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2023年12月15日 星期五

王雪華講金匮要略-第27講 第六篇:概述 血痹病證治(1)

 

王雪華講金匮要略-第27講 第六篇:概述 血痹病證治(1)

血痹虛勞病脈證並治第六
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血痹虛勞病脈證並治第六

一、概述
1.合篇意義 (01)證候上:虛證
(02)病情上:慢性虛弱性疾病
(03)病機上:屬陰陽氣血(營衛)不足,甚則虛損
(04)治療上:扶正為主,補益脾腎

2.概念
血痹:指肢體局部(肌膚)麻木不仁或兼有輕微疼痛為主症的一類疾病
虛勞:為“虛損勞傷”的簡稱
泛指一切慢性、虛損性、衰弱性疾病

二、原文分析
第1條 論血痹輕證及治法
┌夫尊榮人──體質:多痰濕
遂│骨弱──腎虛 ┬本虛─內因─→營衛氣血不足┐<機>
得┤肌膚盛──脾虛┘ │血分滯
之│重因疲勞汗出──腠理不固 │而不通
└加被微風──易感風邪─外因─→輕微風邪侵襲┘血脈痹阻
《今釋》:“但以脈自微澀在寸口,關上小緊”
《心典》:“但以脈自微,澀在寸口,關上小緊”
《講義》:“但以脈自微澀,在寸口、關上小緊”
┬─ ┬─
血分滯而不通┘ └───表┬證輕
├中邪淺表
└風邪輕微
治法:針引陽氣
令脈和緊去則愈
第2條 血痹較重證的臨床特徵和治法
陰陽俱微:
脈位:寸脈為陽,尺脈為陰
取法:浮取為陽,沉取為陰
辨脈法┬浮、數、滑──為陽
└沉、遲、緊、弦──為陰
寸口、關上微──陽氣不足
尺中小緊┬邪較重(風寒)
└邪中的部位較深
臨床特徵:外證身體不仁:肢體局部,肌膚不仁
如風痹狀:兼輕微疼痛
黃芪桂枝五物湯主之 溫、補、通、調

同學們好,我們這堂課要講,《血痹虛勞病脈證並治第六》篇的內容,這個篇章,也是《金匮要略》裡面,比較重點的篇章,前面講了幾篇,可以說是涉及到,臨床的常見病、多發病。 第三篇,屬於一個特色篇,《百合狐惑陰陽毒》篇,這一篇,是屬於我們中醫學裡面,治療慢性疾病,不管是從因、機、證、治上,還是從組方上,是張仲景創製的有效經方,比較集中的一個篇章,所以,要佔用的時間稍微長一些。

合篇意義,我想給大家歸納四點:第一,從證候上說,同屬於虛證。 疾病上來說,為什麼我未說病,而說證候呢? 因此我說,兩種疾病,不管是血痹病,還是虛勞病,在證候反映上,按照八綱辨證,統屬於虛證。 所以,不說是病證而說成證候。 第二,就是病情上,同屬於慢性虛弱性疾病。 咱們平常說慢性病,它就屬於慢性病。 但是,現在,對慢性病的範圍或者定義,是太寬了,而這篇確實是,指的慢性、虛弱性疾病。 第三,就是病機上,陰陽、氣血、營衛不足,甚則虛損。 也就是說有輕重之別,輕的是指不足,重的則是虛損。 第四,就是在治療上,扶正為主,就是扶正固本,治本為基本法則。 在治本的方面,大家就能體會,本於哪呀? 五臟裡面,以誰為本呢? 脾、腎為本,要補益脾、腎。 這就是本合篇的意義,我從這四點上,給予概括,在證候上,同屬於虛證; 在病情上,同屬於慢性、虛弱性疾病; 病機上,又都屬於陰陽、氣血,包括營衛的不足,甚則陰陽氣血虛損; 治療上,以扶正為主,也就是扶正固本,補益脾腎,非常重視補益脾腎,不管是對血痹、對虛勞,都是這樣的。 兩個病比較起來,以虛勞病為主,血痹就是兩條原文。

首先,講一下血痹病的概念,開始的時候,我給大家講過疾病的命名,血痹病就是病位,與病機的結合命名,病位在血分,“痹者,閉也”,是病機。 所以是病位與病機結合,起名叫血痹了。 你是不是能夠想起,它是怎麼結合,叫做血痹的呢? 這個病位,是在肢體的局部肌膚,因此,在概念上,我們把病位寫進來,就是以肢體局部肌膚的,麻木不仁為主症,原文說“如風痹狀”,因此,或兼有輕微疼痛,為主症的一類疾病。 什麼叫血痹? 是指肢體的局部,也等於提示了病位在肌膚,是肌膚的麻木不仁,或者兼有輕微疼痛,為主症的一類疾病,就叫做血痹病。 關於病因、病機,以及我剛才提到的病位,為什麼在血分,為什麼在肌膚,我們結合原文分析以後,再給大家概括。

現在說虛勞病的概念,虛、勞,在《難經》裡面有《虛損》篇,有五臟虛損,講了五臟虛損怎麼治,所以,虛勞,為“虛損勞傷”的簡稱。 作為虛勞的範圍,因為是講五臟的虛損勞傷,一般的老百姓,他指的是得痨病了,那是指的肺結核,他也知道肺痨,是痨蟲所致,但是,它僅僅是,我們要講的虛勞病里的一種,在 咱們[附方]里,有個「獺肝散」,其中講了「一門相染」,說那個病有傳染性,但一般的虛損勞傷,並不具備傳染性,這要嚴格區別開來,因此我們說,虛勞病廣,而所指的肺癆, 僅僅是含在其中的一種病證,因此,虛勞病是泛指一切,慢性、虛損性、衰弱性疾病。 對虛勞的概念,和《中醫內科學》所講的,我認為是一致的,就是泛指一切,慢性、虛損性、衰弱性疾病,叫做虛勞。
關於概述的部分,我講了合篇意義,包括四點,再講了兩個病的概念,有關病因、病機,或者是其它的內容,結合原文給大家分析。

現在,首先來講血痹,第1條要說的問題,就是血痹有輕、重之別,輕證是個什麼樣子,然後,再提他用什麼治法來治療。 這兩條原文,第1條是二類條文,大家熟悉一下,第2條,因為是黃芪桂枝五物湯這個名方,為一類條文。 

首先,請大家看原文:
「問曰:血痹病從何得之? 師曰:夫尊榮人骨弱肌膚盛,重因疲勞汗出,卧不時動搖,加被微風,遂得之。 但以脈自微澀,在寸口、關上小緊,宜針引陽氣,令脈和,緊去則愈。 “(二類)

請大家看[校勘],《醫統正脈本》,徐鎔本,寫的是”重因“,不能背”重困“,”重因“,又一次因疲勞汗出的意思。

所以,這個條文裡面,首先提出的問題,血痹病是怎麼得的呀? 要詢問一下血痹病的病因,然後,他在回答上,首先提出來體質因素──“尊榮人”,我開始給大家交代了,“體質”的概念,所以,在以後,凡是涉及“體質”的問題,我就不加解釋了。 “尊榮人”,就和剛才我們說的“盛人”是一樣的,養尊處優的人,古代統治階級、上層人物,養尊處優,當代仍然有,養尊處優、好逸惡勞的人,就是“尊榮人”,“尊榮人”的體質因素,就是說明血痹病的易感人群,他有這個特徵,也是外強中幹,痰濕體質,多痰濕。 多痰濕的體質責之脾運不健,這個“夫”字,就不解釋了,這“夫”字是發語詞。 “尊榮人”的體質特徵,標誌著有這樣的一個情況,“骨弱肌膚盛”,“尊榮人”“肌膚盛”,體形上看挺豐滿,但是“骨弱”,這說明瞭兩個問題,第一,“骨弱”,則腎虛,“肌膚盛”,痰濕之體,則脾虛,這就是本虛了。 說慢性、衰弱性的虛勞病,需要補益脾腎,“骨弱肌膚盛”也是提示本虛,虛在脾、腎,剛才我們也提到了,“腎主骨,肝主筋”,現在說“腎主骨,脾主肌肉”,所以,這脾腎的虛,也是值得重視的地方。 下面又說,“重因疲勞汗出”,“重因”,有的人分析,是因為脾腎不足,容易感受風邪。 還有一種認為,本來這種“骨弱肌膚盛”的體質,不耐勞作,稍事活動就汗出,疲勞,倒不一定象,勞倦傷脾的那種程度,而是說,“尊榮人”好逸惡勞,不耐勞作,稍一活動就汗出,這還是在本虛的基礎上,汗出則容易招致風邪,“加被微風”,汗出是因腠理不固,表、裡都虛的表現,所以,他容易疲勞汗出。 腠理又不固,從表、裡上,都是不固的,又“加被”,“被”,感受的意思,就是又被輕微的風邪所感受,被侵襲的意思。 “加被”,就是又增添感受了,輕微的風邪。 下面說了「遂得之」,什麼叫「遂得之」? “於是”的意思,於是就得了血痹病。

這是回答了血痹病的病因,內因,歸納為營衛、氣血不足,這個本虛,不能象虛勞病那麼嚴重,因為他講的是“骨弱肌膚盛”,就是輕微的,微風,外邪引起的,因為是病在肢體的局部,在肌膚。 因此,這個本虛,就概括它是營衛、氣血的不足,內因,是營衛氣血不足,外因,就是輕微的風邪,感受風邪了,外邪,營衛、氣血不足,又被微風所感,感受輕微的風邪,他就得病了,是這樣的一個病因。
那麼病機怎麼解釋,痹阻到血分,血分滯而不通,怎麼影響到肌膚了? 剛才提到了,涉及到脾的問題,脾主肌肉,脾主四肢,所以,肢體的局部...... 為什麼叫肢體局部呢? 他可以在人體不同的局部的肌膚,比如說,末稍神經炎,西醫講的是,「襪套式」、「手套式」的麻木,就在肢端的肌膚上麻木,也有的,比方說因為外傷,導致的皮神經損傷,若把胳膊碰了,他可以出現上肢的肌膚麻木不仁,這兒是里尺、外橈,這都屬於皮神經範圍內,所以說,是肢體局部的肌膚麻木不仁,範圍一定是比較寬闊的,是肢體的任何一個部位, 不是說所有的肌膚都麻,這比較符合臨床所見的一些病證,像末稍神經炎、皮神經損傷等病,包括剛才我們提到的,像動脈硬化、頸椎病,這是一種,還有一類,就是屬於神經性、壓迫性,同時出現的麻木不仁,也可以屬於這個範圍來考慮。 因此其病機,我們概括起來說,就是血脈痹阻,血分滯而不通,這是血痹病。 通過原文分析,我們給它歸納,內因為營衛、氣血的不足,外因為輕微的風邪侵襲,或者說感受輕微風邪,內、外這麼一種情況,造成血分的滯而不通,叫血痹,“痹者,閉也”,病位是和血分相關,血分的滯而不通,也是血脈痹阻所致。 這是有關血痹病,怎麼得的。

分析到這,我為什麼說它是血痹病的輕證? 就是從「加被微風」分析來的,輕微的風邪,僅僅是傷害了他哪呢? 肌膚和血分相關,血分的滯而不通,影響到肌膚的局部而麻木不仁,所以,是血痹輕證。
下面這條文,涉及到句讀,用脈象來進一步論證,是一個血痹病的輕證,然後提出治法,趙開美的本,句讀就是:“但以脈自微澀,在寸口、關上小緊,宜針引陽氣......”,後面是講治法,現在,我向大家介紹三種句讀的形式,看理解力。

第一,是黃樹曾的《釋義》,他怎麼句讀的呢? “但以脈自微澀在寸口、關上小緊”。

第二種形式,就是《心典》,尤在涇的,“但以脈自微,澀在寸口、關上小緊”,這是第二種,《心典》的句讀。

第三種,就是咱們《講義》的句讀,《講義》就是趙開美的了,就像現在這樣,“但以脈自微澀,在寸口、關上小緊”。

剛才已經在病因、病機上分析了,屬於陰陽營衛的不足,特別是營衛、氣血的不足,他(黃芪的表示)整個的“微澀”,都是在寸口,且表現的是“關上小緊”。 尤氏的“但以脈自微”“澀在寸口,關上小緊”,他們倆(黃氏、尤氏)的認識,都是在“關上小緊”。
 我們《講義》現在是,用寸口和關上小緊,來證明偏於表,第一,證候輕,第二,風邪淺表,中邪淺表,第三,風邪輕微。 一個「寸口」脈位,來表示三層意思,第一,就是血痹病的證,第二,是個輕證,輕證的依據是什麼呢? 中邪淺表,在寸口,“小緊”是稍緊的意思,“緊”為風寒之邪,表示外邪中的程度,是在寸口、關上同見稍緊之象,因此,它是血痹病的輕證,表示中邪淺表,風邪輕微。 再看“但以脈自微澀”,這個“微澀”,稍微有一些血分的滯而不通。 也有的人認為,“微”,也證明是我剛才說的,營衛氣血不足,這是先講我們《講義》,這種句讀的含義,“脈自微”,營衛氣血不足,“澀”,血分滯而不通,在“寸口、關上小緊”,是寸脈、關脈都見稍緊之象,所以它是血痹輕證,意味著中邪淺表,風邪輕微,這是我們《講義》這種句讀的結論,和我剛才分析的病因、病機完全一致。

現在要看黃氏的句讀,特別是「關上小緊」,寸脈是微澀,這表達的意思是不一樣的,即強調衛陽不足,感受微風所致血行不暢,它與尤氏兩者之間的句讀,最後的落點均在「關上小緊」,能不能體現我所要說的,血痹輕證是中邪淺表,風邪輕微呢? 它深入到關脈上了,表現風邪為重,因此,不能表達這個原意,就是它們兩個不同,句讀的結果,同為“關上小緊”,不能體現,“在寸口、關上小緊”的三個含義,所以,我們同意,按照《講義》趙氏的這個句讀辦法,和我們剛才分析的,病因、病機就一致了,也就是說,形盛而氣虛的病人,氣血難以滲達到肌膚,所以脈俱微且澀,這是血痹病應見的脈象,脈微而且澀, 是血分的滯而不通,所以,這是它的本脈,這是肯定的,不管怎麼句讀,血痹病的本脈就是微澀,氣血營衛不足,影響到血行,所以血行不暢,病在血分,這種體質的人,哪怕偶感微風,也容易造成血痹,所以,原文說“遂得之”。 趙氏這個斷句,一個是要說明體質,二是要說明微風輕淺,這種句讀,我要表達的意思,第一,體質一定是“脈自微澀”,第二,是要表示風邪輕淺,所以血痹病證自輕。

治法,提出個什麼治法呢? “針引陽氣”,就是針刺法,用針刺法引動陽氣,因為病在血分,是血行不暢了,血分的滯而不通。 昨天還在複習「氣為血之帥」,「氣行則血行」,「氣滯,血愈滯」,怎麼能夠使氣行,推動血行呢? 用針刺法,用針刺來引動陽氣,「氣行則血行」,這是一層意思,既然是營衛氣血的不足,怎麼還要針刺法呢? 就是因為他病證輕微,就輕,“急則治其標”的辦法,然後,你再去考慮,它的氣血營衛的補益,所以,這是一個“急則治標”的辦法,用針刺法引導陽氣,使陽氣行,則邪去,邪去則脈和而不緊,“令脈和緊去則愈”。 實際上他認為,氣行則血行,「寸口、關上小緊」的問題解決了,氣血營衛的運行,也就得以恢復,因此,輕證得愈,總之,這句話是說明針刺有效,氣行則血行,「寸口、關上小緊」的脈象,亦得以解除,營衛氣血也就暢行了。

第1條,我還是覺得比較好理解的,因為是病在氣血的不足,又感受了輕微的風邪,這樣一個內、外因,造成血分的滯而不通,因此,針刺法引動陽氣之後,血分的不暢就得到糾正,“寸口、關上小緊”的脈,也就會解除了,所以說,這不是獨治血分,而是去引動陽氣,達到氣行則血行的目的。
下面,我們來看第2條,這是個一類條文,講的是較重證,就是較重證的臨床特徵和治法,也就是屬於血痹病的正治法。
 原文說:

“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。” (一類)

什麼叫「陰陽俱微」? 它的脈證是什麼樣的表現? 治法,黃芪桂枝五物湯,為什麼是主治方? 有什麼作用? 這個條文就要解決這幾個問題。 他這個「血痹陰陽俱微」是連起來說的,有的條文就認為,應該是「血痹,陰陽俱微」,
我認為,這個逗號有沒有都行,還是來講血痹的常見脈證,那源於它什麼呢? “陰陽俱微”。 “陰陽俱微”意味著氣血、陰陽俱不足。 因為上一條,是用脈象來推論病因病機的,因此,「陰陽俱微」一個理解,是從周身的陰陽、氣血、營衛,這方面來考慮,俱不足。 還一個,從辨脈法上來考慮,因為從脈學的陰陽屬性上來講,
有三種說法。 第一個,是從脈位上說,寸脈為陽,尺脈為陰,從脈位上來分陰、陽,就是以關脈為界,分前後,寸脈為陽,尺脈為陰。 還有一個,就是從脈的取法上,浮取為陽,沉取為陰。 
再一個,就是從脈象分類上,浮脈、數脈、滑脈,為陽脈,沉脈、遲脈、緊脈、弦脈為陰脈。 說「陰陽俱微」,你怎麼知道,它是陰陽、氣血、營衛俱不足呢? 
就是對脈象來說,這三種辨脈法全都不足,均表現不足的樣兒,因此,這個“陰陽俱微”的理解,就是這樣的。 顯然,比我說營衛、氣血不足為重,從內因上來說,這就是為重的表現了。 具體的,他又講「寸口關上微」,寸口為了是,以關脈為界,所以,在「寸口」和“關上”,脈位為陽位,脈見的是微脈、小脈、弱脈,虛的脈象,這是不足。 顯然,這表現的是陽微、陽氣不足,這樣的一個主要情況,這是在陽位上,見到虛弱的脈,所以是陽氣的不足。 “尺中小緊”,這個“小緊”和剛才說的一樣,是稍緊的意思,但是尺中,是陰脈,陰位上又見陰脈,因此是意味邪氣偏盛,這就是風邪比較重,或者說,作為緊脈,是主寒邪,也就是廣義來講,風、寒比較重,而且傷及血分,所以,一個是風、寒之邪,邪氣比較重,因為緊屬寒,剛才講的是風邪,也可以泛指風寒之邪,邪氣較重,再一個,是邪中較深,因為到尺脈了,第三,血痹為重證,這都是從脈象推論的。 所以“陰陽俱微“,我首先告訴你,是陰陽、氣血、營衛都不足,”俱“嘛,這也是範圍副詞,都不足,拿什麼做根據,就是從這三個方面來分析,在陽位上見陰脈,是陽氣的不足,在陰位上,又見陰脈,因此,它表達的是風寒之邪較重,邪中的部位較深,是作為血痹重證論述的。 當然,血分滯而不通的程度,也比輕證為重了。

重點要介紹的,就是「外證身體不仁,如風痹狀」,是本條臨床表現的一個主要特徵,“外證身體不仁”,這就是我剛才講的,整個身體,是在筋脈,還是在骨骼,所以這個問題需要說明,是身體的局部,也可以說,是剛才我們強調的,是肢體的局部,特別是肌膚不仁,麻木不仁。 “外證身體不仁”,是指的肢體的局部,肌膚的不仁。 “如風痹狀”,不是風痹,“如”,好象,風痹的特點是遊走性疼痛,它不象風痹那麼疼痛,但是具有遊走性。 所以,兼有輕微疼痛,而不說遊走性疼痛,這就是血痹病,典型的臨床表現、特徵。

原文說「外證身體不仁,如風痹狀」,怎麼辦? “黃芪桂枝五物湯主之”,這個方子,又是桂枝湯的化裁而來的方劑,桂枝湯,在《傷寒論》里,講它是調和營衛的作用,對我們治療內傷雜病來說,它就是調和陰陽的作用,所以,注家也深刻地理解了,仲景的意思,認為桂枝湯在外,調和營衛,在里,就是調和陰陽。 從哪來? 剛才我分析了原文第一句話,“血痹陰陰俱微”,桂枝湯法,實際上桂枝湯是一個,調和陰陽的方子,是和解法、平調法,在外,調和營衛,在里,調和陰陽,這個代表方劑,要不說《傷寒》、《金匱》原著,藥物使用頻率最高的,即是桂枝湯法,外感用,內傷也用,咱們再看,對血痹重證,黃芪桂枝五物湯是怎麼化裁來的? 黃芪是3兩,芍藥3兩,桂枝也3兩,生薑6兩,桂枝湯里的生薑是6兩嗎? 不是,這是倍用了生薑,增大了用量,由3兩變6兩了,大棗12枚,少甘草,為什麼不用甘草呢? 
和我昨天講鱉甲煎丸一樣,去掉甘草的甘、緩之性,現在要靠藥物治療了,要去掉甘、緩的甘草,再請大家注意,它原文後面的小字,“一方有人參”,他覺得加黃芪益氣行痹的作用不夠,再加上人參,增強氣推動血的力量,這個方的加減,很明顯,是由桂枝湯去甘草,倍用生薑,加黃芪組成。 黃芪,就是甘溫補益之力,來益氣,再一次講到黃芪。 倍用生薑的道理呢? 這回我們又來複習桂枝和生薑的配伍,都是辛溫藥,桂枝配伍生薑,通陽行衛,專門走肌表,有黃芪在這裡,也為了實衛氣,我們原來講桂枝湯,叫做“辛甘生陽,酸甘化陰”,它這裡面,仍然保留了這個意思,才能調和陰陽,調和營衛。 大棗,就是調和營衛的功能了,芍藥,和營理血,得走血分,所以,這五個藥加起來,就是既有甘溫益氣、甘溫補益的作用,又有桂枝配生薑的那種通調的作用,通陽行衛,使衛氣能通,所以叫做“五藥相合,溫補通調”,溫補通調並用,是益氣通陽,和營行痹的功效,有的說,就是益氣行痹的作用,怎麼益的? 怎麼行的? 這就是既有溫補之性,又有通調之力,故五藥相合,溫、補、通、調並用,所以,對於這樣一個血痹較重證,也能看出,他仍然是拿《內經》的原則做指導的,

請看《講義》,他說了立論根據,66頁,引了《靈樞·邪氣臟腑病形篇》說:“陰陽形氣俱不足,勿取以針”,這個時候是陰陽俱微,不能再用針刺法了,“而調以甘藥”,調什麼甘葯? 《內經》沒有指示,這個原則,仲景深得其要領,就擬定了黃芪桂枝五物湯,看看是不是達到了這個作用? 怎麼溫陽行痹的呀? 黃芪的補氣,桂枝倍用生薑的配伍,能夠走表達肌膚,能夠行陽、實衛,作為芍藥,走血分,通血痹,再加上大棗和生薑的,調和營衛作用,
我認為方中這個配伍,重點是桂枝倍用生薑,為什麼它本方比桂枝湯,要倍用生薑呢? 桂枝配生薑的道理,是辛溫通陽的力量加強,一定是這樣的,
《講義》它是按照藥物組成,推理講的功效,我今天,實際上給大家交代了,桂枝的配伍,前面講過桂枝配麻黃,桂枝配白術,桂枝配炮附子,現在我又講了一個桂枝配生薑,是不是值得深入的思考呀? 
一個桂枝湯,你看它很簡單,尤其一講它平調陰陽,調和營衛的話,就說“辛甘生陽、酸甘化陰”。 我單拆出來桂枝和誰配伍的作用,請大家注意。 它本方正因為,溫、補、通、調並用,才達到了益氣通陽,和營行痹的作用。 所以,振奮陽氣,才能溫通血脈,達到調暢營衛的作用。

在臨床意義上,不管是內科、婦科,還是神經科,廣泛應用,比方說上一節課提到的補陽還五湯,基本方是誰呀? 就是它,重用黃芪,但是,它這裡面缺欠的,就是沒有明確的活血化瘀藥,但是,他覺得,應該既行氣,又和營,一定要解決血分滯而不通的問題。

就講到這裡吧,謝謝大家。

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