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2023年12月15日 星期五

王雪華講金匮要略-第15講 第二篇:濕病證治(2)

 

王雪華講金匮要略-第15講 第二篇:濕病證治(2)

第24條原文:
“風濕相搏,骨節疼煩掣痛,不得伸屈,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。” (二類)

甘草附子湯的組成,大家看,甘草、白術、炮附子、桂枝,這幾個藥連用在甘草附子湯里了。 現在我首先說,仍然是「風濕相搏」,但是「骨節疼煩掣痛」「不得屈伸」,仍然是遊走性疼痛的那種形式,但是疼痛得劇烈,關節不得屈伸,這個疼痛比較重,特別是不得靠近,也等於是一種拒按的形式,按之則痛劇。 所以,這就是說「骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇」,是風濕相搏,病邪已經由淺入深,咱們講了好幾個風濕證,有表氣虛的、有陽虛的,有風邪重於濕邪的,現在剛才說的白術附子湯證,應該與其它證有什麼區別呢?
 濕邪重於風邪,也是表陽虛,但是因濕邪為重,所以,要加白術,而不用桂枝。 這個甘草附子湯證,是以風濕相搏以後,病邪由淺入深,是表裡陽氣俱虛,拿什麼作根據? 為什麼它是表裡陽氣俱虛了呢? 汗出,惡風不欲去衣“,什麼叫”惡風不欲去衣“? 你說汗出吧,他怕風,回頭他得穿著衣服,捂著、蓋著,別人不冷,他冷,怕風,老覺得有風吹的感覺,有的病人,他就說:“我總覺得有小風吹我”,就是一種怕風的感覺。 這就是表陽虛得比較重了,衛外不固,所以,這是表陽虛的情況。 “短氣,小便不利,或身微腫”,大家想,這應該是什麼證? 里陽虛,氣化不利。 這些,他可不是隨便羅列的,但是,他又未明告訴你,這“汗出,惡風不欲去衣”可是表陽虛,下面那個“短氣,小便不利,或身微腫”,是里陽虛,沒這麼說。 所以,我們就得在原文的學習過程中,一定要有綜合分析的能力,而且在眾多癥狀之內,要抓主症,抓主症的目的是為了什麼呢?

 辨清它的病因、病機,好為立法、遣方、用藥打好基礎。 所以,我再重複一遍,這個「風濕相搏」,從他「骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛」,來標誌已經不是一般的風濕了,已經是病邪由淺入深,病情加劇的一種情況。 再伴有“汗出,惡風不欲去衣”,是表陽虛、衛外不固的表現。
 “短氣,小便不利,或身微腫”這也是濕盛的表現,為什麼? 里陽虛了,氣化不利。 所以,這個病機,或者是病證的概括,為表裡陽氣俱虛,風濕並重或者說風濕兩盛。 我這麼一說,是不是就清楚了,和前兩個附子湯證有區別,都叫風濕相搏,不一樣,這個方子的作用,甘草附子湯,其中有炙甘草,而且是用甘草來命名的,甘草附子湯重用甘草的道理,第一,要從內因上解決,健脾祛濕,第二,甘草能緩、能和,也能補益,而且有緩急止痛的意思。 所以,甘草為君,第一,能補,可以健脾,可以祛濕,第二能緩,緩急止痛。 白術的作用,健脾祛濕,尤其配合炙甘草以後,增強健脾祛濕的作用。 炮附子的作用,已經再次重複,就是取它的溫經扶陽的作用,以及散寒、除濕、止痛的力量。 這個炮附子不是一枚半,也不是三枚,是多少? 二枚。 桂枝的作用呢? 辛散溫通,通陽化氣,又能夠散寒。 所以,這個方劑的組合,突出炙甘草,既能健脾祛濕,又能緩急止痛,和白術的配伍,加強健脾祛濕的作用。 炮附子和桂枝,辛溫、辛熱之品的這個配伍,能加強止痛力,散寒除濕的力量。 所以總起來說,這個方子的功效就是溫經扶陽,散寒、祛風、除濕,全有了。

六張方子裡面,我們《講義》里的[按語],就象我剛才所說的那樣,請大家看一下,“桂枝附子湯、白術附子湯與甘草附子湯這三張方,同治陽虛不能化濕的風濕相搏證。 但是,主治的證候,各有不同,比如桂枝附子湯是治風氣偏勝“。 我說是治風邪重於濕邪,它也屬於表陽虛,而白術附子湯也是表陽虛,但是治濕氣偏勝,就是濕邪重於風邪,“甘草附子湯治風濕兩勝,前兩者僅是表陽虛,而後者是表裡陽氣俱虛”。 所以,這甘草附子湯一定是治表裡陽氣俱虛的,風濕兩勝的證候。 六個方講完了,現在我想把這六個方子作一下比較,特別是本科生,我們要求掌握麻黃加術湯證,和麻杏苡甘湯證的比較,從幾個方面進行比較呢。

方名
比較
麻黃加術湯
麻杏苡甘湯
主治證
寒濕在表表實證
風濕在表表實證
病因病機
寒濕著於肌表,陽氣不通
風濕郁於肌表,阻遏陽氣,化熱化燥
癥狀特點
身煩疼,重著而固定不移,發熱無朝暮之分,惡寒無汗
身盡疼,掣痛不得屈伸,發熱日晡所劇,朝輕暮重
治法
辛溫散寒除濕
輕清宣化,解表祛濕
配伍
麻3兩桂2兩,辛溫重劑
麻半兩薏米,辛涼輕劑
這兩個方子都符合,「微發其汗」的原則,都是微汗法的代表方劑,但是,一個主治的是寒濕在表的表實證,一個是風濕在表的表實證。 病因病機,這個(麻黃加術湯證)一定是,寒濕之邪著於肌表,陽氣不通所致,這個(麻杏苡甘湯證)就是風濕郁於肌表,阻遏陽氣,化熱化燥所致。 癥狀特點上,身煩疼這個特點是,既有濕邪的重著之性,又有寒邪為重的固定不移,而且還應該有遇寒加重,得溫則減。 所以,它喜歡溫熱。 這種寒濕的痹證,發熱無朝暮之分,就是它表實證,有發熱、惡寒、無汗,為什麼要寫上「無朝暮之分」呢? 
為了和它那個“日晡所劇”進行鑒別。 為了記住張仲景的原話,叫做“發熱,日晡所劇”,也就是發熱有朝輕暮重的特點。 實際上,“掣痛,不得屈伸”,就是遊走性疼痛為特點,“掣痛”,遊走性。 治法,麻黃加術湯,麻黃湯打底,所以是辛溫劑,是辛溫散寒除濕。 所說的“輕清宣化”,就是他用薏苡仁換掉了桂枝,薏苡仁偏甘,微寒之性,就把這個方子由辛溫變為辛涼,就叫輕清宣化。 當然,化要針對風濕在表,解表祛濕。 配伍上,兩個方子有明顯的差別,就是藥量上,誰是重劑呢?
 麻黃加術湯量比較大,就說杏仁,麻黃加術湯的杏仁是70個,麻杏苡甘湯才10個杏仁,你要說按照漢制的度量衡的標準,來算的話,70個杏仁是多少克? 因為1個杏仁是0.4克,70個就是28克的杏仁。 咱們實際上反覆強調,杏仁有小毒。 這裡,在我們北方,一般就是用到15克,有的人願意用到20克、25克,那也是應該去皮尖,一定要注意炮製,你若說10個吧,才4克,用量太少了,咱們現在,確實對杏仁的用量是非常謹慎的,就是一定告訴學生,它有小毒的問題。 我要說辛濕重劑,它配伍上,就能說明它的表邪,或者說寒邪,表證重於麻杏苡甘湯證,從哪兒能看出來呢? 麻黃加術湯的麻黃是三兩,還得加上桂枝二兩,就是麻、桂的用量,證明它是一個辛溫重劑。 不說杏仁70個,就是麻黃三兩,桂枝二兩的配伍。 看這個麻杏苡甘湯沒有桂枝,麻黃才半兩,用的薏米,咱們這兒叫薏苡仁,我們也叫薏米。 這個配伍,特別是麻黃不僅是半兩,而且要求去節(湯泡)。 這都是減弱麻黃的發汗力的意思。 因此,它是一個辛涼輕宣的,是個輕劑,不僅性質變為辛涼,而且是個輕劑。 兩方的比較,我想通過這個表格,基本上能夠看清楚了,也能夠使我們加深認識。 辨證的要點,麻黃加術湯一定主治的,寒濕在表表實證,而麻杏苡甘湯主治,風濕在表表實證。

下面,我把暍病三條原文講完了以後,我對全篇進行小結。 麻黃加術湯證和麻杏苡甘湯證,作為本科的重點要求,對三附子湯,希望在臨床實踐上,逐漸積累經驗,講完全篇的時候,最後作總結。
暍病三個條文,什麼叫“暍病”? “暍病”的概念,我在開始說過,就是傷暑的意思,而不是大家通常知道的中暑,傷暑的特點,一定是在夏季,有嚴格的季節性,因為《素問·陰陽應大象》上說:“在天為熱,在地為火,其性為暑”,這就是說也屬於熱性病的範圍,暑邪為陽邪,在初起的時候,也是首犯太陽。 這三個條文,如果說它對《內經》有繼承,有發展,就是不僅認識到了暑邪為陽邪,而且傷人陽氣。 同時他認為,暑邪也要兼挾濕邪,或者是暑熱之邪。 三條原文,一條講到暑熱之邪,兩條講到暑濕之邪,發展的一面,就是他看到了伴有氣虛,造成氣陰兩虛,而且除了白虎加人參湯,另外,還有一物瓜蒂湯這樣的一個方劑,這是他繼續又發展的一面。 

首先看25條:
「太陽中暍,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲。 小便已,灑灑然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熱,口開,前板齒燥。 若發其汗,則其惡寒甚; 加溫針,則發熱甚; 數下之,則淋甚。 “(三類)
這兒,有的人念xixi然毛聳,咱們應該念什麼? 不能念sasa然,還是xixi然。
講的內容也是比較多的方面,這實際上是講的太陽中暍以後,主要的脈證以及誤治后的變症。 首先說「太陽中暍」,他見到的是什麼情況呢? 我剛才說,暑邪挾濕就變成暑濕之邪了,暑濕之邪它也要首犯太陽,因此叫做“太陽中暍”。

下面,26條就等於他作的自注,叫做什麼呢?

“太陽中熱者,暍是也。 汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之。 “(二類)

什麼叫”暍病“? 太陽中暍也。 所以,不是中暑而是中暍傷暑,傷暑還可以挾濕,變成了暑濕之邪。 所以,有首犯太陽的發熱、惡寒症,又因為挾濕了,所以身重,而且疼痛,這和我們前面講的寒濕在表,風濕在表有不一樣的地方。 它屬於熱性病的範圍。

其脈為什麼會出現「弦細蚌遲」呢? 這個「弦細蚌遲」的脈,就比我剛才說的氣陰兩傷又進了一步,叫做「陰陽兩虛」了,為什麼會造成氣陰兩傷,又發展到陰陽兩虛呢? 這就是因為,夏季里天氣炎熱,咱們的毛孔張開,出汗多,出汗多本身就容易耗傷陰液,耗傷陰液的同時也會造成氣虛,所以,就是氣陰兩虛,和汗出過多造成氣虛有關係。 

《講義》里也引了喻嘉言的說法,「夏月人身之陽以汗而外洩」。。 就是說,我為什麼說傷陰液,大家要理解,為什麼會傷氣呢? 就是隨著汗的外泄,大量的汗液排泄,傷“人身之陽”,“人身之陰以熱而內耗,陰陽兩俱不足”,所以,在脈象上,就表現或弦細、或芤遲。 就比氣陰兩虛的證情又加重了。 那麼,還要說,“小便已,灑灑然毛聳”,可能有的人,在身體情況比較虛弱的時候,會有一種感覺,“怎麼小便完了,好像冷”,就是發抖,這個就是陽氣虛餒的表現,傷氣了。 “灑灑然毛聳”,這個[詞解]裡面講,形容小便後灑灑寒戰的樣子,就是有一點發冷的感覺,陽虛則外寒,為什麼會這樣呢? 因為太陽主一身之表,內合膀胱,所以,當小便完了的時候,他有陽氣虛餒的癥狀,就凸現出來了。 “手足逆冷”,更是陽虛的表現,陽氣不能溫暖四肢,不能溫煦,所以手足逆冷,“小有勞,身即熱”,這說明陽虛則不能夠耐勞,稍事活動則陽氣外浮,就表現為發熱,甚至於氣短,或者喘,都是陽氣虛餒的表現。 這個就是表現在下,是“小便已,灑灑然毛聳”,表現於上,就是心肺方面的表現,喘。 甚至於什麼呢? 他說的「口開」是氣短、喘的意思,「前板齒燥」的表現為什麼? 因為氣陰兩虛,致口舌乾燥。

下面說的,就是誤治的情況了,誤治的情況,就是氣候炎熱,氣陰兩虛證,你再“發其汗”,就表現為惡寒甚,陽更虛,如果“加溫針”,就是用火針的辦法,會導致發熱加重,如果“數下之”,用下法的話,又會造成淋病,就是小便的頻數,甚至於尿赤、疼痛的情況。 這也等於告訴我們,對於中暍的治療要禁忌什麼? 要禁忌汗法、溫針和下法,如果按照這樣誤治了,就會出現不是惡寒甚,就是發熱甚,再就是出現淋病的癥狀。

這個,沒有出方劑,儘管沒有出方劑,我們覺得可取的地方,一個就是臨床能夠見到的,比方說老年人的冠心病,這樣的病人,如果是氣陰兩虛證候,在夏季的時候,可能復發,臨床癥狀比較明顯,我們原來說冠心病的病人,誘因素一個是寒冷刺激,二是飲食過飽,再就是精神刺激,過於激動,這三個因素,中醫與西醫是共識的。 那麼,作為老年的冠心病病人,在夏季為什麼能復發? 而且癥狀也是連喘帶咳,不能夠活動,稍事勞作,有點什麼事上火上,或者什麼事累著他了,這病人就犯了,這個時候,就是按照傷暑,氣陰兩虛來對待,我說這個,臨床有意義的,到夏季你們再注意觀察,這樣的老年人用什麼方呢? 清暑益氣湯,此方有兩個,我們《講義》[按語]里,首先介紹李東垣的“清暑益氣湯”,這個就是面對著氣陰兩虛證,因為他元氣本虛,李東垣特別注意顧護胃之氣,所以,對於元氣本虛,又傷於暑濕,耗傷了氣陰者,這個清暑益氣湯非常有效。 再一個,就是介紹了,王孟英的“清暑益氣湯”,這是溫病派的,大家一想,這肯定是偏於辛涼、清熱,清暑氣方面的。 所以,他就是重在養陰生津了,偏於涼潤。 這兩張方子的組成,請同志們下去看一看,時間有限。

所以,第一個,我認為冠心病的氣陰兩虛證,糖尿病的氣陰兩虛證,在夏季出現這樣的情況,按照我們今天講的,傷暑氣陰兩虛的治法,建議清暑益氣湯。 如果本虛重,咱們就是扶正固本,同時給他生津,升陽益氣除濕,這是按照暑濕之邪辨證。 王孟英那個清暑益氣湯,就是當他本虛的問題得到糾正時,還有濕邪或者暑邪,就用涼潤、生津的辦法。 還有一個,就是老年夏季熱,既沒有冠心病,也沒有糖尿病,就是夏季熱出現的熱不退,屬氣陰兩虛證,就象他說的,又是惡寒,又是發熱,這樣一種陽氣虛餒的情況,可以從傷暑的角度考慮,益氣養陰法來治療。 小兒的夏季熱也有,王孟英那個方子,就更適合小兒了。 鑒於這個,就是補仲景的不足,他這個原文給我們以原則上的啟發。 沒有出方子,那麼後世的方子有效,這就是發展的一面了。 還有的就認為,「夏用香薷,冬用麻黃」,剛才講的方子都是用麻黃、桂枝,甚至於炮附子等等。 現在告訴你,夏季的情況,就得善用香薷了,我把這兒講完,我再講香薷散的製劑,咱們在夏季怎麼用。

26條方子:「太陽中熱者,暍是也」。。 這等於給暍病概念上、定義上給說了,是傷暑、暑熱之邪,“汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之。 “(二類)白虎加人參,白虎湯必須四大症,大熱、大渴、大汗出、脈洪大,”四大“,現在你要從這個字面上看,他具備汗出。 具不具備發熱、身熱? 具備。 具不具備渴症? 具備。 就差脈洪大沒說,但多出了一個什麼症? 多出了一個“惡寒”,惡寒了,證明是氣虛,而且津液被傷,所以,白虎加人參湯是張仲景,對氣陰兩虛證奠定的一個經方基礎,白虎加人參湯在《金匱》書裡面,第一見到的,是治療傷暑之後氣陰兩虛證的方子,在這裡面出了一個,這是暑熱之邪,不是暑濕之邪,是暑熱之邪造成氣陰兩虛證,用白虎湯的基礎方,清其肺胃之熱,但是他又兼氣虛惡寒的症。 這個惡寒症的特點,請大家注意,我們《講義》上也特彆強調了,35頁的[釋義]的第3行,但須注意,傷暑的汗出、惡寒,是汗出在先,因汗出而惡寒,與一般的表證惡寒、發熱是不同的,因為暑必發熱,所以其人發熱,身熱是真的,暑熱傷津又見口渴,這些都是暑病的主症。 所以,一定不要和一般的,傷寒的發熱、惡寒混淆了。 這怎麼鑒別呢? 一定是先汗出,後惡寒,而且這個惡寒伴發著口渴,而一般的傷寒不是這樣,另外,它一定是氣陰兩虛造成的。 至於心煩、尿赤、口舌乾燥、倦怠少氣、脈虛等症是臨床所常見。 因此,要把先汗出,伴隨著惡寒,和這些癥狀聯合起來辨證,才是我們所要說的,由於傷及暑熱之邪后,造成的氣陰兩虛證。 這和我剛才講的沒出方證的那個,暑濕之邪造成的氣陰兩虛證,不完全一樣。 所以,那個後世的方子作了補充,而這個白虎加人參湯,確是張仲景一治這個病證,二治消渴病的上消“渴欲飲水,口舌乾燥,白虎加人參湯主之”。

所以,白虎湯的方義,咱們已經明白了,加人參,到底是加西洋參,還是太子參、黨參呢? 有人研究過,整個《傷寒》、《金匱》所用的人參,28方全用的是黨參。 黨參,後世比較,它區別於其他參的作用,是虛不受補者,黨參為最妙。 而現在對糖尿病,氣陰兩虛證,第一,願用西洋參,因為它沒有那種溫補的作用,是補而不至於太溫。 西洋參,造價貴,對於普通的老百姓,尤其糖尿病需要終身治療,還是要慎重。 太子參也可以選用,我認為,太子參它有養陰的作用,又有益氣的作用。

 關鍵,這個人參,它不僅大補元氣,而且還生津液、止渴。 所以,這就是根據臨證的情況,病人體質的情況,包括他對藥物的承受能力,都應該綜合考慮。 比方說,在[按語]裡面,我請大家注意,從[按語]到[釋義],引有關《素問·生氣通天論》,引《素問·刺志論》,《甲乙經》,包括後世醫家象徐靈胎,特別是《傷寒論》白虛加人參湯的,“時時惡寒”這些認識,一共是引了五個原文。 時間關係,我不一一來列舉,但是,請大家注意,《素問·刺志論》說的“脈虛身熱,得之傷暑”,就是來為本條言明,“為什麼說暑熱之邪導致氣陰兩虛”,作一個理論的基礎。 這是所有引《傷寒論》的白虎加人參湯,從方義上説明理解,怎麼能夠兼治氣陰兩虛證。 關於我那天向大家介紹的注本,徐靈胎的認識,“凡汗出多之病,無不惡寒者,以其惡寒汗出而誤認為寒,妄用熱劑,則立危矣”,那就是治錯了,會造成病情危重。

這個傷寒的暍病,三張方子,我剛才重複的了,他繼承了《內經》的一些理論,和基本的認識,其發展的一面,說出了暑邪的這種嚴格的季節性,它一定要兼挾濕邪,成暑濕之邪,傷人後造成氣陰兩虛。 暑熱之邪傷人,也有氣陰兩虛的問題,在治方上,我們再來看一下,暑濕之邪的這個情況。

 27條:
「太陽中暍,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也。 一物瓜蒂湯主之。 ”(?? )

在[校勘]裡面,請大家注意,《傷寒論》裡面也有這麼一個條文,但是就沒有“一物瓜蒂湯主之”這7個字。 所以,有人懷疑這個方,是不是後人給加進去的。 
《傷寒論》里沒有呀,但是,我覺得它畢竟是給你,作出了一個範例,用不用這瓜蒂湯吐法呢? 咱們後說,先說這個太陽中暍的暑濕傷陽,在病因上,他給概括“夏月傷冷水,水行皮中所致”。 第一,還是夏月貪涼,不管是飲冷,還是汗出入水中,都可以導致暑濕傷人,而且特別是傷陽。 因此,他表現為身熱,而且有疼重,脈象為什麼是微弱的呢? 也是來說明陽氣被遏的問題。 脈微弱,陽氣被遏,陽氣被傷。 一物瓜蒂湯應該是吐法的代表方劑,用到這裡,怎麼能使暑濕之邪去掉呢? 一種看法,說通過湧吐,全身汗出,所以,能夠散濕,能夠祛暑,這種解釋請大家這麼理解。 現在,臨床上吐法根本就不用,吐法的應用,包括西醫也是,第一,是食物中毒者,第二,就是尋死的人服用毒藥,咱們給他洗胃,得湧吐,還有,就是急性胃擴張者,為了解決“宿食在上”的問題,“其在上者,因而越之”,就是這麼幾個用法,沒有人去想到用瓜蒂,那天我講的急救法可以用鹽水,鹽和水和在一起,也能夠起到湧吐的作用,但是, 由於一物瓜蒂湯它不能食用,結果使後人就開始琢磨,怎麼能夠既祛暑又能夠散濕,解決暑濕之邪呢? 那就是「夏用香薷」的問題。

我想在這兒介紹,《太平惠民和劑局方·卷二》的香薷散,它的組成就三味藥,所以,夏季,你這麼組方就很有好處,暑濕之邪便於祛除,是香薷、白扁豆、厚樸,就這麼三味藥組成,解表散寒,化濕和中,這就是由於夏季貪涼飲冷,受寒涼了,外感於寒,內傷於濕所致。 這種情況下,它就是象咱們看到的夏季的胃腸感冒,表現為惡寒、發熱,但胃腸感冒,它表現的不是想吐,吐不出來,再不就是大便出現了腹瀉等症,常用藿香正氣水。 現在大家,老百姓也好,西醫同志也承認,藿香正氣水有效。 別看它味兒挺大,它是醇類、酒劑,所以,它的味兒特別辣,辣的刺鼻。 但是,有時候就喝1、2瓶,就解決問題。 假設說不是吐瀉的情況,就表現頭痛、頭重、惡寒發熱,還有胸悶,四肢倦怠煩躁,但是摸起來脈浮,是個表像,舌苔什麼樣? 暑濕之邪又有熱邪,又有濕邪,舌苔應該白膩,因濕邪為重。 這樣才能用香薷、白扁豆、厚朴,從中焦而治。 叫做香薷散,那麼加減法裡面,比方說再加上黃連,就針對濕邪很重,它要化熱了,你就加上點黃連,黃連清胃熱,而且少量的,它又有養胃、健胃的作用,根據舌苔情況,有沒有黃膩的表現,用這個方,那就叫四物香薷飲,因加上黃連,就變成“四物”了。 如果再加上茯苓和甘草,本來加兩味,應該六味,結果它是以茯苓為主,所以他說是“五味”,千萬不要忘了,加茯苓,再加點甘草緩中,叫做五味香薷飲。 如果在茯苓、甘草五味之上,再加一味木瓜,這木瓜的作用,我剛才提了一個用法,夏季里,特別是身上關節痛、煩,下肢的肌肉若有轉筋,木瓜就更應該用了,它祛濕,還能夠緩疼痛,就叫做六味香薷飲,即加上木瓜,就變成六味香薷飲。 那麼,再加四味葯,變成十味香薷飲,這四味葯是什麼呢? 有術、參、芪,我一說術、參、芪,大家就明白了,這就是中焦,偏於脾虛濕盛,濕邪困脾來用溫補的辦法。 有術、參、芪,再加上橘紅,沒有橘紅,用陳皮行不行? 我認為也可以,針對脾虛濕困,就得用十味香薷飲了。 因此,夏季,對於小孩、老年人脾虛,濕邪又纏綿不去,這個方就比較穩妥了。 實際,它給後人的啟發是什麼呢? 第一,從肺來治,宣肺化濕,而不是去湧吐,是宣肺化濕。 第二,從脾來治,剛才我說的這些,不是芳香化濕嗎? 從脾來治。 第三,從腎與膀胱來治,就是利水滲濕。 所以,這樣既全面又穩妥,而且適合於小兒和老年人,這樣一個體虛體質。

我覺得,我們複習了傷暑的暍病,儘管僅僅就這麼三條原文,方就這麼兩個,一物瓜蒂散還不那麼確切,但是給後人的啟發,特別是對於《素問》講的,“先夏之日為病濕,后夏之日病暑”,已經發展到更為切合臨床實際了,暍病就講到這裡。

小結

痙濕喝病脈證第二

┌概 念:以項背強急,口噤不開,甚則角弓反張為主症的一類疾病(7)
│病因病機┬內因:素體津液不足或輸布不利┬邪阻筋脈,筋失濡養
│ └外因:外感風寒(或誤治) ┘ ↓
痙│病 位:筋脈 筋脈強急
│主 脈:按之緊如弦,直上下行(9)
│分 類┬太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙(1)
│ └太陽病,發熱汗出,而不惡寒,名曰柔痉(2)
病│辨證施治┬柔痙──栝蒌桂枝湯──解肌祛風,調和

│ │ 清熱生津,滋養筋脈(11)
│ │欲作剛痉──葛根湯──開泄腠理,發汗除邪
│ │ 滋養津液,舒緩筋脈(12)
│ └里熱成痉──大承氣湯──通腑洩熱,急下存陰(13)
└誤治與預後(3、4、5、6、8、10

┌概 念:以發熱、身重、骨節疼煩為主症的一類疾病
│病因病機┬外因:外感濕邪,可挾風邪或寒邪
│ └內因:素體陽氣不足,脾運不健
│ 病機:“濕傷於下”,“濕流關節”,濕邪痹阻
濕│ 陽氣不通,不通則痛
│分 類:外濕、內濕
│病 位:肌關節
│治 法┬內濕──小便不利,大便反快──但當利其小便(14)
│ └外濕──“發其汗,但微微似欲出汗者”(18)
病│
│ ┌實┌頭中寒濕──納藥鼻中(19)
│辨│ │寒濕在表表實證──麻黃加術湯──發汗解表,散寒除濕(20)
│ │證└風濕在表表實證──麻杏苡甘湯──輕清宣化,解表祛濕(21)
│證│ ┌風濕在表表虛證──防己黃芪湯──益氣固表,祛風除濕(22)
│ │ │風濕證┬表陽虛證┬風邪>濕邪──桂枝附子湯(23)
│論│虛│ │ │ ──溫經助陽,祛風化濕
│ │ │ │ └濕邪>風邪──白術附子湯(23)
│治 │證│ │ ──祛濕溫經
│ │ └ └表裡陽氣俱虛與風濕並重證──甘草附子湯(24)
│ └ ──溫經扶陽,祛風

│濕熱發黃(15)
└誤下變證(16、17)
┌概 念:暍即傷暑,以發熱身重,汗出煩渴,少氣脈虛為主症的一類疾病(25)
暍│證 治┬陽明熱盛津傷證──白虎加人参湯──清熱祛暑,生津益氣(26)
病│ └傷暑夾濕證──一物瓜蒂湯──祛濕散水(27)
└誤治變證(25)

第二篇的小結,首先我們來看痙病,概念,以項背強急,口噤不開,甚則角弓反張為主症的一類疾病。 在第7條上,原文他說「頸項強急,卒口噤,背反張也」。,是以它的主症命名,所以為癥狀命名的痙病。

病因病機,內因,素體津液不足或輸布不利。 外因上有外感風寒,咱們就講外感風寒,誤治的那三條原文咱們沒有講,但是,也要知道,有的誤治造成津液被傷,也仍然是其外因。 病機上,邪阻筋脈,筋失濡養。 筋脈強急不舒,所以它就發生痙病了。

病位在筋脈,主脈叫做“按之緊如弦”,這“如”是“緊而弦”之意,是複合脈,緊弦,一點柔和之象也沒有,沉緊,弦勁有力,直上下行,寸關尺六部脈全都是這樣的。

分類,一個是剛痙,一個是柔痙,我已經說過了,這是一個省文法。 用太陽傷寒無汗作為剛痙的鑒別點,特別是“反惡寒”,這“反”字的含義,發熱汗出不惡寒,也有的說惡寒,這個在[校勘]裡面請大家注意。

在辨證施治方面,治柔痙用栝蒌桂枝湯,今天我已經給重複了,它的功效是什麼呢? 對桂枝湯來說,是解肌祛風,調和營衛,也就是解肌調營。 栝蒌根(花粉)的作用是清熱生津,滋養筋脈。 欲作剛痙,用葛根湯來治療,葛根湯仍然是以桂枝湯方為基礎,加上了麻黃和葛根,這裡面突出葛根的作用,是滋養津液,舒緩筋脈。 而桂枝湯仍然是通過汗法,解除表邪。 當里熱成痙,就是深入陽明瞭,深入陽明並沒有成實,而是為了急則治標的辦法用大承氣湯,可以通腑洩熱,急下存陰。 因此,作為汗、下兩法,嚴格來說,對於素體津液不足或者輸布不利,是不完全合乎情理的,但是你不這樣做,不把外邪驅除,馬上用滋養津液的一派葯,容易“關門留寇”。 所以,這個啟發對後世影響最大的,一是病因療法,第二,就是選用象栝蒌根(花粉),以及葛根這樣的藥物滋生津液,濡養筋脈,是治療痙病的基本治法,而本篇的痙病,一定是指的外感痙病,也不要局限是太陽痙病,一定是外感痙病。 因此,和後世的溫熱的痙病,熱厥,要區別開來。

關於誤治和預後我們沒有講,屬於自學內容,不講的就是三條文。

濕病,濕病的概念,今天講到了,是發熱、身重、骨節疼煩為主症的一類疾病,原來說“濕流關節”,到這裡面它又是“骨節疼煩”,和我們現代醫學上稱謂是一樣的,很了不起,那時候也沒有解剖,也沒有看構造,但是他能把這個病位說得這麼貼切。

病因病機,外因,外感濕邪,可挾風邪和寒邪,挾風邪就變成風濕之邪,挾寒邪為寒濕之邪。 內因,素體的陽氣不足,脾運不健。 病機,就是根據我們所學過的那些知識,“濕傷於下”,“濕流關節”,濕邪痹阻,陽氣不通,不通則痛。 而且我今天還給大家,引了注家之說,在病位上為什麼是肌肉、關節,而且濕傷於下,就因為內因和脾相關,我們還引了尤在涇的講法,之所以“中濕,必先有內濕,而後感外濕”,因為平素“土德不及”,是脾自己本身素體上有問題,因此,“脾主四肢”,“脾主肌肉”,這些都是作為說理工具,來解釋這些病機所在。

分類有外濕和內濕,病位在肌肉關節,治法上,今天我們講了,重點講外濕,“發其汗,但微微似欲出汗者”,微汗法在這個“似”字上怎麼理解,絕對不是近似、好象的意思,一定是當“四肢的連續不斷的小汗”講,發汗的幾個注意事項,我已經給大家總結了。 “微發其汗”為什麼能保證風濕俱去? 大汗法有什麼弊端? 分析微汗法,是我們今天應該重點掌握的,也就是說,中醫治療風濕性疾病,特別是在表的風濕性關節炎,治法上、宗旨上,一定要把握住。 對於內濕,這個條文裡面,它先講的是濕痹之候有外濕,又見「小便不利,大便反快」,內濕重於外濕,內外合邪,當里濕先去的話,怎麼辦,這也是一個表裡同病的情況,是急當救里嗎? 不是因為不是里虛寒證,而是濕邪沒有出路,所以,“但當利其小便”。 和我們講的“急當救里”的,那個證或者是表裡同治不一樣,大家體會體會。 所以,不管是汗法,還是利小便法,都是給濕邪以出路,同時,又要把它的臟腑功能,特別是膀胱的氣化功能,以及肺主皮毛,太陽主一身之表,與膀胱的關係,這個功能整個都通過,通陽氣、助陽氣、扶陽氣,給它一個調整和促進向愈。

辨證論治方面,首先我們講了“頭中寒濕”的納藥搐鼻法,搐鼻的方法有瓜蒂散,不僅可以治療鼻病,特別是退黃的作用很可取,鵝不食草的功效,辛荑散方的作用,其它也可以。 就是慢性鼻炎,作為寒濕,再有頭重症,也是在北方寒冷季節的地域里的常見病、多發病,這個,給一個指導性治療意見。 寒濕在表表實證,麻黃加術湯,這是屬於在麻黃湯基礎上的一個變方,怎麼變的,就是為了符合“微發其汗”的原則,讓麻黃得術雖發汗而不致於過汗,術得麻黃,並行表裡之濕。 所以,它具有發汗解表,散寒除濕的作用。 風濕在表表實證,仍然是個表實證,因此,它有實證、虛證之別,這是在病邪上的區別,看一看,都是屬於在表表實證,但是有寒濕、風濕之別,這個是麻杏苡甘湯,輕清宣化,解表祛濕。 怎麼達到了輕清宣化,就是不讓它麻、桂相合,而是把桂枝支掉,用薏苡仁配麻黃,麻黃的量減半,而且去節(湯泡),薏苡仁,它的性味功效,正好是甘、微寒之品,就有清熱滲濕的作用。 因此,輕清宣化,把辛溫劑變成了辛涼劑。 這個是辛溫重劑,這個是辛涼輕劑,解表祛濕。 我們剛才用一個表格形式,把兩方進行了比較,作為本科生,微汗法的代表方劑,這兩個方是典型的,它進行的化裁,比較,我從主治症、病因病機,癥狀特點,包括治法、方藥,配伍上進行了比較,請大家把這個掌握了。 關於虛證裡面,風濕在表表虛證,下面講的三附子湯,是表陽虛,所以,作為風濕在表的表虛證,防己黃芪湯,是益氣固表、祛風除濕。 對三附子湯來說,表陽虛證有桂枝附子湯證,有白術附子湯證,兩者都是表陽虛,但是,用桂枝的道理是辛溫通陽,散在表之邪,所以,風邪重於濕邪,就用桂枝附子湯溫經助陽,祛風化濕。 作為白術附子湯針對的是濕邪重於風邪,也是表陽虛,用白術附子湯祛濕溫經。 表裡陽氣俱虛,風濕並重,風濕兩勝的就用甘草附子湯溫經扶陽,祛風除濕。 這三附子湯,把它的主治證和特點拿出來了。

最後,我們講了暍病的概念。 暍,就是傷暑,以發熱,身重,汗出,煩渴少氣,脈虛為主症的一類疾病。 這個,剛才我都講到了,它為什麼有發熱,身重,汗出,煩渴少氣,脈虛等症。 涉及到氣陰兩虛,甚則陰陽兩虛,特別是氣陰兩虛。 所以他按照陽明氣陰俱傷辨證,用白虎加人參湯,清熱祛暑,生津益氣。 關於人參到底用什麼,我已向大家介紹,就是臨床根據情況來決定。 傷暑挾濕,就是暑濕之邪,一物瓜蒂湯祛濕散水,吐法已經臨床不常用,那麼,祛濕散水祛暑,對暑濕之邪我也講了,《局方》的香薷散與之加味,以及四味、五味、包括六味,還有十味香薷散。
這堂講到這裡,下課。

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