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2023年12月15日 星期五

王雪華講金匮要略-第33講 第六篇:小結

 

王雪華講金匮要略-第33講 第六篇:小結

黑板
血痹虛勞病脈證並治第六
蛴螬──金龜子之幼蟲

祛瘀生新法

好,同學們,我們現在上課,把大黃? 蟲丸的方義做一下分析。 首先說,植物類的藥物,具有活血化瘀作用的,有大黃、桃仁,這也是張仲景擅用的大黃配桃仁,還有一個,就是也屬於植物藥範圍里的,活血化瘀藥,乾漆,咱們 背誦禁忌歌里知道有乾漆,黃芩和大黃配合,我們說用酒蒸大黃,是為了使它入血分,和黃芩配伍,能夠更好地清熱、下瘀血,還要說的就是在活血化瘀藥裡面,特別是大黃配? 蟲,提到的是蟲類(活血化瘀)藥物,擅用蟲類藥物,在古代醫家裡面,也應該首推張仲景。? 蟲就是土蟲、土鱉魚,咱們開藥的時候,不願意寫? 蟲,就寫土蟲、土鱉蟲。 虻蟲、水蛭,學《傷寒論》抵當丸時,是誰和誰配伍啊? 水蛭、虻蟲,這兒多出來個蛴螬[qicao],有的念[chicao]。 [qicao]、[chicao],發音不一樣,[chicao]也有發第二音的,這也是個蟲子,是金龜子的幼蟲,這些蟲類藥,都是以攻為主,破瘀血,所以,植物藥物作用不夠,加蟲類葯,共同發揮針對乾血瘀的作用,有攻逐瘀血的作用,這個方子裡,用量最大的,還是乾地黃,10兩。 所以,連續3張方子,我都提到了地黃的用量問題,它這個也是,特別是和芍藥、甘草這樣的配伍,有滋陰、養血、扶正,這樣的一個道理,包括做成蜜丸,有白蜜。

“煉蜜和丸小豆大,酒飲服”,這個“酒”,也是為了考慮乾地黃必須加酒,才能更好地發揮治療作用。 杏仁,就是散結氣,通血絡,“氣行則血行”,利氣散結,促進瘀血的祛除。 整個方子,我已經講了,它有緩中補虛之意,是為了祛除乾血,祛瘀而生新,所以,“緩中補虛”,不是去考慮“補虛”的問題,而是考慮作為一種,“虛極羸瘦,腹滿不能食”,又“乾血內停”,“肌膚甲 錯,兩目黯黑”,這樣的一個情況,應以攻瘀為主,又不要傷正,為了使瘀血能去,植物類的活血化瘀藥物,和蟲類活血化瘀藥物同用,也要考慮扶正,養血滋陰這個方面,還有,為了保證瘀血去,還有杏仁行氣,散結氣,通血絡的作用,故大黃? 蟲丸,是“祛瘀生新”法的代表方劑,瘀血去,新血才能得生,所以,這個祛瘀生新法,還是針對乾血,虛勞幹血,或者虛勞兼有瘀血這種情況,擬定的治方。

我要說[按語],第一,《醫宗金鑒》提出“緩中補虛”,應該放在“腹滿不能食”之後,“緩中補虛”,而兼有幹血、內有幹血的話,大黃? 蟲丸,應該緊跟著,「肌膚甲錯,兩目黯黑」,大黃蟅蟲丸發揮祛瘀生新的作用,這是《醫宗金鑒》的一種認識,還有,就是程門雪的《金匮篇解》,他理解“緩中補虛”,為什麼呢? 他說,因為,“虛極贏瘦,腹滿不能飲食”,證明脾氣虛弱到衰敗的程度,脾、胃要急救,要“急治之”。 “急治之”又不能以攻為主,怎麼辦呢? 
就是先用大黃? 蟲丸攻一下瘀血,瘀血去,也不一定非得盡去,他只要能飲食,“腹滿不能飲食”能得到改善,然後,再攻補兼施,這就是在“攻中寓補”,或者“先攻後補”,這也是強調了大黃? 蟲丸是一個,攻逐瘀血、消? 的方子,是消堅、消滯化積的方子,祛邪以安正,安正、扶正的藥物還是偏少。 所以,對於久病血瘀,作為丸劑,是一個緩方,是“緩緩圖之”之意,他也覺得藥力還偏於峻猛,不可傷正,因為正虛而夾瘀了,祛瘀又不要傷正,是這麼 來理解這個條文的意思,「緩中補虛」也是用潤藥來祛除乾血,是化瘀的意思,這是我[按語]說的第二個問題,

第三,我想說的,在這個方子中,特別蟲類藥物裡面,有抵當丸的成分,有大黃? 蟲丸的意思,還有一個就是水蛭的應用,目前在美國那樣的發達國家里,已經發現水蛭研末,對於解決血粘度高有很好療效。 這樣就是說,對它的活血化瘀力,已經被承認,而且他自己搜集血來人工飼養水蛭,使它的藥源豐富,而我們國家自己,就是張仲景的書裡,幾處談到水蛭的問題。 現在我認為,對血粘度高的病人,你可以是把它研成粉末,隨著湯劑服,這樣比較經濟,如果就是水蛭整個兒的水煎服,水煎完了,就扔掉,那個作用發揮的就很輕微了。 當然,在美國水蛭飼養完了以後,他怎麼變成藥用? 或者是保健用品? 劑型上,沒有表露,但是,我從錄像上看到的,就是搜集血,用血來飼養水蛭,因為咱們知道,北方的老百姓都知道,大水塘,或者水稻田裡,不注意,結果它螞蟥就趴在人腿上吸血,他們美國人現在就按照它水蛭的習性,用血來飼養、繁殖水蛭,然後取它的藥用,所以我說,咱們經方大有研究的潛力,還有,就是近年來,在抗腫瘤的作用上,比方說,對肝癌的病人, 你除了用一些抗腫瘤、清熱解毒,包括扶正的藥物以外,大黃? 蟲丸有成藥可以應用,這個一定要考慮,不能怕因為用大黃? 蟲丸,而進一步傷正,比方說,鼈甲煎丸,大黃? 蟲丸消堅、化積,消? 的作用是非常顯著的,
象我的研究生,他在一個門診里,就治了好幾個肝癌病人。 西醫說,“你是肝癌,你不能手術”,結果就用這樣的一些法則和方藥,再去做B超,癌腫沒有了,回過頭,那西醫同志說,“診斷不一定是肝癌”,你看當時手術都不能做了,你都肯定是肝癌了,咱們用中藥消除了,他又說還不一定是肝癌了,所以,現在就得咱們自己建立信心,在實踐中勇於摸索,另外,也應該經過科學實驗,把這個方、藥作用機理說清楚。 還有,比方說我剛才提到的水蛭,降低血粘度的作用是肯定的了,比方說市場上,腦脈通膠囊等葯,對心、腦血管阻塞帶來的,一些臨床癥狀有改善作用,他們的處方里,我看了,大體上植物類的活血化瘀藥,有大黃、桃仁,包括當歸、川芎,赤藥等,植物類的活血化瘀藥。 蟲類活血化瘀藥,有? 蟲、水蛭。 扶正的葯,有黃芪、生地、黨參等,可見組方原則,或者是治法,都是從這兒化裁而來。

時間關係,《虛勞》篇整個兒辨證施治,講完了。 剛才我講炙甘草湯功效,《講義》上沒有說,我現在給大家歸納就是,第一,滋陰養血,一派地重用滋陰的葯,是滋陰養血的作用,就是我說的,生地一斤,配麥冬、阿膠、胡麻仁滋陰養血,那些藥物,炙甘草配30枚大棗,是益氣複脈,也就是說通心氣,振奮心陽的作用。

小結

血痹虛勞病脈證並治第六

┌概 念:以肢體局部肌膚麻木不仁或兼有
│ 輕微疼痛為主症的一類疾病。
血│病因病機┬內因──營衛氣血不足│血脈痹阻 (01)
痹│ └外因──感受風邪 │血分滯而不通
病│病 位:肌膚、血分
│辨證施治┬輕證──針引陽氣 (01)
└ └重證──黃芪桂枝五物湯 (02

┌概 念:為“虛損勞傷”的簡稱,泛指一切慢性、
│ 虛損性、衰弱性的疾病
│病因病機┬先天稟賦不足 │五髒氣血、陰陽
│ └後天失養,包括飲食、起居、情志、勞倦、房室│虛損,久虛不複
│主 脈:大脈、極虛脈(03

│辨 證┬精血虧虛 (04)
│ │氣血虧虛 (05)
│ │陰虛虛勞 (06)
│ │腎虛無子 (07)
│ │虛勞盜汗 (09)
│ │脾腎陽虛 (11)
│ │大脈主病舉例(10

│ └革脈主病舉例(12)
│證 治┌腎陰陽兩虛證──桂枝加龍骨牡蠣湯──調和陰陽,潛鎮攝納(08)
│ 雄 散──溫陽
│ │脾陰陽兩虛證┬脾陽虛證──小建中湯──建中(13)
│ │ └脾氣虛證──黃芪建中湯──溫中(14)
│ │腎陽虛證──八味腎氣丸──溫腎助陽(15)
│ │肝陰虛證──酸棗仁湯──養陰清熱,安神(17)
│ │虛勞諸不足──薯蓣丸──扶正祛邪(16)
│ │干血勞──大黃? 蟲丸──溫中補虛(18)
└ └脈結悸《千金翼》炙甘草湯──滋陰養血,益氣復脈(附方)

做小結的同時,也請大家思考,《血痹虛勞》篇,和《中醫內科學》裡面的虛勞,有什麼相同,有什麼不同? 在特點上有幾個,我先做一下全面歸類,血痹病只有兩條原文,概念:以肢體局部,特別是肌膚,麻木不仁,或兼有輕微疼痛為主症的一類疾病,叫做血痹。 血痹的命名,是病位與病機的結合。

病因、病機:內因就是營衛氣血的不足,外因,感受風邪,特別是輕淺的微風,第2條強調的邪氣比較深,“關上緊”的問題,是風寒之邪,因此,我們統稱為感受外邪。 病機,就是血脈痹阻,血分的滯而不通。 病位,在肌膚、血分。

辨證施治,輕證,「針引陽氣,令脈和緊去則愈」,重證,黃芪桂枝五物湯主之,怎麼化裁來的? 倍用生薑了,加用黃芪,也可以加用人參,使這個方子更好地體現,“溫陽行痹”,的作用。
《虛勞病》篇是我們重點講的,而且占的學時比較多,概念:虛勞為“虛損勞傷”的簡稱,泛指一切慢性、虛損性、衰弱性的疾病。

病因、病機:先天稟賦不足,後天失養,或者說後天失調,包括飲食、起居、情志、勞倦、房室,特別剛剛講過的大黃? 蟲丸條文里,張仲景自己講,「食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷」,最後造成乾血內停,這樣的病機,使五臟氣血、陰陽虛損,久虛不復。 關於“久虛不複”的問題,我給大家講了惡性循環的問題。

主脈,第3條,一類條文,“夫男子平人,大脈為勞,極虛亦為勞”,這樣的經典句,大家要張口就來才行,朗朗上口。

辨證的部分,都是舉例,有的是二類條文,有的就是三類條文作為瞭解,我給大家歸納了,第4條說的是精血虧虛。 第5條是氣血虧虛。 第6條,陰虛虛勞,這個很有特點,有些陰虛虛勞,“春夏劇,秋冬瘥”。 第7條,關於男子不育,腎虛無子,歸結為「精氣清冷」,包括物質和功能都有問題,他才出現不育症,怎麼辦? 我覺得天雄散,加味天雄散,實際上是趙錫武老先生的方子,黑龍江的名老中醫張琪教授,他是在《金匮》腎氣丸的基礎上,加上鹿鞭、狗鞭(即狗腎),還有巴戟、陽起石這樣的葯,來治療男子不育。 第9條虛勞盜汗,特彆強調了陰陽氣血不足的盜汗,不單純指陰虛盜汗,《講義》也建議了,一個是用桂枝加龍骨特蠣湯,還可以在當歸六黃湯的基礎上,加上煆牡蠣、麻黃根、浮小麥等等,陰虛虛勞嘛,所以,也可以當歸六黃湯,加一些滋陰降火的葯,我在課堂上已經介紹了。 脾腎陽虛證、大脈的主病舉例,革脈的主病舉例,都作為一般瞭解,但是,革脈的主病舉例,在女子半產漏下,在男子亡血失精,都說得很有意思。

重點放在一類條文裡,證治里,比方說桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散,作為二類熟悉。 脾的陰陽兩虛證,小建中湯、黃芪建中湯,一類條文,必須掌握,因為對後世影響很大,也是作為虛勞病,注重脾、腎治療的典型方劑。 腎陽虛證,八味腎氣丸,一類條文。 肝陰虛不寐,配棗仁湯,二類,這是肝陰虛證的見有,“母病及子”,心血不足,應該是肝陰虛,心血不足的一種虛勞不寐。 虛勞諸不足,薯蓣丸,扶正祛邪法的代表方劑。 大黃? 蟲丸主治的乾血勞,是祛瘀生新法的代表方劑。 另外,我們把[附方]里的,炙甘草湯主治“脈結悸”,原書寫的是《千金翼》炙甘草湯,《傷寒論》有炙甘草湯,所以肯定是張仲景的方,具有滋陰養血,益氣複脈的作用。

下面的時間,咱們一起來總結一下,本篇與《中醫內科學》裡面,相同的是什麼? 不同的是什麼? 我覺得相同點就是一個,都是以五臟陰陽氣血虛損為發病機理,作為立論依據,這是相同點,也是它本身的一個特點。 作為《虛勞》篇自己的特點,第二,在五臟虛損上,重視脾腎,有的書上說重視脾胃,不全面,應為重視脾腎。

第三,在病情上重視什麼呀? 當然,辨證上,已經看見了陰虛、陽虛、血虛,它不是單一的虛證,他特別重視陰陽兩虛,比方我們剛才講炙甘草湯的時候,說各種原因引起的心律不齊,都可以用它,但是,你一定要辨清,是氣陰兩虛證才可以用,因為比方心衰的話,就有心陽虛的、有心氣虛的,有氣陰兩虛的、還有陰陽兩虛的,不一樣的病情。 但是,作為《傷寒雜病論》裡面,他不厭其煩的來解釋陰陽兩虛怎麼辨,這就是因為,病情錯綜複雜,所以,這兒一定要搞清,就是說,在病情上,他重視陰陽兩虛,所以,炙甘草湯也算是範例之一,但是,在心衰的問題上,是分門別類的,不要統一都用炙甘草湯,一定得屬於心的氣陰兩虛型,這是一個辨證上,重視陰陽兩虛,還重視什麼呢? 因虛而挾實,因虛挾實,舉了兩種情況,一種是因虛、極虛招邪,就是薯蕷丸證“風氣百疾”,因為虛而招外邪了,這是一類,因虛而致瘀,虛中挾實了,大虛有羸狀。 所以,你若只說他在辨證分型上,或者病情上重視陰陽兩虛,那薯蕷丸和大黃? 蟲丸怎麼說呢? 因虛而招邪,風氣百疾,因虛而致瘀,干血內停,這都是,他把特殊的給你擺出來,“略於一般,而詳於特殊”,讓你看到虛勞病的複雜性,治療上的棘手,你要重視它,這是第三,病情上的問題。

第四,在辨證上,我昨天說了,為什麼先說它脈象總綱啊? 就是要體現,在辨證上,「以脈為綱,脈證合參」,特別是他講到,初病的時候“一如平人”,剛才又強調,炙甘草湯主治的“脈結悸”,也是一如常人,但是若突然死亡,措手不及,你看寫的多少天,“百日”或者是“十一日”就死,這都強調了它的嚴重性,要引起重視的問題,就是“脈病形不病”,你得早期診斷、早期治療,這是脈證,以脈參證,詳析病機,有它特殊性,這是炙甘草湯證和脈象總綱,強調了嚴重的後果,要早期診斷、早期治療,這是在辨證上的第四個特點。

第五,治法上,重視甘溫扶陽,你看小建中湯、黃芪建中湯、八味腎氣丸,全是甘溫扶陽法,這個“甘溫扶陽法”,今天已經提到了,就是體現《內經》的,“陰陽之要,陽秘乃固”,第一篇拿病機體現,說是“厥陽獨行”,陰陽失去平衡,現在交給你了,陰陽之間怎麼從方法上、治法上,用藥上來保證它,“陰平陽秘,精神乃治”, 或者說調和陰陽,以平為期,這都是《內經》講的原則,落實到《金匮》之後就這樣,象大黃? 蟲丸也是,依據《難經》的說法,“損其肝者,緩其中”,所以,他用生地,不是完全補益,是“損其肝者,緩其中”之意,包括“肝苦急,急食甘以緩之”,這在我們第一篇里都提過,現在,在《虛勞》篇方藥的選擇上,體現了這樣一些《內經》,《難經》的指導思想,或者原則,這就變成了仲景的學術思想了。 我覺得,在治法上,還應該體現“甘溫扶陽”,我現在講了9個方,看,桂枝加龍骨牡蠣湯,調和陰陽,潛鎮攝納。 天雄散方幾味葯,天雄,現在可能藥局不能提供,一般就用炮附子或者肉桂來代,因為它是同類,炮附子、肉桂,它入腎經,白術再配誰啊? 那是去治脾了,為臣藥,它用龍骨的道理,就是説明天雄來攝精,他這個考慮非常全面,儘管全藥味用得少,還是針對那個病機和證候而言的。 陰陽兩虛,你看看小建中湯,補脾不用說了,黃芪建中湯更不用說了,補脾氣,振奮陽氣,振奮脾陽,這腎氣丸是針對腎陽,現在我要說的,9方裡補脾陽的,你看佔幾個方,桂枝加龍骨牡蠣湯,天雄散肯定是治腎的,八味腎氣丸治腎的,再一個就是配棗仁湯是補肝陰的,剩下的那6個方,都有補脾、益脾的作用。 所以,在重視脾、腎當中,尤其重視補脾,腎虛也得靠後天脾胃來滋養,得把這化源充實起來,使它源源不絕,這是治法上,重用“甘溫扶陽”。 9方中6個方甘溫扶脾陽。

第六,擅用調補,絕對不是一味地添補,一味地去呆補,這就是讓它達到,既能夠充實元真之氣,又能夠使五臟元真通暢,即要它五臟之氣充實,還要保證五臟元真之氣通暢,才能不病,這就是擅用調補,我剛才已經講了,怎麼調的? 怎麼補的? 特別是薯蕷丸裡加了三陽的風藥,對李東垣都有重大影響,象炙甘草湯裡,以滋陰藥為主,但是補氣藥裡,他再加上一點行氣的葯,以上說了六個特點,大家再去回憶、回憶。 甘溫調補脾氣,在9方中的6方中怎麼調補的,時間關係,講到這。


肺痿肺痈咳嗽上氣病脈證治第七
黑板
肺痿肺痈咳嗽上氣病脈證治第七
一、概述
1.合篇意義 (1)病位:肺系疾病
(2)癥狀:咳、痰、喘、脹
(3)病因┬內傷自病
│兼感外邪(誘發因素)
└失治轉歸
(4)病機:相互轉化
2.概念
肺痿:指肺氣痿弱,以咳嗽不已,多唾涎沫,脈數虛
為主症的一類疾病
分類┬虛寒
└虛熱
肺痈:指肺氣壅塞不通,熱聚肺潰,以振寒脈數(數實、滑數)、
咳嗽胸痛、咳吐膿血,其味腥臭,
狀如米粥為特徵的一類疾病。
肺脹:指肺氣脹滿,
以咳嗽上氣,喉中痰鳴,甚則喘不得臥為主症的一類疾病。

二、原文分析
第1條 論成因、脈證與鑒別 “重亡傷液”
┌或從汗出 ┐耗傷津液→陰虛內熱┐
│或從嘔吐 │┌────────┘
│或從消渴,小便利數 │└→“熱在上焦”→肺失清肅→肺氣痿弱
└或從便難,又被快藥下利┘ “因咳為肺痿”

現在,我們開始講第七篇,《肺痿肺痈咳嗽上氣病脈證治第七》,這裡面講了肺痿、肺痈、咳嗽上氣,三種疾病。 合篇意義,大家一看這個病名就知道了,首先來說,都屬於肺系疾病,本科教學,我現在說點什麼話呢,就是“肺”字,可不是我習慣寫法啊,如果是寫成“月”,右邊加個城市的“市”字,這絕對不念[fei],“肺”字,一定是一毛下來,才是“肺”字,這樣的寫法(月+市)是錯別字。 咳嗽的“嗽”,這兒一定是“欠”字旁,而不是反文,在判卷的時候,我經常發現這樣的錯誤,作為醫學大學生、研究生,經常寫“肺”、“咳嗽”,不能寫錯字。 請大家看,張仲景那時候就沒寫錯。

第一,合篇意義,我說它在病位上,同屬於肺系,第二,在臨床癥狀上,用現在中、西醫學,統一認識來說,就是具備咳、痰、喘症,不是咳嗽,就是吐痰,再不就喘了。 實際上我認為,張仲景在本篇裡面,特意還體現了肺氣脹滿,胸悶的問題,所以,除了咳、痰、喘症以外,就是張仲景提出來的“脹”,胸部的脹滿感、胸悶感。 第三,我認為在發病的時候,病因上有這麼幾種情況,內傷自病:兼感外邪,這個外邪,有的常常是誘發因素,所以,比方說咳嗽上氣,它屬於內、外合邪的情況比較多,失治轉歸,肺痿如果失治,可以變成肺痈,肺痈也可以是外感風熱病毒所致,急性、慢性都有,所以,這個情況錯綜複雜,這都是本篇三病合篇,在一起討論的原因,我們《講義》上,它說的是病理變化, 存在著相互聯繫和相互轉化的關係,實際就是和病因的複雜有關係,願意加一條也可以,實際上是病機的問題,他說是病理轉化,這個相互轉化的原因,就是肺痈急證如果失治的話,可以變成肺痿,是虛熱證,還是虛寒證,取決於素質、體質的問題,也有的肺痿,長期咳嗽不已,也有寒、熱、虛、實,上、下的區別,在咳嗽上氣範圍裡面,病情就比較複雜了,所以, 肺痈是實證,肺痿有虛熱、虛寒之別,咳嗽上氣就是上、下、表、裡、寒、熱、虛、實皆有之,因此,最後要強調的,就是在病機、病情上相互轉化的問題,實際上是虛實的轉化,好了,合篇意義就說到這裡。

下面,來說一下概念,首先解釋肺痿的概念,顧名思義,也是病位與病機的結合,病位在肺,病機是肺氣的痿弱不振,這個“肺痿”說肺氣痿弱不振也行,說肺氣痿弱也是這個意思,指肺氣痿弱,以什麼為主症呢? 咳嗽不已,「多唾涎沫,脈數虛」,這是按照張仲景原文所提出的,我們就這樣來給它命名,說“因咳為肺痿”,那就不是一聲、半聲的咳嗽,是長時期的咳嗽不已、不好,“脈數虛”,也是 細數的脈,作為虛熱肺痿,你可以按「細數」來解釋,虛寒肺痿,「數」就是指虛脈了,無力的脈,這是關於概念問題,涵蓋虛熱型、虛寒型肺痿,都在其內, 它就應該有這樣的一個基本特徵,主症是咳嗽不已,多唾涎沫,脈數虛,叫做肺痿,在分類上,有虛寒、虛熱之分,即虛寒肺痿、虛熱肺痿兩種,因此,在治法、方藥上就有別了,我們將結合原文,一起來講,關於病因、病機,也是結合條文我再分析。

現在,我來講肺痈的概念,為什麼叫“肺痈”,肺臟生有痈膿,老百姓都明白,什麼叫肺痈? 肺臟生有痈膿,西醫就是指的肺化膿症,肺膿瘍這樣一類的疾病。 如果按照病名的含義,為肺氣壅塞不通,熱聚肺潰,在症證的特點上,也是用張仲景的話來解釋它,就是“振寒脈數”。 “振寒脈數”這個症,貫徹在疾病的整個過程,是一個重要標誌,振寒脈數、咳嗽、胸痛、咳吐膿血,這可不是“多唾涎沫”了,是咳吐膿血,其味腥臭,狀如米粥,脈滑數或數實為特徵的一類疾病。 這個「脈數」,就是我剛才提到的,應該是數實,或者是滑數,「振寒」證明瞭,“有一分振寒,就有一分高熱”,所以,這個“振寒脈數”,意味著有高熱的問題。 肺痈的概念,是指肺氣壅塞不通,熱聚肺潰,以振寒脈數(包括數實和滑數的脈),咳嗽、胸痛,咳吐膿血,其味腥臭,狀如米粥為特徵的一類疾病。 這些話都是張仲景,在原文裡面寫下來的,我們把它歸納到概念里,作為特徵。

下面,再說“咳嗽上氣”,咳嗽上氣裡面,實際上要分別來解釋,特別是“上氣”,有的老先生就念成上(第三聲)氣,咳嗽上(第三聲)氣。 為什麼要這麼講呢? 就是說,它既是一種癥狀,“上喘”的意思,還有一個,就是指病機而言,提示肺氣上逆,所以,它叫做“咳嗽上氣”,就是指癥狀而言,是咳嗽、喘,氣喘,還有一個,就是肺氣上逆這個病機,我剛才說了,咳嗽上氣這一部分,它還有上、下、表、裡、寒、熱、虛、實之別,情況比較複雜。 但是,這裡值得提出的,就是肺脹的問題,何為「肺脹」? 這個病名是在“咳嗽上氣”裡面,特別是在辨證施治當中,他仲景自己有個自注,叫做“肺脹,咳而上氣”,“咳而上氣,肺脹”,都是這樣的,就是張仲景自己認為,咳嗽上氣,就是咳嗽、氣喘,再伴有什麼其它癥狀,來分析它是個怎麼樣的病情,用不同的方子來治療。 肺脹,就是指的肺氣脹滿,所以,肺氣上逆,還是咳嗽、喘得重,是肺氣脹滿造成的。 那麼,肺氣脹滿有什麼樣的特徵? 按照我們《講義》,所列舉的一些基本癥狀,肺脹指肺氣脹滿,以咳嗽上氣,喉中痰鳴,甚則喘不得臥為主症的一類疾病。 躺不下,喘得很厲害,只能半臥位,或者坐位,甚至有的乾脆“端坐呼吸”,那是西醫講的“端坐呼吸”,喘憋,這就屬於“咳嗽上氣”,的其中一種類型,肺脹。

我把什麼叫肺痿? 什麼叫肺痈? 什麼叫咳嗽上氣? 什麼叫做肺脹? 把這些概念首先給大家做以交待。

下面,我們來看一下第1條,就是來講肺痿,包括肺痈的成因、脈證與鑒別。 第1條,張仲景也叫開章明義,講肺系疾病,咱打開門就說亮話,開門見山,肺痿怎麼樣? 肺癰怎麼樣? 癥狀表現是什麼? 怎麼得的? 兩者有什麼區別? 請大家看原文。

“問曰:熱在上焦者,因咳為肺痿。 肺痿之病,從何得之? 師曰:或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數,或從便難,又被快藥下利,重亡津液,故得之。 “(二類)

我首先來講,”熱在上焦,因咳為肺痿,肺痿之閏,從何得之“,我現在來說成因,他說是四種,第一是”或從汗出“,傷什麼呀? 剛才也說過,汗出過多,傷及心陰,「或從嘔吐」,這個傷什麼呀? 從脾胃嘔吐的,這當然也是傷及陰津了,對肺、對脾胃都有影響,“消渴,小便利數”,這個“消渴”,不是熱病過程中的口渴癥狀,而是講的“三多一少”的消渴病,就是當今世界範圍裡面的寶貴病,糖尿病,消渴病的“三多一少”症裡,它特別強調了小便利數,剛才說了,腎陰虛肯定的,腎陰虛,陰損及陽呢,小便反多,多得更厲害,所以,“消渴、小便利數”, 它強調了更加傷陰,陰虛,甚至於陰損及陽。 又出現什麼情況? “便難,又被快藥下利”,這裡有個[詞解],什麼叫“快藥”? 是指的象大黃、芒硝那些峻下藥物,這種便難,顯然不是熱邪與宿食,燥互結的那種,應當屬寒下的範圍,比方說,老年人、或者病后虛人,他應該是用潤下藥以通便,現在搞得急於求成,用苦寒瀉下藥,去治那種腸燥便秘,或者是因為傳化失職,推動無力的便秘,那種便秘應該採取潤下,或者補益之中再潤下,現在被苦寒瀉下,是錯誤的。 總起來說,這些因素導致的是耗傷津液,耗傷津液本身,導致陰虛內熱,所以原文說“熱在上焦”,然後下句話叫做“因咳為肺痿”。 “熱在上焦”怎麼形成的呢? 這四種原因耗傷津液的結果,陰虛內熱,陰虛內熱在哪呢? 必須在肺,病位我已經強調了,一定是肺系的疾病,病位在肺,所以“熱在上焦”,上焦為心、肺所居之處,病位不是在心,而是在肺,所以,肺痿,僅是病因、病機在上焦,不行,“因咳為肺痿”,這個“咳”就是剛才,在概念裡面所強調的,是長期的、慢性的咳嗽不愈,所以為長期咳嗽不已,“因咳為肺痿”,造成的病機應該是肺氣的痿弱不振,這是有關虛熱肺痿, 實際上,回答的是虛熱肺痿的病因病機。

“又被快藥下利,重亡津液,故得之”,這原話叫做“重[zhong]亡津液”,有的院校講“重[chong]亡津液”,意思都沒有問題,但就是程度上有點變化,比方說,消渴病本身,它是不是一定陰虛,陰虛以後,小便利數,也是疾病發展過程中的必然結果,並沒有被誤治,所以,你不能說是重[chong]亡津液,但是,如果你說,“便難,又被快藥下利”,這裡有誤治的問題,比方說,因為津燥,腸道傳化無力,本身就有津液不足的問題,又被快藥下利,這是重[chong]亡津液,我們不管是由於,“便難,又被快藥下利”,誤漢的結果,叫“重[chong]亡津液”,還是象消渴病本身,“重[zhong]亡津液”,都應該說是津液被嚴重耗傷,它程度上是有不一樣的地方, 有因果的關係,但最終結果,還是重[zhong]亡津液是根本,就是耗傷陰液過度。 為什麼叫「過度」? 它不是一次、兩次,也不是一天、兩天,是一個慢性過程,因此,應當念重[zhong]亡津液,那麼導致陰虛內熱,熱在上焦,再加上咳嗽不已等,有那些情況,所以,為什麼陰虛內熱,熱在上焦,就會出現肺痿呢? 為什麼「咳嗽不已」啊? 一定是影響到肺的清肅,所以,肺氣痿弱不振,它就要肺失清肅,“熱在上焦”,這在病機上,結合原文,我解釋了,特別是虛熱肺痿的病因、病機,就是“或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數,或從便難,又被快藥下利”,結果“重亡津液,故得之”,具體解釋這樣的病機。 各種病因所致過度耗傷津液,陰虛內熱,熱在上焦,肺失清肅,肺氣痿弱,為虛熱肺痿的病因、病機。

虛寒肺痿的病因、病機,下次再講,下課。

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