寒冷,特別是睾丸潮濕、寒涼是這樣的。 “精自出”,表現為遺精、滑精,因為腎陽虛,不能攝納、封藏。 “酸削不能行”,[詞解]講,“酸削”是兩腿痠痛不說,還得瘦削,因此,這兒說的陰虛虛勞的話,也涉及到脾、腎的問題,特別是腎虛主骨的問題,“骨弱”才能夠“酸削不能行”,沒有力量,腰脊也活動 不靈,所以,它《講義》說,「腎藏精而主骨,精失則腎虛,腎虛則骨弱」,故兩腿痠痛、瘦削,不能行動,它說“此即《難經》說,'骨痿不能起於床'之候”, 這就是真是腎臟的虛勞,五臟虛勞的表現,或者各種虛勞,窮及於腎以後,就是這種狀態了,酸削不能行,而且動則喘促、氣急。 為什麼陰虛虛勞就得是,「春夏劇,秋冬瘥」呢? 春夏木火正盛,陽氣升發,陰虛的內熱也隨之加劇,而秋冬的時候,金水相生,陽氣內藏,變成寒冷的氣候,相對來說,陰虛虛勞的手足煩熱,就有所收斂了,有所減輕,是這樣的,這是陰虛虛勞和季節的關係,說完了。

第7條:

“男子脈浮弱而澀,為無子,精氣清冷。” (二類)

這個條文解釋說,是論述無子證,這是對男子不育的最早記載,所以,現在男性病的研究,得到《金匮要略·虛勞》里,找這條原文,因為《內經·上古天真論》,都是講人的正常生理現象,關於男子不育的問題,這一條他歸結為精氣清冷,這四個字的高度概括,很了不起,因為當時,他也淌有檢測精子的量、質的問題,對功能的檢查, 在那封建社會裡,病者不隨便去就診,醫生也不輕易的去問診,所以,張仲景能夠在他的,醫療實踐活動中,把它概括為男子不育,是精氣清冷,很了不起。

我這裡有一個小資料,也能說明問題吧,阿根廷的一個報社作的一個報導,就是男子不育症患者眾多的,原因是什麼? 他的分析是這樣的,他說,“越來越多的男子,由於不育而去醫院治病,專家們說,幾年前育齡夫婦70%的不育原因,是在婦女,而現在的責任,是各自一半”,就是各打五十板了,“不育的原因之一,就是不良的生活習慣,使男子精子的數量減少,而品質下降,世界衛生組織講,幾十年前,男子的精液當中,精子的數量達到8千萬/m3,甚至於高達2.5億/m3。 而現在,能夠有2千萬個精子/m3,就屬於正常現象了“,這個差距是很大的,這個原因,他分析有幾個呢,”精子量減少的原因,一個是生活緊張,飲食差,勞動過強,另外,穿緊身褲,還有,就是飲酒過度,抑制性慾,香煙對精子的形成和運動,產生干擾作用,再就是,世界範圍的空氣污染,殺蟲劑、農藥對食物的污染,咱們每天都得“一日三餐啊! “,性解放也會導致婚姻的多變,以及得傳染病的機會增多,這些原因,我覺得,我從臨床醫生來看,通過現在一些先進的檢測手段,又看到了抗體的產生,對不育影響亦很大,
還有,就是炎症導致的,因為這是講辨證,他沒有講治療,我是從《中醫雜誌》2001.8上,看到專題筆談徐長卿的應用,我就在辨證基礎上,因有抗體所致的不孕,我就加徐長卿, 治癒了好幾位不孕症,或者不育的患者,對女子的抗體(+),徐長卿有效,對男子精子的抗體也是有效,徐長卿用量要求30克,我後來乾脆也不管它多少量,有的時候,儘管徐長卿的味道非常大,我也給他患者開1兩、2兩,叫他用水泡飲,就象喝茶似的,能喝多少喝多少,讓他想起來就喝,有一對夫婦是新婚幾個月吧,他男方有點著急了,我說你就去檢查、檢查,一查,真是抗體問題,我就叫他喝徐長卿水,還建議他吃六味地黃丸,合人參健脾丸,就是從脾、腎上加強一下子,因為他的工作比較繁忙,結果用藥大概是兩個月,他的愛人就懷孕了,所以,我覺得徐長卿這個葯,在辨證基礎上加用,特別是對男子不育、有抗體的情況,還是很有意義的,男子的不育,“精氣清冷”,實際上他也包括,除了物質基礎的問題外, 是精液的數量和質量問題,再一個,功能的低下也直接影響受孕,所以,我認為他不僅是講的“精”,還講了“氣”,是兩個方面的含義都在其中。

第8條的證治,是放到辨證施治部分一起講,再往下來,就是第9條了,第9條:

“男子平人,脈虛弱細微者,善盜汗也。” (三類)

這一條,我們[提要]說,論述虛勞盜汗的脈象,虛勞盜汗脈象什麼樣呢? “脈虛弱細微者”,又是極虛脈的表現,形容這麼多,還沒離開脈象總綱,“極虛脈”的範圍,它這種脈象,標誌著病人是陰陽、氣血皆虛,我們學《中醫基礎》,自汗、盜汗,病機為“氣虛自汗,陰虛盜汗”,而張仲景認為,對於大家已經明瞭的常識則省略,而詳於特殊,這個盜汗屬於陰陽、氣血俱虛,所以,脈象是屬於極虛範疇,叫做“虛弱細微”,也提到了陽氣不固, 陰虛不守,所以,就發生了盜汗,在[按語]裡面,請大家注意,它提示了一下,什麼方能治療這樣的盜汗呢? 
本條盜汗屬於陰陽、氣血皆虛,治方可以用第8條的,桂枝加龍骨牡蠣湯,所以它排在桂枝加龍骨牡蠣湯之後,第8條講桂枝加龍骨牡蠣湯,第9條來講這種盜汗,怎麼治,就是桂枝加龍骨牡蠣湯。 

《小品》中它的方名,不叫“桂枝加龍骨牡蠣湯”,叫做“二加龍骨牡蠣湯”,就是這個方,如果屬於陰虛火旺的盜汗,脈見浮數或弦細,症見舌紅、心煩者,則可以用當歸六黃湯治療,當歸六黃湯,大家知不知道這個方子是什麼組成呀? 這個方劑組成和加減,《蘭室秘藏》的方,是當歸配,黃芪、黃芩、黃連、黃柏、生地、熟地,這還是六黃,這就叫做“當歸六黃湯”。 如果說為了止汗,當然當歸六黃湯本身就是,一個滋陰降火方,如果為了止汗,就在這方子基礎上,加上止汗藥,麻黃根、浮小麥等,投麻黃根的時候,不要把麻黃混進去,要不然,你說你是發汗,還是止汗啊? 有時抓藥的人,他搞混了,或者是抓得不細,結果你要麻黃根一兩,他一下抓進去,摻一兩麻黃,這止汗就受影響,所以,這一定要搞清楚,再一個,就是煆牡蜌一兩麻黃,這止汗就受影響,所以,這一定要搞清楚,再一個,就是煆牡蟀一兩麻黃,這止汗就受影響,所以,這一定要搞清楚,再一個,就是煆牡蟀一兩麻黃,這止汗就受影響,
所以,這一定要搞清楚,再一個,就是煆牡蜌一下抓進去,摻一兩麻黃,這止汗就受影響 煆,煆牡蠣加進去説明止汗,特別是陰虛的情況,尤其是女患者的更年期的這種出汗,止汗如果總也沒有效果的話,希望加上黃精30克,這在止汗效果上,立刻就不一樣了。 潮熱的,如果有潮熱,就加象秦艽、白薇、銀柴胡,這類葯,這是在我們講養陰藥的範圍裡面,也是養陰、清虛熱的葯。 白薇,是張仲景在《金匮》裡面出現的,在《婦科三篇》里竹皮大丸提起的,秦芇,我們學時方,就是秦芇鳖甲湯,所以這個加減還是很有必要的,如果陰虛明顯,我剛才提 黃精了,加麥冬、加五味子,這樣都有利於上汗,這是關於陰陽、氣血俱虛的,這種盜汗,在方上,提了一個桂枝加龍骨牡蠣湯,也可以用當歸六黃湯加止汗藥,或者加滋陰藥,僅供參考。

[選注]請大家看一下尤在涇的《心典》,他說“平人,不病之人也,脈虛弱細數,則陰陽俱不足矣,陽不足者不能固,陰不足者不能守,是其人必善盜汗”,剛才我們說,平人“脈病而形不病”,那是虛勞的標誌,現在告訴你,他盜汗,你看著他象個“平人”,但是,脈已病,屬虛勞範疇,要引起注意。

第10條:

“人年五六十,其病脈大者,痹俠背行,若腸鳴、馬刀、俠瘿者,皆為勞得之。” (三類)

本條是一種主病舉例,《講義》上對第10條說,“本條論述脈大有虛寒和虛熱的區別”,都叫“大脈”,屬於虛勞,但是在辨證上,有虛寒和虛熱的區別,首先說“人年五六十”,我們也仍然以 男子為例,「男子五八,腎氣衰」,「六八」,是陽氣衰竭於上,陽氣衰竭於上就面焦,開始面容憔悴,而且鬢發須白,開始有白髮,鬢發班白,那麼“七八,肝氣衰,筋不能動,八八,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極,則齒發去”,這是整個衰老的過程,現在要說“五六十”,就應該說是多少歲呢? 七八五十六,八八六十四,“七八”的時候講了,肝氣衰,筋不能動,所以,他講到“痹俠背行”,“痹俠背行”的話,就是精氣內衰以後,在腰背夾脊的地方,麻木,或者痠痛、無力,這就是肝筋緩了,是歸於肝氣,「八八」,天癸竭以後,精少,腎臟衰,所以,由於脾陽,依賴腎火、腎陽的溫煦,才能腐熟水谷,也就說明,脾陽也跟著虛衰,所以有腸鳴, 有納食不佳的表現。

關於「馬刀俠瘿」的問題,我們《講義》上有一個[詞解]說,結核生於腋下叫「馬刀」,即腋下的淋馬結如果有結核叫“馬刀”,生於頸旁的叫“俠瘿”,就是指淋巴結核,二者常相聯繫,所以稱為“瘰疬”。 這「馬刀俠瘿」是結核的一種表現,當然是陰虛、虛火,由陰虛陽浮,虛火上炎,與痰相搏致病,至少應該說是陰虛火熱證,這是關於他說“皆為勞得之”,又一次對於精血虧虛的情況,加以說明。 當然,有虛寒證,虛寒是脾腎的陽虛,虛熱就是痨病,一般責之肺陰虛挾痰,患“馬刀俠瘿”。 所以,這三種病證,儘管是有虛寒、虛熱、挾痰的不同,但是,都是由於虛勞所致,這一條大家知道就行了,因為前面我們講的第4條是精血虧虛,現在第10條,講的是大脈主病舉例,有虛寒、虛熱之別。

現在看第11條,脾腎陽虛,

“脈沉小遲,名脫氣,其人疾行則喘喝,手足逆寒,腹滿,甚則溏泄,食不消化也。” (三類)

“脫氣”的名詞概念,脫氣這裡指的是病機,指陽氣虛衰而言,在講第一篇的時候,我曾經講過脈脫,和卒厥、厥陽獨行聯繫起來分析的,那叫“脈脫”,是脈乍伏不見,摸 不著了,那是個急證,是卒厥,和厥陽獨行是一類的,這個寫的是“脫氣”,是病機,是陽氣虛衰,這個“陽氣虛衰”指的是,脾、腎的陽氣虛衰,脈表現為沉小而遲,「疾行則喘喝」,腎不納氣的表現,「手足逆寒」,也是腎陽虛嘛,也是足少陰經的循行部位,陽不能夠得到溫煦,手足寒冷,「腹滿,甚則溏泄,食不消化」,為脾陽虛衰,所以,人老有的時候先從腿老,腰腿不好用了,有的先從不能食,消化功能下降,吃不進去了,再不就是消化、吸收不好了,這都是人老的標誌,有的人覺得過了四十多歲, 就開始有這些脾腎陽虛的表現了。

第12條,在講12條以前,我請大家看一下脾腎陽虛,因為在本篇裡面,特別注重脾、腎補益的問題,而且在補益問題里,特別重視甘溫扶陽,因此,請大家看一下[按語],在70頁,“從臟腑而論,本條脈症與脾胃和腎三者有關,但其中以脾胃的癥狀較為明顯,疾行氣喘,雖為腎不納氣,但也和肺氣衰弱有關,可見內臟之間的關係, 即可以相互資生,也可以相互影響,尤其是虛勞病的後期,脾腎癥狀往往是先後出現,本篇對虛勞治法重視補益脾腎,這是有實踐意義的,本證的治法,前人多主張用理中湯加附子“,我們通常知道附子理中丸,治療脾胃虛寒,腸鳴,腹痛,食不消化,附子理中丸很好用的,用起來也很方便,附子理中丸、附子理中湯,都是來取其”溫脾腎之陽“,就是對脾腎陽虛的問題, 給予溫補的作用,是「可資取法」。。 另外,[選注]引了《醫宗金鑒》的,「脈沉細遲,則陽大虛,名脫氣」,所以,“脫氣”既是病機,也可以說是一個病名,是指的一種陽氣大虛,脾腎陽虛的表現,“脫氣者,謂胸中大氣虛少,不 充氣息所用,故疾行喘喝也,陽虛則寒,寒盛於外四末不溫,故手足逆冷也,寒盛於中,故腹滿溏泄,食不消化也”,等於又把這個條文的小病機,在辨證上都說清楚了。

“脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,虛寒相搏,此名為革。 婦人則半產漏下,男子則亡血夫精。 “

下面時間,我再來講一下第12條,第12條是講的精血虧損,它應該見什麼脈象,這兒我請大家注意什麼呢? 芤脈、大脈,大家已清楚了,在脈象的類別裡面,革脈是什麼? 然後,它的主病,這是關鍵詞,革脈的主病,“婦人則半產漏下,男子則亡血夫精”,這是精血虧損的脈象,他說革脈包括弦、大兩個方面,弦脈是按之不移,而革脈也是弦,但是,重按就摸不著了,或者說減弱了,這就叫革脈,它和弦、大脈象混在一起,兩者相加的意思,弦脈和大脈合起來就是革脈,弦脈,你摸它好像按之不移,象弓弦一樣,有點彈起,象弦那樣, 但有弦而有力,弦而無力之別。 因為弦脈為陰脈,我上次已經說了,在《金匮》裡面,同一個弦脈,主病那麼多種,不要固定它,要結合條文所指的具體內容具體分析,一定要是這樣。 革脈,這個弦,就是重按則減,這個條文講了關於,大脈、芤脈、弦脈、革脈,在後面的條文又出現一次,就是《婦科病》篇,實際上,他是重點要講革脈的主病,因為它是屬於虛寒相搏的結果,因此,它是外強中幹的,主精血虧損,比我們講第4條的精血虧虛要嚴重,因此,對主病方面,婦人是主半產漏下,現在有好多的年輕女子,婚後連續出現滑胎,原因很多, 有的是因為吃避孕藥,導致的月經失調,有的是因為不應該作流產,硬作流產,繼發感染,她也要出現滑胎,有的好好的,結果4個月左右就小產,還有的6個多月,也是屬於半產,也有的,西醫講是先兆流產,張仲景的《金匮》里面,叫胞漏,胞阻,就是妊娠期腹痛兼有下血,這都是先兆流產的標誌。

29話

還有的特殊情況,這也是由患者告訴我的,連續兩胎,都是6.5月的時候,出現死胎,突然之間覺得,胎兒怎麼不長了? 怎麼不動了呢? 做B超,不行了,死胎,趕緊做引產吧,後來再看醫生,發現是子宮畸形,就是裡頭有膈,子宮裡頭長著縱膈,胎兒發育不了,結果造成的死胎,若是在過去,怎麼能講清楚,你是靠脈象來診呢? 還是來靠什麼治療呢? 所以我認為,中醫、西醫的結合治療,包括我們學中醫的,也應該知道相應的檢測手段,先進的方法要瞭解,倒不一定非得你去學,至少人家拿來這個診斷,你得明白,所以,同樣的作B超的醫生,在診斷水準上,也有高、下之分,同樣的情況,第一次出現了半產,她要去檢查的,B超要找很多的醫生來診斷,他(醫生們)看不出來,我們首都有生殖中心,刹那的一個確診, 結果是很快出來了,人家看得多,有這經驗,一做B超,馬上就說,“你這是子宮畸形,裡面有個縱膈”,現在他們也研究、學習國外的先進辦法,也不用剖腹,就經陰道做一個手術即可。 當然,這種手術也是很精細的,也要非常慎重的,因為有利,也有弊,他們也是在探索和經驗積累之中,象這類的情況,你是靠中藥治療,還是靠西藥治療? 我認為不可糾正,她畢竟還是希望,生一個好的、健康的孩子,希望能夠生育成功,這都是在臨床實踐中,我們理論要加強,實踐中也要學習先進的技術,因為《金匱》還要涉及《婦科三篇》,這裡講到了半產漏下,這倒不一定是慢性虛損的。 我前面舉了一些例子,半產漏下確實有的是屬於虛損,剛才說的是生理畸形,那就不屬於虛損,不屬於虛勞範疇,這要搞清。

“男子則亡血失精”,男子虛勞,當然1、2次失血,比方痔瘡失血,我覺得不至於造成虛勞,這一定得是慢性的過程,或者是急性的大失血,沒有糾正而這樣,若是血液病,那就更不用提了,再生障礙性貧血,那就是屬於“血枯”,它就是血液不能再生。 現在,全社會要求對白血病患兒,給予關愛,那也屬於亡血的範疇,屬於虛勞,真是虛勞啊! 那真是,源源不斷地用血、用資金往上賠,真是了不得,作為“男子失精”,這也是一個很痛苦的疾病,是一種慢性虛損,本身精血的過度損耗,同時在心理上造成的損傷、創作,使他的體質下降。 我認為,張仲景的分析是很正確的。

這是第12條吧! 關於虛勞的辨證,都是一種舉例,在我們學《中醫診斷學》,包括《中醫內科學》,或者其他臨床各科,都有很詳盡的敘述,也可以說,是在此基礎上的一種發展,12條,我剛才強調了它(革脈)的主病問題,革脈的問題,我想再結合原文,給大家說一說,革脈的這個“大”,是大而中空,類似於芤脈,剛才我們複習了芤脈,象蔥管似的,它(革脈)類似於芤脈,但是, 和芤脈是有別的,當然主病也是不一樣,芤脈,因為主的是亡血,失血的病人見芤脈,現在咱講的是革脈,革脈對婦人來說,這不是半產漏下了嗎? 涉及到失血,涉及到產育的生殖健康問題。 現在說革脈,它表現得是個什麼樣呢? 是一個外強中空,就好像按在鼓皮上似的,我想,我們小時候,都是敲那小鼓,你能有感覺,就是一按下去,好像還挺緊的,有點勁兒的,但你若深按的話,摸不清楚,你說你能摸著鼓心,你還能摸著哪呢? 這是革脈,所以,革脈的主病,不管是婦人,還是男子,就是一種虛象,也不是一般的虛象,是虛勞病範圍里的,不是一時就能夠救治過來的虛象,得慢慢的,而且要從治本圖之。

關於12條的[按語],革脈和芤脈皆是弦大無力的脈象,但是,革脈較芤脈略硬,這就是剛才我形容的,就象按在鼓皮上似的,芤脈是象按在蔥管、蔥皮上,革脈是按在鼓皮上,所以它比較硬一點,兩者都是出現在大失血之後,是陰氣大傷,虛陽外浮的反應,在治法上,就應該潛陽攝陰,或者益氣生血,所以條文中提出來“虛寒”兩字, 應當引起注意,潛陽攝陰,這是屬於採取止血,包括引血歸經等,這些辦法都行,因為對於止血,應該說是“急則治標”的辦法,緩則再去治本,是益氣生血,還是補益脾腎,應該是這樣,這是有關辨證,涉及了這些條文。

現在,就是涉及辨證施治的內容了,也是我們講虛勞的一個重點部分,首先,看第8條,因為這是有關虛勞病的辨證施治內容,所以,我在論述的標題上,就不再說「虛勞的腎之陰陽兩虛」,我直接就講在辨虛勞病的範圍裡面,他在辨證,辨腎的陰陽兩虛證,這個方,即桂枝加龍骨牡蠣湯,可直接寫桂枝加龍牡湯,第8條原文, 在67頁最下一行:

「夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩(一作目眶痛),發落,脈極虛芤遲,為清谷,亡血失精。 脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之。 “(二類)

小字有寫”目眶痛“的,我們現在就按著趙開美的本,”目眩,發落“,這麼背就行了。 先說“夫失精家”,我們《講義》上有一個[詞解],失精家指經常夢遺和滑精之人,現在,我們就按照它說的,先這麼教著,因為一會兒我要結合原文分析,還要進行說明,經常夢遺,就是有夢而遺,為夢遺,無夢而遺,為滑精,各是各的含義,在此它統稱為“失精家”。 他用“失精家”,來提示這個病的病因,是由於腎精的過度耗損,腎陰虛,陰損日久,必導致致陽虛,因此,為腎的陰陽兩虛了,由陰損及陽,這個觀念,張仲景就用“夫失精家”這幾個字,把它提示了,日久陰損而及陽,變成了腎的陰陽兩虛。

“少腹弦急,陰頭寒”,少腹正好是腎經所循行的部位,需要陽氣來溫煦,現在少腹的這部位表現為什麼呢? 弦急,拘急不舒,那是因為陽虛而寒,寒主收引、寒主疼痛,這個“少腹弦急”,就意味著是腎陽虛所致,“陰頭寒”仍然是來說明腎陽虛所致,因為這表示整個兒外陰的寒涼,或者是潮濕、多汗,因此,這就是腎陽虛證,陽虛而外寒,陽虛而生寒,所以,里、外都是,寒主疼痛,寒主收引。

“目眩,發落”,剛才我說了五臟、六腑之精華,皆上注於目,目能視,那得是精血充盈,好多年前的時候,如長得很漂亮的人,濃眉大眼,隨著他(她)年齡的增長,逐漸,你看他(她)相片,或自己照照鏡子,衰老首先表現在眼目上,說“老眼昏花”,這是一個,或者目睛發黃了(人老珠黃),失去了光澤,失去了那種明亮, 要不張仲景怎麼那麼注意望目。 所以九竅,表現內里臟腑的盛衰,氣血的情況。 發為血之餘,所以脫髮,我們現在看,脫髮的原因就多了,我覺得,睡眠不足,包括有一些洗髮精,抹的一些東西,都是一種傷害。 但是,我們是按照《內經》的,那種正常的生老現象來說,實際上是精血虧損的結果,因為在虛勞範圍里,慢性的虛損情況,首先表現在目眩、發落,開始脫髮了,掉頭髮了,甚至有的,乾脆脫的很厲害,故“目眩,發落”,是精血的虧損,責之於脾和腎。

下面說「脈極虛蚌遲」,他說了三種病,主清谷、亡血和失精,這三種脈,到底誰是主下利清谷? 遲脈主下利清谷,芤脈就是主亡血。 所以,「失精家」是虛勞範圍的,腎的陰陽兩虛證,它應該符合我們首先提到的脈象總綱,因此,極虛應該是主失精,所以先說脈「極虛芤遲」,然後他說「為清谷、亡血,失精」,具體對應的話,應該是這樣,這就等於說虛勞病的脈象是兩個,但反過來說呢? 除了極虛的脈,為虛勞的脈象,還有虛勞的失精家,芤脈主亡血,遲脈主下利清谷,這可以見多種脈象,作為虛勞病,一種脈象也可以見於多種疾病。

然後,下面又總括了一下,「脈得諸芤動微緊」,實際芤脈,我們已經複習過了,動脈,就象豆滾動一樣,叫動脈,它也是一種虛脈,虛弱的脈象。 微脈,微瘪瘪乎為微脈,緊脈,象繩索,它主寒,所以,他(失精家)也可以見這麼多種脈象。 進一步舉例來說,六版《講義》里,它又認為,這四部脈象也可以歸納為,“芤動脈”和“微緊脈”,因為對失精家來說,解釋的就和以前的版本都不一樣了,我這會兒就按著六版《講義》,給大家介紹一下這個脈象的主病問題,它說:“芤動為陽,微緊為陰”,這就從脈象上、屬性上、分類上講,從脈象分類看出來了,就是分陰、陽,所謂“脈得諸芤動微緊”, 是說或見芤動,對失精家來說,認為就是驟洩之時:見微緊的脈,就是見於失精以後,他出現的脈象,這就作個參考吧,因為他在講“失精家”,又講一種病能見多種脈象,而虛勞又有總的脈象來統領,這就是一種理解,是一種虛勞損耗的表現。

現在,我再說第8條,桂枝加龍骨牡蠣湯,說了這麼多,實際關鍵詞就8個字,“男子失精,女子夢交”,就可以用桂枝加龍骨牡蠣湯。 “男子失精,女子夢交”,如果按照文法上互文見義來理解,這個“男子失精”是夢遺,一定得是“夢失精”,它因為有“夢交”在這兒,他就把這個字省略了,因此,桂枝加龍骨牡蠣湯,一定得是治男子的夢遺,是最合理的方子。 有的人主張「男子失精,女子夢交」,在病機上,應當歸於心腎不交。

在心腎不交的問題上,我們《中醫內科學》講過幾個方子呢? 一個是交泰丸,交泰丸的組成,黃連配肉桂,而且那個比例是兩種說法,一種認為黃連是2,肉桂是1,2:1的成分,有的版本上寫的,黃連10倍於肉桂,肉桂僅僅是一個引火歸原的作用,作為使葯,黃連一味葯,以清心火為主,這是交泰丸,使之心腎相交,是以心火為盛的。 還有一個方子,就是我上次要講的黃連阿膠湯,黃連阿膠湯的道理,它也是屬於即要清心火,又要養心陰,是滋陰同時,又要清其心火,補中有清。

但現在,桂枝加龍骨牡蠣湯,這個方劑的組成,一定得有桂枝湯的什麼作用呢? 既然是腎的陰陽兩虛,得調和陰陽,所以,這個方子是一個平調陰陽的方子,用桂枝湯的平調陰陽作用。 那麼,龍骨和牡蠣,到底是生龍牡,還是煆龍牡? 生的好,重鎮潛陽,所以是一種重鎮潛納的作用,這是一個調和之劑,而且也“急則治標”了,潛納,這個方子作為經方,有別於後來的交泰丸,及黃連阿膠湯,當然,是因為它們所主治的證不一樣,所以我說,請大家鑒別,並在臨床使用。

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